DIAGNOSI PSICODINAMICA Nicola Lalli 2005 su web

Il sistema qui definito come diagnosi psicodinamica basa la propria metodologia su due assunti fondamentali: il riferimento ad una teoria dinamica dello sviluppo normale e della psicopatologia e la distribuzione dei dati raccolti, su 6 Assi distinti ma interdipendenti. Rimando per quanto riguarda la clinica e la psicopatologia dinamica ai Capitoli Modello Psicodinamico dello Sviluppo Psichico e d Elementi di psicopatologia dinamica in N. Lalli, Manuale di Psichiatria e Psicoterapia, Liguori, Napoli, 1999. E sul Sito www.nicolalalli.com, questi capitoli sono presenti, e si possono consultare nello spazio: Psicoterapia Dinamica. In questo contesto, svilupper invece la metodologia multiassiale e le modalit di rilevamento dei dati. Il sistema multiassiale a 6 Assi permette di descrivere in maniera completa la situazione psicopatologica del paziente in termini clinici e dinamici, utili non solo per una diagnosi, ma anche per formulare razionalmente un progetto terapeutico. 1) VISSUTO E STORIA DEL DISTURBO. BIOGRAFIA E ANALISI DELLA DOMANDA. Si evidenziano le emozioni e limportanza che il soggetto attribuisce al disturbo; inoltre si descrive la storia medica e psichiatrica del paziente. Per quanto riguarda lanalisi della domanda e la biografia rimando a due brevi Appendici poste alla fine testo. 2) MODALIT RELAZIONALE. La modalit si evince da quanto riferisce il paziente circa le sue modalit relazionali fondamentali del presente e del passato e dallanalisi del transfert. 3) CONFLITTI. Si evidenziano le modalit difensive, il livello di adattamento e se tali conflitti sono reattivi o stabili della personalit. 4) STRUTTURA. Evidenzia i tratti di personalit pi importanti, il livello di evoluzione e ladeguatezza o meno di tale struttura nei confronti delle situazioni esistenziali. 5) NOSOGRAFIA DESCRITTIVA. Evidenzia i principali sintomi psicopatologici e li categorizza secondo il sistema adottato come lICD 10 o il DSM IV o altri. In questAsse sono da riportare eventuali concomitanti disturbi somatici ed eventuali comorbidit. 6) INDICE DI VALUTAZIONE GLOBALE. Funzionalit psico-sociale.

I diversi Assi sono ovviamente interdipendenti e collegati: pertanto ad unosservazione di tipo analitico, segue una fase di sintesi dei vari fenomeni osservati. Alcuni di questi fenomeni sono osservabili, altri intuibili, altri possono essere raccolti dallanamnesi dei familiari (questo soprattutto vale per i casi di pi grave psicopatologia). Alla fine di questa indagine si arriva a:
DIAGNOSI PSICODINAMICA

PROGNOSI

PROGETTO TERAPEUTICO

In questo contesto sar utilizzato, anche se modificato, il sistema O.P.D. tratto da: Gruppo di Lavoro O.P.D. Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata. Presupposti teorici e applicazioni cliniche Ed. It. A. De Coro (a cura di), Masson, Milano 2002.

ASSE I VISSUTO E STORIA DEL DISTURBO. BIOGRAFIA E ANALISI DELLA DOMANDA A) Tipo e gravit del disturbo (o sindrome) 1. consapevolezza del disturbo 2. cosa si aspetta il paziente 3. visione della malattia da parte del paziente 4. livello di ansia rispetto al disturbo in atto 5. alessitimia- indifferenza B) Storia medica e psichiatrica del paziente 1234esame delle modalit di insorgenza del disturbo psichiatrico rapporto dellevento morboso con il ciclo vitale o con eventi esistenziali significativi tipo di richiesta fatta agli operatori (magica, sintomatica, trasformativa) rilevazione di precedenti esperienze con operatori medici o psichiatri al fine di evidenziare se la negazione di problematiche psichiche o la tendenza alla somatizzazione una conseguenza dellesperienza o di una specifica dinamica del paziente.

