OBESITA

EPIDEMIOLOGIA
Al pari di altri Paesi Occidentali negli ultimi decenni si avuta una crescita del
numero di obesi con una prevalenza attuale che, nel periodo scolare
adolescenziale si attesta su valori del 15-25%.
a spiegazione di tale !enomeno non pu" essere ovviamente attribuita alla sola
componente genetica che pur ha una certa in!luenza, ma va ricercata nello stile
di vita attuale e #uindi in !attori comportamentali potenzialmente modi!icabili.
$a varie casistiche balza evidente che l%obesit incide maggiormente in due
periodi dell%et& evolutiva' l%et& del lattante e l%et& adolescenziale (!asce di
rischio) e, ci" perch* in #uesti due periodi vi una maggiore crescita di tessuto
adiposo.
+ !attori che intervengono nella genesi dell% Obesit essenziale sono numerosi
(genesi poli!attoriale)'
1. FATTORI GENETICI ' a predisposizione genetica dimostrata dal !atto che la
percentuale di !igli obesi da genitori normali del ,--%, #uesta aumenta
!ino al ./% se un solo genitore obeso e all%-/% se lo sono entrambi0
2. FATTORI AMBIENTALI ' a) l%alimentazione erronea in senso #uantitativo o
#ualitativo una delle cause pi1 !re#uenti dell% Obesit semplice. 2i& nei
primi mesi di vita l%allattamento arti!iciale, errori nella preparazione del latte
!ormulato, poppate troppo !re#uenti ed un precoce svezzamento possono
condurre ad un eccessivo incremento ponderale.
,. FATTORI SOCIO-CULTURALI ' nelle classi sociali meno agiate l% obesit sette
volte pi1 !re#uenti e interessa soprattutto le !emmine.
.. FATTORI PSICOLOGICI ' si possono riscontrare bambini obesi in !amiglie in
cui vi sono con!litti !ra genitori o comportamenti educativi erronei
(iperprotezione materna)
% obesit intesa come eccessivo aumento della massa grassa, si mani!esta
attraverso un apporto di calorie superiore al consumo.
3ssa rappresenta una situazione di reale patologia se pensiamo che pu" causare
complicazioni a vari livelli'
- Ortopedico' epi!isiolisi !emorale, ginocchio valgo, tibia vara, piede piatto 0
- 4espiratorio' apnee notturne, sindrome da iperventilazione0
- 5ascolare' ipertensione, cardiopatie, ictus, arteriosclerosi0
- 6etabolico'dislipidemia0
- 2astroenterico' colecistopatia0
1
- O!talmico' alterazioni del !undus0
- 7also +pogenitalismo0
- +perstaturalit& con et& ossea lievemente anticipata0 pubert& anticipata0
- Personalit& con tono a!!ettivo spesso diminuito.
Pertanto l% obesit v& considerata a tutti gli e!!etti una malattia cronica il cui
trattamento vi impone controlli !re#uenti, un continuo monitoraggio ed un
e!!icace sostegno psicologico.
8n indice attendibile dell%adiposit& del bambino e dell%adolescente, altamente
correlato con l%aumento della massa grassa l%+ndice di 6assa 9orporea (:6+)
espresso dal rapporto tra il peso in ;g ed il #uadrato della statura in metri
(;g<m#).
a classi!icazione O6= e le linee guida americane per l%obesit& negli adulti,
de!iniscono il soprappeso come un BMI di 25-30 k!"# e $o%es&'( come
BMI di 30 k!"#
=ulla base di #ueste de!inizioni sono state create delle curve di accrescimento
speci!iche per alcune nazioni. %iternazional Obesit> ?as@ 7orce (+O?7)
attualmente de!inisce &$ soprappeso come approssimativamente il )*+
per,e-'&$e o pi1, e lo%es&'( come approssimativamente &$ ))+ per,e-'&$e o pi1.
a valutazione dell%eccesso ponderale che !a il pediatra nel corso della visita
assume particolare importanza in considerazione dell%elevata probabilit& che ha
il bambino di mantenere nel tempo la condizione di obesit.
