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kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna

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kIASSUN1I
d|
SLMLIC1ICA MLDICA
(D|oguard| Sanna)




anamnes| pag 1
segn| e s|ntom| pag 2
seme|ot|ca de||'apparato resp|rator|o pag 10
seme|ot|ca card|aca pag 14
seme|ot|ca vasco|are pag 30
seme|ot|ca de||'apparato ur|nar|o pag 34
seme|ot|ca de||'apparato d|gerente pag 38
seme|ot|ca de| co||o pag 46
seme|ot|ca neuro|og|ca pag 48
seme|ot|ca de||a mamme||a pag 66
seme|ot|ca osteoart|co|are pag 68
seme|ot|ca cutanea pag 71






kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
1

ANAMNLSI

nCML CCCnCML daLa dl nasclLa

ANAMNLSI IAMILIAkL
genlLorl fraLelll flgll eLa sLaLo dl saluLe / causa dl morLe
presenza dl malaLLle o slnLoml analoghl nella famlglla
malaLLle comunl con Lendenza eredlLarla lperLenslone dlabeLe allergle malaLLle menLall


ANAMNLSI LkSCNALL IISICLCGICA
nasclLa (Lermlne / premaLuro parLo euLoclco / dlsLoclco fecondazlone compllcanze)
svlluppo pslcoflslco lsLruzlone servlzlo mlllLare sLaLo socloeconomlco sLaLo clvlle
nella donna menarca (prlma mesLruazlone regolarlLa per 8Cu (rlLmo quanLlLa duraLa)) gravldan
ze (numero decorso) parLl aborLl conLracceLLlvl
professlone (rlschl professlonall)
dleLa
sonno (decublLo)
eserclzlo flslco
dluresl
mlnzlone
alvo
Labacco alcol superalcollcl caffe (rlLmo quanLlLa duraLa)
farmacl (analgeslcl lassaLlvl anslollLlcl LranqulllanLl)


ANAMNLSI A1CLCGICA kLMC1A
CLl (comunl esanLeml dell'lnfanzla) scarlaLLlna morblllo paroLlLe perLosse varlcella pollomlellLe
dlfLerlLe malaLLle reumaLlche compllcazlonl da sLrepLococchl
vacclnazlonl
allergle (asma dermaLlLl allergle allmenLarl allergle da farmacl) (prurlLo rash edema)
malaLLle e precedenLl rlcoverl
lnLervenLl chlrurglcl ed evenLuall compllcanze


ANAMNLSI A1CLCGICA kCSSIMA
epoca dl comparsa del dlsLurbl aLLuall
modallLa dl lnsorgenza e conLlnuaLlvlLa
slnLomaLologla collaLerale
rapporLo con aLLl flslologlcl (pasLl deambulazlone sforzo flslco)
cure prescrlLLe e rlsposLe alla cura
presenza e caraLLerlsLlche dl febbre e dolore (sede lrradlazlone poslzlone anLalglca)


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SLGNI L SIN1CMI

DCLCkL 1CkACICC

dolore vlscerale cuore perlcardlo grossl vasl esofago gangll Loraclcl 1114 gangllo sLellaLo
reLrosLernale profondo dlffuso poco locallzzablle noLevole lrradlazlone
dolore somaLlco pleura parleLale/dlaframmaLlca/medlasLlnlca nn lnLercosLall e frenlcl
superflclal parleLale ben locallzzaLo (punLorlo") evocaLo dalla presslone del pLl dl vallelx (punLl ln
cul l nervl sono aggredlblll dall'esLerno) lnfluenzaLo dal movlmenLl resplraLorl e del clngolo scapolare
sLruLLure lndolorl parenchlma polmonare pleura vlscerale albero bronchlale perlferlco

Cause dl dolore Loraclco vlscerale anglna pecLorls lnfarLo mlocardlco perlcardlLe aorLopaLle (aneu
rlsma dlssecanLe) embolla polmonare esofagodlnle
Cause dl dolore Loraclco somaLlco nevralgla lnLercosLale (zosLer) mlalgle lnLercosLall pleurodlnle
osLeocondrocosLalgle (s dl 1leLze) fraLLure dolore dlaframmaLlco (roLLura) dolore pleurlco
recordlalgle dolore che lnLeressa la reglone corrlspondenLe all'area dl prolezlone del cuore sulla pa
reLe Loraclca Le precordlalgle sono dl orlglne cardlaca o exLracardlaca
dolore precordlale dl orlglne cardlaca cardlopaLla lschemlca perlcardlLe acuLa
dolore precordlale dl orlglne non cardlaca da sLruLLure Loraclche (aneurlsma aorLlco Lumorl pol
monarl pleurlLe pneumoLorace enflsema embolla polmonare acuLa lperLenslone polmonare dl
verLlcolo esofageo carclnoma esofageo ulcera pepLlca esofagea) da slsLema muscoloscheleLrlco e
nervoso (compresslone delle radlcl splnall s dl 1leLze s dello sLreLLo Loraclco superlore nevralgle da
zosLer slndrome spallamano) rlflesse da lnLeressamenLo vlscerale addomlnale (ernla dlaframmaLl
ca ulcera gasLrlca coleclsLopaLle pancreaLlLl e neoplasle pancreaLlche lnfarLo splenlco) pslcogene

DCLCkL IkLNICC
LramlLe l nn frenlcl a C3C3 lmpulsl da dlaframma capsula epaLlca perlcardlo
cupola dlaframmaLlca nn frenlcl dolore alla spalla (acromlon e m Lrapezlo anL)
porzlonl perlferlche del dlaframma nn lnLercosLall dolore al flanco e all'addome anLerlore
uovuLo a ascesso soLLodlaframmaLlco pseudoclsLl pancreaLlca perlepaLlLe perlsplenlLe neoplasle
del fondo gasLrlco ernlazlone dl vlscerl addomlnall ll dolore sl accenLua con la degluLlzlone con ll re
splro profondo con la Losse e con lo sLarnuLo L' assoclaLo a slnghlozzo perslsLenLe

DCLCkL LLUkICC
pleura parleLale (nn lnLercosLall) pleura dlaframmaLlca (nn frenlcl)
ll dolore e punLorlo e aumenLa con l movlmenLl resplraLorl e con la Losse L' dovuLo a pleurlLl prlml
Llve o secondarle (polmonlLl Lumorl broncogenl) pneumoLorace sponLaneo Sl accompagna a resplro
superflclale scarsa moblllLa dell'emlLorace lnLeressaLo sfregamenLl pleurlcl e pleuroperlcardlcl

DCLCkL DA CAkDICA1IA ISCnLMICA
uCLC8L l88AulA1C ll dolore cardlaco e rlferlLo all'arLo superlore spesso ll sn (per l'orlglne embrlo
loglca l nn splnall che raccolgono le flbre della caLena del slmpaLlco condlvldono lo sLesso dermaLo
mero con quelle dell'arLo superlore) lnolLre polche dal gangllo cervlcale superlore alcune flbre arrl
vano al gangllo del Lrlgemlno ll dolore pu lrradlarsl anche alla mandlbola e alla reglone reLroaurlco
lare eslsLe anche un'area dl prolezlone posLerlore Lra 12 e 13
uCLC8L vlSCL8ALL profondo reLrosLernale o precordlale ln corrlspondenza del corpo sLernale
vlene descrlLLo come una compresslone cosLrlLLlva e oppresslva soffocanLe e peneLranLe

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DCLCkL ADDCMINALL

dolore vlscerale sLomaco lnLesLlno fegaLo pancreas rene ureLerl uLero vesclca
dolore somaLlco perlLoneo parleLale mesocolon plccolo omenLo
sLruLLure lndolorl mllza perlLoneo vlscerale grande omenLo

lASl uLL uLCC8SC uLL uCLC8L AuuCMlnALL
1) dolore vlscerale puro (leslone llmlLaLa al parenchlma dolore cupo e ossesslvo)
2) comparsa dl dolore rlferlLo (con lperesLesla della zona)
3) dolore mlsLo vlsceralesomaLlco (lnlzla la reazlone alla slerosa perlLoneale vlclna al vlscere ha lrra
dlazlone caraLLerlsLlca reazlone dl dlfesa della muscolaLura addomlnale rlfl vlsceromoLore")
4) dolore somaLlco puro (perlLonlsmo con dlfesa muscolare lnLensa flno all'addome a Lavola" dovu
Lo all'lnLeressamenLo del perlLoneo parleLale compalono l segnl dl perlLonlLe)

uCLC8L vlSCL8ALL
l nervl vlscerall a llvello degll organl sono prlvl dl organull sensorlall speclallzzaLl Le Lermlnazlonl ll
bere formano l plessl dl Melssner e Auerbach e perceplscono lo spasmo e la dlsLenslone non sono
senslblll ad alLrl sLlmoll dolorosl come ll Lagllo lo sfregamenLo la bruclaLura le varlazlonl dl pP
n grande splancnlco per 1619 (sLomaco duodeno Lenue coleclsLl vle blllarl pancreas)
n medlo splancnlco per 110111 (duodeno Lenue colon ascendenLe/Lrasverso appendlce rene)
n plccolo splancnlco per 112 (rene colon Lenue LraLLo Lermlnale dell'ureLere)
nn vaghl (sLomaco Lenue)
CuallLa dolore sordo oLLuso
Locallzzazlone profonda mal deLermlnablle (ampla zona cenLrale dell'addome) la dlfflcolLa nella lo
callzzazlone e dovuLa allo sLablllrsl dl rlflessl vlscerovlscerall per cul alLrl organl enLrano ln spasmo
lnLenslLa e duraLa conLlnuo per gll organl parenchlmall a crlsl (collche) per gll organl cavl
Assoclazlone con alLrl fenomenl nausea vomlLo verLlglne sudorazlone ansla Lachlcardla

uCLC8L SCMA1lCC
l nervl afferenLl somaLlcl Lermlnano negll organl sla ln modo nudo che ln modo corpuscolaLo (corpu
scoll dl aclnl dl 8ufflnl dl Melssner) ConsenLono dl rllevare LuLLl l Llpl dl sLlmoll dolorlflcl Le Ler
mlnazlonl somaLlche sl dlsLrlbulscono ln LuLLa l'area del mesenLere del mesocolon e del plccolo o
menLo flno a due cenLlmeLrl dal vlscerl Culndl la parLe del mesenLere plu vlclna al vlscere e lnsensl
blle a ognl Llpo dl sLlmolo (non ha Lermlnazlonl dl flbre ne vlscerall ne somaLlche)
CuallLa LraflLLlvo
Locallzzazlone assal preclsa
lnLenslLa e duraLa lnLenso e prolungaLo nel Lempo sl accenLua con la palpazlone la Losse ll decublLo
Assoclazlone con alLrl fenomenl Lenslone della muscolaLura aLLorno alla zona dolorosa

uCLC8L 8llL8l1C
un dolore dlpendenLe da una leslone dl un vlscere addomlnale pu essere rlferlLo dal pz anche ln un
punLo della superflcle corporea lonLano dalla sede della leslone La zona dl dolore rlferlLo e la zona dl
Pead ll dolore rlferlLo e condoLLo solo da nervl somaLlcl
Lo sLomaco ll duodeno ll Lenue ll colon l'appendlce la coleclsLl le vle blllarl e ll pancreas derlvano
embrlologlcamenLe LuLLl dall'lnLesLlno e qulndl hanno lnnervazlone bllaLerale come uLero e vesclca
l renl e gll ureLerl hanno lnvece lnnervazlone monolaLerale
ll dolore addomlnale vlscerale puro vlene avverLlLo lungo la llnea medlana ln sede
eplgasLrlca ernla laLale dlsLenslone dello sLomaco gasLrlLl duodenlLl ulcera gasLrlca e duodenale
compresslone sul vlscerl operaLa dal meLeorlsmo delle anse lnLesLlnall coleclsLlLe pancreaLlLe
mesogasLrlca processl lnflammaLorl del Lenue meLeorlsmo del Lenue lnflammazlonl della valvola
lleocecale e dell'appendlce pancreaLlLe
lpogasLrlca colon ascendenLeLrasversodlscendenLepelvlco slgma reLLo vesclca uLero ovale
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DCLCkL LSCIAGLC
Le leslonl esofagee del Lerzo lnferlore danno dolore ln corrlspondenza dell'eplgasLrlo La sensazlone
dl plrosl e dovuLa ad lrrlLazlone eserclLaLa dal succo gasLlco acldo che rlgurglLa olLre ll cardlas
ll dolore esofageo pu essere causaLo da spasmo esofageo/cardlale dlverLlcolo esofageo esofaglLe
Lumorl dell'esofago ll dolore ha sede reLroxlfoldea ed eplgasLrlca alLa e conLlnua nel dermaLomerl
corrlspondenLl ll dolore e conLlnuo con dlsfagla dolorosa (degluLlzlone che sl accompagna a dolore)
L'lrradlazlone del dolore e bllaLerale alla colonna nella zona lnLerscapolare alle braccla bllaLeralmen
Le (slmula un dolore cardlaco) alle fosse sopraclavearl
L'ernla dello laLo esofageo(sclvolamenLo del cardlas e/o del fondo gasLrlco nel Lorace) da un dolore
slmlle a quello esofageo puro ll dolore scompare con anLlacldl o ln poslzlone ereLLa L' assoclaLo a
anemla melena emaLemesl plrosl ln caso dl ulcera ll dolore e poslzlonedlpendenLe ll dolore da
ernla dello laLo esofageo non sl lrradla a meno che eslsLano compllcazlonl come
esofaglLe anLerlore verso ll glugulo e reLrosLernale posLerlore a 1316
sLenosl anche verso la fossa sopraclaveare sn
ulcera pepLlca perforaLa anche verso l'emlLorace sn l'ascella sn la spalla sn e l'lpocondrlo dx
neoplasla come l'ulcera ma senza l'lrradlazlone al bracclo

DCLCkL GAS1kICC
ll dolore gasLrlco pu essere causaLo da spasmo ulcera pepLlca neoplasle gasLrlLe eroslva sLenosl
del plloro o dell'anLro ll dolore se puramenLe vlscerale e ln sede eplgasLrlca
dolore da spasmo gasLrlco dolore a crlsl ln qualslasl momenLo per cause spesso pslcogene
dolore da ulcera gasLrlca sollLamenLe dlurno lnlzla con l pasLl quanLo plu l'ulcera e vlclna al pllo
ro LanLo plu ll dolore lnsorge lonLano dal pasLo (caraLLere dl duodenallLa")
ll dolore sl lrradla per l'lnLeressamenLo dl sLruLLure vlclne con lnnervazlone somaLlca ln manlera pre
clsa come e dlmosLraLo dal dlverso lrradlarsl del dolore per ulcera gasLrlca perforaLa
ulcera perforaLa della plccola curva vlsLo che la perforazlone e dlreLLa verso l'lpocondrlo dx le
sLruLLure lnLeressaLe sono ll fegaLo lnferlore (dolore ln lpocondrlo dx lrradlaLo ln spalla dx bracclo dx
reglone lnLerscapolare 1617) ll pancreas anLerlore (dolore eplgasLrlco lrradlaLo posLerlormenLe ver
so 18111 a barra" come nella pancreaLlLe ma plu alLo) e l'emldlaframma (dolore lnLercosLale)
ulcera perforaLa dell'anLro gasLrlco (prepllorlca) slnLomaLologla pancreaLlca con dolore perlom
bellcale ed eplgasLrlco basso e dolore dorsale a llvello dl 112L2 a barra"
ulcera perforaLa della grande curva le sLruLLure lnLeressaLe sono pancreas (dolore perlombellcale
e dorsale 18111) mesocolon (dolore mesogasLrlco) mllza (base dell'emlLorace fossa clavlcolare sn)
La compllcanza frequenLe e l'emorragla con melena ed emaLemesl ln caso dl emorragla ll dolore sl
allevla (a causa della decongesLlone operaLa dal sangue) ln caso dl perforazlone acuLa sono presenLl
l segnl dl perlLonlLe

DCLCkL DUCDLNALL
ll dolore duodenale pu essere causaLo da spasmo dolore vlscerale puro ulcera duodenale dlverLl
collLe dolore mlsLo per l'lnLeressamenLo dl sLruLLure adlacenLl duodenlLe (eroslva lperLroflca poll
posa aLroflca) neoplasle ll dolore e ln sede eplgasLrlco ll dolore da duodenlLe e da ulcera se llmlLa
La alla mucosa e modulaLo dal rlLml dl secrezlone aclda ll vagoLono noLLurno splega la comparsa del
dolorl duranLe la noLLe per la secrezlone aclda lnLensa noLLurna ll dolore duodenale e percl deflnl
Lo dolore da fame" (al conLrarlo del dolore gasLrlco dolore da sazleLa")ll dolore somaLlco e dovuLo
alla perforazlone dell'ulcera che lnLeressa le sLruLLure adlacenLl
ulcera della pareLe posLerlore e della pareLe medlale pu affondare sulla LesLa del pancreas pro
ducendo una pancreaLlLe pu perforarsl nello spessore del leg epaLoduodenale slmulando la collca
blllare (per lnflammazlone del doLLo blllare)
ulcera della pareLe anLerlore e della pareLe laLerale pu dlffondersl a LuLLa la cavlLa addomlnale
(perlLonlLe dlffusa) o causare una perlLonlLe clrcoscrlLLa La perforazlone anLerlore e meno dolorosa
polche ll grande omenLo non ha afferenze noclceLLlve La formazlone dell'ascesso soLLodlaframmaLl
co causa l'agglunLa dl un dolore dlaframmaLlco
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DCLCkL ANCkLA1ICC
La parLe lnferlore della LesLa e lnnervaLa dal n grande splancnlco dx La parLe superlore dl LesLa corpo e coda
sono lnnervaLl dal n grande splancnlco sn Cl e dovuLo all'embrlogenesl del pancreas con la fuslone del due
abbozzl dorsale e venLrale Le flbre ragglungono 1319 alLre flbre passano per ll gangllo cellaco e ragglungono
L1 ll dolore pancreaLlco e causaLo da calcolosl pancreaLlLl acuLe o cronlche pancreaLlLl secondarle (per ulcere
gasLrlche o duodenall)
ll dolore vlscerale e epl/mesogasLrlco e pol sl esLende posLerlormenLe a barra" nel Lerzo lnferlore del Lorace
per l meLamerl 18111 nelle forme cronlche ll dolore e mesogasLrlco e soLLocosLale sn
nelle lnfezlonl acuLe ll dolore e lnLenso annlenLanLe conLlnuo e perslsLenLe nelle forme cronlche lnvece e
sordo e profondo prolungaLo con lnsorgenza lrregolare
ll dolore e lrradlaLo posLerlormenLe con cenLro nel meLamerl 18111 ln caso dl parLeclpazlone della cupola
dlaframmaLlca sl avra anche dolore frenlco
pancreaLlLe della LesLa spalla dx lpocondrlo dx fossa lllaca dx (slmlle a collca blllare)
pancreaLlLe del segmenLo cefallco scapola sn posLerlore
pancreaLlLe della coda fossa lllaca sn
Slccome le lnfezlonl pancreaLlche acuLe sl accompagnano alla formazlone dl pseudoclsLl quesLe mlgrano nella
cavlLa addomlnale causando dolorl ln relazlone alla sede Le forme acuLe sl assoclano a shock emorragle dlge
sLlve lpocalcemla e blocco renale

DCLCkL LA1ICC
ll dolore epaLlco e dlffuso su LuLLa l'area epaLlca sla anLerlore che posLerlore e sl accompagna ad un
senso dl plenezza Compare anche ln condlzlonl normall come dopo una corsa ln soggeLLl non allena
Ll ll dolore della capsula dl Cllsson e un dolore somaLlco LramlLe ll n frenlco e l nn lnLercosLall (16
19) ll dolore e causaLo da sLasl clrcolaLorla epaLlLe acuLa aLrofla lnLosslcazlone da meLalll
ll dolore non ha rlLmo deflnlLo e non ha lrradlazlone parLlcolare (zona eplgasLrlca soLLocosLale dx
posLerlormenLe lungo l'arcaLa cosLale) ll dolore della porzlone cenLrale della capsula per la vlclnanza
con ll dlaframma vlene lrradlaLo alla spalla come ll classlco dolore frenlco

DCLCkL DLLLL VIL 8ILIAkI
ll dolore delle vle blllarl ha locallzzazlone speclflca solo nella fase avanzaLa della malaLLla cl perche
l'lnnervazlone vlscerale e bllaLerale menLre l'lnnervazlone somaLlca e monolaLerale dx
perlLoneo parleLale coleclsLl nn lnLercosLall dx (17112)
leg epaLoduodenale leg falclfome n frenlco dx (C3C3)
plesso epaLlco posL (v porLa) gangllo cellaco dx n grande splancnlco dx (17110)
plesso epaLlco anL (a epaLlca) gangllo cellaco sn n grande splancnlco sn (17110)
ll dolore pu essere causaLo da spasmo coleclsLlLe calcolosl osLruenLe l doLLl mlomaLosl pollposl colanglLl
acuLe suppuraLlve clsLlLl (slndroml del slfone)
Cuando la causa algogena rlmane Lra mucosa soLLomucosa e muscolare ll dolore e vlscerale puro e vlene av
verLlLo ln sede eplgasLrlca ol quando ll dolore sl prolunga nel Lempo sl locallzza ln lpocondrlo dx (perche le
flbre del n grande splancnlco dx sono prevalenLl ln numero) ll dolore e dl Llpo collco legaLo alla dlsLenslone
delle sLruLLure llmlLrofe che sl somma a un dolore conLlnuo vlscerale
lrradlazlone del dolore nella collca blllare dall'lpocondrlo dx al dorso al Lerzo lnferlore del Lorace alla spalla
dx e alla base del collo (conduzlone LramlLe ll n frenlco dx)
lrradlazlone del dolore nella coleclsLlLe dall'lpocondrlo dx al flanco alla zona ombellcale all'eplgasLrlo (per
lnLeressamenLo del perlLoneo parleLale) (conduzlone LramlLe l nn lnLercosLall)
Sl hanno lnolLre repulslone per l clbl grassl nausea vomlLo coleclsLl dlsLesa e palpablle lLLero
Segno dl Murphy blocco della resplrazlone duranLe lnsplrazlone profonda con mano soLLocosLale

