Settembre 1995 Effetti collaterali: se li conosci, li eviti Il dialogo tra medico e paziente fondamentale per rendere pi efficace la terapia

a con benzodiazepine. Orsola Gambini, Dipartimento di Scienze Neuropsichiche, Istituto Scientifico H San Raffaele Milano Le benzodiazepine sono disponibili da pi di trent'anni e hanno progressivamente sostituito altre terapie (per es. barbiturici) nettamente meno maneggevoli e potenzialmente pi dannose in caso di intossicazione volontaria o accidentale. Il profilo terapeutico che caratterizza le benzodiazepine ne ha determinato un largo utilizzo non solo dagli psichiatri, ma anche dai medici di base, dai neurologi, dagli internisti. La maggioranza delle prescrizioni rivolta a pazienti con Disturbi d'Ansia con sintomi psichici e somatici, a pazienti con problemi di insonnia e a pazienti che si trovano a dovere affrontare periodi stressanti della loro vita. Nonostante l'uso delle benzodiazepine, se correlato con i dati di prevalenza generale, risulti adeguato al profilo epidemiologico delle patologie sopra indicate (per es. prevalenza dell'ansia valutabile al 10% nella popolazione), l'efficacia clinica e la tollerabilit delle benzodiazepine porta molti pazienti a proseguirne l'utilizzo senza un controllo stretto da parte del curante. Risulta pertanto particolarmente importante che i curanti abbiano una conoscenza degli effetti collaterali della utilizzazione a lungo termine delle benzodiazepine. L'uso cronico di questi farmaci pu infatti provocare fenomeni di tolleranza, di dipendenza (fisica e psicologica) e, di conseguenza, di sindrome da sospensione, di tendenza all'abuso. Quest'ultima riguarda un numero ristretto di pazienti; gli altri fenomeni tendono a manifestarsi in seguito ad assunzione prolungata e in forma associata, dato che una sindrome da sospensione pu portare il paziente a ripresentare sintomi che erano scomparsi con l'assunzione della terapia con benzodiazepine e a riprendere la terapia che stava riducendo o che aveva interrotto. La tolleranza alle terapie con benzodiazepine implica una riduzione degli effetti sedativi nei periodi iniziali della terapia e la necessit di aumentare il dosaggio per ottenere lo stesso effetto ansiolitico terapeutico nella terapia a lungo termine. I tentativi, spesso autogestiti dal paziente, di riduzione o sospensione rapida delle benzodiazepine comportano invariabilmente la comparsa di una sindrome da sospensione. I sintomi che compaiono nelle sindromi da sospensione sono raggruppabili in sintomi somatici (per es. palpitazioni, dolori muscolari, tremori), sintomi psichici (irrequietezza, insonnia, ansia) e alterazioni percettive (gusto metallico, iperacusia). I sintomi psichici e fisici sono spesso indistinguibili dal quadro clinico di ansia originario che aveva condotto alla prescrizione di benzodiazepine. Pertanto un paziente che per lungo tempo ha assunto benzodiazepine e che non stato adeguatamente informato sui sintomi da sospensione avvertir la carenza del farmaco e il desiderio di riprendere il

trattamento. Il tempo di comparsa della sindrome da sospensione correlato alla durata complessiva della terapia con benzodiazepine e alla emivita del farmaco utilizzato (le benzodiazepine a emivita breve determinano lo sviluppo di una sindrome da sospensione pi rapidamente e in modo pi intenso) e di questo deve tenere conto il curante che programma una riduzione e sospensione della terapia. Una sospensione graduale (per es. nell'arco di alcune settimane) permette anche al paziente ambulatoriale di affrontare il problema senza eccessivi disagi e con una migliore compliance, minimizzando il rischio di una riassunzione di benzodiazepine. Associato al problema dei sintomi somatici della sospensione risulta quello molto importante della dipendenza psichica. Il paziente che si sente rassicurato dall'utilizzo di un farmaco che gli permette per es. un adeguato funzionamento in ambito lavorativo o sociale potr essere restio a "lasciare" una terapia cos "utile". Per tutti gli aspetti citati, essenziale che gi all'inizio della prescrizione di una terapia con benzodiazepine dovrebbe essere sia da parte del curante molta chiarezza sugli scopi e tempi previsti per la terapia. Questo aiuter il paziente a capire che una terapia con benzodiazepine (o dovrebbe essere) preferibilmente una terapia con durata limitata nel tempo con un bilancio costo-beneficio della stessa positivo per il paziente.