Sca Mano

Percorso Aggiornamento Inf. 118- Protocollo M.A.N.O. M. Picoco - L. Capucci C.
Coniglio
Sindrome Coronarica
Sindrome Coronarica
Acuta
Acuta
(eziopatogenesi ed approccio
(eziopatogenesi ed approccio
terapeutico)
terapeutico)
Percorso Aggiornamento Inf. 118- Protocollo M.A.N.O. M. Picoco - L. Capucci C. Coniglio
Obiettivi
Obiettivi
Fase
Fase
pre
pre
-
-
ospedaliera
ospedaliera
Patogenesi
Patogenesi
Presentazione clinica
Presentazione clinica
Classificazione
Classificazione
Approccio terapeutico
Approccio terapeutico
MANO
MANO
Rapido accesso in PS/UTIC

Rapido accesso in PS/UTIC
Fase
Fase
pre
pre
-
-
ospedaliera
ospedaliera
IMA:
IMA:
TIME
TIME
IS MUSCLE
IS MUSCLE
!
!
organizzazione = tempo
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
I ritardi nell
I ritardi nell
IMA
IMA
Onset
Onset
dei sintomi
dei sintomi
Pre
Pre
-
-
H
H
: Mezzi BLS/ALS
: Mezzi BLS/ALS
(arrivo (arrivo- -valutazione valutazione- -
trattamento trattamento- -trasporto) trasporto)
Riconoscimento
Riconoscimento
attivazione 118
attivazione 118
Intra
Intra
-
-
H
H
: DE
: DE le 4 le 4 D D ( (door door- -
data data- - decision decision- -drug drug ) )
Dispatch
Dispatch (ricezione (ricezione- -
intervista intervista- -invio) invio)
C.O.
C.O. C.O.
Domande ?
Domande ?
Patogenesi
Patogenesi
Apporto di O2
Apporto di O2
placca placca aterosclerotica aterosclerotica
vasospasmo vasospasmo coron coron. .
anemia, anemia, ipossia ipossia
trombosi su placca trombosi su placca
Richiesta di O2
Richiesta di O2
Fc Fc, contrattilit , contrattilit , ,
post post- -carico: ipertensione, carico: ipertensione,
stenosi stenosi aortica aortica
ipertermia, tono simpatico, ipertermia, tono simpatico,
ansia ansia
Ischemia Vs Necrosi
Ischemia Vs Necrosi
Patogenesi
Patogenesi
Progressione della placca ateromasica dalla lesione iniziale alla rottura placca instabile
Placca ricca Placca ricca
di lipidi di lipidi
distruzione distruzione
Lisi e trombo residuo
Progressione
della malattia
Occlusione
Completa
Re-occlusione
Occlusione
parziale
Dolore
ricorrente
Angina Angina
Instabile Instabile
IMA
IMA
Rottura della placca e progressione del trombo
Rottura della placca e progressione del trombo
Ischemia Vs Necrosi
Ischemia Vs Necrosi

Stenosi totale
Stenosi totale: :
Trombo Trombo occludente occludente: :
trombo trombo rosso rosso (+ fibrina) (+ fibrina)
necrosi necrosi

Stenosi parziale
Stenosi parziale (50 (50- -
75%) 75%)
Trombo Trombo non non occludente: occludente:
trombo trombo bianco bianco (+ (+
piastrine), possibile piastrine), possibile
embolizzazione embolizzazione distale distale
ischemia ischemia
micronecrosi micronecrosi
Domande ?
Domande ?
IL DOLORE ANGINOSO
IL DOLORE ANGINOSO
oppressivo, costrittivo
retrosternale, epigastrico
irradiato a collo, mandibole, braccia, dorso
associato a dispnea, nausea, vomito, sudorazione
possibili sintomi aspecifici e sfumati, anche isolati
Donne: si presentano pi Donne: si presentano pi frequentemente frequentemente degi degi uomini con sintomi e dolori atipici uomini con sintomi e dolori atipici
Diabetici: disfunzione SN Autonomo Diabetici: disfunzione SN Autonomo
Anziani: possono presentarsi con: astenia generalizzata, sincope Anziani: possono presentarsi con: astenia generalizzata, sincope, ictus, , ictus,
alterazione stato di coscienza alterazione stato di coscienza
-indigestione
- donne
- diabetici
- anziani
Possibili sintomi atipici
Dolore Toracico suggestivo di IMA:
Dolore Toracico suggestivo di IMA:
definizione
definizione
Dolore toracico (o SINTOMI

