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Ilpazientesimulato:percorsieriflessionidiunesperienzaitaliana
(NormaSartori,FabrizioValcanover)

PREMESSA
Il Paziente Simulato uno strumento didattico daula, per la formazione di professionisti particolarmente
usatoincampomediconellEuropadelNordenegliStatiUniti.Inquestipaesisistematicamenteutilizzato
nelleuniversit,conobiettiviformativirivoltiamediciedinfermieriespessoancheconscopivalutativi.La
metodologia affonda le sue radici nei lontani anni 60, quando Barrow (Canada) diede il via alle sue
sperimentazioni con il Paziente Strutturato nel campo della formazione specialistica in neurologia. La
tecnicapoievolutaemodificata,atuttogginonesisteununivocainterpretazionedellostrumento,bens
si trovano differenze procedurali, di obiettivi e di campi applicativi, variabili al variare anche della cultura
delpaeseincuisiutilizza.Ildibattitointernazionaleriguardasoprattuttoledifferenzetrapazientesimulato
(pi utilizzato nella formazione e pi simile al paziente reale) e paziente standardizzato/ strutturato (pi
riproducibile perch organizzato con risposte standard, utilizzato di pi in campo valutativo, ma anche in
campoformativoades.comesupportoallametodologiadelproblembasedlearning),ilproblemadeicosti
edelreclutamentoedellaformazionedeisimulatori.
Si deve precisare che nella letteratura c una certa ambiguit nellutilizzo della terminologia simulato
strutturato standardizzato programmato, che a volte vengono definiti in modo interscambiabile anche
sepersemplicitinquestoscrittoterremoseparati2concetti:ilPazienteSimulatocomesopradescrittoeil
Paziente Strutturato, Programmato o Standardizzato come sinonimi, pur presentando essi lievi differenze,
soprattuttonellalorostoriaevolutivaenelcontesto(paesi)incuivengonousati.
Lutilizzo in campo medico specifico in ambito universitario (con gli studenti) ma anche nelle formazioni
specialistiche,pocoonullanellaeducazionecontinuaprofessionale.
In Italia invece poco conosciuto e solo sporadicamente praticato. In Italia si trovano pi spesso
esperienze di giochi di ruolo con attori, assimilabili pi che alla tecnica del paziente Simulato, a quella del
PazienteProgrammatoo Strutturato,chesicaratterizzanoperunarigidastrutturadi copionee unarecita
strutturata.LambitoprevalentequellodellaformazioneinfermieristicaodeivolontaridellaCroceRossa
o nel campo dellemergenza sanitaria. Non esiste letteratura che descriva luso della metodologia
allinternodelleuniversititalianenenellambitodellaformazionepostlaurea.

DESCRIZIONEDELLAMETODOLOGIA
La nostra esperienza si riferisce soprattutto allapplicazione nel campo della formazione specifica per
medici di medicina generale con circa 250 ore di attivit (per la maggior parte svolte c/o la Scuola di
Formazione di Trento e in misura minore in alcune altre sedi italiane), e anche (con un numero minore di
ore), alla formazione continua in medicina generale e infine, recentemente, anche allambito della
consulenza al ruolo e peer review tra medici di medicina generale. In ambito universitario abbiamo avuto
duesessionic/oluniversitBicoccadiMilano.
La metodologia da noi utilizzata frutto di unelaborazione originale, iniziata nel 2003 dopo contatti con
realt universitarie inglesi che la utilizzavano soprattutto nella specializzazione in medicina generale.
Eproseguita nel 2005 con linvito, c/o la Scuola di Trento, per un breve percorso formativo, alla prof.ssa
Evelyn van WeelBaumgarten, PhD Department of General Practice, University of Nijmegen responsabile
dellaformazioneedellusodelPazienteSimulatoinambitouniversitario.
Ulteriori stimoli ci sono venuti dalla partecipazione al congresso internazionale dellASPE (Association og
StandardizedPatientEducators)aNashville(USA)nelgiugno2011
Pur avendo cominciato ad utilizzare tecniche di standardizzazione tipiche dellapproccio classico del
PazienteStrutturatoedutilizzandoanchevideoregistrazionilanostrametodologiasievolutaemodificata
negliannisviluppandoalcunepeculiarit,nonpresentiopresentisoloinparteinaltreesperienzeeuropee
oamericane:
Lapproccio olistico tipico della medicina generale, che prevede lapprendimento
contemporaneodicompetenzecliniche,relazionaliegestionali
Lutilizzodicasireali(opportunamentemodificatiperrenderenonidentificabileilpaziente)
Lutilizzo di canovacci molto lassi con la possibilit per il Paziente di lasciar emergere
elementi della propria personalit e della propria storia di vita, con una bassa
standardizzazione
Un lavoro approfondito, dopo la consultazione, non solo sugli aspetti clinici, relazionali e
gestionali ma anche sui sentimenti e le emozioni di medico e paziente, che diventano essi
stessielementididiscussioneeveicolidiapprendimentosignificativo
Feedbackimmediatodeisimulatoriinplenariaeguidatodaiconduttori
Feedbackanonimodapartedituttiipartecipantisuglielementidinovitemersiedappresi
durantelasessione;larestituzionevienecondivisainplenariacontuttiipresenti

