DOLORE

Il dolore ha strette relazioni con il sistema somatosensoriale, in particolare con le vie che
mediano il tatto, la propriocezione, la termocezione e linterocezione, viene trattato a parte
e con maggior dettaglio, poich occupa un posto importantissimo in medicina e nella
pratica clinica.
Il dolore una vera e propria funzione fisiologica dellorganismo che ha lo scopo di difesa
nei confronti di stimoli nocivi che si trovano nellambiente. Infatti, la stimolazione dolorifica
di una parte del corpo scatena una serie di reazioni, per esempio la flessione di un arto, che
permette di difendersi dalla sorgente dello stimolo dannoso.
N.B. La dimostrazione pi chiara dellimportanza del dolore come funzione fisiologica
dellorganismo data da una neuropatia ereditaria rara, chiamata insensibilit congenita al
dolore. I bambini con tale patologia non avvertono dolore e, quindi, sono frequentemente
soggetti a mutilazioni di parti del corpo dovute al contatto con stimoli dannosi, come per
esempio un fornello acceso; a volte avvengono delle vere e proprie automutilazioni: il
bambino si mangia le unghie e le dita senza avvertire alcuna sensazione dolorifica.
La definizione di dolore pi accettata e pi diffusa la seguente: Il dolore unesperienza
sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale, o
descritta in termini di tale danno.
Quindi il dolore pu essere percepito in presenza di un danno a un tessuto oppure anche in
assenza di un danno vero e proprio in questultimo caso si ha per esempio il dolore
psicogeno. Il dolore , quindi, unesperienza complessa in cui, accanto ai segnali che
provengono dal tessuto danneggiato, esiste una modulazione psicologica a livello dei
centri cerebrali superiori.
Nocicezione: insieme di processi di trasduzione bioelettrica a livello dei recettori dolorifici
(nocicettori) e di tutti gli eventi nervosi di conduzione dei
segnali dalla periferia ai centri superiori. Quindi la nocicezione
si riferisce a ci che fa parte della fisiologia oggettiva, mentre il
termine dolore si riferisce alla fisiologia oggettiva pi quella
soggettiva, cio allesperienza globale di dolore e sofferenza.

Classificazione del dolore

Dolore nocicettivo: dolore evocato dalla stimolazione dei
nocicettori e dalla conseguente attivazione delle fibre afferenti
primarie. Esempio: un dolore che insorge in seguito a
infiammazione di un tessuto evocato dalla stimolazione dei
nocicettori da parte di alcuni mediatori dellinfiammazione
Dolore neuropatico: dolore prodotto dal danno a diversi livelli
del sistema nervoso centrale e periferico. Esempio: il dolore
che insorge in seguito alla lesione di un tronco nervoso
periferico o del midollo spinale o dellencefalo di tipo
neuropatico ed dovuto alla stimolazione delle vie che
conducono
linformazione dolorifica.
Sulla base del luogo
dinsorgenza, il dolore
pu
anche
essere
suddiviso in:
Somatico: che si pu dividere in
- Superficiale:
proveniente
dalla
cute
(esempio: ustione cutanea)
- Profondo: proveniente dai muscoli, dalle
ossa, dalle articolazioni e dal tessuto
connettivo somatico (es. crampo muscolare)
Viscerale: dolore proveniente dagli organi
interni (esempio: colica renale).

Vie nocicettive
Il dolore il prodotto di fenomeni plastici in cui lattivit nocicettiva neuronale pu essere
modificata sia a breve sia a lungo termine. Per esempio, la stimolazione nocicettiva
prolungata pu indurre modificazioni neuronali che portano alla cronicizzazione del dolore.
Nocicettori
I recettori responsabili dellinizio dellinformazione dolorifica alla periferia si chiamano
nocicettori, i quali sono rappresentati da terminazioni nervose libere localizzate nella
maggior parte delle diverse parti del corpo.
I nocicettori sono le terminazioni delle fibre afferenti primarie che portano i segnali
nocicettivi al midollo spinale.
Sono localizzati in tutti i tessuti dellorganismo e rispondono a stimoli che causano
danno reale o potenziale ai tessuti