Dolore toracico (o SINTOMI
EQUIVALENTI*) della durata di >15
EQUIVALENTI*) della durata di >15
-
-
20
20
min,
min,
resistente
resistente
al
al
nitroderivato
nitroderivato
*SINTOMI EQUIVALENTI: dispnea, sincope, astenia

*SINTOMI EQUIVALENTI: dispnea, sincope, astenia
Domande ?
Domande ?
Angina, IMA o Sindrome
Angina, IMA o Sindrome
Coronarica Acuta?
Coronarica Acuta?
Classificazione
Classificazione
Angina Instabile (UA)
Ima Non-ST-Sopralivellato
(IMA-Non-ST-sopra NESTMI)
Ima ST-sopralivellato
(IMA-ST-sopra STEMI)
Angina Instabile
Angina Instabile
(UA)
(UA)
Ima
Ima
Non
Non
-
-
ST
ST
-
-
Sopralivellato
Sopralivellato
(IMA
(IMA
-
-
Non
Non
-
-
ST
ST
-
-
sopra
sopra
NESTMI
NESTMI
)
)
Ima
Ima
ST
ST
-
-
sopralivellato
sopralivellato
(
(
IMA
IMA
-
-
ST
ST
-
-
sopra
sopra
STEMI
STEMI
)
)
Angina stabile
Angina stabile
Angina stabile
Sindrome
Coronarica
Acuta (SCA)
Sindrome
Sindrome
Coronarica
Coronarica
Acuta (SCA)
Acuta (SCA)
1 step Diagnosi 2
elementi:
1. Clinica: dolore
2. ECG
1 1 step Diagnosi step Diagnosi 2 2
elementi: elementi:
1. 1. Clinica: dolore Clinica: dolore
2. 2. ECG ECG
Sindrome Coronarica Acuta (ACS)
ST -Elevato
ST
ST
-
-
Elevato
Elevato
Non ST -Elevato
Non ST
Non ST
-
-
Elevato
Elevato
Angina Instabile
Angina Instabile
Angina Instabile
N N- -ST ST- -E E- -IMA IMA
Infarto Miocardico
Infarto Miocardico
IMA non Q
IMA non Q IMA non Q
IMA con onde Q
IMA con onde Q IMA con onde Q
ECG
ECG
Classificazione clinica della sindrome Coronarica Acuta Classificazione clinica della sindrome Coronarica Acuta
NSTEIMA: IMA non ST sopraelevato
JACC Vol.36, n3:956-69; 2000
SCA
SCA
Rottura su placca
Rottura su placca
Formazione di trombo +/- embolizzazione
Ischemia cardiaca acuta
ST - elevato
ST - elevato
NO ST - elevato
NO ST - elevato
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di mionecrosi
NON elevati
NON elevati
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
IMA ST Elevato
(STEMI)
IMA ST IMA ST Elevato Elevato
(STEMI) (STEMI)
Angina Instabile
(UA)
Angina Instabile Angina Instabile
(UA) (UA)
IMA Non ST Elevato
(NSTEMI)
IMA Non ST IMA Non ST Elevato Elevato
(NSTEMI) (NSTEMI)
ECG
ECG ECG
(
)
Angina Stabile
Angina Stabile
Dolore
Dolore
da
da
ischemia
ischemia
cardiaca
cardiaca
oppressivo/persistente
oppressivo/persistente
in
in
sede
sede
retrosternale
retrosternale
irradiato
irradiato
a
a
gola/braccia/schiena/epigastrio
gola/braccia/schiena/epigastrio
correlato
correlato
con
con
sforzo
sforzo
fisico
fisico
regredisce
regredisce
alla
alla
sospensione
sospensione
dell
dell
attivit
attivit
fisica
fisica
NON
NON
una
una
sindrome
sindrome
coronarica
coronarica
acuta
acuta
SCA
SCA
Rottura su placca
Rottura su placca
ST - elevato
ST - elevato
NO ST - elevato
NO ST - elevato
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
NON elevati
NON elevati
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
IMA ST Elevato
(STEMI)
IMA ST Elevato
(STEMI)
IMA Non ST Elevato
(NSTEMI)
ECG
ECG ECG
(
)
Angina Instabile
(UA)
Angina Instabile Angina Instabile
(UA) (UA)
Angina
Angina
Instabile
Instabile
:
:
meccanismi
meccanismi
TROMBOSI
TROMBOSI
su
su
placca instabile
placca instabile
Angina
Instabile
Stenosi severa fissa
SECONDARIA a SECONDARIA a . .
anemia anemia
tireosi tireosi
febbre febbre
tachicardia tachicardia
ipossia ipossia
ipotensione ipotensione
SU STENOSI CORONARICA SU STENOSI CORONARICA
SPASMO
(su coronaria sana o su stenosi)
Infiammazione
Angina Instabile (UA/NSTEMI)
Angina Instabile (UA/NSTEMI)
Angina a riposo
Angina a riposo
prolungata, >20
prolungata, >20
, non/poco
, non/poco
alleviata dai nitrati
alleviata dai nitrati
Angina di nuova
Angina di nuova
insorgenza
insorgenza
Di grado severo per attivit
Di grado severo per attivit
ordinarie di minimo sforzo:

ordinarie di minimo sforzo:
es. salire scalini
es. salire scalini
Angina in crescendo
Angina in crescendo
Angina preesistente con
Angina preesistente con
aumento di intensit
aumento di intensit
,
,
frequenza, per sforzi meno
frequenza, per sforzi meno
intensi
intensi
SCA
SCA
Rottura su placca
Rottura su placca
ST - elevato
ST - elevato
NO ST - elevato
NO ST - elevato
NON elevati
NON elevati
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
IMA ST Elevato
(STEMI)
IMA ST Elevato
(STEMI)
Angina Instabile
(UA)
Angina Instabile
(UA)
ECG
ECG ECG
(
)
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
IMA Non ST Elevato
(NSTEMI)
IMA Non ST IMA Non ST Elevato Elevato
(NSTEMI) (NSTEMI)
UA/NSTEMI
UA/NSTEMI
Sindrome clinica solitamente causata da malattia coronarica, Sindrome clinica solitamente causata da malattia coronarica,
associata ad elevato rischio di morte o infarto; associata ad elevato rischio di morte o infarto;
Differenza UA Differenza UA- -NSTEMI: ischemia prolungata e che produce NSTEMI: ischemia prolungata e che produce
sufficiente danno miocardico da provocare necrosi e sufficiente danno miocardico da provocare necrosi e rilascio di rilascio di
markers (enzimi) di necrosi ( markers (enzimi) di necrosi (TnI TnI, , TnT TnT, CK , CK- -MB) MB)
CAUSE
CAUSE
Trombosi non occlusiva su placca preesistente: se
microembolizzazione necrosi
Ostruzione dinamica (spasmo o vasocostrizione): es A. Prinzmetal
Ostruzione progressiva
Infiammazione o infezione
Angina secondaria: cause estrinsecheipoafflusso,ipotensione,
richieste
SCA
SCA
Rottura su placca
Rottura su placca
NO ST - elevato
NO ST - elevato
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
NON elevati
NON elevati
Angina Instabile
(UA)
Angina Instabile
(UA)
ECG
ECG ECG
IMA Non ST Elevato
(NSTEMI)
IMA Non ST Elevato
(NSTEMI)
ST - elevato
ST - elevato
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
IMA ST Elevato
(STEMI)
IMA ST IMA ST Elevato Elevato
(STEMI) (STEMI)
(
)
Domande ?
Domande ?
Diagnosi
Diagnosi
Differenziale
Differenziale
Diagnosi Differenziale del
Diagnosi Differenziale del
dolore toracico prolungato
dolore toracico prolungato
IMA
IMA
Dissecazione
Dissecazione
Aortica
Aortica
Pericardite
Pericardite
Dolore Esofageo (spasmo, rottura) o
Dolore Esofageo (spasmo, rottura) o
Gastrointestinale alto, Biliare
Gastrointestinale alto, Biliare
Patologia Polmonare:
Patologia Polmonare:
Pnx;
Pnx;
Emb.Polm
Emb.Polm
; Pleurite
; Pleurite
Dolore Parietale:
Dolore Parietale:
Scheletrico; Neuropatico
Scheletrico; Neuropatico
Dolore
Dolore
Psicogeno
Psicogeno
DOLORE TORACICO
DOLORE TORACICO
non
non
indicativo
indicativo
di
di
ischemia
ischemia
miocardica
miocardica
-
-
IMA
IMA
h
h
Dolore
Dolore
pleurico
pleurico
(
(
acuto
acuto
,
,
tipo
tipo
coltellata
coltellata
,
,
aggravato
aggravato
dagli
dagli
atti
atti
respiratori
respiratori
o
o
dalla
dalla
tosse
tosse
)
)
h
h
Localizzazione
Localizzazione
unica
unica
e
e
limitata
limitata
alle
alle
regioni
regioni
medie
medie
o
o
inferiori
inferiori
dell
dell
addome
addome
h
h
Dolore
Dolore
che
che
pu
pu
essere
essere
localizzabile
localizzabile
con la
con la
punta
punta
del
del
dito
dito
, in
, in
particolare
particolare
a
a
livelo
livelo
dell
dell
apice
apice
cardiaco
cardiaco
h
h
Dolore
Dolore
provocato
provocato
dai
dai
movimenti