C) Vissuto di malattia e contesto psico-sociale 1234famiglia di origine amici e conoscenti colleghi di lavoro eventuale partner

E necessario evidenziare se lambiente accogliente, rifiutante, stigmatizzante, colpevolizzante o indifferente. Questi dati sono da tener presente, successivamente, per elaborare il progetto terapeutico. D)Biografia. 1- anamnesi 2- reticolo cronologico 3- connessioni tra eventi esistenziali ed insorgenza della sintomatologia 4- intervista sulla storia familiare basata sul genogramma E) Analisi della domanda. Per ulteriori approfondimenti vedi Appendice. 1- perch ora 2- sintomo offerto 3- motivazione inconscia della richiesta F)Richiesta e motivazione alla cura 1-richiesta psicofarmacologica (valutare la compliance) 2-richiesta psicoterapeutica. La richiesta psicoterapeutica presuppone la presenza dei seguenti requisiti: a)consapevolezza della natura psichica della sofferenza b)capacit di riconoscere lesistenza di fattori psicologici connessi con il disturbo c)capacit di insight e di accettare la sofferenza psichica

ASSE II
RELAZIONI INTERPERSONALI

Le modalit di relazioni interpersonali si evincono da: 1) come il paziente racconta di essersi posto ripetutamente nelle relazioni con persone significative 2) come il paziente racconta che gli altri significativi si sono posti ripetutamente e stabilmente nei suoi confronti 3) come il paziente si rapporta nello specifico contesto della relazione terapeutica ovvero la modalit di transfert Ovviamente quello che pi ci interessa sottolineare sono le modalit relazionali disfunzionali. Vedremo successivamente il rapporto tra conflitti e modalit relazionali disfunzionali. Il termine modalit relazionale disfunzionale indica una modalit abituale e costante del paziente che, per motivi diversi procura malessere o sofferenza al paziente e spesso anche alle persone che sono in relazione con lui. La modalit relazionale disfunzionale pu essere evidenziata o con criteri clinici psicodinamici (osservazioni tratte dal racconto del paziente e dal rapporto di transfert) o anche con una serie di modelli diversi che tipizzano i tratti fondamentali della personalit (Benjamin, Millon etc.). Quanto pi le risorse dellIo e le capacit di difesa della persona sono limitate, tanto pi questa dovr organizzare le interazioni interpersonali nel modo pi conforme possibile a ci che egli gi conosce, cos da limitare al minimo esperienze nuove che potrebbero risultare troppo faticose. Verranno quindi costantemente intrapresi tentativi di riprodurre situazioni gi note anche quando queste abbiano sempre avuto esito sfavorevole. Quanto pi sono limitate le possibilit di organizzare e integrare informazioni nuove, a volte contraddittorie, tanto pi risulter necessario costruire situazioni interpersonali tali da consentire di realizzare le proprie fantasie, i desideri e i modelli di interazione con laltro in modo pi o meno uniforme: questa la tendenza alla staticit e la coazione a ripetere. E accertato che quanto pi il vissuto e il comportamento relazionale di un soggetto appaiono rigidi ed estremi tanto pi queste configurazioni relazionali operano in modo automatico, al di fuori della consapevolezza, quindi pi probabile sar la stabilit e la ripetitivit di questi comportamenti. Una siffatta organizzazione delle relazioni pu condurre a una grave messa in crisi quando i pazienti dispongono di relazioni incostanti e contraddittorie o nei casi ove gravemente limitata la percezione dei desideri e dei bisogni degli altri e delle condizioni contestuali (personalit borderline). Nel caso di pazienti psicotici pu essere a volte difficile individuare definiti modelli relazionali: le relazioni interpersonali precipitano in una situazione di frammentariet. La flessibilit interpersonale invece data dalla capacit di dare forma a relazioni differenziate legata alla capacit di immedesimarsi nel mondo esperienziale dellaltro, percepirne i timori, i bisogni, le strategie comportamentali etc. La flessibilit, intesa come normalit/salute, pu essere individuata attraverso una diagnosi relazionale, valutando la misura in cui il paziente ricorre ad un ampio repertorio di possibili variazioni delle sue relazioni. E importante anche ricercare lesistenza di partners sociali che non reagiscono con le tipiche modalit che il paziente descrive come disfunzionali: il clinico deve ricercare queste eccezioni