+l rischio per un bambino obeso di divenire un adulto obeso tanto maggiore
#uanto pi1 un sovrappeso e #uanto maggiore ne l%et&' il rischio per un
bambino di A anni relativamente modesto rispetto a #uella di ragazzi tra 11 e
1B anni ( noto che l%esordio in et& adolescenziale comporta il A/% di
probabilit& di diventare adulti obesi).
8n maggior numero di !amiliari obesi un altro !attore di rischio come anche
malattie #uali ipertensione, cardiopatie, diabete, dislipidemie.
+l rischio diminuisce invece con l%accrescersi del tempo intercorso !ra comparsa
di obesit& ed et& adulta.
8n anamnesi attenta e una valutazione clinica accurata sono importanti #uindi
per evidenziare !attori predisponenti ma anche per escludere che l%eccesso
ponderale possa essere mani!estazione di =indromi 2enetiche o espressione di
3ndocrinopatie (tale possibilit& si veri!ica in meno dall%1% dei casi di obesit&).
e indagini ematochimiche utili ad accertare la presenza di complicanze
metaboliche associate all%Obesit& essenziale sono le seguenti'
2
Co$es'ero$e"&a 'o'a$e e .DL0 Tr&$&,er&/e"&a 0 DISLIPIDEMIE0
Tra-sa"&-as& 0 STEATOSI0 G$&,e"&a e I-s1$&-e"&a a digiuno ed eventuale
curva da carico orale C RIDOTTA TOLLERAN2A-GLUCIDICA0
B&$&r1%&-e"&a 0 COLELITIASI3
2li obiettivi terapeutici dell%Obesit& sono due' Riduzione del peso e
Mantenimento del Peso .
Per ridurre il peso si dovr& negativizzare il bilancio energetico e #uesto lo si pu"
!are con un programma che prevede'
- Una dieta ipocalorica;
- Un aumento del consumo energetico;
- Intervento comportamentale e psicologico;
- Intervento medicamentoso.
+ successi terapeutici dell%Obesit& in!antile purtroppo sono scarsi' le migliori
casistiche ripartano valori oscillanti attorno al 2/-25%, in #uei casi in cui i
contatti del bambino con l%ambulatorio sono particolarmente !re#uenti e la
!amiglia veramente coinvolta.
Per #uanto riguarda la dieta, bene evitare diete nettamente ipocaloriche che
possono produrre disturbi nutrizionali e rallentamento della crescita in un
periodo critico dello sviluppo (e #uesto soprattutto vale per l%et&
adolescenziale).
+n #uesto periodo di massima crescita staturale evitare diete D12// ;cal<die, al
contrario, il mantenimento del peso con una dieta normocalorica bilanciata
(2///-2,// ;cal<die) 4e/& 'a%e$$a, porta ad un e!!icace riduzione del
sovrappeso nel tempo.
Eei casi di obesit& di grado elevato e associate a complicanze metaboliche si
pu" proporre nella !ase iniziale di FinduzioneG del calo ponderale, una dieta
"o/era'a"e-'e &po,a$or&,a bilanciata (1B// ;cal<die) 4e/& 'a%e$$a pa3 3567
che comporti una graduale riduzione del peso (es. 5// gr<settimana) prima di
approdare ad una dieta -or"o,a$or&,a %&$a-,&a'a /& "a-'e-&"e-'o 4e/&
'a%e$$a pa3 3533
Pertanto la dieta deve essere'
A8Ipo,a$or&,a /e$ 20-259 (a seconda del grado di Obesit&) del 7abbisogno
3nergetico giornaliero, rispetto al peso ideale del soggetto, et&, sesso0
,
B8 B&$a-,&a'a nell%assunzione di tutti i gruppi alimentari per coprire il giusto
!abbisogno di macro e micronutrienti'
GRUPPI ALIMENTARI:
- LATTICINI
- CARNE, PESCE, UOVA, LEGUMI
- FARINACEI
- VEGETALI
- FRUTTA
- GRASSI DA CONDIMENTO
e la ripartizione percentuale dei macronutrienti la seguente'
PROTEINE *0!*59 delle calorie totali0di #uesti il 5/% di origine
animale0
LIPIDI 25!309 delle calorie totali cosH suddivise'
grassi saturi D1/% delle calorie totali0 monoinsat. 1/<15% delle calorie totali0
polinsat. 2-B% delle calorie totali0 colesterolo D1// mg. ogni 1/// calorie0
CARBOIDRATI 609 delle calorie totali C .--5/% carboidrati complessi,
1/-12% carboidrati semplici.