movimenti
o
o
dalla
dalla
palpazione
palpazione
della
della
gabbia
gabbia
toracica
toracica
o
o
degli
degli
arti
arti
h
h
Episodi
Episodi
di
di
dolore
dolore
brevi
brevi
(
(
pochi
pochi
secondi
secondi
o
o
meno
meno
)
)
h
h
Dolore
Dolore
che
che
sui
sui
irradia
irradia
agli
agli
arti
arti
inferiori
inferiori
Domande ?
Domande ?
Approccio
Approccio
Terapeutico
Terapeutico
IMA :
IMA :
strategie
strategie
terapeutiche
terapeutiche
GENERALE GENERALE
Stabilizzare Stabilizzare il il pz pz Ridurre Ridurre il il lavoro lavoro cardiaco cardiaco
SPECIFICA SPECIFICA
Riaprire Riaprire l l arteria arteria (TIMI 3 flow (TIMI 3 flow ) ) Prevenire Prevenire trombosi trombosi ricorrente ricorrente
VASODILATAZION VASODILATAZIONE E
Nitrati Nitrati
? ? Calcio Calcio Ant Ant
RIAPRIRE L RIAPRIRE L ARTERIA ARTERIA
TROMBOLITICI TROMBOLITICI
PTCA PTCA
PROMUOVERE GUARIGIONE PROMUOVERE GUARIGIONE
ACE INIBITORI ACE INIBITORI
RIDURRE RECIDIVE RIDURRE RECIDIVE
riposo riposo
controllo controllo PA PA
b b- -block block
PREVENIRE TROMBOSI PREVENIRE TROMBOSI
Anti Anti- -piastrinici piastrinici
Anti Anti- - trombinici trombinici
SINDROMI CORONARICHE ACUTE
SINDROMI CORONARICHE ACUTE
-
-
TERAPIA
TERAPIA
-
-
M Morfina ( orfina (sedazione sedazione del dolore) del dolore)
A ASA sempre, se non controindicato SA sempre, se non controindicato
N Nitrato s.l. (no se ipotensione) itrato s.l. (no se ipotensione)
O O2 2
Diamo subito una
MANO
MANO
al nostro paziente!
e cerchiamo di mettergli vicino
al pi presto un
DEFIBRILLATORE
Ed inoltre Ed inoltre
Beta Beta- -bloccanti (e.v. poi per bloccanti (e.v. poi per os os) a tutti i pazienti senza ) a tutti i pazienti senza
controindicazioni controindicazioni
Eparina e.v. (bolo + infusione 48 ore) Eparina e.v. (bolo + infusione 48 ore)
oppure oppure
Eparina basso peso molecolare s.c. (SCA non ST Eparina basso peso molecolare s.c. (SCA non ST- -e) e)
Nitrati e.v. (aggiustare dosaggio sulla PA) Nitrati e.v. (aggiustare dosaggio sulla PA)
Anti Anti GPIIb GPIIb/ /IIIa IIIa e.v. (SCA non ST e.v. (SCA non ST- -e ad alto rischio) e ad alto rischio)
Statine
ACE-inibitori
M
M
ORFINA
ORFINA
Indicazioni:
Indicazioni:
Dolore da IMA
Edema polmonare acuto da insufficienza cardiaca
congestizia
Analgesia
Sedazione
Azione
Azione
:
:
Vasodilatazione per istamino-liberazione, tono simpatico
ed effetto diretto sulla muscolatura liscia dei vasi con
riduzione del consumo di O2
Buon assorbimento se somministrata per via parenterale
Liposolubilit modesta >tempo di penetrazione nel S.N.C.
ed effetti prolungati
Utilizzare il naloxone per antagonizzare eventuali
effetti negativi
M
M
ORFINA
ORFINA
M
M
ORFINA
ORFINA
Effetti
Effetti
collaterali
collaterali:
Depressione respiratoria/apnea
Depresssione del SNC
Ipotensione, bradicardia
Euforia, sonnolenza, capogiri, debolezza,
agitazione paradossa, cefalea, convulsioni, coma,
costrizione pupillare, rossore
Ritenzione urinaria
Oppioidi
Oppioidi
(
(
M
M
orfina
orfina
Fentanyl
Fentanyl
)
)
5
5
-
-
10
10
5
5
-
-
10
10
2
2
-
-
3 mg
3 mg
2
2
-
-
3 mg
3 mg
2
2
-
-
3 mg
3 mg
la somministrazione in piccole dosi e.v. ripetute a breve distanza di
tempo, consente di adattare la dose alle necessit del paziente
Somministrazione: in bolo e.v. lento ripetibile
M
M
ORFINA
ORFINA
Controindicazioni:
Controindicazioni:
PAS < 120 mm Hg