Questi recettori sono sensibili alle forme

denergia degli stimoli che attivano anche altri recettori, per esempio i meccanocettori.
Ci che, in realt, differenzia i vari gruppi (per esempio, i nocicettori dai meccanocettori)
lintensit dello stimolo. Infatti, la stessa forma di energia pu attivare un gruppo di
recettori se lintensit dello stimolo al di sotto di una determinata soglia, oppure i
nocicettori se la soglia viene superata.
N.B. Lesistenza di recettori specifici per gli stimoli nocivi stata a lungo postulata, ma la
dimostrazione conclusiva dellesistenza di fibre afferenti che rispondono specificatamente a
stimoli nocivi risale alla seconda met degli anni 70. Quindi ci sono ci sono recettori che
fungono puramente da nocicettori e altri invece che sono recettori di intensit
(termocettori, meccanocettori ecc) che oltre una determinata intensit che pu minacciare
lintegrit dei tessuti diventano nocicettori
La caratteristica morfologica saliente dei nocicettori la mancanza di strutture
corpuscolate. Quindi essi non possiedono (recettori di tipo C) o possiedono in misura
limitata (recettori di tipo A) barriere che prevengano il contatto con sostanze chimiche
presenti nel liquido extracellulare.
Questa peculiarit alla base del meccanismo di trasduzione degli stimoli nocivi, che si
basa sul danno tissutale provocato dalla liberazione di alcune sostanze che determinano
lattivazione o la sensibilizzazione dei nocicettori:
- direttamente, per esempio gli ioni K+, bradichinina e alcune prostaglandine, o
- indirettamente, per interazione con altre molecole del liquido extracellulare
E stato ipotizzato che i nocicettori stessi partecipino a questo processo liberando
neuropeptidi, come la sostanza P e il peptide correlato al genere della calcitonina (CGRP)
Fibre afferenti primarie
Esistono due tipi di fibre afferenti primarie: C e A.
Le fibre C sono di piccolo diametro e amieliniche e la loro velocit di conduzione
bassa (circa 0,5-2 m/s). Queste fibre sono attivate principalmente da una classe di recettori

chiamati polimodali, in quanto attivati da 3 modalit (meccanica, termica e chimica). La

risposta di queste fibre cresce allaumentare dellintensit dello stimolo (sia esso
meccanico, termico o chimico) e il loro campo recettivo molto piccolo, nellordine di pochi
mm2.
Le fibre A sono di medio diametro e mieliniche, con una velocit media di conduzione
di circa 12-30 m/s. Esse sono associate a due tipi di nocicettori:
tipo I: ha una soglia alta (es. lattivazione avviene con uno stimolo di 52 C) sia per
gli stimoli meccanici sia per quelli termici e un lento adattamento.
tipo II: ha una soglia pi bassa (es. lattivazione avviene con uno stimolo di 43 C),
presentano campi recettivi pi piccoli e sono a rapido adattamento.

Anche le fibre A di grande diametro e alta

velocit di conduzione (circa 30-100 m/s), possono essere coinvolte nella nocicezione. In
condizioni normali, queste fibre sono eccitate da stimoli meccanici a bassa soglia. Tuttavia,
in caso di danno tissutale o lesione nervosa, esse possono divenire le responsabili del
fenomeno di allodinia meccanica, cio la percezione dolorosa di uno stimolo meccanico che
in condizioni normali sarebbe innocuo. Per capire il significato funzionale delle diverse fibre
A e C pu essere utile il seguente esempio.
Se ci si punge con uno spillo una parte del corpo, per esempio un dito, immediatamente si
sente un dolore acuto, ben definito e localizzato, il cosiddetto primo dolore o dolore
iniziale, e dopo 1-2 secondi un dolore non ben definito, diffuso e sordo, denominato
secondo dolore o dolore ritardato. Il primo dolore, cio il primo ad arrivare al cervello e a
essere percepito, dovuto alle fibre A di tipo II che conducono rapidamente, mentre il
secondo dolore, percepito successivamente perch arriva al cervello pi tardi, mediato
dalle fibre C che conducono molto pi lentamente. La figura 18.3
mostra che in presenza di fibre A e C si ha la percezione sia del
primo sia del secondo dolore, in assenza delle sole fibre A si ha la
percezione solo del secondo dolore, mentre in assenza delle sole
fibre C si ha percezione solo del primo dolore.
Il corpo cellulare delle fibre afferenti primarie localizzato nei gangli
che si trovano nelle radici posteriori del midollo spinale, e nel
ganglio di Gasser per quanto riguarda il nervo trigemino.
I nocicettori hanno un corpo cellulare in cui ci sono diversi
neurotrasmettitori, come il glutammato e la sostanza P. Anche
per le fibre dolorifiche esiste unorganizzazione dermatomerica delle
radici posteriori.
bene sottolineare che lattivit di singole fibre A e C non implica
necessariamente linsorgenza di una percezione dolorifica. Come
avviene per tutti i sistemi sensoriali, la percezione finale il risultato
dellintegrazione dei segnali a diversi livelli, la quale richiede
fenomeni di sommazione spaziale e temporale, nonch lattivit di
altre fibre e circuiti neuronali.
Il concetto di plasticit neuronale gioca un ruolo fondamentale.
Infatti, la funzione delle fibre afferenti primarie pu essere modulata
da fattori sensitizzanti che ne diminuiscono la soglia e quindi ne
aumentano leccitabilit. Per esempio, alcune sostanze prodotte nel