perch esse possono costituire unespressione delle risorse sane di cui pu usufruire il paziente da tener presente nella stesura del progetto terapeutico. Oltre che su un piano clinico le modalit relazionali disfunzionali possono essere evidenziate da una serie di scale come la SASB (Benjamin, 1974), la CCRT (Luborsky, 1990), la RRMC (Horowitz, 1991), la PERT (Hoffman e Gill, 1988), la CMP (Strupp e Binder, 1991), etc. A titolo esemplificativo propongo un grafico tratto dalla Benjamin e modificato. Esso rappresenta la classificazione del comportamento interpersonale dei soggetti osservati da tre diverse prospettive. A ) Come il soggetto si percepisce e quindi si descrive: le informazioni derivano sia dallautodescrizione del soggetto, sia da come, indirettamente, mette in evidenza sue qualit o carenze nel racconto di eventi significativi della sua vita. Una domanda molto spesso significativa pu essere: lei come si descriverebbe? Definiamo questa area del S soggettivo B) Come il soggetto si comporta con gli altri in genere, in particolare con le persone significative del passato o del presente. Queste informazioni derivano sia da come il paziente racconta le sue modalit relazionali, sia e soprattutto- da come si comporta nella relazione terapeutica (transfert). Definiamo questa area del S relazionale . C) Come il soggetto riferisce che gli altri lo vedono: quindi come viene vissuto e descritto dagli altri. Queste informazioni derivano direttamente dai racconti del paziente soprattutto nelle situazioni conflittuali o da vissuti relativi a non essere compreso o essere frainteso. Indirettamente le informazioni emergono dai racconti del paziente rispetto ad eventi significativi della sua vita riferiti ad epoche passate. Definiamo questa area del S riflesso.

LIBERTA AUTONOMIA LIBERA EMANCIPA ASSERTIVO - INDIPENDENTE

CHIUSURA - FUGA IGNORA - UTILIZZA ASSENTE - TRASCURANTE

DISPONIBILITA AMABILITA APPREZZA CONFERMA INTROSPETTIVO -SOLIDALE

AGGRESSIVITA - DISTACCO RABBIOSO - IPERCRITICO CINICO - INDIFFERENTE

GIOIOSITA - SOCIEVOLEZZA SI PRENDE CURA - AMA EMPATICO - SODDISFATTO

RABBIA - RISENTIMENTO SVALUTA - BIASIMA AUTOCRITICO - INADEGUATO

FIDUCIA - ACCETTAZIONE AIUTA - PROTEGGE AUTOCENTRATO - EGOCENTRICO

DIPENDENZA PASSIVITA CONTROLLA - LIMITA MANIPOLATIVO - SEDUTTIVO

S soggettivo

S relazionale

S riflesso

Da L. S. Benjamin (modificato) Nicola Lalli 2005

ASSE III
I CONFLITTI

I conflitti sono tendenze antitetiche inconsce. Il conflitto pu essere determinato (a seconda delle varie teorie) da una contrapposizione tra: desiderio pulsione timore della punizione bisogni esigenze soddisfacimento dei bisogni necessit di sicurezza oppure, in maniera pi ampia, come contrapposizione tra dipendenza e autonomia o, in maniera ancora pi precisa, tra narcisismo e rapporto oggettuale (vedi dinamica schiavo-padrone di Hegel). Il conflitto si struttura sulla base di una triade: pulsione desiderio paura reale o fantasmatica del rifiuto, della punizione o della perdita angoscia e si manifesta con il sintomo che pu essere: ansia libera, sintomi nevrotici o strutturazione psicopatologica della personalit. In questo caso evidente la distinzione che viene posta tra conflitto e disturbo strutturale della personalit e, rimandando successivamente allesame di questa problematica, si pu qui affermare che il disturbo strutturale implichi una maggiore gravit psicopatologica rispetto al disturbo conflittuale. Natura del conflitto Numerose sono le teorie che cercano di proporre una possibile spiegazione della genesi e della natura del conflitto. Alcune di esse nascono sulla base della pura osservazione clinica, altre su una base psicometrica, altre dai risultati della ricerca neurobiologica e dellinfant research. Fra queste cito quella di Lichtenberg (1989) che descrive 5 sistemi motivazionali elementari e differenziati che si basano su schemi comportamentali osservabili fin dalla nascita: 1- Bisogno di regolazione psichica delle esigenze fisiologiche 2- Bisogno di attaccamento 3- Bisogno di assertivit e di esplorazione 4- Bisogno di antagonismo e di ritiro 5- Bisogno di piacere sensuale o di eccitazione sessuale Ogni sistema si organizza sulla base di unesperienza intersoggettiva positiva giungendo ad una relativa stabilit. Se si verificano invece dissonanze fra bisogni motivazionali e le esperienze di gratificazione, si creano modelli e strutture cognitive e affettive conflittuali. Secondo altri autori ci sono conflitti di base che possono essere descritti come antinomici. Secondo il KAPP (Weissman) i conflitti di base sarebbero: 12345678intimit e reciprocit dipendenza e separazione tratti di personalit controllanti tratti alessitimici importanza dellaspetto fisico ed autostima soddisfazione sessuale senso di appartenenza sensazione di essere necessario