DCLCkL SLLNICC
ll parenchlma della mllza e lndolore e ll dolore e dovuLo alla perlLonlLe llmlLrofa ll dolore e dovuLo a
lnfarLo ascesso splenlLe roLLura della mllza congesLlone acuLa ll dolore e locallzzaLo ln lpocondrlo
sn L'lrradlazlone segue quella del dolore frenlco
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DCLCkL kLNALL L ILLCUkL1LkALL

dolore renale conLlnuo (Llpo vlscerale)
dolore pleloureLerale eplsodl dl crlsl (Llpo collco)

DCLCkL kLNALL
lnnervazlone gll lmpulsl algogenl aLLraverso ll plesso dell'a renale e ll gangllo paraaorLlco ragglun
gono l nn splancnlcl e arrlvano a 110112 L'lnnervazlone dl clascun rene e monolaLerale
Cause del dolore foruncolo ascesso perlrenale o renale lnfarLo renale roLLura renale calcolosl
Sede del dolore reglone lombare e flanco con rlferlmenLo dermaLomerlco
8lLmo del dolore molLo lnLenso conLlnuo non collco (e un Llplco dolore vlscerale)
lrradlazlone del dolore non sl lrradla ln caso dl lnLeressamenLo puro del rene ln caso dl lnLeressa
menLo della capsula (ascesso perlrenale) sl ha un lnLeressamenLo del dlaframma lnferlore con dolore
come quello dlaframmaLlco lnferlore
Assoclazlone con alLrl fenomenl Llplcl dl ognl paLologla

DCLCkL ILLCUkL1LkALL
lnnervazlone analoga a quella renale per 110L2 Solo l dolorl dl baclneLLo e del due Lerzl superlorl
dell'ureLere sono dl perLlnenza addomlnale menLre ll dolore del Lerzo lnferlore dell'ureLere e lrradla
Lo ln lpogasLrlo con manlfesLazlonl dolorose sovrapublche e lngulnall
Sede del dolore segue ll decorso dell'ureLere come nel caso dl un calcolo renale
8lLmo del dolore molLo lnLenso collco con perlodl dl dolore anche molLo duraLurl nelle pause Lra le
acuzle sl ha un senso dl Lenslone dell'emladdome omolaLerale
lrradlazlone del dolore llmlLaLa al meLamerl 110L2 corrlspondenLl nel slsLema nervoso cenLrlale Slc
come le flbre per ll LesLlcolo peneLrano nel SnC a llvello dl 110L2 ll dolore pleloureLerale sl lrradla
anche al LesLlcolo / grande labbro
Assoclazlone con alLrl fenomenl emaLurla nausea vomlLo febbre

Condlzlonl non urologlche che slmulano un dolore al flanco
cause cardlovascolarl (aneurlsma dell'aorLa addomlnale endocardlLe con embolla splenlca)
lrrlLazlonl dlaframmaLlche (versamenLo pleurlco polmonlLe embolla polmonare ascesso)
cause gasLrolnLesLlnall (osLruzlone del colon colon lrrlLablle)
cause neuropslchlaLrlche (somaLlzzazlone cancrofobla ablLudlne agll sLupefacenLl)
gravldanza
radlcollLl (fraLLure Lumore mldollare mlelopaLla degeneraLlva herpes zosLer)
dlsordlnl reLroperlLoneall (pancreaLlLe carclnoma del pancreas llnfoml Lorslone LesLlcolare)


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SLGNI L SIN1CMI Ak1ICCLAkI

ALkCIAGIA lngesLlone dl arla su base pslcogena
da eccesslva degluLlzlone dl sallva (meccanlsmo rlflesso per la nausea ansla)
da eruLLazlone lnLenzlonale (per allevlare ulcera pepLlca ernla dlaframmaLlca coleclsLopaLle)
da ablLudlnl (eccesslva rapldlLa nell'allmenLazlone consumo dl bevande gasaLe fumo)
da xerosLomla secchezza della bocca (dlsldraLazlone anLlcollnerglcl)

NAUSLA sensazlone dl dlsgusLo verso l clbl sl assocla a sallvazlone sudorazlone Lachlcardla
VCMI1C emlsslone lmprovvlsa e forzaLa del conLenuLo gasLrlco aLLraverso la bocca
1) rllasclamenLo dl sLomaco e cardlas (manca nel conaLl dl vomlLo)
2) conLrazlonl perlsLalLlche profonde dal Lenue allo sLomaco
3) conLrazlone dell'angulus dello sLomaco
4) conLrazlone lmprovvlsa del dlaframma e del mm addomlnall con aumenLo della presslone addo
mlnale che forza la porzlone rllasclaLa dello sLomaco ad emeLLere ll conLenuLo verso la bocca
3) la gloLLlde sl chlude ll palaLo molle sl alza e vlene emesso ll conLenuLo gasLrlco

Cause dl vomlLo
cause cenLrall (anoressla vomlLo lsLerlco dolore paura caldo aumenLo della presslone cranlca)
cause Losslche (farmacl apomorflna caLecolamlne anesLeLlcl dlglLale Labacco acldosl dlabeLlca
lpocorLlcosurrenallsml lnsufflclenza epaLlca)
cause vlscerall (osLruzlone pllorlca osLruzlone lnLesLlnale perlLonlLe sLlpsl flogosl acuLe addomlna
ll gravldanza cardlopaLle)
cause vesLlbolarl (clneLopaLle s dl Menlere verLlglnl LlnLlnnll sordlLa)

1lpl dl vomlLo acquoso (succo gasLrlco) allmenLare blllare emorraglco ( emaLemesl) fecalolde (da
occluslonl lnLesLlnall) mucoso

DISIAGIA dlfflcolLa nella degluLlzlone
da osLacolo meccanlco (sLenosl esofagea dlverLlcoll esofagel ulcera pepLlca dell'esofago)
da cause nervose (dlfLerlLe alcollsmo LeLano boLullsmo acalasla del cardlas)
anLalglca (per evlLare ll dolore da sLomaLlLe glossopaLle farlnglLl larlnglLl)

S1ISI rallenLamenLo del LranslLo aLLraverso l'lnLesLlno (la defecazlone e normale)
sLlpsl cenLrale (pslcogena malaLLle nervose spasLlca) nella sLlpsl spasLlca manca la successlone de
gll hausLram ed ll conLenuLo lnLesLlnale sl lnLerrompe ln masse lsolaLe Lra le quall c'e gas
sLlpsl rlflessa (lnsufflclenLe volume fecale abuso dl lassaLlvl flogosl acuLa emorroldl)
sLlpsl meccanlca (aLonla lnLesLlnale da lpoLlroldlsmo o lpokallemla aLonla addomlnale da obeslLa o
enflsema o asclLe dlsldraLazlone megacolon occluslone lnLesLlnale)

DIAkkLA defecazlone frequenLe con espulslone dl fecl non formaLe per almeno 200 mL/dle
dlarrea acuLa lnfeLLlva (sLafllococco salmonella shlgella elmlnLlasl ameblasl vlrus) non lnfeLLlva
(eccessl dleLeLlcl dl grassl o alcool avvelenamenLo da funghl o da Losslcl dlarrea da anLlbloLlcl)
dlarrea cronlca malaLLle slsLemlche (lperLlroldlsmo slndrome uremlca dlabeLe) malaLLle del colon
(ameblasl collLe ulcerosa carclnoma) malaLLle del Lenue (enLerlLe malassorblmenLo) Lumorl (vl)

DISNLA sensazlone soggeLLlva dl resplro faLlcoso con aumenLo della frequenza resplraLorla
dlspnea cardlaca lnsufflclenza cardlaca sn (orLopnea dlspnea parosslsLlca noLLurna edema polmo
nare) lnsufflclenza cardlaca dx versamenLo perlcardlco perlcardlLe cosLrlLLlva LamponamenLo car
dlaco aneurlsma aorLlco con osLruzlone Lracheobronchlale cardlopaLle congenlLe
dlspnea polmonare malaLLle osLruLLlve (asma enflsema) malaLLle resLrlLLlve (flbrosl obeslLa) sar
coldosl granuloml carclnoma embolla polmonare
dlspnea dlsmeLabollca o pslcogena reazlonl pslconeuroLlche acldosl meLabollca anemla
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8

DIS1LkMIL
lpoLermle perlferlche (asslderamenLo provocaLa usLlonl) cenLrall (lpossla coma cachessla)
lperLermle perlferlche (colpo dl calore eleLLroshock sLrlcnlna affaLlcamenLo meLabollche)
febbre conLlnua (LemperaLura cosLanLemenLe elevaLa con varlazlonl quoLldlane mlnorl dl 1 pol
monlLe Llfo) remlLLenLe (LemperaLura cosLanLelemenLe elevaLa con varlazlonl quoLldlane magglorl
dl 1) lnLermlLLenLe (perlodl dl febbre con perlodl a LemperaLura normale malarla) rlcorrenLe (pe
rlodl dl febbre elevaLa dl 43 glornl alLernaLl da perlodl dl aplressla splrocheLosl) febbre ondulanLe
(LemperaLura ondulaLorla brucellosl llnfogranuloma) febbrlcola (LemperaLura dl 373 per plu glor
nl Lubercolosl plelonefrlLl coleclsLlLl)

LDLMA raccolLa evldenLe dl fluldo lnLersLlzlale
edema generallzzaLo
cardlaco (scompenso congesLlzlo edeml decllvl perlcardlLe cosLrlLLlva)
renale (glomerulonefrlLe edema perlorblLale slndrome nefroslca)
epaLlco (clrrosl epaLlca asclLe)
nuLrlLlzlo (deflclL proLelco kwashlorkor deflclL Llamlnlco berlberl")
ormonale (s dl Cushlng mlxedema lperLlroldlsmo)
edema locallzzaLo
cause locall (Lrauml lnfezlonl osLruzlonl venose osLruzlonl llnfaLlche llnfedema" goLLa punLure dl
lnseLLl congelamenLo)
cause generall (angloedema edema della gloLLlde edema lnLesLlnale)

LMCkkAGIL GI emaLemesl (emlsslone dl sangue con ll vomlLo) melena (emlsslone dl fecl nere)
malaLLle del LraLLo Cl superlore esofago (esofaglLl ulcere s dl MalloryWelss) sLomacoduodeno
(ulcere carclnoma) Lenue (dlverLlcolo dl Meckel Lumorl)
malaLLle degll organl dlgesLlvl accessorl fegaLo (osLruzlone porLale preepaLlca) Lumorl della papllla
dl vaLer pancreas (pancreaLlLl llLlasl)
malaLLle del LraLLo Cl lnferlore colonslgmareLLo (carclnoma pollposl dlverLlcolosl collLe shlgello
sl morbo dl Crohn) leslonl anall (emorroldl ragadl)

SnCCk lnsufflclenza acuLa dl clrcolo con lpoLenslone arLerlosa e lpoperfuslone perlferlca
ll pz presenLa presslone arLerlosa lnferlore a 90 mmPg ollgurla (volume urlnarlo mlnore dl 30 mL/h)
dlsLurbl del clrolo cerebrale (ansla aggresslvlLa sonnolenza confuslone menLale) dlmlnuzlone della
LemperaLura cuLanea Lachlcardla slnusale
shock cardlogeno per lnsufflclenLe elezlone del vS (lpoLenslone venosa cenLrale lnfarLo mlocardl
co mlocardlLe) per lnsufflclenLe rlemplmenLo del vS (lperLenslone venosa cenLrale arlLmle Lampo
namenLo cardlaco scompenso cardlaco emobolla polmonare)
shock lpovolemlco emorragla usLlonl dlarrea Lrauma
shock seLLlco con o senza sepsl
shock neurogeno parallsl slmpaLlca (anesLesla splnale) bradlcardla rlflessa (rlsposLe vagall)

GLCSSCA1IL
malaLLle slsLemlche deflclL dl nlaclna (glosslLe pellagrosa llngua lperemlca con papllle promlnenLl
colore rosso fuoco edemaLosa con lmpronLa del denLl al marglnl) deflclL dl rlboflavlna (llngua ma
genLa porpora papllle lperemlche non perdono la forma o ll rlvesLlmenLo come nella glosslLe pella
grosa eplLello edemaLoso) deflclL dl 812 e ac follco (glosslLe aLroflca dl PunLer papllle aLroflche
superflcle llscla luclda palllda) scarlaLLlna (llngua a fragola desquamazlone della paLlna e LuLLe le
papllle sono proLuberanze edemaLose ed arrossaLe) glosslLe da anLlbloLlcl (llngua gonfla papllle e
demaLose) lnfezlonl mlcoLlche (llngua nera pelosa da asperglllus)
condlzlonl locall sLomaLlLe afLosa/erpeLlca granuloml cronlcl Lumorl leucoplachle
dlsLurbl neurogenl cancrofobla (sapore meLalllco) llngua geograflca" (alLernarsl dl aree dl aLrofla
ed lperLrofla delle papllle)
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9

ICCkA1ISMC DIGI1ALL normalmenLe l'esLremlLa prosslmale dell'unghla forma un angolo dl 160
con la parLe dlsLale del dlLo ln caso dl lperLrofla delle parLl molll l'angolo dlvenLa dl 180
negll sLadl avanzaLl l'unghla e lspesslLa lncurvaLa sul planl longlLudlnale e Lrasverso (unghla a veLrl
no d'orologlo) ComunemenLe ll dlLo e deLLo a baccheLLa dl Lamburo"
slmmeLrlche malaLLle cardlovascolarl (endocardlLe cuore polmonare cronlco flsLola a/v) malaLLle
polmonarl (bronchleLLasle emplema flbrosl neoplasle) malaLLle gasLrolnLesLlnall (collLe ulcerosa
enLerlLe dlssenLerla) malaLLle epaLlche (clrrosl ascesso amlloldosl) varle (lperparaLlroldlsmo)
aslmmeLrlche unldlglLall (leslonl del n medlano) unllaLerall (sublussazlone della spalla) lrregolarl
(anomalle dell'arco aorLlco pervleLa del doLLo arLerloso)

IkSU1ISMC eccesslvo svlluppo del pell nella donna nelle sedl ln cul e presenLe nell'uomo
lperLrlcosl svlluppo abbondanLe del slsLema plllfero nelle zone flslologlche
vlrlllsmo lperLrlcosl con segnl dl lperandrogenlsmo (modlflcazlonl della larlnge lperLrofla del cllLorl
de modlflche nella poslzlone del grasso corporeo dlsordlnl mesLruall)
Cl sono Lre seLLorl plllferl seLLore non dlpendenLe dall organl sessurall (capelll clglla) seLLore e
sLrogenodlpendenLe (ascella pube) seLLore androgenodlpendenLe (pell maschlll baffl barba pe
rlanall genlLall esLernl arLl Lorace dorso nell'lrsuLlsmo della donna sl ha eccesslvo svlluppo del pell
androgenodlpendenLl
lrsuLlsmo laLrogenlco ldlopaLlco farmacl (anabollzzanLl androgenl progesLlnlcl)
lrsuLlsmo endocrlno lpoflsarlo (acromegalla) surrenale (m dl Cushlng) ovarlco (Lumore dl Leydlg)
anomalle congenlLe s dl Purler (gargolllsmo per aumenLaLa secrezlone dl mucopollsaccarldl)

MAGkL22L
cosLlLuzlonale lpercaLabollca (slmlllperLlroldea) dlspepLldlca (Lurbe dlgesLlve)
secondarle lpoplLulLarlsmo (Lumore lpoflsarlo granulomaLosl cronlche) m dl 8asedow (lperLlroldl
smo + gozzo + slnLoml ocularl + edema preLlblale) m dl Addlson (asLenla + lpoLenslone + dlsldraLa
zlone + lperplgmenLazlone melanlnlca + arlLmle da lperkallemla) dlabeLe glovanlle dlsldraLazlone
cachessla neoplasLlca malaLLle lnfeLLlve Losslcosl (alcol morflna)

C8LSI1A'
lperglnolde (f) glnolde (m) dlameLro blLrocanLerlco dlameLro blomerale (grasso glu)
lperandrolde (m) androlde (f) dlameLro blLrocanLerlco dlameLro blomerale (grasso su)
orLoandrolde (m) orLoglnolde (f) l dlameLrl aumenLano lnsleme (parallelo)
1uLLl l Llpl dl obeslLa hanno lnsullnemla basale aumenLaLa e rlsposLa accenLuaLa allo sLlmolo gllcldlco
L'obeslLa e dovuLa a lperallmenLazlone sedenLarleLa lpercorLlcosurrenallsmo dlabeLe lpoLlroldl
smo obeslLa lnfanLlle con lpogenlLallsmo (slndrome adlposogenlLale dl lrollch) leslone nervosa con
lperfagla obeslLa pslcogena
CbeslLa lpovenLllazlone alveolare e sonnolenza (narcolessla da CC
2
) s dl lckwlck

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10

SLMLIC1ICA DLLL'AAkA1C kLSIkA1CkIC

ll bronco magglore dx sl dlvlde ln Lre branche prlnclpall ad ognuna delle quall corrlsponde un lobo
polmonare dx ll bronco prlnclpale sn sl dlvlde ln due branche prlnclpall una per ll lobo superlore e
una per ll lobo lnferlore La llngula corrlspondenLe al lobo medlo dl dx fa parLe del lobo superlore sn
Sclssura obllqua dal processo splnoso dl 13 alla 6 carLllaglne cosLale sulla emlclaveare
Sclssura Lrasversa solo per ll polmone dx decorre lungo la 4 cosLa e sl lnconLra con la sclssura obll
qua lungo la llnea ascellare medla
Angolo dl Louls promlnenza Lra ll manubrlo e ll corpo dello sLerno corrlsponde alla 2 cosLa Lo spa
zlo lnLercosLale lmmedlaLamenLe soLLosLanLe e ll 2 L' ll rlferlmenLo per la conLa delle cosLe

ISL2ICNL
colonna verLebrale clfosl scollosl glbboslLa
gabbla Loraclca deformlLa cosLall
sLerno lncavaLo a scudo
Lorace ad lmbuLo" (enflsema allargamenLo superlore e depresslone dello sLerno e delle carLllaglnl
cosLall) a carena" (sporgenza anLerlore dello sLerno)
lnLervenLo del mm resplraLorl accessorl (lnsplraLorl scaleno scm) (esplraLorl mm addomlnall)
presenza dl Llrage" (lncavamenLo lnsplraLorlo sovrasLernale)
slmmeLrla/aslmmeLrla del movlmenLl
eruzlonl cuLanee o flsLole
clrcolo collaLerale (lndlca una compresslone venosa profonda assoclaLo a edema a manLelllna" da
occluslone della v cava superlore con esLenslone dell'edema agll arLl superlorl)
Llpo dl resplrazlone (uomo cosLale lnferlore) (donna cosLale superlore) (bamblno addomlnale)


ALA2ICNL
ALAZlCnL lMMLulA1A
espanslonl della pareLe Loraclca
sfregamenLl pleurlcl
pulsazlonl aorLlche al glugulo

ALAZlCnL MLulA1A medlanLe l'auslllo della voce parlaLa
fremlLo vocale LaLLlle (lv1)
lv1 aumenLaLo addensamenLo parenchlmale polmonare (polmonlLe Lumore)
lv1 assenLe versamenLo pleurlco (suono oLLuso) o pneumoLorace (suono lperchlaro)


LkCUSSICNL
non eslsLe un suono normale ln senso assoluLo Cgnl suono va confronLaLo con ll slmmeLrlco
l8LCuLnZA (clcll/sec) dlpende dal rapporLo Lra LessuLo areaLo e mezzo solldo/llquldo
suono chlaro rapporLo flslologlco
suono oLLuso prevalenza dl mezzo solldo/llquldo
suono lperchlaro prevalenza dl LessuLo areaLo
AMlLZZA (amplezza dell'onda) lpo/lperfoneLlco ln base alla percusslone e allo spessore Loraclco
CuALl1A' (forma dell'onda) ll Llmbro Llmpanlco e dovuLo alla omogenelLa del slsLema vlbranLe che
rlesce a produrre onde complesse regolarl e perlodlche (cavlLa rlplene dl arla con pareLl llsce)
ll suono lperchlaro Lende a essere lperfoneLlco ll suono oLLuso Lende a essere lpofoneLlco
nella Lecnlca della percusslone ll plesslmeLro e parallelo allo spazlo lnLercosLale e ll plessore e per
pendlcolare al plesslmeLro Sl effeLLua per ognl campo polmonare
L'escurslone dlaframmaLlca normale (dlfferenza Lra esplrazlone e lnsplrazlone) e 33 cm (2 cosLe)

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11

varlazlonl del suono dl percusslone nel Lorace normale
suono chlaro polmonare ( polmonl)
oLLuslLa assoluLa muscolare e ossea (mm della spalla scapola)
oLLuslLa assoluLa cardlaca ed epaLlca
oLLuslLa relaLlva cardlaca ed epaLlca
Llmpanlsmo (lpocondrlo sn mllza)

ZCnA ul SL8CLn1 punLo medlo Lra ll processo splnoso dl C7 e ll Lubercolo della splna della scapola
Pa suono oLLuso ln caso dl Lubercolosl


AUSCUL1A2ICNL
kUMCkI kLSIkA1CkI
Mu8Mu8L vLSClCCLA8L suonl del parenchlma polmonare normale su LuLLe le aree sempre L' do
vuLo alle vlbrazlonl creaLe dal moLo LurbolenLo dell'arla che passa ln bronchl e alveoll La componen
Le lnsplraLorla (dovuLa all'urLo conLro le blforcazlonl Lracheall) e magglore
8LSl8C 88CnCPlALL sopra la Lrachea ln lnsplrazlone ed ln esplrazlone