Lasessionehaunaduratamediadi3ore(dueemezzadilavoroemezzoradidebrifingconsimulatori)con
lapossibilitdiripetereunostessocanovacciodueopivolteoppure,pifrequentementediutilizzare2o
3 casi diversi: tale scelta in relazione agli obiettivi formativi che si vogliono raggiungere. Si illustreranno
piavantigliobiettivielerelativedifferentisceltemetodologiche.
Ilnumerodipartecipantipuoscillaretrai10ei20;gruppipinumerosipossonoesseremenoefficacida
un punto di vista formativo e di pi difficile gestione pratica, anche se non ci mancano esperienze con
gruppi numerosi che hanno arricchito nel momento della condivisione del feed back certi aspetti di
apprendimento.

Lasessionecostituitadadiversimomenti: Lasessionecostituitadadiversimomenti:
LEREGOLEDELGIOCO
Eobbligodeiconduttoripresidiareilrispettodelleregolee
dellametodologiachenonsonooggettodidiscussionenelcorso
dellasessioneformativa
Laconsultazionepuessereinterrottasolodaiconduttori.
Tuttiipartecipantidevonocontribuireallacreazionediunclima
dilavorononcompetitivoedinongiudizio
Ilvissutopersonaleindiscutibileenonvavalutatoogiudicato
Nonsonoammesseinterpretazionipsicologiche(nondiun
gruppodipsicoterapia),ancheseleosservazionipossono
riguardaresiaaspettiverbalichenonverbali
Nonvannofattecritiche,masolopropostesoluzionidiverse
Nonsonoammessicommentigeneralizzatisucomportamenti
correttioscorretti,masoloosservazionisullasingolascena
(realmente)accaduta
Leosservazionidovrebberoessereatuttocampo:cliniche,
gestionali,relazionali.Sipuprivilegiareunaspettoqualora
appaiarilevanteinquellaspecificaconsultazione
Inognicasolasedutadeveporsinellotticadellarispostaglobale
allarichiestadelpaziente.
Lintroduzione Lintroduzionedurantelaqualeilmetodovasommariamentedescrittoeleregoledelgioco(vedi
BOX) vanno chiaramente e formalmente esplicitate. Questa una tappa importante per la
creazione di un clima di fiducia e
collaborazione per il gruppo che si accinge
a lavorare insieme. Il rispetto delle regole
del gioco critico per la riuscita del
percorsoformativo.
Lo svolgimento della consultazione: tra il
medico e un paziente che pu essere solo
o accompagnato da un familiare, avr una
durata di 1015 minuti come una reale
consultazione in medicina generale.
Avvieneallapresenzadituttoilgruppoche
assiste silenzioso allo svolgersi
dellinterazione e che potr poi in un
secondo momento intervenire con
osservazioniedomande.
La parola al paziente (feed back) e al
medico: momento delicato in cui i conduttori hanno la responsabilit di facilitare lemergere di
elementichiaveperilprocessodiapprendimentodituttoilgruppo
Laparolaalgruppo:anchequestounmomentodelicatoincuiiconduttorisonoresponsabilidel
contenimento di eventuali aggressivit, contestazioni o critiche, ma soprattutto devono porre
molta attenzione al fatto che le osservazioni o le domande di ogni partecipante costituiscano un
contributoperlapprendimentoeilcambiamentodelgruppo
Osservazioni del docente di contenuto: pu essere presente un docente con il compito di
approfondiregliaspetticliniciconosservazionisulineeguida,letteratura,consensusoaltro
Osservazioni dei conduttori: metafore, poesie, mappe della consultazione a cura dei conduttori
faciliteranno la fissazione di elementi formativi emersi e contribuiranno ad indicare altri punti di
vistaopossibilisoluzionidiverse
Ilfeedbackcollettivo:tuttiipartecipantidescriverannoanonimamenteebrevementeperiscritto
lesperienza di apprendimento appena vissuta. Possibilmente in tempo reale il feedback viene
raccoltoperiscrittoerestituitoaipartecipanticomeattofinaledellasessione.