:ilanciata anche nella distribuzione calorica, #uella consigliata la seguente'
COLA2IONE *5-209 /e$$e ;,a$ 'o'3<
SPUNTINO 59
PRAN2O 35-509
MERENDA *09
CENA 30-359
3% necessario non concentrare l%assunzione di cibo su 1-2 pasti giornalieri, ma
suddividere il !abbisogno alimentare #uotidiano in pi1 pasti .-5' #uesto
comportamento determina un migliore utilizzo delle calorie introdotte.
+n!atti anche la digestione un%attivit& che richiede energia !avorendo il
dispendio energetico.
+n de!initiva .-5 pasti al giorno permettono di bruciare pi1 calorie di 1-2 pasti.
a dieta perch* venga accettata dai ragazzi e dalle !amiglie deve appagare il pi1
possibile il senso del gusto, il bisogno di su!!icienti #uantit& di cibo e l%esigenza
di variet&.
Eon deve richiedere sacri!ici particolari che sono la causa ricorrente
dell%abbandono dai vari protocolli dietetici.
8n supporto valido pu" essere dato dalla presentazione ai pazienti della
PIRAMIDE ALIMENTARE (rappresentazione gra!ico-simbolica della $ieta
6editerranea), che prevede un certo numero di porzioni giornaliere dei vari
componenti.
.
2li alimenti sono collocati in !unzione della !re#uenza con cui dovrebbero
essere consumati #uotidianamente.
Alla base sono collocati gli alimenti da consumare pi1 !re#uentemente e mano
mano che si sale verso il vertice, troviamo #uelli il cui consumo dovrebbe essere
pi1 limitato.
A proposito del settore comprendente i legumi , buona abitudine consumare
almeno 2-, volte alla settimana piatti unici (pasta e fagioli, riso e piselli, zuppe
di ceci o lenticchie).
Eel settore pi1 alto (zucchero e grassi da condimento) , opportuno privilegiare
olio eItravergine di oliva e zucchero integrale di canna.
zucchero
grassi da condimento( 9onsumo limitato)
Per settimana ----------
UO=A 1 J 2 volte
INSACCATI
-------------------------
7O46A22+ 2 J , volte
---------------------------------
9A4E+ 2 J , volte
------------------------------------------
3286+ P3=93 , J . volte
----------------------------------------------------
Al giorno A??3 OKO284? 1-volta o pi1
-------------------------------------------------------------
9343A+' , volte o pi1
PA=?A-PA?A?3-4+=O-PAE3
-------------------------------------------------------------------------- 5 volte o pi1
748??A 534$84A
+l numero delle porzioni pi1 alto nel caso si richiede il mantenimento del peso,
pi1 basso se necessario una sua riduzione.
Luesta !ormula, elastica nella distribuzione delle porzioni nell%ambito dei
cin#ue pasti giornalieri ma, rigida nel loro numero e #uindi nelle calorie, ben si
adatta alle esigenze motivali dei bambini ed alle esigenze di praticit& delle
persone che preparano i pasti.
Aumento del consumo energetico
5
%esercizio muscolare, comportando un dispendio energetico l%altro punto
cardine della terapia.
:isogna abituare gradualmente il soggetto all%esercizio !isico attraverso un
aumento moderato ma continuo dello s!orzo muscolare.
+nsistere per le attivit& !isiche pi1 gradite dal bambino, anche se il nuoto
rappresenta l%attivit& !isica elettiva perch* le ridotte prestazioni !isiche
dell%obeso dovute al proprio peso, verrebbero !acilitate per galleggiamento
dall%ac#ua.
+mportante anche consigliare di modi!icare certe abitudini errate di vita e,
#uindi usare ad es. le scale al posto dell%ascensore, andare a scuola a piedi o in
bicicletta invece che in auto, diminuire il tempo trascorso davanti alla ?5,
aumentare #uello del gioco all%aperto e cosH via.
%attivit& !isica comporta notevoli bene!ici da un punto di vista generale in
#uesti soggetti, come l%aumento della massa magra, la riduzione della resistenza
all%insulina, l%aumento dell%M$, la maggior utilizzazione dai E37A plasmatici
nel tessuto muscolare.