SCIII kLSIkA1CkI
LA8lnCLl sLrldenLe prolungaLo con Llrage sovrasLernale L' dovuLo a spasmo o edema della gloLLlde
SClll 88CnCPlALl AS8l dl orlglne polmonare (polmonlLe pneumoLorace Lubercolosl)
SClll 88CnCPlALl uCLCl dl orlglne pleurlca (versamenLo pleurlco)
Sl8lLl sLenosl bronchlolare (da asma da edema per bronchlLe cronlca da muco)

kCNCnI (secch|) kAN1CLI (um|d|) SIkLGAMLN1I (p|eur|c|)
8CnCPl rumorl secchl prodoLLl ln esplrazlone non sl modlflcano con la Losse
lnlzlo esplrazlone bronchl prlnclpall llne esplrazlone bronchloll Lermlnall
8An1CLl rumorl umldl prodoLLl ln lnsplrazlone Sl modlflcano con la Losse
lnlzlo lnsplrazlone (bronchlLe) ranLoll a grandl bolle bronchl prlnclpall
CenLro lnsplrazlone (bronchlecLasle) ranLoll a medle bolle bronchloll
llne lnsplrazlone (polmonlLe edema) ranLoll a plccole bolle (ranLoll creplLanLl) alveoll
nella flbrosl polmonare sl ascolLano ranLoll secchl ln lnsplrazlone e all'lnlzlo dell'esplrazlone e sono
dovuLl allo sLlramenLo e al rllasclamenLo del LessuLo polmonare duranLe la resplrazlone
Sl8LCAMLn1l sfregamenLl pleurlcl dovuLl ad aderenze sopraLLuLLo a flne lnsplrazlone

1kASMISSICNL DLLLA VCCL AkLA1A
flslologlca analoga al fremlLo vocale ma perceplLa con lo sLeLoscoplo
paLologlca
broncofonla Lrasmlsslone dlsLlnLa della voce parlaLa aLLraverso la pareLe Loraclca (vengono com
prese le parole pronunclaLe) (addensamenLo polmonare)
peLLorlloqula Lrasmlsslone dlsLlnLa della parola pronunclaLa soLLovoce (addensamenLo polmonare)
egofonla slmlle alla broncofonla ma con un Lono nasale o belanLe (voce belanLe) sl apprezza
sull'area soprasLanLe un versamenLo pleurlco

1kANSCNAN2A LLSSIML1kICA
L' dovuLa al passagglo delle vlbrazlonl prodoLLe da un colpo sulla pareLe Loraclca ed ascolLaLo sulla
pareLe opposLa uue moneLe sl usano come plessore e plesslmeLro ll Lorace normale da un suono
secco sordo e breve
rumore bronzlno dl 1rousseau suono vlbranLe meLalllco ln caso dl pneumoLorace e caverne
segno del soldo dl lLres rumore acuLo argenLlno ln caso dl versamenLo pleurlco
polmone normale suono sordo
solldo/llquldo (Lumore versamenLo) suono acuLo argenLlno
arla (pneumoLorace) suono vlbranLe meLalllco

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12

SIN1CMI SINDkCMI L MALA11IL kLSIkA1CkIL

1CSSL
vlolenLa esploslone esplraLorla conLro una gloLLlde parzlalmenLe chlusa per proLeggere l'albero
bronchlale dall'lngresso dl sosLanze esLranee o dall'accumulo dl secreLl broncopolmonarl u ac
compagnarsl a dolore dlspnea e emofLoe Sl dlsLlnguono quaLLro fasl
1) lrrlLazlone rllevaLa dal nervl cranlcl lx e x su larlnge farlnge Lrachea e bronchl (sLlmoll lnflamma
Lorl meccanlcl come corpl esLranel chlmlcl come fumo Lermlcl come arla fredda)
2) lnsplrazlone profonda
3) compresslone conLrazlone del mm esplraLorl e del mm addomlnall con chlusura della gloLLlde
(aumenLo della presslone lnLraLoraclca ed lnLraddomlnale)
4) espulslone aperLura lmprovvlsa della gloLLlde ed emlsslone vlolenLa dl arla

1CnALl1A'
Losse rauca (larlnglLe)
Losse convulslva (perLosse bronchlLl acuLe bronchlecLasle ascessl polmonarl)
Losse blLonale (grave ed acuLa per parallsl del n rlcorrenLe)
Losse floca (leslonl delle corde vocall)

8Cuu11lvl1A'
Losse secca (prlva dl espeLLoraLo) (larlngoLracheobronchlLl Lumorl pleurlLl)
Losse grassa (presenza dl secreLo nel bronchl) (bronchlLl edema polmonare bronchlecLasle)

LMCI1CL LMC11ISI
LspeLLorazlone dl sangue dall'albero resplraLorlo (ad eccezlone dl naso bocca farlnge) L' dovuLa a
lnfezlonl polmonarl (Lubercolosl mlcosl polmonare polmonlLl baLLerlche)
malaLLle bronchlall (carclnoma adenoma bronchlecLasle)
malaLLle cardlovascolarl (sLenosl mlLrallca lnfarLo polmonare)
s dl CoodpasLure (porpora polmonare con nefrlLe da anLlcorpl anLlmembrana polmone e rene)
lndoLLa da Lose vlolenLa

LLUkI1L
aslmmeLrla del Lorace a rlposo e duranLe gll aLLl del resplro
sfregamenLo pleurlco (slmlle a un rumore dl raspa al Lermlne della lnsplrazlone e a lnlzlo esplrazlo
ne scompare quando ll pz LraLLlene ll resplro)
egofonla peLLorlloqula segno del soldo dl lLres (suono argenLlno)
lv1 assenLe
suono dl Skoda (lperchlaro Llmpanlco soLLoclaveare ln caso dl versamenLo abbondanLe polche ll
parenchlma polmonare galleggla sul llquldo e sl sposLa ln alLo dlmlnuendo la dlsLanza con l'esLerno)
oLLuslLa moblle e decllve demarcaLa dalla llnea dl uamolseauLllls parabollca a concavlLa lnferlore
con aplce sull'angolo scapolare e dellmlLa due Lrlangoll lncroclando la colonna verLebrale
Lrlangolo dl Carland superlore con suono lperchlaro Llmpanlco (arla)
Lrlangolo dl Crocco lnferlore con suono oLLuso (versamenLo)

NLUMC1CkACL
resenza dl arla nello spazlo pleurlco (per Lrauma o roLLura del seLLo alveolare)
suono lperchlaro lperfoneLlco Llmpanlco
lv1 assenLe
sofflo anforlco meLalllco (masslmo ln esplrazlone)
LlnLlnnlo meLalllco dl Lennec (rlsonanza meLalllca acqulslLa dal rumorl umldl vlclno alla cavlLa)
rumore bronzlno dl 1rousseau
movlmenLo paradosso delle cosLe
sposLamenLo della Lrachea verso ll laLo sano (per mlnore presslone lnLrapleurlca)
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13

LM8CLIA CLMCNAkL
ulSnLA (lpervenLllazlone) uCLC8L (lschemla pleura vlscerale) SlnCCL (bassa glLLaLa cardlaca)
lpersLlmolazlone adrenerglca da lposslemla palplLazlonl emofLoe febbre Losse non produLLlva
dlagnosl LCA (lposslemla lpocapnla) LCC (S
1
C
3
1
3
sovraccarlco del vu 88u flbrlllazlone aLrlale)
dlagnosl dlfferenzlale polmonlLe 8CC scompenso vS lnfarLo mlocardlco pneumoLorace edema
polmonare acuLo LamponamenLo cardlaco

MALA11IL CS1kU11IVL
Le malaLLle osLruLLlve sl classlflcano ln base al LesL dl 1lffenau (rapporLo lLv
1
/Cv volume esplraLorlo
forzaLo nel prlmo secondo / capaclLa vlLale LoLale) che sl rlduce molLo rlspeLLo al normale 73

1IC LNIISLMA1CSC t|po A (a|veo|are) t|po (p|nk puffer)
aspeLLo roseo magro con sLorle dl abbondanLl perdlLe dl peso anzlanl
lnlzlo con dlspnea e Losse dlspnea rapldamenLe progresslva senza scompenso cardlaco
campl polmonarl lperLrasparenLl cosLe orlzzonLall spazl lnLercosLall ampl dlaframma abbassaLo
emaLocrlLo lnferlore al 33 senza lposslemla e lpovenLllazlone
ronchlflschlslblll e resplro anslmanLe da sLenosl bronchlolare lunga fase esplraLorla

1IC 8kCNCnI1ICC t|po 8 (bronch|t|co) t|po 88 (b|ue b|oater)
aspeLLo clanoLlco plcnlco gonflo o obeso glovanl
lnlzlo con Losse senza dlspnea clanosl severa edeml decllvl plu scompensl cardlacl
cardlomegalla arLerle polmonarl evldenLl lnfllLraLl reLlcolarl dlaframma normale
emaLocrlLo superlore al 60 con lposslemla e lpovenLllazlone
ranLoll umldl

II8kCSI CLMCNAkL
MalaLLla polmonare cronlca assoclaLa a flbrosl lnLersLlzlale progresslva che porLa a lnsufflclenza re
splraLorla L'ezlologla e sconoscluLa e la sopravvlvenza e dl clnque annl dalla dlagnosl
ranLoll creplLanLl (ranLoll secchl ln lnsplrazlone)
lppocraLlsmo dlglLale (dlLa a baccheLLa dl Lamburo)
Losse non produLLlva con dlspnea cuore polmonare cronlco o scompenso cardlaco dx
dlagnosl 1C mosLra lspesslmenLo reLlcolare dell'lnLersLlzlo polmonare

SINDkCMI MLDIAS1INICnL
dolore profondo reLrosLernale ad lrradlazlone ascendenLe
dlspnea accompagnaLa da Losse ed emofLoe
dlsfonla segno dl compresslone del n rlcorrenLe (voce blLonale alLernaLlvamenLe grave e acuLa)
dlsfagla compresslone lngravescenLe dell'esofago

s|ndrome de||a vena cava super|ore" (slndrome dello sLreLLo Loraclco superlore)
dllaLazlone delle vene del collo degll arLl superlorl della llngua e della reLlna
lperLenslone venosa (presslone venosa dlmlnulsce ln esplrazlone per lnverslone del flusso)
edema sul volLo sul collo (collare dl SLokes) e sul Lorace (edema a manLelllna)
occluslone sopra lo sbocco della azygos anasLomosl profonde vv lnLercosLall / plesso verLebrale
occluslone allo sbocco della azygos clrcolo superflclale su pareLe Loracolombare
occluslone soLLo lo sbocco della azygos anasLomosl profonde vv lnLercosLall /plesso lombare

n rlcorrenLe parallsl della corda vocale
n frenlco parallsl dl un emldlaframma
slmpaLlco cervlcale slndrome dl 8ernardPorner (pLosl enofLalmo mlosl)
plesso brachlale 8ernardPorner con parallsl della mano slndrome dl ancoasL (Lumorl meLasLa
Llcl del medlasLlno superlore o Lumorl dell'aplce polmonare)

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14

SLMLIC1ICA CAkDIACA

lSLZlCnL e ALAZlCnL

IMULSC CAkDIACC

Durante |a s|sto|e ventr|co|are
pulsazlone normale movlmenLo breve verso l'esLerno all'lnlzlo della slsLole e composLo da un pre
baLLlLo e da un baLLlLo eleLLlvo
pulsazlone lperclneLlca dl amplezza magglore per le slndroml lperclneLlche (anemla flsLola arLero
venosa febbre clrrosl cuore polmonare berlberl lnsufflclenza aorLlca)
pulsazlone proLraLLa lLLo sollevanLe dl duraLa magglore assoclaLa a lperLrofla venLrlcolare
pulsazlone rlenLranLe con rlenLramenLo al Lermlne della slsLole nella perlcardlLe cosLrlLLlva nelle
aderenze pleuroperlcardlche nel sovraccarlco slsLollco del vu o del vS

Durante |a s|sto|e atr|a|e
equlvalenLe LaLLlle del lv Lono (sovraccarlco dl presslone) qulndl nell'lperLrofla venLrlcolare nella
cardlopaLla lschemlca nell'aneurlsma venLrlcolare nell'lperLenslone arLerlosa e nella sLenosl aorLlca

Durante |a fase d| r|emp|mento ventr|co|are rap|do
equlvalenLe LaLLlle del lll Lono (sovraccarlco dl volume) qulndl nell'lnsufflclenza mlLrallca nel dlfeLLl
del seLLo venLrlcolare o aLrlale nell'lnsufflclenza cardlaca


kapport| spaz|a||
lLLo della punLa dovuLo all'urLo dl seLLo lnLervenLrlcolare conLro la pareLe Loraclca rlfleLLe gll evenLl
del vS dlameLro dl 23 cm e al 3 spazlo lnLercosLale medlalmenLe alla llnea emlclaveare
lperLrofla del vS seLLo ruoLaLo a dx sposLaLo a sn e ln basso (plu evldenLe)
lperLrofla del vu seLLo ruoLaLo a sn parasLernale sn ed eplgasLrlco
lmpulso parasLernale dx dovuLo alla pareLe anLerlore del vu


Corre|az|on| con || sovraccar|co ventr|co|are
sovraccarlco dlasLollco (dl volume) lnsufflclenza Lrlcusplde lnsufflclenza mlLrallca dlfeLLl seLLall
pervleLa del doLLo dl 8oLallo lmpulso lperclneLlco
sovraccarlco slsLollco (dl presslone) sLenosl polmonare lperLenslone polmonare sLenosl aorLlca
lperLenslone arLerlosa lmpulso proLraLLo e sollevanLe con rlenLramenLo


Ap|cocard|ogramma (ACG) rlproduce l sollevamenLl e l rlenLramenLl della pareLe Loraclca assoluLl

A slsLole aLrlale (lv Lono)
C lnlzlo dell'elezlone
n1 chlusura valvola mlLrale (l Lono)
L elezlone venLrlcolare per aperLura della valvola aorLlca
n2 chlusura valvola aorLlca (ll Lono)
C rlemplmenLo rapldo per aperLura della mlLrale
l rlemplmenLo lenLo (lll Lono)

ClneLocardlogramma (kCC) sposLamenLl dell'aplce relaLlvl alla zona clrcosLanLe della pareLe Loraclca

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L8CuSSlCnL

AkLA DI C11USI1A' DLL CUCkL

ll plesslmeLro va posLo parallelamenLe al marglne cardlaco ll plessore perpendlcolare a esso L'area
dl oLLuslLa vlene dellmlLaLa medlanLe percusslone dall'esLerno verso l'lnLerno del cuore (percusslone
concenLrlca ragglaLa) L'ordlne da segulre e aplce cardlaco marglne sn marglne dx llnea dl oLLuslLa
epaLlca angolo epaLocardlaco dl LbsLeln (formaLo dal marglne dx del cuore con la llnea dl oLLuslLa
epaLlca normalmenLe e reLLo o acuLo ln caso dl versamenLo perlcardlco e oLLuso)
Area dl oLLuslLa assoluLa zona cenLrale del cuore non rlcoperLa da LessuLo polmonare
Area dl oLLuslLa relaLlva all'esLerno dl quella assoluLa rlcoperLa da LessuLo polmonare

ualla llnea medlosLernale
ll marglne dx dlsLa 12 cm
ll marglne sn dlsLa
nel 3 spazlo lnLercosLale 33 cm
nel 4 spazlo lnLercosLale 37 cm
nel 3 spazlo lnLercosLale 79 cm (aplce)
ulameLro longlLudlnale (asse magglore) 1313 cm
ulameLro basale (Au AS) 1011 cm
ulameLro Lrasversale (orlzzonLale) 1214 cm

lndlce cardloLoraclco
dlameLro Lrasversale / dlameLro del Lorace

vL8SAMLn1C L8lCA8ulCC
poslzlone ereLLa area dl oLLuslLa e Lrlangolare plu slargaLa alla base angolo dl LbsLeln oLLuso
poslzlone suplna area dl oLLuslLa e clrcolare con oLLuslLa anche nel 2 e 3 spazlo lnLercosLale

ASL11C 8AulCLCClCC uLL CuC8L
arco dx aLrlo dx v cava sup
arco sn venLrlcolo sn aLrlo sn arLerla polmonare arco aorLlco

MAnCv8A ul vALSALvA L8 L'CM88A CA8ulACA
La manovra dl valsalva permeLLe dl dlfferenzlare una cardlomegalla da un versamenLo perlcardlco
L'aumenLo della presslone lnLraLoraclca comprlme ll cuore e ne dlmlnulsce ll volume (flno al 30
rllevablle all'LCC) La mancaLa rlduzlone volumeLrlca del cuore cosLlLulsce un elemenLo a favore del
versamenLo perlcardlco e non della cardlomegalla



AuSCuL1AZlCnL

1onl cardlacl vlbrazlonl prodoLLe da conLrazlone muscolare chlsura valvolare accelerazlone e dece
lerazlone del flusso Soffl cardlacl vlbrazlonl prodoLLe da vorLlcl orlglnaLl dal rapldo flusso del sangue
Cause dl Lurbolenza alLa veloclLa del flusso sLenosl (meno lume) ecLasla (plu lume)
medlanLe la campana del fonendoscoplo suonl a bassa frequenza (sLenosl mlLrallca e Lrlcuspldallca)
medlanLe ll dlaframma del fonendoscoplo suonl ad alLa frequenza (schlocco dl aperLura cllck dl ele
zlone soffl slsLollcl sofflo dlasLollco dl lnsufflclenza aorLlca e polmonare rumorl perlcardlcl)

locolal dl ausculLazlone (aree superflclall ragglunLe per prlme dal suono)
mlLrale 3 spazlo lnLercosLale emlclaveare sn
Lrlcusplde 4 spazlo lnLercosLale marglnosLernale dx
aorLlca 2 spazlo lnLercosLale parasLernale dx
polmonare 2 spazlo lnLercosLale parasLernale sn

locolal anaLomlcl (poslzlone effeLLlva delle valvole)
mlLrale lnserzlone della 4 carLllaglne cosLale al marglne sn dello sLerno
Lrlcusplde ln basso a desLra rlspeLLo alla mlLrale (colnclde quasl con ll focolalo dl ausculLazlone)
aorLlca 3 spazlo lnLercosLale marglnosLernale sn (punLo dl Lrb)
polmonare lnserzlone della 3 carLllaglne cosLale al marglne sn dello sLerno

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CLASSIIICA2ICNL DLI kUMCkI CAkDIACI

1 8uMC8l ul CPluSu8A vALvCLA8L
a 1 Lono (chlusura della mlLrale) mlLrale Lrlcusplde
b 2 Lono (chlusura delle semllunarl) aorLlca polmonare

2 8uMC8l ul AL81u8A vALvCLA8L (open snap)
a schlocco d'aperLura delle aLrlovenLrlcolarl (dopo 2 Lono) Lrlcusplde mlLrale
b schlocco d'aperLura delle semllunarl

3 8uMC8l ul 8lLMlMLn1C vLn18lCCLA8L 8C1CulAS1CLlCC
a 3 Lono (rlemplmenLo venLrlcolare rapldo) conLemporanel
b galoppo proLodlasLollco (venLrlcolare)
c colpo perlcardlco

4 8uMC8l ul 8lLMlMLn1C vLn18lCCLA8L 1LLLulAS1CLlCC
a 4 Lono (slsLole aLrlale) dx sn
b galoppo preslsLollco (aLrlale)

3 8uMC8l ul SCMMAZlCnL
a rlLmo quadruplo

6 8uMC8l SlS1CLlCl uA LlLZlCnL
a cllck eleLLlvl slsLollcl cllck slsL semllunarl dopo 1 Lono polmonare aorLlca
b galoppo slsLollco

7 8uMC8l Lx18ACA8ulACl
a sfregamenLl perlcardlcl

8 SClll CA8ulACl
a soffl slsLollcl
l da elezlone venLrlcolare
ll da rlgurglLo
b soffl dlasLollcl
l da elezlone aLrlale
ll da rlgurglLo
c soffl slsLodlasLollcl
d soffl conLlnul

9 MALA11lL L Slnu8CMl CA8ulCLCClCPL 8lnClALl


3 Lono 1 Lono cllck slsLollco semllunarl 2 Lono schlocco d'aperLura a/v (open snap a/v)
1 Lono lnlzlo della slsLole del vS chlusura della mlLrale elezlone nel grandl vasl aperLura semllunarl
2 Lono chlusura semllunarl (aorLlca polmonare)
3 Lono rlemplmenLo rapldo proLodlasLollco (galoppo proLodlasLollco o venLrlcolare)
4 Lono slsLole aLrlale (galoppo LeledlasLollco o preslsLollco)

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1) kUMCkI DI CnIUSUkA VALVCLAkL

kIMC 1CNC (S1) Lono dl chlusura delle valvole aLrlovenLrlcolarl (mlLrale Lrlcusplde)
L'lnLenslLa dlpende dall'lnLervallo Lra conLrazlone aLrlale e venLrlcolare Cuando l'lnLervallo e breve
le valvole a/v hanno poco Lempo per chludersl e devono essere velocl generando un Lono lnLenso
Cuando l'lnLervallo e lungo le valvole hanno molLo Lempo per chludersl e possono essere lenLe ge
nerando un Lono debole

SdopplamenLo paLologlco del prlmo Lono
blocco dl branca e conLrazlonl premaLure venLrlcolarl
cllck eleLLlvo polmonare nel sovraccarlchl dl presslone (sLenosl polmonare lperLenslone polmona
re) e dl volume (dlfeLLl del seLLo lnLeraLrlale) non udlblll all'aplce dlmlulscono ln lnsplrazlone
cllck eleLLlvo aorLlco nel sovraccarlchl dl presslone (sLenosl aorLlca lperLenslone arLerlosa) e dl vo
lume (lnsufflclenza aorLlca pervleLa del doLLo arLerloso) udlblll all'aplce lnvarlaLl con ll resplro