Come si pu vedere, soltanto i primi due items presentano unantinomia, gli altri sembrano essere tratti di personalit singoli o pervasivi. Comunque la categoria dipendenza e separazione una delle pi importanti. Secondo gli autori che hanno elaborato il KAPP, esistono tre modalit di gestire questo conflitto di base. 1. La prima legata alla capacit di stabilire relazioni mature di dipendenza e alla capacit di sperimentare il lutto e di elaborare la perdita di persone importanti, di ideali, di parti e funzioni del corpo, come di beni materiali. 2. La seconda, che implica gi un grado di patologia, indica la capacit di stabilire relazioni di dipendenza accompagnate da forte angoscia di separazione che pu condurre al lutto patologico, alla preoccupazione depressiva per una perdita reale o immaginaria, o con una modalit reattiva che si manifesta con un abbandono attivo che tende a prevenire labbandono da parte dellaltro. 3. La terza quella di stabilire relazioni di dipendenza infantili e spesso il significato di queste relazioni pu anche essere negato. Latteggiamento pu condurre alla negazione della perdita fino ad alterare o perdere il senso della realt. Secondo la valutazione dellOPD, i conflitti sono sempre dicotomici e presentano le seguenti caratteristiche: dipendenza versus autonomia sottomissione versus controllo accudimento versus autarchia narcisismo versus valorizzazione dellaltro tendenze egoistiche versus tendenze pro-sociali conflitto edipico senso di identit versus dissonanza percezione assente o limitata di conflitti o di emozioni (alessitimia) versus vissuto di allarme circa le proprie emozioni Lidentificazione dei conflitti psicodinamici richiede unattenta osservazione ed un procedimento di elaborazione che si basa sia sul metodo indut tivo che deduttivo. Induttivo perch deve risalire dai comportamenti, dai vissuti e dalle relazioni interpersonali al conflitto. Deduttivo perch bisogna tener presente la teoria del conflitto per verificare lipotesi formulata circa la natura del conflitto stesso. Comunque bisogna tener presente la stretta interdipendenza tra lAsse II e lAsse III: possiamo dire che i rapporti interpersonali sono laspetto evidente dei conflitti, ma anche che levidenziare il conflitto ci rende pi chiara la modalit rela zionale disfunzionale. A titolo esemplificativo possiamo proporre la seguente dinamica. Un paziente, probabilmente per motivi legati a carenze affettive precoci, pu presentare sia un bisogno estremo di stabilire un legame, sia anche un rifiuto per il timo re della delusione o per langoscia di abbandono: questa situazione attiene allarea del conflitto. Ma un tale conflitto pu indurre ad una relazione interpersonale disfunzionali che non sempre lascia facilmente intravedere il conflitto sottostante, come la necessit di stabilire un legame con una forte tendenza al controllo e/o alla manipolazione dellaltro. Il conflitto inoltre pu portare il soggetto a svalutare la capacit e la disponibilit dellaltro o di metterlo talmente alla prova da suscitarne un rifiuto: questa larea della relazione disfunzionale. In altri casi il soggetto pu tendere a stabilire un legame simbiotico che pu entrare in conflitto con langoscia di una dipendenza assoluta portando il paziente ad un isolamento sociale che teoricamente vorrebbe evitare. Come risulta da questa esemplificazione, spesso notiamo dapprima le modalit relazionali e successivamente il conflitto soggiacente: sarebbe 12345678-

quindi pi corretto esporre prima larea relazionale e successivamente quella conflittuale. Se invece, come in questa esposizione lordine stato invertito perch laspetto conflittuale precede geneticamente la modalit relazionale disfunzionale.