Descrivendo la metodologia abbiamo parlato di conduttori e non di conduttore, infatti necessaria la


presenza di almeno due conduttori per la particolarit della tecnica ad alto tasso di imprevedibilit e di
interazione tra tutti i partecipanti. necessario infatti un contenitore molto strutturato e forte per
permetterelemergeredielementiimprevedibili,nuovieperquestodialtovaloreformativo.Lapresenzadi
dueconduttorifacilitaegarantisceunbuoncontenitoreecontemporaneamentepermettediarricchirela
sessioneconleosservazionidicuisopra.Infinelapresenzadiduedocenti,garantisceuncontrollodiqualit
della metodologia (come raccomanda Lichtner). Il tutto presuppone una specifica preparazione dei
conduttorielacapacitdilavorareassiemeininterazionedidattica(oggettodispecificaformazione)

OBIETTIVIEPOSSIBILITADIDATTICOFORMATIVE
Gli obiettivi che ci si possono prefiggere sono variabili a seconda del target a cui ci si rivolge. Possiamo
individuarne alcune tipologie a titolo esemplificativo. Va ricordato per che possono esistere molte altre
situazioniincuisipossonoindividuarealtrettantiobiettivi.
Ungruppodidiscenti(unaclasse)chehannolapossibilitdifareunpercorsoformativolungo,dimesioanni,
articolatoeintegrato,duranteilqualesipossanoscegliere,divoltainvolta,diversemetodologiedidattichein
base agli obiettivi e al contesto. In questo caso si possono stabilire, oltre agli obiettivi puntuali descritti al
puntosuccessivo,obiettivialungoterminecomequellodifarcrescereilgrupponellacollaborazionetrapari,
nello scambio culturale, nellacquisire consapevolezza e specificit professionale e nella capacit di lavorare
insieme, vincendo lindividualismo e la competitivit. In una situazione come questa anche possibile
lavorare per rendere consapevole ogni discente del proprio stile personale favorendone modulazioni e
sviluppi.IlPazienteSimulato,inquestocaso,bensiprestaadessereunostrumentoformativochefacilitail
raggiungimentodiquestotipodiobiettivi,moltopidelletradizionalitecnichedidattichedaula.

Ungruppodidiscenti,specializzandiinmedicinagenerale, aiqualivieneoffertounincontroformativouna
tantum. In questo caso non si possono perseguire obiettivi come quelli sopra indicati, ma il Paziente
Simulato, pu essere un importante laboratorio in cui i discenti sperimentano lapplicazione del proprio
sapere teorico, la conoscenza delle linee guida, labilit relazionale e gestionale, relative ad uno specifico
argomentoclinico,conilvantaggiodipoterlofareinsicurezza,potendoanchecommettereerroriesenzaper
questo nuocere al paziente. Differisce dalla discussione dei casi per il fatto che il discente pu applicare le
proprie conoscenze e verificarne la validit, grazie allaiuto del docente e dei colleghi discenti presenti,
confrontandosi con un paziente vero, con reazioni ed emozioni reali pur trovandosi in unaula e non in uno
studio medico. Il PS permette di riprodurre lo stress che la consultazione provoca, di provare dal vivo la
responsabilit professionale che accompagna ogni caso clinico, anche il pi banale, fornendo allo stesso
tempounsupportoemostrandolediverseepossibilisoluzioni,perilgiovanemedico.

Un gruppo di medici esperti che vuole confrontarsi su casi complessi e difficili, realmente accaduti nella
pratica clinica, non ancora risolti o per riflettere e apprendere dalla difficolt incontrata, o per trovare
soluzionialternativepereventualicasisimilifuturi.Inquestofrangentesilavorersullaconsulenzaalruolo
che ogni persona presente potr fornire al collega che ha chiesto laiuto. Anche in questo caso i vantaggi
rispettoalraccontoverbaleealladiscussionedelcaso,passanoattraversoleemozionichelaconsultazione,a
cuituttipossonopartecipare,suscita.Cifavoriscelindividuazionedisoluzioniostraderealmentepraticabili
e non teoriche. Si tratta di situazioni complesse in cui le linee guida sono inapplicabili, in cui linerzia
diagnostica,terapeuticaorelazionaleincuiilcollegachechiedelaconsulenzasivenutoatrovare,sonotali
daostacolarelavisionedistradeesoluzionidiverse.Siamoinpresenzadiunlavorochepermettelemergere
dellacreativitdelgruppo.

Ungruppodimediciespertichenecessitadiformazionecontinua.Nonsiamodifronteagiovaniinesperti,ma
a professionisti con un alto tasso di sapere teorico, di esperienza e anche spesso di sapere specifico da
condividere e mettere a disposizione dei colleghi. Si tratta di una situazione in cui sentirsi coinvolti, poter
partecipareinmodoattivoeconcretooffrendoancheilpropriocontributo,mettendoincomuneconglialtri
il proprio sapere diventano elementi imprescindibili per il cambiamento e quindi per lapprendimento. Il
PazienteSimulatooffreunostrumentochesoddisfapidialtritaliobiettivi.