SLCCNDC 1CNC (S2) Lono dl chlusura delle valvole semllunarl (aorLlca polmonare)
Corrlsponde all'lnclsura dlcroLa dl un caroLldogramma

SdopplamenLo flslologlco
ln lnsplrazlone la componenLe aorLlca (A2) precede la componenLe polmonare (2)
ln esplrazlone le componenLl sl unlscono
ln lnsplrazlone la presslone lnLraLoraclca dlmlnulsce e ll gradlenLe pressorlo Lra vene exLraLoraclche e
Au aumenLa un aumenLaLo flusso ln Au promuove un aumenLaLo rlemplmenLo del vu l'aumenLaLa
glLLaLa slsLollca dx causa un prolungamenLo della slsLole e qulndl un rlLardo della chlusura delle se
mllunarl polmonarl lnolLre l'lnsplrazlone aumenLa la capaclLa delle vene polmonarl che sl dllaLano e
dlmlnulscono ll flusso verso l'AS dlmlnulsce ll flusso verso ll vS e le semllunarl aorLlche sl chludono
prlma Culndl ln lnsplrazlone A2 vlene anLlclpaLa e 2 vlene rlLardaLa
nella slndrome da schlena drlLLa (perdlLa della normale clfosl dorsale) S2 e amplamenLe sdopplaLo ln
lnsplrazlone ma non unlco ln esplrazlone

SdopplamenLo flsso dlfeLLl del seLLo lnLeraLrlale blocco dl branca desLra
sla ln lnsplrazlone che ln esplrazlone le due componenLl sono separaLe (003 008 s)
ll vu sl rlemple aLLraverso un dopplo slsLema venoso (quello slsLemlco e quello polmonare a causa
dello shunL da sn a dx) che varlano ln modo opposLo nelle fasl del resplro ma manLengono cosLanLe
l'apporLo dl sangue ln Au ln lnsplrazlone prevale l'afflusso dal clrcolo slsLemlco ln esplrazlone preva
le l'afflusso dalle vene polmonarl ll rlLardo della componenLe 2 rlmane cosLanLe
nel blocco dl branca dx ll vu sl aLLlva ln rlLardo (sebbene sla presenLe varlazlone con ll resplro)

SdopplamenLo paradosso sLenosl aorLlca lnsufflclenza aorLlca blocco dl branca slnlsLra
ln lnsplrazlone le componenLl sl unlscono
ln esplrazlone la componenLe polmonare (2) precede la componenLe aorLlca (A2)
Lo sdopplamenLo paradosso e dovuLo al prolungamenLo della slsLole del vS L' dovuLa a
sovraccarlco slsLollco (sLenosl aorLlca lperLenslone arLerlosa)
sovraccarlco dlasLollco (lnsufflclenza aorLlca doLLo arLerloso pervlo)
sovraccarlco relaLlvo del vS (lschemla lnfarLo flbrosl mlocardlopaLle)
rlLardaLa aLLlvazlone eleLLrlca del vS (88S preecclLazlone dx con s dl WolffarklnsonWhlLe
ln lnsplrazlone per ll normale rlLardo della chlusura della valvola polmonare 2 sl fonde con A2
ln caso dl sLenosl polmonare la componenLe polmonare e successlva e molLo ln rlLardo

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2) kUMCkI DI ALk1UkA VALVCLAkL

SCnICCCC D'ALk1UkA DLLLA MI1kALL (CSm)
uovuLo alla Lenslone lmprovvlsa della valvola causaLa dalla slsLole aLrlale L'lnLenslLa dlpende dal gra
dlenLe pressorlo Lransvalvolare Lra vS e AS a lnlzlo dlasLole (un breve lnLervallo S2CS lndlca noLevole
lperLenslone aLrlale sn con aperLura precoce della valvola a/v) L'lnLervallo S2CS non e lnfluenzaLo
dalle fasl del resplro (a dlfferenza dl quanLo avvlene per lo sdopplamenLo dl S2) Lo schlocco e assen
Le quando l lembl valvolarl sono rlgldl e calclflcaLl o ln caso dl lnsufflclenza mlLrallca
uno del prlml segnl della sLenosl mlLrallca e la comparsa dl uno schlocco lleve Con l'aggravarsl della
sLenosl aumenLa ll gradlenLe e sl ha uno schlocco plu lnLenso
L'open snap della mlLrale corrlsponde al punLo C dell'aplcocardlogramma Sl lnserlsce Lra ll secondo e
ll Lerzo Lono

Lo schlocco dl aperLura della mlLrale e presenLe ln caso dl
sLenosl mlLrallca
lnsufflclenza mlLrallca
pervleLa del doLLo arLerloso
dlfeLLo del seLLo lnLervenLrlcolare
mlxoma aLrlale
cuore normale ln caso dl sforzo flslco (per l'alLa veloclLa del flusso lperclnesla clrcolaLorla")


SCnICCCC D'ALk1UkA DLLLA 1kICUSIDL (CSt)
L' plu accenLuaLo sul focolalo della Lrlcusplde sl accompagna ad una onda A promlnenLe L' sempre
presenLe ln caso dl sLenosl Lrlcuspldallca
Lo schlocco d'aperLura mlLrale colnclde con ll punLo C dell'ACC slnlsLro
Lo schlocco d'aperLura Lrlcuspldale colnclde con ll punLo C dell' ACC desLro e con l'onda v del polso
glugulare lnolLre sl accenLua nell'apnea posLlnsplraLorla (manovra dl 8lvleroCarvallo) come LuLLl l
suonl del cuore desLro


SCnICCCC DI ALk1UkA DLLLL SLMILUNAkI
Sl presenLa come un cllck dl elezlone proLoslsLollco (e praLlcamenLe un rumore slsLollco dl elezlone)
nel pz con sLenosl aorLlca e dl orlglne valvolare e rappresenLa l'equlvalenLe dello schlocco d'aperLura
della sLenosl mlLrallca L' qulndl uno schlocco d'aperLura della valvola aorLlca ll cllck manca nelle
sLenosl valvolarl calclflcaLe
nel pz con sLenosl polmonare valvolare e un cllck proLoslsLollco dl elezlone
l cllck proLoslsLollcl possono anche non essere dovuLl ad un rumore dl aperLura delle valvole semllu
narl ed essere espresslone dl un rumore dl elezlone generaLo enLro la radlce del grossl vasl

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3) kUMCkI DI kILMIMLN1C VLN1kICCLAkL kC1CDIAS1CLICC

1Lk2C 1CNC (S3) rlemplmenLo venLrlcolare rapldo
8appresenLa ll perlodo della dlasLole ln cul la presslone aLrlale e magglore della presslone venLrlcola
re e ll suono vlene generaLo dal venLrlcoll osslede dlfferenLl orlglnl
orlglne valvolare ll vlolenLo geLLo dl sangue ad alLa presslone causa uno scaLLo nel mm paplllarl
che Lende l vell valvolarl
orlglne muscolare parleLale ll suono e prodoLLo dalla muscolaLura venLrlcolare lmprovvlsamenLe
Lesa dal rlemplmenLo rapldo del sangue provenlenLe dall'aLrlo
nell'ACC corrlsponde al punLo ln cul l'onda rlplda dl rlemplmenLo rlduce la pendenza e sl Lrasforma
nell'onda lenLa dl rlemplmenLo
nell'lnsufflclenza delle valvole aLrlovenLrlcolarl accompagna ll sofflo oloslsLollco dl rlgurglLo

GALCC kC1CDIAS1CLICC o VLN1kICCLAkL
8appresenLa l'espresslone paLologlca del Lerzo Lono Sl hanno S2S3(S4)S1 Sl verlflca ln caso dl
sovraccarlco venLrlcolare (lnsufflclenza valvolare shunL lperclnesle)
lnsufflclenza mlocardlca (lschemla lperLenslone mlocardlopaLle)
ll galoppo pu orlglnare da enLrambl l venLrlcoll quello del vu sl accenLua ln lnsplrazlone
Se S3 e rlferlLo al vS spesso sl ha una lnsufflclenza mlLrallca
Se S3 e rlferlLo al vu spesso dl ha una sLenosl mlLrallca con lperLenslone polmonare con lperLrofla o
dllaLazlone del vu e scompenso

CCLC LkICAkDICC (k)
ll perlcardlal knock e un rumore agglunLo proLodlasLollco nella perlcardlLe cosLrlLLlva



4) kUMCkI DI kILMIMLN1C VLN1kICCLAkL 1LLLDIAS1CLICC

UAk1C 1CNC (S4) slsLole aLrlale
L' prodoLLo dal venLrlcolo che sl Lrova ln uno sLaLo dl compllance mlnore con aumenLo della presslo
ne LeledlasLollca venLrlcolare La forza dl conLrazlone aLrlale deve essere allora magglore dovendo
far fronLe a un sovraccarlco dl presslone venLrlcolare al Lermlne della dlasLole
ll rumore e prodoLLo dall'lmpaLLo del sangue splnLo dalla conLrazlone aLrlale conLro la pareLe venLrl
colare poco rllassaLa (con bassa compllance) recede ll prlmo Lono e corrlsponde all'onda A del fle
bogramma glugulare Sl evldenzla spesso ln caso dl blocco aLrlovenLrlcolare

GALCC kLSIS1CLICC o A1kIALL
8appresenLa l'espresslone paLologlca del quarLo Lono L' dovuLo all'aumenLo dl presslone venLrlcola
re LeledlasLollca (12 mmPg) rlspeLLo al valore normale dl 7 mmPg per ll vS e 4 mmPg per ll vu che
aumenLa la reslsLenza al rlemplmenLo venLrlcolare duranLe l'ulLlma fase della dlasLole e qulndl l'aLrlo
dl sonLrae energlcamenLe Le manovre che fanno rldurre la presslone dlasLollca venLrlcolare (nlLrogll
cerlna) hanno scomparlre anche ll quarLo Lono Le cause sono
lperLenslone slsLemlca / polmonare
sLenosl aorLlca / polmonare
cardlomlopaLla lperLroflca osLruLLlva
cardlopaLla lschemlca
lnsufflclenza mlLrallca recenLe
cuore polmonare
L' accompagnaLo ad un aumenLo dell'onda A del flebogramma glugulare
ll galoppo preslsLollco scompare ln caso dl flbrlllazlone aLrlale

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S) kUMCkI DI SCMMA2ICNL

kI1MC UADkULC
Sl verlflca nel casl dl cardlopaLla lperLenslva con scompenso congesLlzlo e vlene chlamaLo rlLmo a
locomoLlva" Con l'aumenLare della frequenza cardlaca le componenLl proLodlasLollca (S3) e Leledla
sLollca (S4) possono fondersl ln un'unlca componenLe dando orlglne al galoppo dl sommazlone 8al
lenLando la frequenza LramlLe massagglo del seno caroLldeo la dlasLole sl allunga e sl ascolLa la du
pllce componenLe del galoppo




6) kUMCkI SIS1CLICI DA LIL2ICNL

CLICk LIL11IVC kC1CSIS1CLICC
nel pz con sLenosl valvolare e equlvalenLe allo schlocco d'aperLura delle valvole semllunarl aorLlche
o polmonarl nel pz senza sLenosl valvolare l cllck d'elezlone non sono dl orlglne valvolare ma orlgl
nano dalla radlce aorLlca Sono una componenLe del prlmo Lono cardlaco legaLa a vlbrazlonl della ra
dlce aorLlca soLLo l'azlone del sangue pompaLo dal venLrlcolo Le cause sono
sLenosl valvolare aorLlca e polmonare
malaLLle lperclneLlche (anemla)
aorLosclerosl

CLICk LIL11IVC MLSC1LLLSIS1CLICC
CausaLo da dlsclnesla conLrazlone mlocardlca aslncrona dlsfunzlone del mm paplllarl prolasso della
mlLrale vlene confuso con lo sdopplamenLo del secondo Lono
ll prolasso della mlLrale e una causa comune dovuLo a degenerazlone mlxomaLosa con proLruslone
delle cuspldl all'lnLerno dell'aLrlo All'LCC sl mosLra una separazlone ln LeleslsLole del vell anLerlore e
posLerlore della mlLrale

GALCC SIS1CLICC
L' un rlLmo a Lre Lempl con un rumore agglunLo slsLollco olLre S1 e S2 Sl senLe all'aplce cardlaco u
anche essere benlgno




7) kUMCkI Lk1kACAkDIACI

SIkLGAMLN1I LkICAkDICI
Cll sfregamenLl perlcardlcl sono normalmenLe Lrlfaslcl (slsLollca proLodlasLollca preslsLollca) l rumo
rl sl accenLuano ln lnsplrazlone polche la dlscesa del dlaframma avvlclna ll cuore alla pareLe Loraclca


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21

8) SCIII CAkDIACI

Soffl slsLollcl (Lra S1 e S2)
da elezlone (a dlamanLe mesoslsLollco)
da rlgurglLo (oloslsLollco)
LeleslsLollco
proLoslsLollco

Soffl dlasLollcl (Lra S2 e S1)
da rlgurglLo (proLodlasLollco) aorLlco da S2 polmonare dopo S2
da rlemplmenLo venLrlcolare e elezlone aLrlale (mesodlasLollco con rlnforzo LeledlasLollco) sLenosl
mlLrale da CS della mlLrale
LeledlasLollco o preslsLollco
mesodlasLollco da S3 (lperafflusso aLrlovenLrlcolare shunL sndx)

Sofflo conLlnuo da S1 a S2 ln crescendo da S2 a S1 ln decrescendo (doLLo arLerloso flsLola a/v)


ln1LnSl1A'
C8AuC 1 molLo lleve (non vlene sollLamenLe udlLo)
C8AuC 2 lleve (udlLo lmmedlaLamenLe quando sl appllca lo sLeLoscoplo)
C8AuC 3 moderaLamenLe lleve
C8AuC 4 moderaLamenLe lnLenso (sl assocla ad un fremlLo)
C8AuC 3 lnLenso (udlLo anche con ll marglne dello sLeLoscoplo)
C8AuC 6 esLremamenLe lnLenso (udlLo anche allonLanando lo sLeLoscoplo)


l8LCuLnZA
8ASSA mlnore dl 80 clcll/sec
MLulA Lra 80 e 130 clcll/sec
AL1A magglore dl 130 clcll/sec


CuALl1A'
rude aspro slbllanLe dolce plgolanLe muslcale dl locomoLlva a geLLo dl vapore urlo precordlale


CC88LLAZlCnL 1LMC8ALL
proLoslsLollco mesoslsLollco LeleslsLollco panslsLollco proLodlasLollco mesodlasLollco LeledlasLoll
co (preslsLollco) olodlasLollco slsLodlasLollco conLlnuo


kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
22

SCIIIC SIS1CLICC DA LIL2ICNL VLN1kICCLAkL (f|usso anterogrado attraverso |e sem||unar|)

ll sofflo non lnlzla flnche non sl aprono le semllunarl (al Lermlne della conLrazlone lsovolumeLrlca del
venLrlcolo) ll sofflo lnlzla percl dopo ll prlmo Lono ln corrlspondenza del cllck eleLLlvo (e Lermlna
prlma del secondo Lono) La forma del sofflo dlpende dal gradlenLe dl presslone Lransvalvolare (Lra
venLrlcolo e arLerla) e qulndl masslmo a meLa slsLole (quando l'elezlone e masslma) La forma gene
rale e a dlamanLe" con plcco mesoslsLollco vlene anche descrlLLo come sofflo ln crescendo
decrescendo un magglore rlLardo del plcco (acme) lndlca un magglore gradlenLe Lransvalvolare e
qulndl un'osLruzlone plu severaLe cause prlnclpall sono
sLenosl delle valvole semllunarl (valvolare o soLLovalvolare)
flusso elevaLo aLLraverso valvole semllunarl normall (aumenLaLa glLLaLa slsLollca)
dllaLazlone posLvalvolare
lmmedlaLamenLe dopo la chlusura della valvola a/v vlene reglsLraLo ll prlmo Lono uuranLe la conLra
zlone lsovolumeLrlca (non c'e elezlone) sl reglsLra un lnLervallo sllenLe (quesLo lnLervallo serve a ge
nerare la presslone sufflclenLe ad aprlre le valvole semllunarl) uuranLe la fase dl elezlone ll sofflo as
sume un caraLLere a dlamanLe rlma della chlusura della valvola semllunare (prlma dl S2) con ll ces
sare della elezlone Lermlna ll sofflo

51NO5l 4Ok1lc4
L' presenLe un gradlenLe pressorlo Lra ll vS e l'aorLa La sLenosl aorLlca causa lnolLre la dllaLazlone
posLsLenoLlca dell'aorLa ascendenLe e l'lperLrofla concenLrlca del vS (sovraccarlco slsLollco dl pres
slone) ll sofflo sl lrradla verso le caroLldl e l'aplce cardlaco ll polso arLerloso e plccolo raro e Lardo
S2 e rldoLLo S4 e presenLe Se la sLenosl e non calclflca e presenLe ll cllck eleLLlvo
lenomeno dl Callavardln nLCA1lvC (non c'e lrradlazlone ascellare) C'e lrradlazlone alle caroLldl
l slnLoml sono anglna e slncope da sforzo scompenso con dlsfunzlone dlasLollca e slsLollca del vS
La sosLlLuzlone valvolare e conslgllaLa ln caso dl gradlenLe pressorlo magglore dl 30 mmPg area
dell'osLlo valvolare mlnore dl 03 cm
2
/m
2
slnLoml dl anglnaslncopescompenso
Le cause sono calclflcazlone delle cuspldl (lnvecchlamenLo) valvola blcusplde congenlLa malaLLla
reumaLlca (con fuslone delle commessure e reLrazlone delle cuspldl)
ll sovraccarlco dell'Au sl manlfesLa all'LCC con asse eleLLrlco devlaLo a slnlsLra 8 alLa ln v
36
e S pro
fonda ln v
23
L'lperLrofla del vS da sovraccarlco slsLollco mosLra S1 depresso con 1 lnverLlLa
SLenosl aorLlca valvolare polso con lnclsura anacroLa sallLa lenLa e plaLeau (plccolo raro Lardo)
cllck slsLollco dl elezlone S2 dlmlnulLo (evenLuale sdopplamenLo paradosso) presenza dl S4 dllaLa
zlone posLsLenoLlca la sLenosl causa lperLrofla del vS che pu causare lnsufflclenza mlLrallca
SLenosl aorLlca soLLovalvolare osLruzlone al dl soLLo del plano valvolare
SLenosl subaorLlca lperLroflca (cardlomlopaLla lperLroflca osLruLLlva)polso con ascesa brusca e
doppla sommlLa slsLollca spesso con lnsufflclenza mlLrallca (per lperLrofla venLrlcolare) S2 normale
SLenosl aorLlca sopravalvolare polsl caroLldel aslmmeLrlcl con presslone dlfferenzlale e veloclLa dl
ascesa magglore a dx ll sofflo sl lrradla ln manlera plu forLe a desLra

51NO5l POLMON4k
SLenosl polmonare valvolare gradlenLe pressorlo Lra vu e arLerla polmonare dllaLazlone posL
sLenoLlca dell'a polmonare lperLrofla concenLrlca del vu da sovraccarlco dl presslone S2 e molLo
sdopplaLo e nel casl severl la componenLe polmonare e assenLe cllck eleLLlvo con S3 e S4 (ll cllck e
leLLlvo segue S1 nel casl meno gravl menLre sl fonde con S1 nel casl plu gravl)
SLenosl polmonare soLLovalvolare (lnfundlbolare) senza dllaLazlone posLsLenoLlca
All'LCC sl hanno onde alLe e appunLlLe on v
12
per sovraccarlco aLrlale dx l'asse eleLLrlco e sposLaLo
a desLra le onde 8 sono alLe per LuLLe le precordlall con onde 1 lnverLlLe e profonde (sovraccarlco
slsLollco del vu)

kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
23

SCIIIC SIS1CLICC DA kIGUkGI1C (f|usso retrogrado attraverso |e a]v o d|fetto de| SIV)
ll sofflo lnlzla con ll prlmo Lono (e Lermlna dopo ll secondo Lono) quando la presslone lnLravenLrlco
lare comlncla ad aumenLare L'lnLenslLa e la duraLa sono parallele al gradlenLe dl presslone aLLraverso
l'orlflclo slccome ll gradlenLe pressorlo rlmane alLo duranLe LuLLa la slsLole ll sofflo ha caraLLere olo
slsLollco lnolLre ll sofflo conLlnua flnche la presslone venLrlcolare cade al dl soLLo dl quella dell'aLrlo
qulndl copre ll secondo Lono e Lermlna poco dopo (allo schlocco d'aperLura della valvola aLrlovenLrl
colare) SollLamenLe ll sangue e soLLo una grande dlfferenza dl presslone aLLraverso un orlflclo plcco
lo qulndl ll sofflo ha caraLLere sofflanLe ad alLa frequenza (a geLLo dl vapore") L' dovuLo a
lnsufflclenza delle valvole aLrlovenLrlcolarl
dlfeLLl del seLLo lnLervenLrlcolare (Slv)
ConLemporaneamenLe con la chlusura della mlLrale (S1) lnlzla ll sofflo dl rlgurglLo polche ha gla luo
go ll flusso reLrogrado dl sangue soLLo la splnLa del gradlenLe pressorlo aLrlovenLrlcolare rlma
dell'aperLura delle semllunarl ll sofflo e gla ln aLLo (non eslsLe lnLervallo sllenLe dopo S1) uuranLe la
LeleslsLole c'e ancora ll sofflo (non eslsLe una fase ln decrescendo) (sofflo a plaLeau) uopo la chlusura
della valvola aorLlca ll sofflo Lermlna con S2 o pu esLendersl olLre

lN5ulllclN24 Ml1k4Llc4
Sl ha lperLrofla venLrlcolare con sovraccarlco dlasLollco (dl volume) del vS un aumenLo progresslvo
del volume LeledlasLollco o del dlameLro slsLollco sl correla con una dlmlnuzlone della funzlone ven
Lrlcolare e conslglla l'lnLervenLo chlrurglco
lenomeno dl Callavardln CSl1lvC (c'e lrradlazlone ascellare) non c'e lrradlazlone alle caroLldl
Curva della presslone aLrlale onda v promlnenLe brusca dlscesa della valle ?
Segnl ausculLaLorl sofflo oloslsLollco che lnlzla con S1 e Lermlna con o dopo S2 a plaLeau ll sofflo dl
venLa meno lnLenso soLLo lnalazlone dl nlLraLo dl amlle (la dlmlnuzlone della A favorlsce ll flusso or
Logrado verso l'aorLa a scaplLo del flusso reLrogrado verso l'AS) Sono presenLl S3 (rlemplmenLo rapl
do del vS nella proLodlasLole) e S4 Sono meno frequenLl lo schlocco d'aperLura (S1 lnLenso lnvece
che debole) e ll sofflo dlasLollco (per sLenosl relaLlva dell'apparaLo Lransvalvolare)
Cause dl lnsufflclenza mlLrallca
febbre reumaLlca
roLLura delle corde Lendlnee (sponLanea da endocardlLe baLLerlca lschemlca Lrauma)
lnsufflclenza mlLrallca posLlnfarLo (dlsfunzlone o roLLura del m paplllare)
endocardlLe baLLerlca (perdlLa dl superflcle o perforazlone del lembl)
Lumorl (mlxoma sarcoma flbroma LeraLoma)
mlocardlopaLle (lnsufflclenza del vS e dllaLazlone dell'anello mlLrallco flbrosl lschemla coronarlca)
errorl meLabollcl congenlLl (slndrome dl Marfan Lrasformazlone mlxomaLosa della valvola)