ASSE IV
LA STRUTTURA

La prospettiva evolutiva considera la struttura come il risultato di un processo di maturazione che avviene per tappe progressive (crisi), che risente di particolari momenti finestra (epigenesi) e che normalmente comporta una sempre maggiore differenziazione ed integrazione unita ad un aumento delle capacit di mentalizzazione. Per mentalizzazione si intende la capacit di rappresentazioni interne sia oggettuali (oggetti interni ) che rappresentazioni del S nelle interazioni interpersonali (rappresentazione del S). La struttura tende ad assumere una diversit, e quindi una individualit legata alla storia particolare del soggetto, che si esprime sia come risorsa (resilienza ) e punti di forza sia come incapacit o difficolt. Lassenza di disturbi della struttura significa che il soggetto pu disporre di questo spazio interno e controllarlo e di mantenere in maniera soddisfacente e varia le relazioni interpersonali. La struttura quindi una modalit di essere a bassa velocit di cambiamento. La struttura tende ad evidenziare alcuni punti fondamentali a seconda del ciclo esistenziale (vedi E. Erikson). Un disturbo di struttura si evidenzia come deficit evolutivo e significa che a livello di crescita non sono avvenute determinate tappe di differenziazione ed integrazione o sono avvenute in senso disadattativo. Si pu considerare anche la cosiddetta vulnerabilit di struttura, intesa come tendenza di una struttura non particolarmente stabile a presentare momentanei fenomeni regressivi in situazioni di stress o di trauma psichico. Questo concetto molto simile al concetto di reazione psichica, concetto eliminato dalla nosografia attuale, ma che invece ha una sua realt e validit nosografica (soprattutto nei confronti della prognosi). Per quanto riguarda il livello di disturbo si possono distinguere quattro gradi: 1234struttura ben integrata struttura moderatamente integrata struttura scarsamente integrata struttura non integrata

O. Kernberg, nella sua interessante intervista semistrutturata valuta quattro livelli di struttura: 1234normale-sana nevrotica borderline psicotica

avendo come riferimento la valutazione di queste funzioni:

1234567-

validit del Super- io esame di realt identit dellIo sviluppo pulsionale qualit delle difese qualit delle relazioni oggettuali capacit affettive

Non esistono scale specifiche per la valutazione globale della struttura, il che dimostra da una parte la complessit di questa valutazione, dallaltra che la valutazione deve essere prevalentemente intuitiva e controtransferale. Comunque possibile operare una descrizione della struttura, sia in termini di normalit che di patologia, esaminando le seguenti singole sottostrutture: 1- Percezione del S. Descrive la capacit autoriflessiva che comporta la capacit di differenziare chiaramente tra se stessi e gli oggetti. Capacit di conservare una rappresentazione di s coerente e costante nel tempo (identit). Capacit di distinguere i processi interni soprattutto negli aspetti affettivi (introspezione). 2- Autoregolazione. E la capacit che il S possa essere sperimentato come fonte delle proprie azioni. Capacit di regolare e integrare bisogni ed emozioni ed in caso di situazioni stressanti ristabilire lequilibrio. Di particolare importanza la capacit di mantenere lautostima ad un livello corrispondente alla realt. 3- Difese. E la capacit di attivare specifici meccanismi difensivi allo scopo di mantenere o ristabilire lequilibrio psichico nelle situazioni conflittuali o nelle situazioni di stress. E ovvio che il termine difese indica unattivit momentanea difensiva-adattativa e non una dimensione stabile come nel caso dei meccanismi difensivi sopra descritti. 4- Percezione delloggetto. Capacit di distinguere fra realt interna ed esterna e di conseguenza percepire gli oggetti esterni come persone altre, con proprie intenzioni e mentalizzazioni. Capacit di riconoscere ed accettare eventuali contraddizioni degli oggetti esterni. 5- Comunicazione emotiva. Descrive la capacit di raggiungere gli altri emotivamente e di comprendere e di condividere con gli altri gli stati affettivi. In altri termini potremmo definirla come capacit empatica. 6- Legame. Capacit di costruire una rappresentazione interna dellaltro (internalizzazione delloggetto) e di investirla affettivamente a lungo termine (costanza doggetto). Capacit di mantenere una giusta distanza tra legame e separazione.