tessuto infiammato, come la bradichinina, listamina, la serotonina, le prostaglandine, la

sostanza P e ladrenalina, sono in grado di sensitizzare i nocicettori, cio di indurre uno
stato di maggiore eccitabilit. Deriva quella che viene definita sensitizzazione periferica,
cio delle fibre A e C.
Basta pensare a una porzione di cute infiammata; la sua stimolazione con uno stimolo
nocivo lieve produce unesagerata percezione dolorifica. La sensitizzazione periferica si
contrappone alla sensitizzazione centrale, nella quale non sono le fibre afferenti primarie a
essere sensitizzate, bens i neuroni del midollo spinale.
Corna posteriori del midollo spinale
Le branche centrali degli assoni dei neuroni nocicettivi dei gangli radicolari entrano nelle
corna posteriori del midollo spinale e attivano contatti sinaptici con i neuroni sensitivi
secondari e con diversi tipi di interneuroni. Gli interneuroni connettono, per esempio, i
neuroni sensitivi secondari con i motoneuroni, dando cos origine ai riflessi spinali.
Per quanto riguarda il nervo trigemino, le branche centrali dei neuroni del ganglio di Gasser
proiettano al nucleo mesencefalico del trigemino.
La sostanza grigia delle corna del midollo spinale suddivisa in dieci lamine, numerate
dalla I alla X (chiamate anche lamine di Rexed (Fig. 18.4)). Le lamine dalla I alla VI
costituiscono il corno posteriore, le lamine dalla VII alla IX il corno anteriore e la lamina X
situata intorno al canale centrale.
Lingresso delle fibre nocicettive avviene principalmente a livello delle lamine I, II, IV, V e X.
I neuroni sensitivi secondari sono di due tipi:
Nocicettivi specifici: ricevono afferenze dalle fibre A e
C. Sono principalmente localizzati nella lamina I e nella
parte esterna della lamina II. Rispondono solo a stimoli
nocivi, sia meccanici sia termici, e si ritiene che questi
neuroni trasmettano informazioni dettagliate ai centri
nervosi
Nocicettivi ad ampio spettro dinamico: ricevono
afferenze sia dalle fibre nocicettive A e C sia dalle fibre
A, comprendendo perci un pi ampio spettro di
informazioni afferenti. Si trovano principalmente nella
lamina V. Rispondono sia a stimoli innocui (meccanici)
sia a stimoli nocivi (meccanici e termici) e sembra che
informino le strutture centrali dellesistenza di uno stimolo nervoso senza per
decodificare le informazioni spaziali e temporali necessarie per la discriminazione
delle caratteristiche dello stimolo
I neuroni sensitivi secondari che ricevono le afferenze non nocicettive AP sono invece
principalmente localizzati nelle lamine II e IV.
Negli anni 70 stata formulata la teoria del controllo a cancello. Questa teoria afferma
che i segnali nocicettivi sono filtrati e modificati quando arrivano al corno posteriore del
midollo spinale, il quale fa appunto da cancello: se questo aperto i
segnali nocicettivi passano, se chiuso vengono bloccati.
Ovviamente cancello un termine metaforico e si riferisce a un
circuito nervoso che fa passare o blocca linformazione nocicettiva.