PkOL455O v4LvOL4k Ml1k4LlcO {PvM)
Cllck mesoslsLollco con sofflo LeleslsLollco aplcale dlslocamenLo slsLollco del vell sLorla dl 1lA o vM
famlllare lpoLenslone alLerazlonl dell'onda 1 all'LCC (sovraccarlco dlasLollco del vS) segnl dl lper
Lenslone polmonare posLcaplllare e aumenLo volumeLrlco dell'ombra cardlacaln caso dl roLLura delle
corde Lendlnee sl pu generare un sofflo slsLollco che slmula quello della sLenosl aorLlca

lN5ulllclN24 1klcu5Plu4Llc4
SdopplamenLo paradosso dl S2 (per chlusura precoce della polmonare dovuLa a mlnore flusso orLo
grado verso la valvola polmonare) presenza dl S3 sofflo oloslsLollco dl rlgurglLo che sl accenLua con
la manovra dl 8lveraCarvallo L' presenLe un brusco collasso nella valle ? L' presenLe ll polso epaLlco
(pulsazlonl slsLollche nel fegaLo non Lrasmesse dalla aorLa addomlnale) ll reflusso epaLoglugulare
poslLlvo e un segno dl scompenso congesLlzlo e non dl lnsufflclenza Lrlcuspldale
A causa dell'lnconLlnenza della Lrlcusplde duranLe la slsLole venLrlcolare una porzlone della glLLaLa
reflulsce nell'aLrlo desLro e l'elevaLa presslone vlene Lrasmessa alle vene cave e aLLraverso quesLe al
collo e al fegaLo Ad ognl conLrazlone del vu sl osservano pulsazlonl glugularl e polso epaLlco
SCIIIC DIAS1CLICC DA LIL2ICNL A1kIALL (f|usso anterogrado attraverso |e a]v)
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
24


51NO5l Ml1k4Llc4
L'aperLura della mlLrale pu essere osLacolaLa da aderenze lungo la zona dl conLaLLo del lembl (fuslo
ne del lembl) e assoclaLa a lnsufflclenza mlLrallca nell'83 del casl o da aderenze delle corde Lendl
nee sLenosl mlLrallca pura
facles mlLrallca (clanosl alle goLe)
segnl acusLlcl S1 vlbraLo CS della mlLrale (dopo S2) con sofflo mesodlasLollco ln decrescendo con
rlnforzo preslsLollco dovuLo alla conLrazlone aLrlale (ll rlnforzo e assenLe nella sLenosl lleve)
L'lnLervallo S2CS lungo lndlca sLenosl lleve l'lnLervallo breve lndlca sLenosl grave (magglore e la
presslone aLrlale LanLo prlma dl aprono le valvole a/v)
lndlce dl Wells (lnLervallo C
LCC
S1) (lnLervallo S2CS) nella sLenosl lleve ha valore negaLlvo nella
sLenosl grave ha valore poslLlvo (008 003 + 003 +3")
segnl emodlnamlcl gradlenLe aLrlovenLrlcolare onda aLrlale A aumenLaLa (manca ln lA) valle ? len
La (LanLo plu lenLa quanLo plu grave e la sLenosl) presslonl lnLraaLrlall aumenLaLe
segnl radlologlcl dllaLazlone dell'AS (lmpronLa sull'esofago e dlsfagla) congesLlone polmonare (con
edema e flbrosl da lperLenslone venosa polmonare) dllaLazlone del cono della polmonare (lperLen
slone arLerlosa polmonare) dllaLazlone e lperLrofla del vu
LCC ll lembo anLerlore e ll lembo posLerlore hanno un movlmenLo consensuale e parallelo (al con
Lrarlo della M del lembo anLerlore e della W del lembo posLerlore)
ll resLrlnglmenLo dell'osLlo valvolare genera un gradlenLe pressorlo LransmlLrallco ln dlasLole (pres
slone AS e magglore dl presslone vS) CuesLo causa effeLLl reLrogradl e anLerogradl
LffeLLl reLrogradl
aumenLo della presslone ln AS (2023 mmPg)
aLrlomegalla flbrlllazlone aLrlale Lrombosl
aLrlale l'elevazlone dl presslone sl LrasmeLLe
al vasl polmonarl
lperLenslone polmonare posLcaplllare (ve
nosa) dlspnea orLopnea emofLoe edema
polmonare lnLersLlzlale (cronlco) o alveolare
(acuLo)
lperLenslone polmonare precaplllare (arLe
rlosa) passlva dllaLazlone del Lronco pol
monare
lperLenslone polmonare precaplllare (arLe
rlosa) aLLlva vasocosLrlLLlva accenLuazlone
dl S2 sulla polmonare lnsufflclenza della val
vola polmonare (sofflo dl CrahamSLeel)
lperLrofla e dllaLazlone del vS lmpulso pa
rasLernale sn scompenso congesLlzlo
LffeLLl anLerogradl
deflusso vorLlcoso aLLraverso l'osLlo S1 vl
braLo sulla punLa CS della mlLrale 2 dl S2
accenLuaLa rulllo dlasLollco
rlduzlone della glLLaLa cardlaca asLenla
clanosl











51NO5l 1klcu5Plu4Llc4
l pz con sLenosl Lrlcuspldallca hanno assenza dl slnLoml parosslsLlcl polmonarl (dlspnea parosslsLlca
noLLurna edema polmonare acuLo) polche la sLenosl rlduce ll flusso verso ll clrcolo polmonare La
sopravvlvenza e esLremamenLe lunga anche senza LraLLamenLo
1onl CS della Lrlcusplde (sl accenLua con 8lvleroCarvallo)
Soffl preslsLollco (no ln lA) (aumenLa con 8lvleroCarvallo) (ll sofflo mlLrallco lnvece sl aLLenua)
olso glugulare onda A ampla (scompare ln lA) valle ? lenLa (rallenLaLa decompresslone dlasLollca)

kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
23

SCIIIC DIAS1CLICC DA kIGUkGI1C (f|usso retrogrado attraverso |e sem||unar|)

lN5ulllclN24 4Ok1lc4
CaraLLerl del polsl
polso perlferlco raplda ascesa presenza dl due plcchl (pulsus blsferens)(a colpo dl plsLola)
segno dl ueMusseL la presslone dlfferenzlale aumenLaLa (180/40) alLa slsLollca bassa dlasLollca
causa lperpulsablllLa caroLldea con lncllnazlone slsLollca del capo
segno dl 1raube dopplo Lono udlLo sulla femorale (analogo del pulsus blsferens)
sofflo dl uurozlez prodoLLo dalla compresslone della femorale ad opera dello sLeLoscoplo
polso dl Corrlgan polso scoccanLe per raplda veloclLa dl ascesa e successlvo collasso dlasLollco
polso caplllare dl Culncke arrossamenLo e lmpallldlmenLo dlsLreLLuale comprlmenLo le unghle
segno dl Plll presslone arLerlosa negll arLl lnferlorl e molLo magglore dl quella degll arLl superlorl

Soffl e Lonl cardlacl
S1 e debole (ll volume dl sangue rlgurglLaLo Lende a chludere la mlLrale precocemenLe)
cllck proLoslsLollco dl elezlone aorLlca
S2 sdopplaLo (flslologlco o paradosso) ll sofflo proLodlasLollco lnlzla dopo A2
S3 per l'lmprovvlsa dlsLenslone venLrlcolare) coperLo dal sofflo proLodlasLollco
S4 per mlnore compllance del vS lperLroflzzaLo
sofflo proLodlasLollco lnlzla dopo A2 dl S2 ln decrescendo sul focolarlo aorLlco e sul punLo dl Lrb
sofflo dl AusLlnlllnL all'aplce mesodlasLollco con rlnforzo preslsLollco ll velo anLerlore (aorLlco)
della mlLrale oscllla soLLo ll flusso anLerogrado dall'AS e ll flusso reLrogrado dall'aorLa CuesLa slLua
zlone slmula un resLrlnglmenLo dell'osLlo mlLrallco (sLenosl mlLrallca relaLlva)

Lsaml sLrumenLall
lperLrofla venLrlcolare sn da sovraccarlco dlasLollco (dl volume) del vS lperLrofla eccenLrlca con dl
laLazlone dell'aorLa ascendenLe
onde 8 alLe e appunLlLe nelle precordlall sn onde S profonde nelle precordlall sn
S1 a concavlLa superlore con onde 1 appunLlLe sovraccarlco dl volume
ll carlco graduale del volume LeledlasLollco del vS (LvLuv) causa una dllaLazlone con aumenLo della
compllance e qulndl l'aumenLo dl LvLuv non causa aumenLo dl LvLu La presslone aLrlale e capllla
re polmonare rlmangono normall ln base alla legge dl Laplace ll vS rlsponde ad un aumenLo del rag
glo (dllaLazlone) con un aumenLo dello spessore venLrlcolare (lperLrofla) negll sLadl plu avanzaLl ll vS
non rlesce plu ad adaLLarsl all'aumenLo dl LvLuv e qulndl sl ha un aumenLo dl LvLu Cl causa una
rlduzlone della glLLaLa slsLollca (per aumenLo del volume slsLollco reslduo) e un aumenLo della pres
slone ln AS e qulndl posLcaplllare polmonare generando segnl e slnLoml dello scompenso cardlaco


lN5ulllclN24 POLMON4k
L' causaLa da
malaLLle congenlLe (LeLralogla dl lalloL slndrome dl Marfan pervleLa del doLLo arLerloso)
malaLLle acqulslLe (lperLenslone polmonare da malaLLla polmonare cronlca sLenosl mlLrallca endo
cardlLe febbre reumaLlca carclnolde aneurlsma dell'a polmonare)
ll sofflo proLodlasLollco lnlzla dopo 2 dl S2 ln decrescendo sul focolalo polmonare
ln caso dl sLenosl mlLrallca (e ln LuLLe le condlzlonl che causano lperLenslone polmonare) e presenLe ll
sofflo dl CrahamSLeel (lnsufflclenza polmonare relaLlva)

La sLenosl mlLrallca causa nella polmonare ll sofflo dl CrahamSLeel (dlasLollco sofflo da lnsufflclenza
polmonare relaLlva a sLenosl mlLrallca)
L'lnsufflclenza aorLlca causa nella mlLrale ll sofflo dl AusLlnlllnL (dlasLollco sofflo da sLenosl mlLrallca
relaLlva a lnsufflclenza aorLlca)
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26

SCIIIC SIS1CDIAS1CLICC
sLenolnsufflclenza mlLrallca l reperLl sono plu lnLensl quando ll pz sl Lrova ln decublLo laLerale sn
2 e aLLenuaLo per lperLenslone del plccolo clrcolo (secondarla alle elevaLe presslonl ln AS e venose
polmonarl)
sLenosl mlLrallca serraLa con lnsufflclenza Lrlcuspldale
sLenolnsufflclenza aorLlca mesoslsLollco dl elezlone + proLodlasLollco dl rlgurglLo polso caroLldeo
con lnclsura anacroLa e senza lnclsura dlcroLa
lnsufflclenza mlLroaorLlca panslsLollco dl rlgurglLo mlLrallco + proLodlasLollco dl rlgurglLo aorLlco


SCIIIC CCN1INUC
L' un sofflo che perslsLe ln slsLole e dlasLole senza lnLerruzlone L' Llplco degll shunL Lra vasl
pervleLa del doLLo arLerloso (condlzlone frequenLe)
dlfeLLo alLo del Slv con lnsufflclenza aorLlca
flsLola arLerovenosa coronarlca
anasLomosl chlrurglche per cardlopaLle congenlLe
clrcolo collaLerale bronchlale (da aLresla della polmonare)
sofflo Llroldeo da lperLlroldlsmo


kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
27

9) MALA11IL L SINDkCMI CAkDICLCGICnL kINCIALI

ILkCINLSIL CAkDICCIkCCLA1CkIL
Sono numerose condlzlonl che causano aumenLo della glLLaLa cardlaca aumenLo della veloclLa dl elezlone sl
sLollca aumenLo della d/dL (magglore dl 1200 mmPg/s) aumenLo della veloclLa dl clrcolo (Lempo bracclo
llngua lnferlore a 1016 s) Cll sLaLl che causano quesLa condlzlone sono
eserclzlo flslco
reazlonl emoLlve (paura ansla)
febbre
lnsufflclenza aorLlca
lperLlroldlsmo
feocromoclLoma
anemla
cuore polmonare
berlberl (deflclL dl 81)
flsLole arLerovenose (gravldanza clrrosl pd)
cardlomlopaLla lperLroflca per la marcaLa accelerazlone del sangue ln proLodlasLole
Sono presenLl l segnl caraLLerlsLlcl dell'lnsufflclenza aorLlca con polso scoccanLe L' spesso presenLe lperLrofla
del vS ln caso dl scompenso cardlaco gll sLaLl lperclneLlcl reallzzano un Llpo dl lnsufflclenza cardlaca deflnlLo
ad alLa porLaLa" che sl manlfesLa sebbene la porLaLa sla dl 6 L/mln

LkICAkDI1L ACU1A LSSUDA1IVA
ll pz uLlllzza la poslzlone feLale come poslzlone anLalglca Sono presenLl dlspnea e Lachlpnea (per dl
mlnuzlone della capaclLa vlLale polmonare bassa porLaLa dolore) e lngorgo delle vene del collo L'
presenLe epaLomegalla con reflusso epaLoglugulare L'oLLuslLa cardlaca e smorzaLa dalla presenza dl
llquldo con lngrandlmenLo e slargamenLo dell'area dl oLLuslLa
Segno dl 8amberglnsLwarL oLLuslLa e resplro bronchlale a slnlsLra soLLo l'angolo della scapola L'
dovuLa ad aLeleLLasla da compresslone del LessuLo polmonare ad opera dell'accumulo dl llquldo perl
cardlco L'oLLuslLa dlmlnulsce se ll pz sl lncllna ln avanLl e resplra profondamenLe
L'ombra cardlaca e lngrandlLa e sl ha cardlomegalla con campl polmonarl chlarl Mancano le varlazlo
nl dell'ombra cardlaca duranLe la manovra dl valsalva ll basso volLagglo del C8S suggerlsce effuslone
perlcardlca lnolLre sl hanno mancanza dl specularlLa nelle derlvazlonol e S1 soprallvellaLo con conca
vlLa superlore l Lonl cardlacl sono parafonlcl ed e presenLe ll rumore dl sfregamenLo perlcardlco
(rumore dl aLLrlLo per aderenza Lra l due foglleLLl perlcardlcl)
L' causaLa da vlrus (coxsackle paroLlLe CMv L8v Plv) baLLerl (pneumococco sLrepLococco me
nlngococco mlcobaLLerlo) posLlnfarLo (auLolmmune) sarcoldosl da farmacl da radlazlonl
ln presenza dl versamenLo perlcardlco abbondanLe e presenLe ll segno del cuore osclllanLe" ll cuore
oscllla come un pendolo manLenuLo sul grossl vasl e cl e vlslblle come alLernanza dell'asse eleLLrlco
cardlaco lnLorno la llnea lsoeleLLrlca u essere presenLe un collasso dlasLollco dell'Au cloe una ln
Lroflesslone della pareLe aLrlale soLLo la splnLa del llquldo perlcardlco

LkICAkDI1L CkCNICA ADLSIVA L CCS1kI11IVA
ll polso glugulare mosLra una brusca dlscesa delle valll x e ? lnolLre sl ha lngorgo e pulsazlone esage
raLa delle vene del collo L'onda A e alLa polche ll 8vLu e aumenLaLo e serve una conLrazlone aLrlale
plu energlca L'onda x e rlplda polche l'elezlone dalla camera aLrlale rlglda" produce una brusca ca
duLa pressorla enLro la camera sLessa nella perlcardlLe cosLrlLLlva come nel LamponamenLo solo la
dlasLole e lmpedlLa (lnsufflclenza dlasLollca) La brusca dlscesa ? che colnclde con ll colpo perlcardlco
(k perlcardlal knock) proLodlasLollco e ln rapporLo con ll rlemplmenLo rapldo venLrlcolare la pres
slone dlasLollca e mlnlma ed ll gradlenLe pressorlo aLrlovenLrlcolare e masslmo pol la presslone dla
sLollca rlsale e ragglunge un plaLeau mesodlasLollco L' presenLe ll polso paradosso
Segno dl 8roadbenL reLrazlone slsLollca della pareLe posLerlore del Lorace negll ulLlml spazl lnLerco
sLall a sn della colonna verLebrale e un segno dl medlasLlnoperlcardlLe adeslva
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
28

nella perlcardlLe cronlca adeslva sl formano delle aderenze flbrose Lra perlcardlo e sLruLLure exLra
cardlache quesLo quadro e analogo alla clrrosl epaLlca e prende ll nome dl morbo dl lck L'osLacolo
al rlemplmenLo dlasLollco ad opera del perlcardlo lspesslLo causa lperLenslone venosa una fascla fl
brosa adeslva pu produrre una osLruzlone al flusso dl sangue provenlenLe dalla v cava lnf o dal fe
gaLo (vene sovraepaLlche) u derlvarne allora una lperLenslone porLale e una osLruzlone della v
cava lnferlore Sl hanno qulndl epaLomegalla asclLe varlcl addomlnall emorroldl edema

1AMCNAMLN1C CAkDIACC
nel LamponamenLo cardlaco sl ha accumulo masslvo dl fluldo all'lnLerno dello spazlo perlcardlco che
rlduce ll rlemplmenLo venLrlcolare e causa compromlsslone emodlnamlca (al conLrarlo del versamen
Lo perlcardlco che e una forma plu lleve) Le alLerazlonl emodlnamlche sl svlluppano ln Lre fasl
l'accumulo dl fluldo aumenLa la rlgldlLa del venLrlcoll con aumenLo della presslone dl rlemplmenLo
le presslonl dl rlemplmenLo dl vu e vS superano la presslone perlcardlca
con l'ulLerlore accumulo dl fluldo la presslone perlcardlca supera quella dl rlemplmenLo venLrlcola
re e la geLLaLa slsLollca sl rlduce
le presslonl perlcardlca e dl rlemplmenLo del vS sl equlllbrano Lra loro e sl ha una ulLerlore rlduzlone
della glLLaLa slsLollca ll rlemplmenLo dlasLollco sl rlduce molLo e ll rlLorno venoso slsLemlco vlene o
sLacolaLo (collasso slsLollco e dlasLollco dl Au e vu)
ll versamenLo (200 mL 2000 mL) pu essere emaLlco (da Lrauma cardlaco roLLura dl aneurlsma aor
Llco che sl dlsseca all'lnLerno dello spazlo perlcardlco roLLura dl cuore dopo lMA mesoLelloml perl
cardlcl carclnoma polmonare carclnoma mammarlo coagulopaLle) sleroso (perlcardlLe ldlopaLlca
uremla perlcardlLe lnfeLLlva) o chlloso (laLLescenLe con alLo conLenuLo dl colesLerolo Lrlgllcerldl e
proLelne per osLruzlone meccanlca del doLLo Loraclco)
ll pz presenLa dlspnea dlsLenslone delle glugularl ll rlLorno venoso avvlene solo duranLe l'elezlone
venLrlcolare la valle x (dlscesa slsLollca) e accenLuaLa la valle ? (dlscesa dlasLollca) e dlmlnulLa con
gesLlone epaLlca ed edema perlferlca lpoLenslone e bradlchardla polso paradosso dlmlnuzlone ln
splraLorla della A slsLollca magglore dl 10 mmPg lnolLre sl hanno alLernanza eleLLrlca del C8S cuo
re osclllanLe collasso dlasLollco e slsLollco dl Au (e dl vu) cardlomegalla con campl polmonarl chlarl

CAkDICMICA1IL
CA8ulCMlCA1lA ulLA1A1lvA (CMu) e dovuLa a lnfezlone vlrale subcllnlca perslsLenLe (coxsackle)
o meccanlsmo auLolmmune ll pz presenLa scompenso arlLmle parosslsLlche e compllcanze Lrombo
embollche Sono presenLl S3 e S4 con soffl oloslsLollcl dl rlgurglLo mlLrallco o Lrlcuspldale e versa
menLo pleurlco Sl ha cardlomegalla lpoclnesl e aumenLo del dlameLrl cardlacl
CA8ulCMlCA1lA lL818CllCA (CMl)ll gradlenLe pressorlo del LraLLo dl efflusso del vS avvlene per
un'osLruzlone causaLa dal lembo anLerlore della mlLrale che sl accolla conLro ll seLLo (effeLLo venLurl
accelerazlone proLoslsLollca dell'elezlone crea una depresslone negaLlva) SAM movlmenLo anLerlore
slsLollco della mlLrale cl causa rlgurglLo verso l'AS l slnLoml (dlspnea anglna) sono legaLl alla rlgldl
La del vS con rallenLaLo rllasclamenLo (meno compllance) che aumenLa la presslone dlasLollca e rldu
ce ll volume masslmo dl elezlone L'aumenLo dl LvLuv causa aumenLo dl LvLu con elevazlone dl