Contesto universitario. Lesperienza personale c/o luniversit Bicocca di Monza riguarda lincontro con un
gruppo di studenti del 4 anno nel corso di un debriefing dopo un periodo di frequenza c/o lo studio del
medico di MG. Offrire agli studenti la possibilit di cimentarsi in una consultazione in cui poter condurre
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lapproccio al paziente e la gestione in autonomia del caso, ha riscosso molto gradimento con attiva
partecipazione di tutti gli studenti presenti in aula. Le possibili applicazioni nel contesto universitario sono
moltissimeelaletteraturainternazionalericcadiesempiedocumentazioni.Lemanovresemeiotiche,certe
procedure terapeutiche come le suture, le medicazioni, le fasciature etc possono essere vantaggiosamente
apprese utilizzando pazienti simulati a volte anche con lausilio di protesi meccaniche (E. Baumgarten sta
conducendoinOlandaesperienzediquestotipoperquantoriguardailposizionamentodicateterevescicale
e lesecuzione di una sutura con lausilio di protesi applicabili al paziente che parla, partecipa
emotivamente e interagisce con lo studente che deve gestire anche gli aspetti relazionali). La simulazione
inoltre uno strumento didattico prezioso per colmare il gap tra la parte teorica e pratica. Gli studenti
durante gli anni delluniversit hanno poche occasioni di cimentarsi con i pazienti utilizzando il bagaglio
culturale che stanno apprendendo. Contemporaneamente, la necessit di verificare la proprie conoscenze
teorichenellapratica e il desiderio diconfrontarsi con ilpaziente sonoesigenzeparticolarmente sentite dai
discenti.

ASPETTIVALUTATIVI

Va premesso che in ambito internazionale luso del paziente strutturato a fini valutativi (il paziente
simulato non viene usato, di norma, a fini valutativi ma solo formativi per il suo forte legame con la
contingenza) una tecnica molto discussa ed usata quasi esclusivamente in ambito universitario. Si usa
anche in ambito di formazione specialistica ma mai come strumento principale. Necessita di un adeguata
preparazione sia dei discenti che dei docenti valutatori. Se gi in ambito valutativo la non chiara
esplicitazionedeglioggettiedeimetodivalutaticicostituisceunerroregravecheinficialavalutazione,
nelcasodelpazientestrutturatoindispensabilecheildiscenteprendaconfidenzaconlostrumento.
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PROSPETTIVE

I contatti con esperienze internazionali (americane, canadesi e con alcune realt europee) ci hanno
spinto ad approfondire percorsi sperimentali sulla valutazione (da usare principalmente in ambito
universitario)sullaformazione,lamanutenzioneedilreclutamentodeisimulatoriesullaricerca.
Altri ambiti sui quali siamo pronti a proporre percorsi formativi con lutilizzo della metodologia del
pazientesimulatosonocontestirelativiallaformazionedidipendentinonsanitarichelavoranoinfront
office a contatto diretto con gli utenti, personale parasanitario di supporto e assistenti sociali. Altre
possibilit possono riguardare ambiti formativi ospedalieri sia nel pubblico che nel privato con una
particolareattenzioneancheallaformazionespecialisticanonsolodellamedicinagenerale.
Un altro ambito in corso di sperimentazione lutilizzo del paziente simulato in ambito di contesti
complessi(teamospedalierieteamdimedicinadibaseconlapresenzadimultiprofessionalit).
Da subito, infine, si possono implementare percorsi di consulenza per esperienze gi in atto o per
limplementazione,lamanutenzioneelasupervisionedigruppidilavorosulpazientesimulato.

Costi
Rimane criticosoprattuttolaspettodeicostigiacchlutilizzodellametodologiadelpazientesimulato
comportagrossiinvestimenti.InassenzadispecificifinanziamentidelsettorepubblicoinItalia(anostro
avviso il soggetto che dovrebbe essere interessato a questa metodologia formativa) abbiamo pensato
di preparare pacchetti a costo variabile (presenza di uno o pi simulatori professionali, numerosit
dellaula, obiettivi ed outcame come richiesti, ecc) che ci permettano anche di occuparci attivamente
dellaformazioneedellamanutenzionedeisimulatori.

Chidesiderariceverematerialie/obibliografiaperapprofondimentipurichiederlaagliindirizziemail
degliautori

NormaSartori (emailnormasartori@tiscali.it)
FabrizioValcanover (emailfabrizio.valcanover@yahoo.it)

Trento15ottobre2011