Il corno posteriore del

midollo spinale viene visto come un
integratore nervoso che modula
attivamente i segnali provenienti
dalla periferia. Limpatto clinicoterapeutico riguarda le diverse
procedure terapeutiche che sono
state sviluppate per bloccare il dolore a livello del midollo
spinale: per esempio (come mostrato nella figura 18.6) la
stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) agisce
come stimolazione elettrica delle fibre non nocicettive a
grosso calibro (A) della parte del corpo dolorante, le quali
andrebbero ad attivare un circuito neuronale inibitorio nel
midollo spinale che bloccherebbe le informazioni nocicettive
veicolate dalle fibre A e C. N.B. Lefficacia di tale terapia
tuttora oggetto di dibattito, cos come lo la stessa teoria del cancello.
Cos come avviene per le fibre A e C, anche i neuroni sensitivi secondari delle corna
posteriori possono essere sensitizzati si parla di sensitizzazione centrale, per
differenziarla da quella periferica.
La differenza fra i due tipi di sensitizzazione fondamentale in quanto (come si pu vedere
nella figura 18.7):
nella sensitizzazione centrale i neuroni delle corna posteriori rispondono in maniera
esagerata non solo ai segnali provenienti dai nocicettori A e C, ma anche da quelli
provenienti dalle fibre non nocicettive A
N.B. La distinzione tra la sensitizzazione centrale e quella periferica ha unimportanza
pratica e clinica, esemplificata nella figura 18.8: per esempio, una lesione cutanea
accompagnata da due tipi di iperalgesia, cio di aumentata percezione dolorifica:
o nella zona della lesione si ha uniperalgesia primaria caratterizzata da un aumento
della percezione dolorifica agli stimoli sia meccanici sia termici;
o nella zona circostante la lesione cutanea, invece, si ha iperalgesia secondaria
caratterizzata da unaumentata percezione dolorifica ai soli stimoli meccanici. Per
questo motivo, liperalgesia secondaria viene anche definita allodinia meccanica.
Lallodinia consiste nella percezione di dolore quando viene applicato uno stimolo di
per s innocuo, per esempio una carezza.

La differenza fra
iperalgesia primaria e allodinia meccanica si spiega con una
sensitizzazione periferica nella zona della lesione, la quale a
sua volta determina sensitizzazione centrale dei neuroni
sensitivi secondari che ricevono afferenze A dalla zona
circostante la lesione.
La sinapsi fra fibra afferente primaria e neurone sensitivo secondario nel corno posteriore
del midollo spinale oggetto di approfonditi studi da parte di coloro che si occupano di
dolore, poich esiste un complesso mosaico di recettori sia pre- sia postsinaptici.
Esistono a questo livello fenomeni plastici di particolare importanza. Infatti, la ripetuta
stimolazione delle fibre afferenti primarie produce lincremento progressivo della frequenza
di scarica dei neuroni sensitivi secondari, un fenomeno chiamato wind up (Fig. 18.9).
stato anche descritto un potenziamento a lungo termine, un fenomeno presente
nellippocampo e che appare essere coinvolto nei meccanismi della memoria.
Sia il wind up sia il potenziamento a lungo termine sono lespressione di fenomeni plastici
nel midollo spinale che potrebbero essere alla base della transizione da dolore acuto a
dolore cronico. I recettori NMDA sembrano rivestire un ruolo importante. Alcuni farmaci
NMDA-antagonisti sono di particolare interesse per prevenire linsorgenza del wind up
Vie ascendenti
I neuroni sensitivi secondari proiettano i loro assoni nel midollo spinale controlaterale e
poi ascendono nel midollo spinale.
I sistemi ascendenti possono essere suddivisi in due gruppi:
Quello anterolaterale: si trovano i tratti
- Spinotalamico: ah una parte diretta al talamo
mediale (denominato tratto spinotalamico
mediale) e una parte diretta al talamo
laterale (denominata tratto spinotalamico
laterale)
- Spinoreticolare: porta informazioni nocicettivi
alla sostanza reticolare
- Spinomesencefalico:
porta
informazioni
nocicettivi al mesencefalo
La caratteristica fondamentale di queste ultime 2 vie lelevata presenza di collaterali
che prendono contatto con quasi tutte le strutture che si trovano nel mesencefalo
(nuclei reticolari, la sostanza grigia periacqueduttale, i collicoli e il nucleo rosso). Il
contatto con tutte queste strutture permette a queste due vie ascendenti di controllare
le risposte avversive al dolore, come lo stato di allerta e le risposte vegetative.
Quello posteriore (Fig. 18.10): si trovano i tratti:
- Spinocervicotalamico
- Colonne dorsali
Questi 2 tratti rivestono un ruolo meno importante nella nocicezione, sono deputati
principalmente alla trasmissione delle informazioni tattili