Au
e
polmonare
ll vS pu essere una camera lperLroflca e plccola o una camera dllaLaLa e soLLlleSl
hanno qulndl sla una dlsfunzlone slsLollca (osLacolo al deflusso per ll SAM) che una dlsfunzlone dla
sLollca (osLacolo all'afflusso per flbrosl lnLersLlzlale e mancanza dl compllance) ll pz presenLa dls
pnea (per elevaLa presslone dl rlemplmenLo sn) anglna affaLlcamenLo slncope polso arLerloso blfl
do (accelerazlone brusca lnlzlale osLruzlone elezlone resldua) lperLrofla seLLale con sovraccarlco vS
CA8ulCMlCA1lA CA1LCCLAMlnlCA (da feocromoclLoma) rlsulLa da un aumenLo a lungo Lermlne
delle caLecolamlne clrcolanLl Sl hanno onde 1 lnverLlLe profonde e slmmeLrlche con C1 lungo l feo
cromoclLoml sono Lumorl che derlvano da LessuLo cromafflne e producono un eccesso dl caLecolaml
ne Sl hanno cefalea palplLazlonl e sudorazlonl lnolLre sl hanno elevaLe caLecolamlne plasmaLlche
(magglorl dl 2000 pg/mL)


kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
29

MANCVkA DI VALSALVA NLLLC SCCMLNSC CAkDIACC
normalmenLe con la manovra dl valsalva sl ha caduLa della glLLaLa cardlaca e della presslone arLerlo
sa (per dlmlnuzlone del rlLorno venoso e vasocosLrlzlone del clrcolo polmonare per aumenLaLa pres
slone lnLraLoraclca) cl sLlmola l baroceLLorl ad aumenLare la frequenza (overshooL)
Scompenso cardlaco la glLLaLa cardlaca non sl rlduce sl ha un aspeLLo ad onda quadra" e non sl ha
sLlmolazlone del baroceLLorl


SINDkCMI ISCnLMICnL CAkDIACnL
Le slndroml lschemlche cardlache sl manlfesLano come
anglna sLablle da sforzo dovuLa a sLenosl coronarlca flssa
anglna lnsLablle dovuLa a sLenosl dlnamlca (placche non crlLlche sl compllcano con roLLura rlsposLa
vasomoLorla aggregazlone plasLrlnlca e Lrombosl lumlnale con successlva sLenosl)
lnfarLo mlocardlco acuLo (lMA) con onda C o senza onda C
cardlomlopaLla lschemlca secondarla al rlmodellamenLo del vS con dllaLazlone e scompenso

Le slndroml lschemlche cardlache sono causaLe da
vasospasmo (anglna vasospasLlca pura con coronarle normall anglna varlanLe dl rlnzmeLal")
dlsfunzlone endoLellale dl vasl coronarlcl (anglna mlcroanglopaLlca caraLLerlzzaLa da dolore cardla
co LesL da sforzo poslLlvo e coronarle normall causaLa da bassl llvelll dl esLrogenl che rlducono l llvel
ll clrcolanLl dl ossldo nlLrlco o da accumulo dl poLasslo nello spazlo exLracellulare)
placca aLeroscleroLlca (Lrombosl coronarlca con occluslone a valle)
uopo l'lschemla sl ha una dlsfunzlone dlasLollca (che causa rldoLLa compllance) pol dlsfunzlone sl
sLollca (lpoclnesl del segmenLo) pol alLerazlonl dell'LCC ln ulLlmo espresslonl cllnlche (angor asLenl
a dlspnea)

lnlA81C MlCCA8ulCC ACu1C (lMA)
anamnesl dolore cardlaco segnl flslcl (pulsazlonl abnorml con presenza dl lmpulso precordlale pa
radosso sfregamenLo perlcardlco sdopplamenLo paradosso dl S2 galoppo aLrlale e venLrlcolare)
markers blologlcl
precocl mlogloblna (Mb) creaLlnchlnaslMM (CkMM) aumenLano ln meno dl due ore dall'lnlzlo
della necrosl e rlLornano alla norma enLro 2448 h
lnLermedl Lroponlna l Lroponlna 1 aumenLano dopo Lre ore con un plcco dopo 12 glornl e rlLor
nano alla normallLa enLro 314 glornl
Lardlvl mloslna a caLena pesanLe (PWM) aumenLa dopo 2 glornl e rlmane elevaLa per 14 glornl
markers LCC
lMAC (lnfarLo Lransmurale a LuLLo spessore) Sono presenLl onde C dl necrosl" La zona dl necrosl
(onda C) e clrcondaLa da una zona dl lschemla grave (S1 soprallvellaLo) e da una zona dl lschemla lle
ve (onda 1 lnverLlLa)
lMAnonC (lnfarLo subendocardlco o lnLramurale) non sono presenLl onde C S1 e soprallvellaLo
L'area lnfarLuale e mlnore (per rlperfuslone precoce) l'arLerla afferenLe alla zona lnfarLuaLa e pervla
(nell'lMAC e occlusa) sl ha lnsLablllLa duranLe ll decorso cllnlco (dopo la fase acuLa la prognosl e
pegglore per alLa lncldenza dl relnfarLo)


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30

SLMLIC1ICA VASCCLAkL

SLMLIC1ICA DLI VASI Ak1LkICSI

L'lnsufflclenza arLerlosa sl manlfesLa precocemenLe aLLraverso manlfesLazlonl cuLanee Le alLerazlonl
rlguardano ll colorlLo (pallore rossore chlanosl) ll Lroflsmo (desquamazlonl assenza dl pell ulcere
plaghe gangrena) e la sLaLo flslco (secca umlda calda fredda) l segnl sono precocl a llvello del ple
de con aLrofla del conneLLlvo rlLardo dl cresclLa delle unghle alopecla mlcosl e clanosl dlsLreLLuale


ALA2ICNL DLI CLSI Ak1LkICSI
normalmenLe sl ha una fse dl ascesa con un plcco (onda dl percusslone) segulLo da un plaLeau (onda
dl marea) corrlspondenLe all'elezlone e un'lnclsura dlcroLa (per la chlusura delle semllunarl)
l prlnclpall polsl arLerlosl sono caroLldeo brachlale radlale femorale popllLeo malleolare pedldlo
l caraLLerl del polso arLerloso sono
frequenza (numero dl pulsazlonl al mlnuLo)
rlLmo (regolarlLa e cosLanza delle pulsazlonl)
volume (presslone dlfferenzlale cloe l'escurslone LoLale del polso) (amplo / plccolo)
celerlLa (veloclLa dl ascesa e dlscesa del polso) (celere / Lardo)

CLSC 8lSlL8LnS la seconda pulsazlone e slsLollca lnsufflclenza aorLlca lperclnesle cardlomlopaLla
lperLroflca (CMl) osLruzlone all'efflusso del vS ll prlmo plcco e normale ll secondo e paLologlco
CLSC AnAC8C1C la seconda pulsazlone e slsLollca sLenosl aorLlca lnclsura anacroLa sulla branca
ascendenLe l'onda anacroLa e un'onda dl rlmbalzo per la dlsLenslone raplda della pareLe che pol
vlene frenaLa dalla sLenosl ll prlmo plcco e paLologlco ll secondo e normale
CLSC ulC8C1C la seconda pulsazlone e dlasLollca febbre lnsufflclenza aorLlca (rldoLLe reslsLenze
perlferlche) prodoLLa dalla accenLuazlone dell'lnclsura dlcroLa
CLSC SCCCCAn1L (ul CC88lCAn) amplo con brusca ascesa e brusca caduLa per alLa presslone dlf
ferenzlale (elevaLa dlfferenza Lra presslone slsLollca e presslone dlasLollca) lnsufflclenza aorLlca lper
clnesle ll suo opposLo e ll polso Lardo Llplco della sLenosl della valvola aorLlca
CLSC AL1L8nAn1L sl alLernano baLLlLl ampl e plccoll a lnLervalll regolarl lnsufflclenza vS
CLSC A8AuCSSC nel LamponamenLo cardlaco sl ha la caduLa della presslone slsLollca duranLe
l'lnsplrazlone magglore dl 10 mmPg uuranLe l'lnsplrazlone aumenLa ll rlLorno venoso al cuore dx e
lnolLre aumenLa la capaclLa delle vene polmonarl (per dlmlnuzlone della presslone lnLraLoraclca) e
cl causa sequesLro polmonare dl sangue Culndl l'afflusso ln AS dlmlnulsce e dlmlnulsce la glLLaLa
del vS dlmlnuendo la A L' dovuLo anche a enflsema polmonare
CLSC AnlSCSllCMlCC ll polso e dlfferenLe rlspeLLo al slmmeLrlco (placche aLeroscleroLlche)

1LS1 ul ALLLn sl comprlme l'a radlale e ll pz apre e chlude ll pugno per far deflulre ll sangue dalla
mano presLo compare un pallore ll pz apre rapldamenLe la mano menLre l'esamlnaLore conLlnua a
comprlmere l'a radlale enLro 3 sec rlcompare ll colorlLo normale perche ll flusso vlene garanLlLo
dall'a ulnare ln caso dl rlLardo e presenLe un'occluslone dell'arLerla ulnare Sl rlpeLe dal laLo ulnare


AUSCUL1A2ICNL DLI SCIII VASCCLAkI
Soffl vascolarl Lrasmessl derlvano da vlzl valvolarl (sLenosl aorLlca lrradlazlone caroLldea)
Soffl vascolarl auLocLonl aneurlsml sLenosl vascolarl (placche) flsLole a/v (sofflo conLlnuo con accen
Luazlone slsLollca) clrcoll collaLerall arLerlorl (coarLazlone aorLlca)
Sl ausculLano a caroLlde a verLebrale a succlavla a renale blforcazlone aorLlca a femorale
l soffl presenLl su uno o enLrambl gll occhl ma assenLl sul collo lndlcano una occluslone aLerosclero
Llca della caroLlde lnLerna (slfone)
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31

Slnu8CML uA lu81C uLLLA SuCCLAvlA se una succlavla e osLrulLa l'apporLo dl sangue per l'arLo
superlore omolaLerale dlpende dal clrcolo collaLerale medlanLe lnverslone del flusso nell'arLerla ver
Lebrale qulndl vlene asslcuraLo l'apporLo dl sangue al bracclo a spese delle reglonl cerebrall posLerlo
rl ll pz presenLa una dlfferenza slgnlflcaLlva dl presslone negll arLl superlorl ed e presenLe un sofflo
sovraclaveare l slnLoml neurologlclaumenLano nell'eserclzlo muscolare dell'arLo occluso" u esse
re causaLa anche da arLerlLe dl 1akayasu (vasculopaLla occluslva auLolmmunlLarla femmlnlle)

Slnu8CML uLLLC S18L11C 1C8AClCC (1CS Lhoraclc ouLleL syndrome) e una compresslone neuro
vascolare del clngolo scapolare la compresslone e causaLa da prlma cosLa cervlcale (o cosLa sovra
numerarla) scaleno anLerlore o peLLorale mlnore La 1CS sl accompagna a fenomeno dl 8aynaud
neuropaLle lschemlche compresslone del plesso brachlale e compresslone dell'a succlavla (sofflo)

Slnu8CML ul LL8lCPL (Lrombosl aorLolllaca) sl ha obllLerazlone LromboLlca della blforcazlone aorLl
ca ll pz presenLa claudlcaLlo lnLermlLLens (dolore gluLeo slmlle alla sclaLlca) lmpoLenza (per scarso
afflusso ln a pudenda) aLrofla degll arLl lnferlorl mancanza dl polsl femorall Sono presenLl soffl nel
le fosse lllache e sulle arLerle femorall

Slnu8CML uA lu81C MLSLn1L8lCC sl ha occluslone dell'arLerla mesenLerlca lnferlore Sl rllevano
sofflo addomlnale e anglna mesenLerlca con slnLoml dl lschemla addomlnale provocaLa da aLLlvlLa
muscolare (claudlcaLlo) nell'anglna addomlnale lnvece prodoLLa da lschemla mesenLerlca ll dolore
lnlzla dopo l pasLl ed e lndlpendenLe dall'aLLlvlLa muscolare degll arLl lnferlorl


ANLUkISMA ACk1ICC
AnLu8lSMl uLLL'AC81A ASCLnuLn1L
SlnLoml Losse lnfezlone polmonare (da compresslone sul bronco dx) lperLenslone polmonare ana
sLomosl con a polmonare ln caso dl roLLura con slndrome analoga alla pervleLa del doLLo arLerloso
(da compresslone sull'arLerla polmonare) LamponamenLo cardlaco (da roLLura nel perlcardlo) soffo
camenLo acuLo (da roLLura ln un bronco)
Segnl pulsazlone marglnosLernale dx sofflo dl rlgurglLo aorLlco A2 dl S2 accenLuaLo slndrome dl
Porner (mlosl pLosl assenza dl sudorazlone) dllaLazlone dell'aorLa ascendenLe

AnLu8lSMl uLLL'A8CC AC81lCC
SlnLoml dlsfagla e odlnofagla (da compresslone sull'esofago) Losse e dlspnea (da compresslone sulla
Lrachea) voce blLonale (da compresslone del n rlcorrenLe sn)
Segnl slndrome dl Porner (da compresslone del slmpaLlco) segno dl Cllver (da compresslone del
bronco prlnclpale sn) sofflo cervlcale per conLorclmenLo klnklng" dl un ramo arLerloso emaLemesl
(da roLLura nell'esofago) emofLoe (da roLLura nella Lrachea)
Segno dl Cllver ln lperesLenslone sposLando verso ll cranlo la Lrachea sl avverLe ln caso dl aneurl
sma dell'arco aorLlco una scossa verso ll basso slncrona con la slsLole Cl avvlene polche l'arco aor
Llco dllaLaLo poggla sul bronco slnlsLro sLlrando le vle aeree verso ll basso
klnklng dell'a caroLlde comune l'aneurlsma sosplnge cranlalmenLe l'arLerla e la caroLlde comune sl
avvolge medlalmenLe sopra l'lnclsura sLernale dove sl apprezzano una pulsazlone vlvace e sofflo

AnLu8lSMl uLLL'AC81A 1C8AClCA L AuuCMlnALL
ll dolore e prlma posLerlore pol anLerlore Sl ha una massa pulsanLe addomlnale con sofflo ll dolore
e opposLo alla pancreaLlLe dolore anLerlore (pugnalaLa) con lrradlazlone a barra" posLerlore

ulSSLZlCnL AC81lCA
Come compllcanza dell'aneurlsma la dlssecazlone dell'lnLlma (porLa dl lngresso o breccla lnLlmale)
apre la sLrada al sangue ad alLa presslone verso la Lonaca medla L' frequenLe lo sdopplamenLo della
Lonaca medla che fa allungare l'aneurlsma ma senza roLLura ll canale prodoLLo nella medla pu rl
Lornare nel lume o pu causare la lacerazlone dell'avvenLlzla con emorragle (perlcardlo cavo pleurl
co perlLoneo bronco esofago) ll dolore e molLo grave laceranLe (al conLrarlo del dolore LraflLLlvo
cardlaco)L'aneurlsma dell'aorLa ascendenLe con evenLuale dlssecazlone e la compllcanza cardlova
scolare plu frequenLe della slndrome dl Marfan (con lnsufflclenza aorLlca e prolasso mlLrallco)
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32

SLMLIC1ICA DLI VASI VLNCSI

lSLZlCnL
dlsLenslone venosa (segno dl lperLenslone venosa)
ecLasle venose (non pulsanLl varlcl pulsanLl polso glugulare pulsazlonl preslsLollche pulsazlonl sl
sLollche polso venoso poslLlvo onda cannone)
clrcoll collaLerall (porLacava cavacava occluslone della v cava superlore Lrombosl venosa)
edema aslmmeLrlco
dolorablllLa (segno dl Poman dolore alla dorslflesslone del plede nella Lrombosl venosa)
alLerazlonl dl Lroflsmo e colorlLo

vALu1AZlCnL uLLLA 8LSSlCnL vLnCSA
La vC (presslone venosa cenLrale) e sLlmaLa mlsurando la dlsLanza verLlcale dall'angolo dl Louls flno
al menlsco superlore della colonna emaLlca della v glugulare esLerna La LesLa e le spalle devono es
sere lncllnaLe dl 43 (semlorLopnolco) La mlsura va sommaLa a 3 cm (dlsLanza dall'angolo dl Louls
all'aLrlo desLro) normalmenLe e clrca 8 cm La mlsura preclsa e faLLa ln modo lnvaslvo
vC bassa (mlnore dl 6 cmP
2
C) lpovolemla
vC alLa (magglore dl 12 cmP
2
C) scompenso venLrlcolare desLro

uLSAZlCnl CluCuLA8l
ln poslzlone orLopnolca e semlorLopnolca le vene del collo sono normalmenLe collablLe Se c'e Lurgo
re la vC e aumenLaLa Sl dlfferenzlano da quelle arLerlose polche le venose sl modlflcano con la po
slzlone del pazlenLe lnolLre premendo sopra la clavlcola la pulsaLlllLa scompare
ln presenza dl lnsufflclenza cardlaca la compresslone addomlnale sosLenuLa (per un mlnuLo con re
splrazlone normale reflusso epaLoglugulare") provoca un aumenLo del llvello delle pulsazlonl veno
se sl Lollerano aumenLl flno a 2 cmP
2
C la manovra aumenLa ll rlLorno venoso ln Au prodoLLo da
presslone addomlnale poslLlva ll cuore dx gla scompensaLo non rlesce a conLenere l'aumenLo dl rl
Lorno venoso e sl eleva la colonna dl sangue nelle vene glugularl La manovra dl valsalva produce un
effeLLo analogo ma dovuLo a arresLo del flusso anLerogrado aLLraverso ll cuore desLro

CLSC CluCuLA8L
CnuA A poslLlva per la conLrazlone aLrlale AnLlclpa ll polso caroLldeo Manca ln caso dl flbrlllazlone
aLrlale AumenLa nella sLenosl Lrlcuspldallca nella sLenosl polmonare nell'lperLenslone polmonare
CnuA C poslLlva duranLe la conLrazlone lsovolumeLrlca del venLrlcolo polche ll plano valvolare vle
ne splnLo verso l'aLrlo
vALLL x negaLlva crollo slsLollco" per l'abbassamenLo del plano valvolare causaLo dalla slsLole
CnuA v poslLlva per ll rlemplmenLo aLrlale ln slsLole corrlsponde al polso slsLollco AumenLa
nell'lnsufflclenza Lrlcuspldallca (lnsleme con ll polso epaLlco" pulsazlonl slsLollche al fegaLo)
vALLL ? negaLlva crollo dlasLollco" per lo svuoLamenLo dell'aLrlo
1ra A e C prlmo Lono (chlusura aLrlovenLrlcolarl)
ln x secondo Lono (chlusura semllunarl)

CLSC vLnCSC CSl1lvC
8lduzlone della valle x negll sLaLl dl scompenso cardlaco Sl hanno le onde poslLlve ACxv
lnsufflclenza Lrlcuspldallca polso venoso poslLlvo + valle ? rlplda + S3 + sofflo oloslsLollco dl rlgurglLo

CnuA CAnnCnL
ulsazlone venosa poslLlva ampla prodoLLa dalla conLrazlone aLrlale conLro la Lrlcusplde chlusa ll
sangue non poLendo andare ln senso anLerogrado rlgurglLano verso le glugularl ossono essere re
golarl (conLemporanea conLrazlone aLrlale e venLrlcolare come nel blocco aLrlovenLrlcolare comple
Lo) o lrregolarl (per baLLlLl ecLoplcl)

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33

ALAZlCnL
Con la palpazlone sl pu segulre ll decorso dl una vena rllevarne LorLuoslLa elasLlclLa
La dlrezlone del flusso emaLlco pu essere deLermlnaLa medlanLe sl appllcano l due lndlcl sulla vena
soLLocuLanea sl fanno sclvolare le vene lungo ll decorso della vena premendo per far svuoLare ll va
so sl solleva un lndlce e sl vede se ll vaso dl rlemple o no deLermlnando da dove arrlva ll flusso

MAnCv8A ul 8lMA18LnuLLLn8u8C
ConsenLe dl sLablllre la funzlonallLa delle valvole della grande vena safena (clrcolo superflclale)
vlene sollevaLa la gamba per far collablre le vene superflclall sl appllca un lacclo alla radlce della co
scla (comprlmendo l vasl superflclall ma non l profondl) sl fa assumere la poslzlone ereLLa normal
menLe la vena presenLa una lleve ecLasla sl Loglle ll lacclo e se le valvole sono lnsufflclenLl le vene
Lendono a rlemplrsl rapldamenLe dall'alLo al basso

8CvA ul L81PLS
ConsenLe dl rllevare l'eslsLenza dl occluslonl venose per processl LromboflemlLlcl (clrcolo profondo)
vlene appllcaLo un lacclo alla coscla e vlene faLLo cammlnare ll pazlenLe ln caso dl normallLa le vene
superflclall sl svuoLano (polche le vle venose profonde asslcurano ll rlLorno venoso) ln caso dl occlu
slone delle vene profonde ll deflusso delle vene superflclall e bloccaLo (ll lacclo vlene manLenuLo ln
sede) e slccome devono asslcurare anche ll rlLorno venoso profondo vanno lnconLro ad ecLasla e ll
pz lamenLa una Lenslone dolorosa al polpacclo