ASSE V
NOSOGRAFIA CLINICA DESCRITTIVA

LAsse V comprende diversi sistemi nosografici derivati da sistemi teorici diversi: da una nosografia clinico-descrittiva ad una di tipo psicodinamico, da una nosografia di tipo categoriale ad una di tipo dimensionale. Non possibile enumerare i vari sistemi nosografici e pertanto evidenzier solo quelli pi conosciuti ed accreditati come: 1- ICD 10 : Decima revisione della Classificazione Internazionale delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali. Pubblicato dalla World Health Organization nel 1992 e tradotto in Italia dalla Casa Editrice Masson, Milano 1992 2- DSM IV: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Fourth Edition, 1994, edito in Italia dalla Casa Editrice Masson, Milano, 1996 3- SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE: tratto da Nicola Lalli, Manuale di Psichiatria e Psicoterapia, Liguori, Napoli, 1989, seconda edizione 1999

LINEE GUIDA PER LA COMPRENSIONE DEL SISTEMA NOSOGRAFICO N. LALLI 1989 e 2005 su web 1) I quadri psicopatologici descritti sono costituiti non solo da un complesso di sintomi correlati in maniera statisticamente significativa, ma anche comprensibili e prevedibili sulla base di una teoria psicogenetica. 2) Il sistema nosografico di tipo categoriale e multiassiale. Allinterno delle singole categorie invece accettabile pensare ad una possibilit dimensionale. Concretamente, mentre comprensibile che un nevrotico isterico abbia sintomi fobici o possa sviluppare una fobia, pi difficile comprendere il passaggio da una nevrosi a una psicosi. In questi casi da ritenere che i sintomi meno gravi, manifestati in prima istanza, possono essere una copertura di disturbi pi gravi, ma no n ancora evidenti. Sul piano diagnostico vale il principio di gerarchia: ovverosia che il sintomo pi grave e pi duraturo quello che determina la diagnosi. Quindi, ferma restando la specificit delle categorie, bisogna ritenere che passaggi da una categoria all'altra siano da attribuirsi a interventi terapeutici soprattutto di tipo psicoterapico. 3) Le diverse categorie nosografiche presentano specifiche differenze che possiamo equiparare a dusturbi patognomonici, per esempio, mentre nelle psiconevrosi sempre presente una situazione conflittuale, nelle psicosi presente una rottura con la realt ed una disgregazione della struttura caratteriale. 4) Le sindromi sono ordinate secondo un criterio ben preciso, che mostra una chiara vettorialit: dai disturbi pi reversibili (nevrosi) a quelli non reversibili (demenze); da quelli sicuramente su base psicologica (nevrosi) a quelli con probabile base biologica (psicosi) a quelli con sicura base biologica (disturbi psichiatrici secondari); da disturbi che presentano un valido rapporto con la realt (nevrosi, disturbi psicosomatici) a disturbi ove il rapporto con la realt alterato (psicosi) o deteriorato (demenze). 5) In questa vettorialit non sempre trova una sua precisa collocazione il fattore acuto-cronico che pu essere presente nelle varie categorie; d'altra parte sappiamo, anche dalla Medicina, che il parametro acuto-cronico pur essendo un fattore discriminante in senso prognostico, purtroppo un fattore che pu desumersi a posteriori.

Anche in Psichiatria possiamo parlare di disturbi acuti o cronici: ma questo fattore pu appartenere a tutte le categorie nosografiche. Comunque, poich il fattore acuto si unisce spesso al concetto di reazione, ho ritenuto opportuno riproporre la dizione di disturbi reattivi che hanno una duplice connotazione: brevit e benignit del decorso ed importanza dei fattori esterni nel determinare il disturbo. Dati questi elementi, la nosografia cos concepita(N. Lalli, 1989, 1999 ). Dobbiamo considerare che ogni evento psicopatologico dovrebbe essere messo in relazione al ciclo vitale. Potremmo dire che questi fattori andrebbero posti su due assi:

Sindromi

Fasi del ciclo vitale

A) Disturbi dellinfanzia Comunque questo principio particolarmente rilevante per quel periodo che va da 0 a 12 anni e che definiamo infanzia. I disturbi pi frequenti sono: 1. 2. 3. 4. 5. i disturbi della regolazione (del sonno, dellaccrescimento e alimentari etc.) disturbi di tipo ansioso o depressivo disturbi specifici come lautismo disturbi da deficit di attenzione disturbi dellapprendimento e della comunicazione