Recentemente sono stati descritti altri tratti ascendenti, come quello spinoipotalamico.
Il tratto spinotalamico di gran lunga la via ascendente pi importante per la
trasmissione dellinformazione nocicettiva, specialmente nelluomo, anche se
importante sottolineare che in esso viaggiano anche le informazioni termiche. formato
dagli assoni dei neuroni sensitivi secondari controlaterali; perci la maggior parte delle
informazioni dolorifiche si incrocia subito a livello del midollo spinale. Le fibre ascendenti
sono organizzate somatotopicamente, cos che le informazioni provenienti dalle parti basse
del corpo si trovano nella parte pi laterale, mentre quelle provenienti dalle parti pi alte si
trovano pi medialmente.
Il tratto spinotalamico termina sia nel talamo laterale sia in quello mediale: nel primo
caso, il nucleo VPL riceve informazioni principalmente dai neuroni sensitivi secondari
nocicettivi, mentre nel secondo caso i nuclei ricevono principalmente dai neuroni sensitivi
secondari ad ampio spettro dinamico, senza mostrare unorganizzazione somatotopica.

Mentre le fibre provenienti dal midollo spinale

proiettano nel talamo al nucleo ventroposterolaterale (VPL), le fibre provenienti dal
complesso nucleare trigeminale del mesencefalo proiettano al VPM
Dal talamo alla corteccia cerebrale
I neuroni dei nuclei ventrali posteriori, VPL e VPM, che ricevono afferenze dal midollo
spinale e dal trigemino, proiettano allarea somatosensoriale (o somestesica) I (SI)
ipsilaterale.
Pertanto, le informazioni nocicettive di una met del corpo, dopo essersi incrociate nel
midollo spinale, raggiungono la corteccia cerebrale del lato opposto. La caratteristica
principale della proiezione nocicettiva allarea SI lorganizzazione somatotopica e la
capacit di discriminazione dellintensit e della durata dello stimolo.
In altre parole, questa proiezione responsabile delle capacit discriminative, quindi: la
localizzazione, la durata nel tempo e lintensit di uno stimolo nocivo.
Le vie ascendenti organizzate somatotopicamente che proiettano ai nuclei pi laterali del
talamo, e da qui alla corteccia somatosensoriale I, vengono definite sistema laterale.
I neuroni dei nuclei mediali del talamo proiettano invece a diverse strutture, specialmente
quelle appartenenti al sistema limbico (giro del cingolo, corteccia orbito-frontale) e anche
allarea somestesica II.
Tutte queste strutture non mostrano unorganizzazione somatotopica precisa. Esse
sono responsabili della componente affettiva-emotiva del dolore, cio di quella sensazione
con connotato negativo che fa percepire il dolore come qualcosa di spiacevole da evitare.
Queste vie ascendenti, che passano attraverso i nuclei mediali del talamo e che proiettano
diffusamente a diverse zone del sistema limbico, vengono definite sistema mediale.
N.B. La percezione globale del dolore avviene non solo per attivazione delle strutture
talamiche, ma anche per lattivazione di diverse zone della corteccia cerebrale; quindi non
esiste un singolo centro del dolore nel cervello, ma una fitta rete di aree interconnesse fra
di loro