1kCM8CSI VLNCSA kCICNDA (1V)
CLASSlllCAZlCnL
1v prosslmale Lra la v lllaca e la v popllLea (sopra ll glnocchlo) Comprendono le Lrombosl delle
vene prosslmall del glnocchlo (embollzzano nel 30) e sl compllcano con slndrome posLfleblLlca
1v dlsLale dopo la v popllLea (soLLo ll glnocchlo) Comprendono le Lrombosl popllLee che embo
llzzano molLo raramenLe e resLano conflnaLe al polpacclo
1v brachlale per caLeLerl venosl o uso dl slrlnghe

CAuSL
lmmoblllzzazlone proLraLLa obeslLa caLeLerl venosl abuso dl droghe Lrauml
sepsl gravldanza Lerapla esLrogena
deflclL congenlLl dl faLLorl dell'emosLasl (anLlLromblnaC proLelnaC proLelnaS)

Sln1CMl L SLCnl
dolore alla coscla o al gluLel
segno dl Poman dolore al polpacclo alla doslflesslone forzaLa del plede a glnocchlo esLeso
edema aumenLo monolaLerale della clrconferenza del polpacclo o della coscla
phlegmasla cerulea dolens per 1v lllacofemorale occluslva l'arLo e edemaLoso dolenLe pallldo
freddo clanoLlco con emorragle peLecchlall evolve verso la necrosl e la gangrena

Slnu8CML CS1lLL8l1lCA (lnSulllClLnZA vLnCSA C8CnlCA)
La slndrome posLfleblLlca e una sequela della 1v ll clrcolo venoso profondo lnLeressaLo dal Lrombo
non sl rlcanallzza mal compleLamenLe e le valvole perdono funzlonallLa ll rlLorno emaLlco e garanLlLo
solo dal clrcolo superflclale della vena safena e sl formano flebecLasle (vene varlcose) segno dl lper
Lenslone arLerlosa Spesso sono colnvolLe le vene comunlcanLl Lra ll slsLema profondo e ll slsLema su
perflclale Sl hanno edema dolore ecchlmosl dlcromle cuLanee dermaLlLl con prurlLo ulcerazlonl

kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
34

SLMLIC1ICA DLLL'AAkA1C UkINAkIC

ulmenslonl e poslzlone del renl 12 cm x 6 cm x 3 cm da u12(u11) a L2(L3)
CuadrllaLero dl Morrls llnea orlzzonLale per 111 (sup) llnea orlzzonLale per L3 (lnf) llnea verLlcale
paraverLebrale (med) llnea verLlcale angoloscapolare (laL)
L'llo renale sl Lrova nel punLo dl unlone della llnea parasLernale con la llnea Lranspllorlca
Cll ureLerl sl Lrovano lassl Lra l'llo renale e ll Lubercolo publco omolaLerale


ISL2ICNL
1umefazlonl ascessl renall e perlrenall ldronefrosl / plonefrosl clsLl renall neoplasle (dl Wllms o a
denosarcoma dl CrawlLz o lpernefroma slmpaLlcoblasLoma) clsLl sollLarla renale rene pollclsLlco
Cccupano la reglone lombare e laLerale dell'addome pol sl sposLano verso le reglonl lllache e anLe
rlormenLe (ombellco) er le neoplasle la sclnLlgrafla renale con Pg mosLra assenza dl capLazlone
uepresslonl ecLopla o sposLamenLo del rene (enLrambl l renl sono dallo sLesso laLo rene pelvlco)
agenesla renale (rene unllaLerale)


ALA2ICNL
1ecnlca dl palpazlone
meLodo dl Cuyon dallo sLesso laLo del rene da esamlnare sl pone la mano omonlma (dx per ll rene
dx) anLerlormenLe affondandola lungo l'asse magglore del corpo sl pone l'alLra mano ln reglone dor
solombare e ll pz resplra profondamenLe
meLodo dl eLlL (palpazlone croclaLa) l'esamlnaLore e dal laLo opposLo al rene da esamlnare ll
bracclo omonlmo abbraccla ll pz soLLo ll dorso e poggla posLerlormenLe sulla loggla lombare l'alLra
mano e sull'addome soLLo l'arcaLa cosLale

uCLC8A8lLl1A' 8LnALL solo ln condlzlonl paLologlche
punLo angoloscapolare
punLo cosLale (lungo la 12 cosLa)
segno dl Clordano (dolore vlvo prodoLLo da percusslone profonda della reglone lombare) llLlasl

uCLC8A8lLl1A' u8L1L8ALL compresslone dl punLl lungo ll decorso solo ln condlzlonl paLologlche
punLo ureLerale superlore (lncroclo Lra Lranspllorlca e parasLernale)
punLo ureLerale medlo (2 cm medlale lncroclo Lra blslllaca e parasLernale)
punLo ureLerale sovrapublco (sopra ll Lubercolo publco)
punLo ureLerale lnferlore (esplorazlone reLLale o esplorazlone vaglnale)
punLo lllaco (depresslone della pareLe addomlnale nella fossa lllaca llnea blslllaca)

1uMLlAZlCnl 8LnALl
forma ed esLenslone (ovolde)
conslsLenza (duroelasLlca e normale fluLLuanLe per ascesslclsLlldronefrosl lapldea per neoplasle)
superflcle (llscla e normale bernoccoluLa nel rene pollclsLlcoLubercoloslcarclnomabamblnl)
moblllLa resplraLorla (scarsa e normale ll desLro e plu moblle)
sposLablllLa (nulla e normale noLevole ln casl dl ecLopla)
rapporLl con ll colon
balloLLamenLo e conLaLLo lombare (per Lumefazlonl renall ma non per epaLlche o coleclsLlche)
CCN1A11C LCM8AkL rlcercaLo con meLodo dl Cuyon ln lnsplrazlone masslma sl avverLe una sensa
zlone dl reslsLenza della reglone lombare prodoLLa dalla massa renale
8ALLC11AMLN1C rlcercaLo con meLodo dl eLlL la mano posLa anLerlormenLe lmprlme delle scosse
rlLmlche perceplLe dalla mano posLa posLerlormenLe Anche per coda del pancreas o colon

kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
33

LC1ClL 8LnALl
rene ecLoplco congenlLo fossa lllaca cavlLa pleurlca lpoplaslco (a renale sl sLacca dalla a lllaca)
rene pLoslco (nefropLosl) abbassamenLo del rene (anoressla) agglanclaLo alla palpazlone
rene moblle (mlgranLe) llberamenLe sposLablle nell'addome


LkCUSSICNL e AUSCUL1A2ICNL
L8CuSSlCnL a croce sulle reglonl lomborenall ll suono normale e oLLuso (come quello epaLlco o
splenlco dlfferenLe dal suono Llmpanlco delle anse lnLesLlnall)
AuSCuL1AZlCnL nLLLA S1LnCSl uLLL'A 8LnALL lperLenslone renovascolare ln reglone paraombe
llcale sl ha sofflo vascolare per sLenosl del lume dovuLa a aLerosclerosl flbroplasla lperplasla o a
neurlsml ossono essere posslblll anche embolla Lrombosl dell'a renale flsLole a/v



SLGNI L SIN1CMI kINCIALI

DIS1Uk8I DLLLA MIN2ICNL
Anu8lA arresLo della mlnzlone
ulSu8lA dlfflcolLa nella mlnzlone (sLenosl ureLrale lperLrofla prosLaLlca calcolosl ureLrale coagull
emaLlcl vesclcall Lumorl pelvlcl femmlnlll)
Lnu8LSl mancanza del conLrollo (noLLurno) della mlnzlone (flmosl balanlLe parasslLosl lnLesLlnale
splna blflda occluLa lnsufflclenLe conLrollo corLlcale sulla mlnzlone)
lnCCn1lnLnZA u8lnA8lA perdlLa della conLlnenza vesclcale per perdlLa dell'equlllbrlo Lra Lono del
m deLrusore e Lono dello sflnLere ureLrale esLerno
lnconLlnenza vera lnsufflclenza dello sflnLere esLerno (leso o parallzzaLo) l'urlna deflulsce sempre
lnconLlnenza falsa lnsufflclenza del m deLrusore (sovradlsLeso o parallzzaLo) l'urlna rlemple la ve
sclca e pol Lrabocca nell'ureLra
lSCu8lA A8AuCSSA emlsslone sponLanea dl urlna a gocce pur essendo lmposslblle la mlnzlone vo
lonLarla l'urlna emessa a gocce da vesclca lperdlsLesa che forza gll sflnLerl non ha meccanlsmo ner
voso e qulndl non pu far svuoLare la vesclca
CLlCu8lA vd dopo
CSlu8lA escrezlone urlnarla rlLardaLa dell'acqua lngerlLa ( lnsufflclenza epaLlca)
CLlu8lA vd dopo
CLLACPlu8lA aumenLo della frequenza della mlnzlone (clsLlLe prosLaLlLe calcolosl gravldanza)
8l1LnZlCnL u8lnA8lA e lSCu8lA accumulo graduale dl urlna nella vesclca con lncapaclLa dl ellmlnar
la (sLenosl ureLrale lperLrofla prosLaLlca)
S18AnCu8lA dolore duranLe o dopo la mlnzlone (ureLrlLe sLenosl ureLrale calcolosl clsLlLe)

LMA1UkIA
L'ematur|a |a perd|ta d| sangue con |e ur|ne
Cause renall ed ureLerallglomerulonefrlLe plelonefrlLe nefrollLlasl Lubercolosl malaLLle cardlache
lnfarLo renale collagenopaLle Lumore rene pollclsLlco Lrauma sLenosl ureLerale ureLerlLe angloma
Cause vesclcall ureLrall e prosLaLlche clsLlLe Lrauma vesclcale calcolosl vesclcale Lumore vesclcale
dlverLlcolosl vesclcale corpo esLraneo prosLaLlLe Lumore prosLaLlco sLenosl ureLrale calcolosl ure
Lrale ureLrlLe ulcerazlonl del prepuzlo/meaLo
Cause exLrarenall malaLLle emorraglche flogosl/neoplasle adlacenLl (appendlclLe) farmacl
8CvA uLl 18L 8lCCPlL8l ll pz urlna ln Lre blcchlerl senza lnLerrompere ll geLLo
emaLurla LoLale (con uguale lnLenslLa nel Lre blcchlerl) emaLurla renale
emaLurla Lermlnale (lnLensa nel Lerzo blcchlere) emaLurla vesclcale
emaLurla lnlzlale (lnLensa nel prlmo blcchlere) emaLurla ureLerale
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
36

kC1LINUkIA
La prote|nur|a |'e||m|naz|one d| prote|ne attraverso || rene |n modo f|s|o|og|co o pato|og|co
L'ellmlnazlone e dovuLa ad alLerazlonl glomerularl (dl fllLrazlone) o Lubularl (dl rlassorblmenLo)
8C1Llnu8lA CLCML8uLA8L dovuLa ad un aumenLo della permeablllLa alle proLelne La permeablll
La alle plccole molecole non sl modlflca menLre aumenLa la permeablllLa alle molecole plu grandl
(albumlna) ll rlassorblmenLo Lubulare non rlesce a gesLlre quesL'aumenLaLo fllLraLo La seleLLlvlLa
verso la classe proLelca vlene vlsuallzzaLa medlanLe eleLLroforesl del sedlmenLo urlnarlo
proLelnurla glomerulare seleLLlva per molecole dl M compreso Lra 60 kua e 100 kua (come albu
mlna e Lransferrlna) sono escluse le molecole plu pesanLl (macroglobullna) L' Llplca delle slndroml
nefroslche con leslonl mlnlme (con fuslone del podoclLl) che rlspondono ln modo poslLlvo a corLlco
sLeroldl Culndl la clearance delle macroglobullne e molLo mlnore della clearance dell'albumlna (o
Lransferrlna) e quesLo rapporLo esprlme un lndlce dl seleLLlvlLa" compreso Lra 02 e 04
proLelnurla glomerulare non seleLLlva aumenLo percenLualmenLe magglore della clearance della
macroglobullna e l'lndlce dl seleLLlvlLa aumenLa lndlca glomerulopaLle prollferaLlve o membranose
senza rlsposLa corLlcosLeroldea ma responslva a lmmunodepressorl
8C1Llnu8lA 1u8uLA8L la fllLrazlone glomerulare e normale ma a causa del danno Lubulare c'e
rlassorblmenLo Lubulare rldoLLo Cl lnLeressa solo le proLelne dl plccole dlmenslonl che fllLrano an
che ln condlzlonl flslologlche

Cause dl proLelnurla
ln assenza dl nefropaLla (proLelnurla 1 g/dle) albumlnurla orLosLaLlca proLelnurla da sforzo
(pseudonefrlLe aLleLlca dopo sforzl prolungaLl sl ha rlduzlone noLevole del flusso emaLlco renale con
lschemla relaLlva ed lperpermeablllLa glomerulare) freddo/caldo febbre
ln presenza dl nefropaLla (proLelnurla 43 g/dle) plelonefrlLe glomerulopaLla dlabeLlca avvele
namenLo da meLalll pesanLl mleloma nefropaLla osLruLLlva
ln presenza dl nefropaLla (proLelnurla 3 g/dle) slndrome nefroslca (abnorme permeablllLa della
membrana glomerulare alle proLelne leggere come l'albumlna sl hanno proLelnurla abbondanLe dl
sproLldemla edeml lpercolesLerolemla lperllpldemla) amlloldosl LLS pollarLerlLe nodosa scom
penso cardlaco (lperLenslone venosa renale) perlcardlLe cosLrlLLlva Lrombosl della v renale

kC1LINUkIA NLL MILLCMA
proLelnurla dl 8ence!ones molecole proLelche lmmunoglobullnlche escrezlone dl caLene leggere
dl Llpo lambda e kappa delle lgC ln forma monodlpollmera Sl manlfesLa ln LuLLl l Llpl dl mleloma
(da lgC da lgA da lgM da lgu) e nella malaLLla da caLene leggere vlene dlmosLraLa polche preclplLa
nelle urlne solLanLo a LemperaLure dl 6070 (prlma o dopo e nuovamenLe solublle)
malaLLle da caLene pesanLl molecole proLelche lmmunoglobullnlche escrezlone del frammenLo lc
malaLLla gamma" dl lranklln slnLoml da llnfoma mallgno a raplda progresslone
malaLLla alfa" dl Sellgmann malassorblmenLo da llnfoma presenLe nel succo lnLesLlnale
malaLLla mu" leucemla llnfaLlca cronlca

CLIUkIA
La po||ur|a |nd|ca un vo|ume ur|nar|o g|orna||ero magg|ore d| 2000 mL
sLlmoll che aglscono sul Lubulo prosslmale dluresl osmoLlca (mannlLolo glucoslo per dlabeLe urea
per nefropaLle lperazoLemlche) dlureLlcl prosslmall (aceLazolamlde) alLerazlone nel slsLeml dl Lra
sporLo del Lubulo prosslmale
dlsLurbl del slsLema conLrocorrenLe mldollare alLeraLa sLruLLura mldollare (plelonefrlLe cronlca ma
laLLla clsLlca necrosl Lubulare acuLa ln fase dl guarlglone) alLeraLo LrasporLo del sodlo (dlureLlcl
dell'ansa) perdlLa dell'lperosmolarlLa mldollare (dleLa lpoproLelca washouL del vasa recLa da lper
Lenslone anemla xanLlne vasodllaLaLorl)
sLlmoll che aglscono sul doLLo colleLLore assenza dl AuP (dlabeLe lnslpldo lngesLlone masslva dl
acqua con aumenLo della volemla e dlmlnuzlone della concenLrazlone ormonale lngesLlone dl alcol
che rlduce la secrezlone dl AuP) refraLLarleLa all'AuP (ldlopaLlca nefrlLe con perdlLa dl poLasslo l
perparaLlroldlsmo lpervlLamlnosl u sarcoldosl)
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
37

CLIGUkIA
L'o||gur|a |nd|ca un vo|ume ur|nar|o g|orna||ero |nfer|ore d| 400 mL (20 mL]h)
cause prerenall (perfuslone lnadeguaLa dl un rene normale) lpoLenslone arLerlosa con rlduzlone
del Cl8 (shock lpovolemlco da emorragle o usLlonl vomlLo dlarrea seLLlcemla) deplezlone ldrosall
na lpercalcemla acuLa vasocosLrlzlone renale da farmacl
cause renall necrosl corLlcale acuLa necrosl Lubulare acuLa (lschemlca per Lrauml o Lrasfuslonl ln
compaLlblll Losslca per meLalll pesanLl o funghl o farmacl) glomerulonefrlLe acuLa LS8u
cause posLrenall uropaLla osLruLLlva (ldronefrosl da nefrollLlasl) Lumore pelvlco

IUkIA
La p|ur|a |a presenza d| pus ne||e ur|ne v|s|b||e ad occh|o nudo
La presenza dl leucoclLl svelablle medlanLe l'esame mlcroscoplco del sedlmenLo e la leucoclLurla
normalmenLe ln medla vengono escreLl 60000 leucoclLl/h con masslmo dl 200000/h una escrezlo
ne dl 400000 leucoclLl/h lndlca lnfezlone delle vle urlnarle come plelonefrlLe glomerulonefrlLe ure
LrlLe prosLaLlLe clsLlLe Lubercolosl (con plurla aclda e non alcallna come nelle condlzlonl precedenLl)

LMCGLC8INUkIA
La quanLlLa dl emogloblna nelle urlne dlpende dal rapporLo Lra Pb llbera e apLogloblna (gllcoproLelne
che legandosl all'Pb llbera ne lmpedlscono ll passagglo aLLraverso ll fllLro renale) Con apLogloblna
normale (130mg/100mL) sl ha emogloblnurla solo se l'emogloblnemla e magglore dl 200 mg/100mL
emogloblnurle occaslonall anemle emollLlche (sferoclLosl emogloblnopaLle Lalassemle porpora
LromboLlca LromboclLopenlca anemle da parasslLl) favlsmo malarla
slndroml emogloblnurlche LMCCLC8lnu8lA A8CSSlS1lCA nC11u8nA anemla emollLlca da dlfeL
Lo lnLraglobulare polche nelle emazle anormall manca lo sLraLo proLeLLlvo (parLe llpldlca delle llpo
proLelne) che evlLa la flssazlone della proLelna properdlna Le urlne noLLurne sono rosse quelle dlur
ne sono normall LMCCLC8lnu8lA uA MA8ClA dopo sforzl proLraLLl ln poslzlone ereLLa

MICGLC8INUkIA
La m|og|ob|nur|a dovuta a rap|da d|struz|one musco|are |e ur|ne hanno || co|ore de||a CocaCo|a
mlogloblnurla parosslsLlca ldlopaLlca scaLenaLe da eserclzl flslcl lnLensl con dolore muscolare e pa
rallsl le urlne sono scure ma llmplde e danno una reazlone poslLlva alla Lolldlna (colorandosl ln blu)
morbo dl Paff lnLosslcazlone allmenLare dl prodoLLl marlnl mlollLlcl
slndrome da schlacclamenLo danno renale da lpossla acuLa (lschemla renale) o da osLruzlone Lubu
lare prodoLLa da clllndrl dl mlogloblna che preclplLano nel lume del nefrone
shock eleLLrlco da alLo volLagglo necrosl muscolare locallzzaLa da presslone posLurale (coma)

kA8DCMICLISI
La rabdom|o||s| consegue a| passagg|o rap|do |n c|rco|o d| enz|m| metabo||t| ed e|ettro||t| de| mu
sco|o str|ato ||berat| da||a necros| de| tessuto Le creaLlnchlnasl (Ck) aumenLano flno a 100000 unl
La l'aumenLo della frazlone M8Ck e llmlLaLo (a dlfferenza dl quanLo avvlene ln lMA) L'aumenLo del
la mlogloblna per dlsLruzlone delle mlocellule porLa a mlogloblnurla
L' causaLa da lnLensa aLLlvlLa muscolare (aLleLl) danno muscolare dlreLLo (schlacclamenLo usLlone)
lperLermla mallgna e colpo dl calore lschemla e embolla alLerazlonl meLabollche (cheLoacldosl lpo
kallemla) Losslcosl (erolna cocalna amfeLamlne alcol) lnlblLorl PMCCoAreduLLasl (sLaLlne)

CkIIkINUkIA
uuranLe un aLLacco acuLo dl porflrla ll porfoblllnogeno e sempre presenLe ln grandl quanLlLa La sua
presenza e svelaLa medlanLe ll LesL dl Lhrllch enLro 20 secondl compare un colore rosso nelle urlne
porflrla congenlLa foLosenslblllLa erlLrodonzla (fluorescenza rossa del denLl agll uv)
porflrla epaLlca porflrla acuLa lnLermlLLenLe (crlsl perlodlche dl collche addomlnall lndoLLe da barbl
Lurlcl dlsLurbl nevroLlcl nelle urlne ll porfoblllnogeno e sempre presenLe) porflrla cuLanea Larda (le
slonl cuLanee con foLosenslblllLa che causa epldermollsl bollosa) porflrla mlsLa
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
38

SLMLIC1ICA DLLL'AAkA1C DIGLkLN1L

La llnea paracenLrale a meLa Lra la llnea medlana e quella che passa per la splna lllaca anLerosuperlore lncrocla
ll marglne cosLale nella 9 carLllaglne formando ll pLo paracenLrale (fondo della coleclsLl)
L' slmlle alla llnea che va dalla meLa della calvlcola al Lubercolo publco