9erte malattie de!inite ipocinetiche, come l%ipertensione o la patologia cardiaca,
possono migliorare con il solo esercizio !isico, senza perdita di peso, mentre un
calo ponderale ottenuto con la sola dieta pu" produrre perdite signi!icative della
massa magra e della mineralizzazione ossea. 9ompito del medico non solo
#uello di limitarsi alla prescrizione di programmi di restrizione calorica, egli
deve intervenire soprattutto nel modi!icare le abitudini e comportamenti
alimentari sbagliati attraverso lo stabilirsi di un autocontrollo e il
coinvolgimento dell%intera !amiglia.
9ercare di promuovere una sorta di protagonismo del pz nell%autovalutazione e
autogestione del problema.
9osH attraverso la compilazione di un diario giornaliero dell%alimentazione, il
ragazzo annoter& #uello che mangia, l%orario di assunzione del cibo, la #uantit&
di cibo e bevande assunti, cosa !a mentre mangia (se guarda la ?5, seduto a
tavola ecc.), lo stato d%animo associato all%atto del mangiare.
4egistrer& anche le attivit& sedentarie e motorie svolte #uotidianamente.
Eaturalmente laddove il ragazzo pi1 piccolo la compilazione del diario sar&
e!!ettuata con la collaborazione della !amiglia.
Luel che conta che, esaminando il diario, il ragazzo e la !amiglia vengono
coinvolti attivamente nell%individuare gli aspetti critici e le soluzioni possibili.
+n alcuni casi il semplice automonitoraggio induce di per s* un e!!etto di calo
ponderale senza dover prescrivere alcuna dieta.
4iguardo al comportamento alimentare alcuni consigli utili sono i seguenti'
B
- Eon !are altre cose mentre si mangia in particolare non guardare la
?5 che oltre ad indurre un aumento di consumi di prodotti
ipercalorici promessi dalla pubblicit&, distrae dalla percezione del
cibo e #uindi dal controllo di esso.
- 6angiare lentamente in modo che le papille gustative della lingua,
rimanendo pi1 a lungo a contatto con il cibo e producendo
sensazione piacevoli inducono un aumento della saziet& e della
possibilit& di autoregolare la #uantit& del cibo.
- 6angiare sempre nello stesso luogo seduti ad una tavola
apparecchiata in compagnia dei !amiliari e alla stessa ora, perch*
#uesto aiuta a regolarizzare i ritmi di !ame e saziet&.
- =parecchiare subito e lasciare la tavola dopo aver mangiato e
conservare gli avanzi.
Altri consigli che mirano ad eliminare gli stimoli e situazioni che in #ualche
modo inducono all%assunzione eccessiva di cibo, riguardano' il modo di !are la
spesa secondo una lista programmata, ac#uistando cibi poveri di grassi e ricchi
di !ibre evitando cibi come merendine, gelati, cibi pronti0 come riporre il cibo in
!rigo e in dispensa in modo da non rappresentare uno stimolo irresistibile,
inducendo talora a mangiare anche #uando non si ha !ame0
come preparare il cibo 0 (usare minor #uantitativo di grassi, prima della
cottura togliere tutto il grasso visibile della carne e, la pelle dal pollo e
tacchino, evitare di !riggere la cottura al vapore, al !orno o in umido con
verdure e aromi)0
come servire il cibo (evitare di mettere in tavola piatti di portata ma le
singole porzioni, usare piatti piccoli, servire sempre verdure poco condite
utilizzando olio eItravergine di oliva, aceto, limone e spezie in #uantit&
libere perch* non apportano calorie.
%altro tipo di intervento destinato a migliorare la compliance del programma
dietetico e dell%attivit& !isica #uello PSICOLOGICO.
Luest%ultimo pu" essere rivolto al ragazzo per tentare di individuare gli stress
emotivi scatenati d%obesit& (OBESITA REATTI=A) e alla !amiglia alla #uale
potrebbero essere attribuiti possibili errori #uali aver !ornito la sovra J
alimentazione 0 aver incoraggiato l%inattivit&0 aver mancato di o!!rire altri tipi di
grati!icazione (carenze a!!ettive) essere super protettive0 essere carenti di
spontaneit&, iniziative e sicurezza.
A
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