Significato clinico del sistema nocicettivo laterale e mediale

Diverse situazioni cliniche fanno meglio comprendere il ruolo del sistema nocicettivo
laterale, responsabile della capacit sensoriale-discriminativa, e di quello mediale,
responsabile della componente affettiva-emotiva del dolore.
Per esempio, i pazienti con lesioni dellinsula, facente parte del sistema limbico, soffrono di
un disturbo che va sotto il nome di asimbolia per il dolore. Sebbene questi pazienti
sappiano identificare uno stimolo dolorifico e la relativa intensit, durata e localizzazione,
non percepiscono quel connotato negativo spiacevole tipico del dolore. Perci questi
pazienti tollerano stimoli dolorifici intensissimi, fino a procurarsi lesioni, e non mostrano
quelle caratteristiche risposte emotive e di difesa che normalmente insorgono durante il
dolore.
Un altro esempio rappresentato dallanalgesia indotta mediante ipnosi. Tipicamente,
lipnosi induce una riduzione della componente emotiva del dolore, mentre la componente
discriminativa rimane immutata. Questo vuol dire che i soggetti sotto ipnosi sentono dolore,
ma lo tollerano di pi e soffrono meno.
Un ulteriore esempio rappresentato dalle demenze i pazienti affetti dal morbo di
Alzheimer sono in grado di identificare uno stimolo dolorifico, ma mostrano reazioni
emotive ridotte.
Sistemi inibitori discendenti
Lesperienza globale del dolore varia in base alla situazione in
cui si trova il soggetto. Infatti, uno stimolo dolorifico
somministrato a un soggetto che si trova in uno stato di
rilassamento provoca una reazione diversa da quella ottenuta
tramite una stimolazione nocicettiva applicata in condizioni di
stress.
Sono state identificate aree del sistema nervoso centrale che,
in conseguenza di una stimolazione elettrica, producono uno
stato
di
analgesia,
determinando
una
diminuzione
dellesperienza dolorifica.
Queste aree, tra cui la corteccia cerebrale, lipotalamo e il
tronco encefalico, costituiscono un sistema di controllo
discendente che va fino al midollo spinale. Infatti, stato
dimostrato che la stimolazione di tali aree determina
uninibizione dei neuroni nocicettivi presenti nel midollo
spinale, con diminuzione della loro frequenza di scarica. Per
esempio, la figura 18.12 mostra che la stimolazione della
sostanza grigia periacqueduttale inibisce lattivit dei neuroni
spinali indotta da uno stimolo termico dolorifico.

Tutti
i
centri
sovraspinali che producono analgesia in seguito a stimolazione elettrica convergono su un
circuito neuronale che, tramite il funicolo dorsolaterale, giunge al midollo spinale, dove
inibisce i neuroni nocicettivi. Pertanto, oltre alla via ascendente che trasporta linformazione
dolorifica ai centri sopraspinali e alla corteccia cerebrale, esiste una via discendente che
modula continuamente tale informazione.

Le principali aree corticali deputate al controllo discendente si trovano a livello della

corteccia sia prefrontale sia parietale
N.B. Anche alcune zone sottocorticali (ipotalamo, talamo e amigdala), se stimolate
elettricamente, sono in grado di produrre analgesia, ma le regioni che producono gli effetti
analgesici maggiori si trovano a livello del tronco dellencefalo. In queste regioni
troncoencefaliche sono stati identificati vari tipi di neuroni, tra cui le cellule ON e le
cellule OFF, presenti anche nel midollo spinale. I neuroni OFF sono implicati
nellinibizione della trasmissione del dolore, al contrario delle cellule ON, che
sembrano avere un ruolo facilitatorio. Per esempio, come mostrato nella figura 18.14 c, la
morfina, pur mostrando generalmente un effetto inibitorio, determina leccitazione dei
neuroni OFF, mentre i neuroni ON vengono inibiti, producendo cos analgesia.
Sembra che il sistema inibitorio discendente abbia come via finale comune nel midollo
spinale la via serotoninergica.