PAS < 120 mm Hg
FC < 50
FC < 50
bpm
bpm
Trauma cranico
Dolore addominale di origine sconosciuta
Ipersensibilit al farmaco
Diversi studi hanno definitivamente dimostrato l'efficacia del solo acido
acetilsalicilico nel ridurre la mortalit a 35 giorni dei pazienti affetti da
IMA. Inoltre, tale farmaco in grado di ridurre la riocclusione
coronarica e la ricorrenza di eventi ischemici dopo terapia trombolitica.
Azione:
I meccanismi di azione attraverso i quali l'acido acetilsalicilico influisce sui
processi della coagulazione sono molto complessi e non ancora perfettamente
chiari. L'ASA, interferendo col metabolismo della ciclossigenasi (enzima che
regola la produzione di fattori proaggreganti ed antiaggreganti piastrinici)
modifica l'equilibrio dell'emostasi primaria con un prevalente effetto
anticoagulante.
A
A
spirina (ASA)
spirina (ASA)
Dosaggio:
Dosaggio:
Os Os: : 150 150- -300 mg a pronto rilascio ( 300 mg a pronto rilascio (non non gastroprotette gastroprotette come, ad es. come, ad es.
cardioaspirina cardioaspirina) )
Ev Ev: : ( (Flectadol Flectadol, ,Aspergyl Aspergyl- - ACETILSALICILATO DI LISINA) ACETILSALICILATO DI LISINA)
300 300- -500 mg 500 mg ev ev
(lacetilsalicilato di lisina si scinde nel plasma in acido
acetilsalicilico e in lisina. Leffetto analgesico compare cinque
minuti dopo iniezione endovenosa e 15 minuti dopo iniezione
intramuscolare. Viene escreto per via renale).
NON USARE SE IPERSENSIBILITA AI FANS
ATTENZIONE A MALATTIA PEPTICA ATTIVA! (non somministrare
se sanguinamento recente < 4 settimane)
A
A
spirina (ASA)
spirina (ASA)
N
N
itrati
itrati
Indicazioni
Indicazioni
:
:
Dolore toracico da ischemia cardiaca
IMA
EPA da insufficienza cardiaca congestizia
Azione:
Azione:
La nitroglicerina, un vasodilatatore che agisce sui vasi coronarici e
sistemici. A livello delle coronarie determina una dilatazione dei vasi
normali e di quelli ateromasici, aumentando il flusso ematico attraverso
i vasi collaterali che provvedono ad irrorare il miocardio ischemico. Il
rilasciamento del sistema venoso comporta una riduzione del ritorno
venoso al cuore, quindi del pre-carico e del diametro tele diastolico
ventricolare sinistro, con conseguente riduzione dello stress parietale e
del consumo di ossigeno. Perci il farmaco in grado di ridurre anche la
sintomatologia dolorosa.
N
N
itrati
itrati
N
N
itrati
itrati
Dosaggio:
Dosaggio:
Compressa
Compressa
sl
sl
:
:
5 mg ripetibile ogni 3
5 mg ripetibile ogni 3
-
-
5/
5/
min
min
se sintomi
se sintomi
persistenti fino a dose massima 10mg (=
persistenti fino a dose massima 10mg (=
max
max
2
2
cp
cp
)
)
Effetti collaterali:
Effetti collaterali:
Ipotensione, bradicardia, angina paradossa,tachicardia
riflessa, palpitazioni, rossore
Sensazione di calore, ipossia da alterato rapporto
ventilazione/perfusione
Cefalea pulsante, capogiri, debolezza
Precauzioni:
Aumentata pressione intracranica
glaucoma
Sospetto tamponamento cardiaco
Controindicazioni:
Non somministrare o sospendere se
PAS< 120 mmHg
N
N
itrati
itrati
Le linee-guida ACC-AHA pongono le seguenti
indicazioni per l'Ossigeno-terapia:
4 l/min FiO2 30% se paziente stabile e non dispnoico
I risultati di alcuni studi clinici, hanno dimostrato che la somministrazione di
O2 in grado di ridurre l'area ischemica miocardica cos come riduce l'entit
del sopraslivellamento del tratto ST. Il razionale dell'uso dell' O2 deriva
dall'osservazione che anche i pazienti con IMA non complicato, nella fase
iniziale sono lievemente ipossiemici sia a causa dell'alterato rapporto
ventilazione-perfusione, che della stasi polmonare.
I pazienti con insufficienza cardiaca severa, con edema polmonare o con
complicanze meccaniche dell'IMA presentano una severa ipossiemia che non
pu essere corretta con la sola somministrazione di O2.
O
O
ssigeno
ssigeno
Domande ?
Domande ?
E poi
E poi
Terapia specifica:
Terapia specifica:
riperfusione
riperfusione
coronarica
coronarica
!!!
!!!
Teoria
Teoria
dell
dell
Arteria Pervia
Arteria Pervia
Componente
Componente
Tempo Dipendente
Tempo Dipendente
:
:
ricanalizzazione precoce (<3
ricanalizzazione precoce (<3
-
-
6h): salvataggio
6h): salvataggio
miocardio
miocardio
ischemico
ischemico
Componente Tempo Indipendente