Rimando per ulteriori approfondimenti al Manuale DSM IV Guida alla Diagnosi dei Disturbi dellInfanzia e dellAdolescenza. Per ladolescenza rimando ad un capitolo specifico: Ladolescenza crisi psicologica o psicopatologica? sul Sito www-nicolalalli.com in Area di consultazione. Tengo a sottolineare che nella genesi di questi disturbi spesso determinante il contesto familiare che pertanto va accuratamente studiato e sul quale spesso pi utile intervenire per modificare la sintomatologia del bambino.

B) Reazioni

Reazioni nevrotiche acute (R.N.A.) Reazioni psicogene acute (R.P.A.) Reazioni organiche acute (R.O.A.)

Il concetto di reazione caratterizzato da due parametri: brevit e benignit dellepisodio, importanza dei fattori esterni nello scatenamento del disturbo. Le reazioni nevrotiche acute (R.N.A.) possono comparire in situazioni di stress manifestandosi come ansia libera oppure manifestarsi con aspetti depressivi di tipo distimico. Oppure con caratteri psicopatologici pi complessi e gravi, molto simili alle psicosi, costituiscono le R.P.A. (Reazioni Psicogenene Acute) caratterizzate da un severo quadro psicopatologico con chiare manifestazioni di tipo psicotico, ma ad evoluzione benigna e rapida. Queste manifestazioni possono presentarsi anche con carattere fasico, ma comunque non tendono mai a strutturare uno stato delirante o un disturbo psicotico della personalit. Oppure come R.O.A. (Reazioni Organiche Acute) caratterizzate da disturbi delle funzioni mentali e in seguito a fattori tossici o traumatici e sono inserite nellambito dei disturbi psichiatrici su base organica. Quindi il concetto di reazione, pur con aspetti diversi, attraversa tutta la classificazione. Poi abbiamo le seguenti categorie che raggruppano pi sindromi. C) Disturbi del carattere su base conflittuale Psiconevrosi Patologia psicosomatica o disturbi psicosomatici Essi sono caratterizzati da una formazione difensiva su base caratteriale che pu esplicitarsi sia con una particolare struttura caratteriale specifica del circolo della bramosia o di quello dell'invidia, oppure con i sintomi classici delle psiconevrosi. Il rapporto con la realt soddisfacente: la struttura del carattere presenta una conflittualit.

D) Disturbi strutturali del carattere

Sindrome borderline e disturbi di personalit Perversioni o parafilie Personalit psicopatica In questi casi deficitaria la struttura del carattere: presente una identit parziale e diffusa, il rapporto con la realt complessivamente disturbato.

E) Disturbi conflittuali e/o strutturali del carattere con dipendenza da sostanze tossiche Alcolismo cronico Tossicomanie

L'alcolismo e la tossicomania possono svilupparsi a partire sia da una personalit con disturbi conflittuali, ed in questo caso in genere la prognosi migliore, o in soggetti con disturbi strutturali a prognosi pi grave. In ogni caso il progredire dell'intossicazione cronica pu comportare disturbi molto gravi come il delirium tremens o il delirio di gelosia.

Quindi l'alterazione organica tende non solo a peggiorare la situazione psicopatologica iniziale ma anche a rendere il quadro clinico sempre pi uniforme e stereotipato. F) Disturbi Psicotici Depressione maggiore Mania Psicosi maniaco-depressiva Paranoia Schizofrenia Parafrenia

Questa categoria caratterizzata, pur nelle notevoli variazioni, da alcuni sintomi fondamentali. C' una rottura con la realt, o comunque una trasformazione della realt: quindi compromessa la conoscenza ed il rapporto con la realt. probabile che ci sia una base biologica come concausa del disturbo psichiatrico. C' inoltre una disintegrazione, pi o meno grave, della struttura del carattere.

G) Disturbi psichiatrici secondari ad alterazioni organiche Disturbi confusionali Demenze Disturbi psichiatrici in epilettici Disturbi secondari a malattie organiche

In questi casi c' sempre una base organica che determina linsorgenza ed il mantenimento del disturbo. Questo disturbo pu essere in alcuni casi (demenze primarie) irreversibile. E presente una grave alterazione del rapporto con la realt e spesso un deterioramento delle principali funzioni mentali.