Cenni di medicina e terapia del dolore

La medicina del dolore si occupa di identificare le cause del dolore che compare in una
determinata o in pi parti del corpo, per poi applicare lopportuno trattamento.
La terapia del dolore in senso stretto una terapia tipicamente sintomatica, che si occupa
cio di eliminare il sintomo, senza tuttavia eliminare la causa che lo provoca . Tale
definizione tuttavia superficiale, in quanto molto spesso la cura della patologia che
provoca dolore ha di per s un carattere antalgico. Per esempio, un tumore che invade un
tessuto pu provocare dolore e la sua rimozione sia curativa sia antalgica. Tuttavia, molti
tumori non possono essere curati, o rimossi, per cui la terapia del dolore in questo caso
un intervento che serve solo per far vivere il paziente nelle condizioni migliori possibili.
La terapia del dolore rientra, quindi, in quella branca della medicina che va sotto il nome di
cure palliative, cio di quegli interventi medici o chirurgici che hanno lo scopo non di
curare, perch cura non c, bens di eliminare quei sintomi disagevoli, quali il dolore, la
disfagia, la dispnea e molti altri.
In generale, la terapia del dolore si basa su quattro tipi di trattamenti: farmacologici,
fisici, chirurgici, psicologici.
I trattamenti farmacologici sono rappresentati da quei farmaci che bloccano i recettori
NMDA, responsabili del wind up, o che simulano lazione inibitoria degli oppioidi endogeni
che hanno azione analgesica.
I trattamenti fisici sono molteplici, ma vale la pena ricordare la stimolazione nervosa
elettrica transcutanea che ha lo scopo di attivare le fibre a grande diametro (A), le quali a
loro volta inibiscono la trasmissione del dolore attraverso la sopra descritta teoria del
cancello
Per i trattamenti chirurgici, esistono diverse metodiche che si basano sulla lesione delle vie
dolorifiche o sulla stimolazione delle vie inibitorie. Per esempio, la cordotomia un
intervento di sezione del fascio anterolaterale del midollo spinale, mentre la stimolazione
cerebrale profonda della sostanza grigia periacqueduttale, mediante limpianto di elettrodi,
ha lo scopo di inibire i segnali nocicettivi che provengono da un organo.
Gli interventi psicologici hanno lo scopo di potenziare o di ridurre quei fattori psicologici che
interferiscono con il dolore. Si pu dire che lo psicologo cerca di agire sulla componente
emotiva del dolore, cercando di ridurre quel connotato negativo tipico dellesperienza
dolorifica.
CONCETTI CHIAVE
- I nocicettori sono responsabili dellinizio dellinformazione dolorifica alla periferia.
- La nocicezione comprende i processi di trasduzione bioelettrica e tutti gli eventi nervosi
che trasportano i segnali dalla periferia ai centri superiori.
- Il dolore la somma della nocicezione e di tutti i fattori psicologici che la modulano.
- In base al meccanismo dinsorgenza, il dolore pu essere classificato in dolore
nocicettivo, evocato dalla stimolazione dei nocicettori, e neuropatico, dovuto alla
stimolazione, conseguente a un danno nervoso, delle vie che conducono il dolore.
- In base alla sede dinsorgenza, il dolore pu essere suddiviso in dolore somatico
superficiale, proveniente dalla cute, somatico profondo, originante da muscoli, ossa e
articolazioni, e viscerale, derivante dagli organi interni.
- Le informazioni nocicettive viaggiano lungo le fibre A mieliniche e C amieliniche.
- Alcune sostanze prodotte nel tessuto infiammato possono indurre uno stato di maggior
eccitabilit dei nocicettori, definito sensitizzazione periferica delle fibre A e C, a cui si
contrappone la sensitizzazione centrale, in cui la condizione di aumentata eccitabilit
riguarda i neuroni sensitivi secondari delle corna posteriori del midollo spinale.
- La ripetuta stimolazione delle fibre afferenti primarie produce un fenomeno di incremento
progressivo della frequenza di scarica dei neuroni sensitivi secondari, definito wind up.
- Le vie che trasportano le informazioni ai centri superiori si possono distinguere in un
sistema laterale, responsabile della componente sensoriale del dolore, e in un sistema
mediale, responsabile della componente affettiva.
- Un sistema di controllo discendente in grado di modulare le informazioni nocicettive che
vanno dalla periferia ai centri superiori.
- La terapia del dolore rivolta alleliminazione del sintomo rappresentato dal dolore senza
poterne eliminare le cause e pu essere farmacologica (basata, per esempio, su farmaci

che bloccano i recettori responsabili del wind up), fisica (rappresentata, in particolare, dalla
stimolazione nervosa elettrica transcutanea), chirurgica (cordotomia e stimolazione della
sostanza grigia periacqueduttale), psicologica (riduzione dellansia e della depressione).