Componente Tempo Indipendente
:
:
ricanalizzazione tardiva (>6h): facilita
ricanalizzazione tardiva (>6h): facilita
comunque stabilit
comunque stabilit
elettrica e
elettrica e
rimodellamento
rimodellamento
post
post
-
-
infartuale
infartuale
IMA:
IMA:
TIME
TIME
IS MUSCLE
IS MUSCLE
rapida
rapida
afferenza
afferenza
dopo
dopo
trattamento MANO
trattamento MANO
Conclusioni
Conclusioni
Dolore = Lesione
Dolore = Lesione
L
L
obiettivo
obiettivo
: assenza di dolore!!
: assenza di dolore!!
Time
Time
is
is
Muscle
Muscle
Riduzione dell
Riduzione dell
intervallo
intervallo
terapy
terapy
free
free
L
L
obiettivo
obiettivo
: riaprire la coronaria!!!
: riaprire la coronaria!!!
(
(
rapida
rapida
afferenza
afferenza
dopo trattamento
dopo trattamento
)
)

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Rapido accesso in PS/UTIC

Dolore toracico (o SINTOMI

*SINTOMI EQUIVALENTI: dispnea, sincope, astenia

ordinarie di minimo sforzo:

PAS < 120 mm Hg

Componente Tempo Indipendente

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