ASSE VI
SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO (V.G.F.)

Riporto lindice di valutazione globale in uso nel DSM IV. Ritengo utile sottolineare che luso di questa scala pu comportare una possibile confusione tra concetto di sindrome-disturbo e quello di handicap-disabilit. Mentre tutto quello che abbiamo descritto precedentemente ci porta a fare una valutazione diagnostica e prognostica necessaria per strutturare un progetto terapeutico, lindice di valutazione globale indica invece il grado di disfunzionamento sociale del soggetto. Ovviamente non c stretta relazione tra gravit della sindrome clinica e disfunzionamento sociale, quindi dobbiamo ritenere che la valutazione del funzionamento globale, importante per un programma di riabilitazione, non sempre coincide con la gravit sul piano clinico. Pertanto, pur considerando lutilit di questo Asse, esso va valutato con discrezione e solo ai fini di una completa descrizione del paziente. Il mantenere unito il concetto di sindrome e di handicap porta inevitabilmente a privilegiare una dimensione riabilitativa ed assistenziale. Ovviamente nella valutazione del funzionamento sociale, bisogna tener conto in primo luogo se leventuale peggioramento legato, non a condizioni personali, bens a particolari momenti sociali e storici che possono spiegare leventuale peggioramento dello status sociale del soggetto. In secondo luogo che fondamentale comparare lo status attuale con la storia precedente del paziente soprattutto per evidenziare se tale deterioramento avvenuto in tempi brevi o se invece si tratta di una situazione cronica.
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Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF)

100- Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attivit, i problemi della vita non sembrano mai sfuggire di mano, ricercato dagli altri per le sue numerose qualit positive. Nessun sintomo. 90- Sintomi assenti o minimi (es.: ansia lieve prima di un esame), buon funzionamento in tutte le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attivit, socialmente efficiente, in genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita quotidiana (es.: discussioni occasionali coi membri della famiglia). 80- Se sono presenti sintomi, essi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli psicosociali stressanti (es.: difficolt a concentrarsi dopo una discussione familiare); lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (es.: rimanere temporaneamente indietro nello studio). 70- Alcuni sintomi lievi (es.: umore depresso e insonnia lieve). Oppure alcune difficolt nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: alcune assenze ingiustificate da scuola, o furti in casa), ma in genere funziona abbastanza bene, e ha alcune relazioni interpersonali significative. 60- Sintomi moderati (es.: affettivit appiattita e linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di panico). Oppure moderate difficolt nel funzionamento sociale, lavorativo e scolastico (es.: pochi amici, conflitti con i compagni di lavoro). 50- Sintomi gravi (es.: idee di suicidio, rituali ossessivi gravi, frequenti furti nei negozi). Oppure qualsiasi grave alterazione n el funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: nessun amico, incapace di conservare un lavoro). 40- Alterazioni nel test di realt o nella comunicazione (es.: 1'eloquio talvolta illogico, oscuro o non pertinente). Oppure menomazione grave in alcune aree, quali il lavoro o la scuola, le relazioni familiari, la capacit di giudizio, il pensiero o l'umore (es.: il depresso evita gli amici, trascura la famiglia ed incapace di lavorare; il bambino picchia frequentemente i bambini pi piccoli, provocatorio in casa e non rende a scuola). 30- Il comportamento considerevolmente influenzato, deliri o allucinazioni. Oppure grave alterazione della comunicazione o della capacit di giudizio (es.: talvolta incoerente, agisce in modo grossolanamente inappropriato; idee di suicidio).. Oppure incapacit di funzionare in quasi tutte le aree (es.: resta a letto tutto il giorno; non ha lavoro, casa o amici). 20- Qualche pericolo di far del male a s stesso o agli altri (es.: tentativi di suicidio senza una chiara aspettativa di morire, frequentemente violento, eccitamento maniacale). Op pure occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (es.: si sporca con le feci). Oppure grossolana alterazione della comunicazione (es.: decisamente incoerente o mutacico). 10- Persistente pericolo di far del male in modo grave a s stesso o agli altri (es.: violenza ricorrente). Oppure persistente incapacit di mantenere ligiene personale minima. Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire. 0- Informazioni inadeguate. Tratto da DSM IV, Masson, Milano, 1996

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