1CCC8AllA AuuCMlnALL
CuaLLro quadranLl" con llnea medlana (processo xlfoldeo slnflsl publca) e llnea ombellcale
quadranLe superlore dx fegaLo coleclsLl duodeno pancreas (LesLa) rene dx flessura epaLlca
quadranLe superlore sn sLomaco mllza rene sn pancreas (corpo e coda) flessura splenlca
quadranLe lnferlore dx lnLesLlno cleco appendlce Luba ed ovalo dx
quadranLe lnferlore sn slgma Luba ed ovalo sn
organl medlanl vesclca uLero

nove quadranLl" con llnea paracenLrale llnea Lranspllorlca llnea LransLubercolare
Sl hanno lpocondrlo dx/sn eplgasLrlo flanco dx/sn mesogasLrlo fossa lllaca dx/sn lpogasLrlo

lLCA1C marglne superlore della 3 cosLa (sup) 7 carLllaglne cosLale lungo ll marglne cosLale sn (sn) punLo
paracenLrale e marglne cosLale dx (dx)
S1CMACC corpo dl 110 sulla llnea paramedlana dx (sup) llnea Lranspllorlca (lnf)
uuCuLnC llnea Lranspllorlca sulla llnea paramedlana dx (plloro) o llnea paramedlana sn (flessura)
AnC8LAS lungo la llnea Lranspllorlca verso sn
MlLZA parallela alla 10 cosLa Lra la ascellare anLerlore e la angoloscapolare


ISL2ICNL
sLaLo del LegumenLl eruzlonl porpore plgmenLazlonl smagllaLure ernle pell
conLorno generale dell'addome aslmmeLrla presenza dl promlnenze globoslLa o svasamenLo
versamenLo asclLlco addome svasaLo al laLl anse lnLesLlnall gallegglano sul fluldo clrcoll collaLerall
meLeorlsmo addome globoso anse lnLesLlnall dllaLaLe
clsLl ovarlca promlnenza aslmmeLrlca (poslzlone anLalglca come quella dl 1rendelenburg)
poslzlone rlspeLLo alla clcaLrlce ombellcale nella llnea medlana o laLerallzzaLo (clsLl) la clcaLrlce e lnLroflessa
(normale) o esLroflessa (versamenLo asclLlco o ernla)
manovra dl valsalva valuLare se l'aumenLo della presslone lnLraddomlnale provoca dolore o ernle
movlmenLl della pareLe addomlnale onde perlsLalLlche superflclall moLo resplraLorlo pulsazlonl
clrcoll collaLerall la reLe vascolare superflclale (vv paraombellcall epl/lpogasLrlche mammarle)
ostruz|one de||a v porta capuL Medusae" reLe vascolare perlombellcale a decorso cenLrlfugo
dall'ombellco per lperLenslone porLale lnLraepaLlca
ostruz|one de||a v cava |nf compresslone (anche solo per asclLe) reLe vascolare dlreLLa dal basso verso
l'alLo (non sono lnLeressaLe le vene ombellcall polche fanno parLe del slsLema porLale)(dopo paracenLesl per
rlmuovere l'asclLe e rlsolLo l'osLacolo alla cava e sl dllaLano le vene sovraombellcall a causa dl osLacolo porLa
le causaLo dal rapldo aumenLo dl flusso al clrcolo porLale)

CCCLuSlCnL ln1LS1lnALL la deformazlone dell'addome e ln rapporLo con la sede dl occluslone
AspeLLo radlologlco caraLLerlzzaLo da llvelll ldroaerel" slmlll a canne d'organo
lleo lnferlore Lumefazlone volumlnosa e globosa perlombellcale ad amplo ragglo
colon dlsLale Lumefazlone volumlnosa ovale dl aspeLLo eccenLrlco
LraLLo Lermlnale dllaLazlone del colon ascendenLe Lrasverso e dlscendenLe (vlslblll esLernamenLe)

vCLvCLC ln1LS1lnALL Lorslone dl un'ansa lnLesLlnale aLLorno al proprlo mesenLere (dovuLo a lunghezza ab
norme del mesenLere) con aumenLo dl volume della superflcle addomlnale lrequenLe nel cleco (slmula
un'appendlclLe acuLa) e nel slgma
ALA2ICNL
La palpazlone addomlnale serve a evocare dolorl e a vlsuallzzare le caraLLerlsLlche degll organl l rlllevl dlpen
dono dalla LraLLablllLa dell'addome (che esprlme la posslblllLa dell'esecuzlone della palpazlone) La presenza dl
dolore o paura dl un dolore gla noLo al pz rendono un addome lnLraLLablle
La palpazlone va lnlzlaLa qulndl sempre nelle zone non dolenLl
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
39

superflclale (gradl mlnorl dl dolorablllLa e reslsLenza con la mano a plaLLo)
profonda (l'alLra mano rafforza la manovra superflclale)
blmanuale (per fegaLo mllza rene)
lLCA1C mano parallela al m reLLo dell'addome (non parallela al marglne cosLale) o ad unclno"
MlLZA palpaLa solo ln caso dl splenomegalla la mano sn splnge ln avanLl la pareLe posLerlore dell'emlLorace
sn menLre la mano dx effeLLua la palpazlone la mllza vlene perceplLa quando ll pz lnsplra profondamenLe e
posslblle anche la palpazlone ad unclno"


LkCUSSICNL
ll suono della precusslone addomlnale e Llmpanlco dlffuso con Lono plu grave nell'area dl 1raube meno grave
lungo ll decorso del colon meno grave ancora nell'area perlombellcale
L'lpocondrlo dx fonlsce un suono oLLuso (suono dl coscla) per la presenza del fegaLo
La mllza vlene palpaLa ln senso cranlocaudale lungo le llnee ascellarl (anL medla posL) e angoloscapolare L'
compresa Lra la 9 e la 11 cosLa con asse magglore lungo la 10 cosLa (78 x 36 cm) ln caso dl splenomega
lle a llvello della llnea ascellare anLerlore sull'arcaLa cosLale sl ha suono Llmpanlco che vlene smorzaLo ln lnspl
razlone profonda

SA2IC SLMILUNAkL DI 1kAU8L rappresenLa l'area dl Llmpanlsmo gasLrlco ln lpocondrlo sn
L' compresa Lra aplce cardlaco base polmonare sn mllza e marglne epaLlco Sl Lrova ln lpocondrlo sn ed e de
llmlLaLa dalla 6 carLllaglne cosLale (sup) 9 carLllaglne cosLale (lnf) punLa del cuore (med) llnea ascellare an
Lerlore (laL) Mlsura 10 cm ln alLezza e 12 cm ln larghezza
ll Llmpanlsmo scompare ln caso dl splenomegalla versamenLo pleurlco sn (l'area Llmpanlca sl rlduce rlmanen
do solo ln basso ed essendo sosLlLulLa nella parLe superlore da oLLuslLa) cardlomegalla versamenLo perlcardl
co Lumorl reLrogasLrlcl Lumorl della reLrocavlLa dell'eplploon Lumorl pancreaLlcl

kLSLN2A DI ILUIDC IN ADDCML oLLuslLa addomlnale
fluldo llbero nella cavlLa perlLoneale (asclLe)
a pz ln pledl sl ha un suono oLLuso ben dellmlLaLo
a pz ln decublLo laLerale l'oLLuslLa sl sposLa (verso ll basso)
fluldo conLenuLo nelle anse lnLesLlnall
a pz ln pledl sl ha un suono oLLlso non dellmlLablle
a pz ln decublLo laLerale l'oLLuslLa non sl sposLa


AUSCUL1A2ICNL
borborlgml gorgoglll dovuLl a perlsLalsl aLLlva scompalono ln caso dl lleo parallLlco
sfregamenLl per lnfarLo splenlco o perlepaLlLe
soffl vascolarl aneurlsma dell'aorLa addomlnale sLenosl dell'a renale o dell'a mesenLerlca sup (sofflo para
ombellcale o perlombellcale rlspeLLlvamenLe) sLenosl del Lronchl arLerlosl

MANCVkL L 1LCNICnL SLCIALI
esame del canale lngulnale permeLLe dl lndlvlduare ernle ll dlLo e lnserlLo nello scroLo e lo scroLo vlene ln
Lroflesso all'lnLerno dell'anello lngulnale esLerno e pol flno all'anello lngulnale lnLerno
esplorazlone reLLale dlglLale per papllle lperLroflche crlpLe lnflammaLe sLenosl reLLall masse reLLall alLera
zlonl prosLaLlche ascessl pelvlcl (cavo dl uouglas) ascessl Luboovarlcl alLerazlonl vaglnall
SLGNI L SIN1CMI DLLL'AAkA1C DIGLkLN1L

1) DCLCkL ADDCMINALL
uCLC8L uLL CuAu8An1L SuL8lC8L uLS18C
fegaLo sLasl ascsso epaLlco ascesso soLLoepaLlco colanglLe epaLlLe
coleclsLl dlsLonla colesLerolosl emplema calcolosl ascesso
doLLo clsLlco calcolosl
doLLo coledoclco dlsLonla dello sflnLere calcolosl
colon dlsLonla collLl della flessura epaLlca Lumorl della flessura epaLlca
appendlce appendlclLe acuLa
rene Lumore lnfarLo ldronefrosl del baclneLLo renale plellLe calcolosl
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40

Lronchl nervosl (u12L1) neurlLe herpes zosLer
pleura dlaframmaLlca dx pleurlLe basllare

uCLC8L LlMLSCCAS18lCC
cuore anglna lnfarLo lnferlore perlcardlLe
sLomaco ernla laLale gasLrlLe ulcera carclnoma
duodeno ulcera duodenale dlverLlcollLe
pancreas pancreaLlLe acuLa dl LesLa e corpo carclnoma calcolosl pancreaLlca
lnLesLlno appendlclLe cronlca
vasl addomlnall embolle aneurlsml perlarLerlLe claudlcaLlo lnLermlLLens addomlnale Lrombosl
polmonl pleurlLl medlaLlnlcobasllarl

uCLC8L uLL CuAu8An1L SuL8lC8L SlnlS18C
cuore anglna lnfarLo mlocardlco perlcardlLe
sLomaco ulcera gasLrlca carclnoma
lnLesLlno collLe
pancreas pancreaLlLe necrosl calcolosl carclnoma (del corpo e della coda)
rene Lumore lnfarLo ldronefrosl del baclneLLo renale plellLe calcolosl
pleura dlaframmaLlca sn pleurlLe basllare
mllza splenomegalle lnfarLo splenlco perlsplenlLe

uCLC8L uLL CuAu8An1L lnlL8lC8L uLS18C
lnLesLlno appendlclLe ernla llelLe malaLLle lnfeLLlve (dlfo dlssenLerla) carclnoma
apparaLo urogenlLale calcolosl renale calcolosl ureLrale
nella donna clsLl ovarlca gravldanza Lubarlca carclnoma uLerlno mloma uLerlno

uCLC8L uLL CuAu8An1L lnlL8lC8L SlnlS18C
lnLesLlno ernla collLe dlverLlcollLe dlssenLerla carclnoma colon lrrlLablle
apparaLo urogenlLale calcolosl renale calcolosl ureLrale
nella donna clsLl ovarlca gravldanza Lubarlca carclnoma uLerlno mloma uLerlno

uCLC8L lCCAS18lCC
vesclca clsLlLe rlLenzlone urlnarla lperLrofla prosLaLlca

UN1I DCLCkCSI ADDCMINALI
pLo eplgasLrlco caudale al processo xlfoldeo
pLo coleclsLlco dl Murphy lncroclo Lra llnea paracenLrale con 9 cosLa nell'arcaLa cosLale
pLo pllorlco nella llnea soLLocosLale (10 cosLa) medlalmenLe al pLo coleclsLlco
pLo solare cranlalmenLe all'ombellco aneurlsma dell'aorLa addomlnale
pLo ovarlco a meLa della llnea che unlsce l'ombellco con ll punLo medlo del legamenLo lngulnale
pLo dl Morrls medlalmenLe al pLo dl Mc 8urney appendlclLe
pLo dl Mc 8urney punLo medlo della llnea che unlsce l'ombellco alla splna lllaca anLerosup dx
pLo dl Lanz unlone del Lerzo laLerale con ll Lerzo medlo della llnea blslllaca appendlclLe
2) DIS1LNSICNL ADDCMINALL
DIS1LNSICNL ADDCMINALL CCN ASCI1L
scompenso cardlaco congesLlzloedeml decllvl ed asclLe cardlomegalla lngorgo glugulare epaLomegalla re
flusso epaLoglugulare
percardlLe cosLrlLLlva asclLe ed edeml decllvl
slndrome nefroslcaedema lpoproLelnemla lpercolesLerolemla proLelnurla clllndrl grassl
clrrosl porLaleepaLomegalla lLLero funzlonallLa epaLlca alLeraLa
perlLonlLe Lubercolare Lubercolosl polmonare
meLasLasl perlLoneallcarclnoml del LraLLo gasLroenLerlco Lumorl ovarlcl
occluslone porLale occluslone delle vv epaLlche llnfoml

DIS1LNSICNL ADDCMINALL CCN 1IMANISMC
aerofagla dlsLurbo pslcogeno dlsLenslone addomlnale posLprandlale allevlaLa da eruLLazlone
occluslone lnLesLlnale
lleo meccanlco (dolore collco addomlnale ernla lncarceraLa aderenze posLoperaLorle carclnoma o volvolo
del colon) (ausculLazlone lperperlsLalsl)
lleo parallLlco (Losslco neurogeno meLabollco o posLoperaLorlo) (ausculLazlone sllenLe)
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41

perforazlone lnLesLlnale (pneumoperlLoneo) dolore addomlnale ausculLazlone sllenLe area lnLraperlLoneale
llbera nella reglone soLLodlaframmaLlca (8x falce d'arla soLLodlaframmaLlca)
megacolon sLlpsl ed accumulo dl fecl e gas nel colon (congenlLo organlco da sLenosl reLLale acqulslLo da dl
laLazlone reLLale)


3) MASSL ADDCMINALI
1umefazlonl dell'addome superlore
lnLraperlLoneall mllza fegaLo coleclsLl LraLLo gasLrolnLesLlnale mesenLere (clsLl da echlnococco)
reLroperlLoneall rene surrene loggla renale pancreas aorLa llnfonodl mesocolon emorragle
1umefazlonl dell'addome lnferlore
lnLraperlLoneall lnLesLlno mesenLere
exLraperlLoneall vesclca uLero e annessl emorragle

CaraLLerlsLlche delle Lumefazlonlforma e volume (roLonda allungaLa regolare lrregolare llscla nodulare)
conslsLenza (compaLLa dura llgnea parenchlmaLosa molla fluLLuanLe) locallzzazlone (superflclale profonda
aderenLe o connessa ad alLre sLruLLure) moblllLa (con gll aLLl del resplro con l planl fasclall superflclall e pro
fondl) dolenzla (dolore e dolorablllLa) colorlLo della cuLe sovrasLanLe (plgmenLazlonl arrossamenLo pallore)
LemperaLura (aumenLo o dlmlnuzlone della LemperaLura cuLanea) pulsaLlllLa (unldlrezlonale per conLaLLo con
un vaso plurldlrezlonale per orlglne arLerlosa)

MIL2A
lspezlone lngrandlmenLo (unlforme) presenza dl lnclsure
alpazlone moblllLa resplraLorla obllqua con gll aLLl del resplro (se ll movlmenLo e verso la pareLe addomlna
le anLerlore la massa apparLlene al lobo slnlsLro del fegaLo e non alla mllza)
ercusslone rlduzlone dello spazlo dl 1raube (sposLamenLo a dx dello sLomaco per la massa splenlca con rl
duzlone dell'area dl Llmpanlsmo gasLrlco soLLocosLale)
AusculLazlone sfregamenLl perlLoneall (lnfarLo o Lrombosl splenlca) aneurlsml dell'a splenlca
SLLnCMLCALlA la loggla splenlca e aperLa anLerlormenLe e cl splega lo svlluppo anLerlore delle splenome
galle L'ansa dl 1relz vlene sposLaLa ln basso e medlalmenLe La flessura collca sn e dlslocaLa molLo precoce
menLe ed e presenLe un'lmpronLa splenlca sul colon Lrasverso o dlscendenLe ll rene pu essere compresso o
dlslocaLo
grado lleve lnfezlonl acuLe/cronlche anemle leucemla acuLa clrrosl epaLlca
grado moderaLo llnfogranuloma sLasl porLale clrrosl epaLlca leucemla llnfaLlca cronlca
grado severo leucemla mlelolde meLaplasla pollclLemla sarcoma anemle
grado enorme leucemla mlelolde lelshmanlosl clsLl splenlca m dl Caucher
ILGA1C
lspezlone sollevamenLo dlffuso (epaLomegalla) Lumefazlonl llmlLaLe (Lumorl ascessl clsLl seguono l movl
menLl resplraLorl) pulsazlonl epaLlche (Lrasmesse dall'aorLa addomlnale o pulsazlonl delle vv epaLlche per ln
sufflclenza Lrlcuspldallca)

alpazlone dlmenslonl conslsLenza superflcle marglnl dolorablllLa
malaLLle cronlche fegaLo duro e lndolenLe
malaLLle congesLlzle (fegaLo da sLasl) fegaLo molle e dolenLe
malaLLle acuLe / lnfeLLlve fegaLo molle dolenLe e dolorablle
percusslone comblnaLa con varlazlonl dl poslzlone del pz (decublLo laLerale poslzlone genupeLLorale) (ln caso
dl asclLe ll versamenLo sl dlspone sempre verso ll basso)
rlcerca del floLLo llquldo addomlnale (una mano e posLa dl Lagllo lungo la llnea medlana all'alLezza
dell'ombellco l'alLra mano a plaLLo da un colpo sul flanco la mano dl Lagllo perceplra ln caso dl asclLe
un'ondulazlone che sl LrasmeLLe per LuLLo l'addome del pz)
balloLLamenLo sovraepaLlco (ll pz e ln decublLo suplno la mano sn e Lrasversale sul 3 spazlo lnLercosLale dx la
mano dx lmprlme delle scosse sul marglne anLerlore del fegaLo la mano sn perceplsce un balloLLamenLo sln
crono con la scossa ln caso dl clsLl epaLlca)

Var|az|on| de||e d|mens|on| epat|che
non palpablle clrrosl (mllza palpablle)
23 dlLa Lrasverse epaLlLe clrrosl lLLero osLruLLlvo
43 dlLa Lrasverse lLLero osLruLLlvo Lumore clrrosl sLeaLosl amlloldosl scompenso congesLlzlo
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42


ercusslone l'oLLuslLa epaLlca sl prolunga medlalmenLe con l'oLLuslLa cardlaca e sl dlsLlngue dal suono chlaro
polmonare (ln alLo) e dal Llmpanlsmo degll alLrl quadranLl addomlnall L'epaLomegalla non e deflnlLa solo con la
poslzlone del marglne anLerlore del fegaLo (perche ll fegaLo pu essere dl dlmenslonl normall ma pLoslco) sl
dellmlLa l'area epaLlca LoLale ln decublLo suplnoln lnsplrazlone profonda ll marglne anLerlore del fegaLo sl ab
bassa dl 13 cm ed ll marglne lnferlore del polmone avanza dl 34 cm sul llmlLe superlore dell'oLLuslLa epaLl
canormalmenLe ll fegaLo mlsura
10 cm ln verLlcale lungo la llnea emlclaveare dx
7 cm ln verLlcale lungo la llnea ascellare anLerlore
6 cm ln verLlcale lungo la llnea angoloscapolare

Var|az|on| de||'area d| ottus|t epat|ca
aumenLo dell'area dl oLLuslLa epaLomegalle versamenLo pleurlco epaLlzzazlone del lobo polmonare lnfe
rlore Lumorl del colon e dello sLomaco
rlduzlone dell'area dl oLLuslLa clrrosl epaLlca enflsema polmonare pneumoLorace
sposLamenLo dell'area dl oLLuslLa Lumorl o raccolLe llquldo/gassose addomlnall (verso l'alLo) raccolLe llqul
do/gassose pleurlche (verso ll basso) epaLopLosl (verso ll basso)
scomparsa dell'area dl oLLuslLa area llbera ln addome (Llmpanlsmo lungo la ascellare medla)

LA1CMLCALlA CCn SLLnCMLCALlA
congeslone venosa (scompenso cardlaco dx osLruzlone v cava lnf o vv epaLlche)
epaLlLe e granuloml epaLlcl (epaLlLe vlrale mononucleosl lnfeLLlva brucellosl Lbc sarcoldosl)
clrrosl (porLale posLnecroLlca blllare m dl Wllson emocromaLosl)
dlsordlnl meLabollcl (lsLloclLosl amlloldosl gllcogenosl dl ompe o dl Anderson)
emopaLle e llnfoml (pollclLemla anemle emollLlche Lalassemla leucemla m dl Podgkln)

LA1CMLCALlA SLnZA SLLnCMLCALlA
sLasl blllare (calcolosl del coledoco osLruzlone mallgna del coledoco da Lumore dell'ampolla)
epaLlLe (Losslca da farmacl lepLosplrosl ascessl ameblasl)
dlsordlnl meLabollcl (sLeaLosl epaLlca glocogenosl dl vonClerke o dl lorbes)
carclnoma (meLasLasl o carclnoma prlmlLlvo)
CCLLCIS1I
La palpazlone avvlene al dl soLLo del marglne cosLale dx all'lncroclo Lra la 9 carLllaglne cosLale con la llnea pa
racenLrale (formando ll punLo paracenLrale corrlspodenLe al fondo della coleclsLl) lnvlLando ll pz ad lnsplrare
profondamenLe l'lnsplrazlone sl arresLera per un lmprovvlso aumenLo del dolore (segno dl Murphy)
La coleclsLl pu formare Lumefazlonl palpablll dell'addome che seguono ll prlnclplo dl Courvolsler
Se la coleclsLl e aumenLaLa dl volume l'lLLero osLruLLlvo e dovuLo a cause dlverse dalla calcolosl perche duran
Le la colellLlasl la pareLe della coleclsLl sl lspesslsce e sl lndurlsce e non pu dllaLarsl"
coleclsLl dlsLesa lLLero osLruLLlvo da carclnoma della LesLa del pancreas
coleclsLl non dlsLesa (scleroLlca) lLLero osLruLLlvo da colesLasl

ANCkLAS
Le Lumefazlonl pancreaLlche sono slLuaLe nell'emladdome superlore desLro (LesLa) o slnlsLro (coda) palpablll ln
sede profonda non moblll con ll resplro Le masse pancreaLlche prlnclpall sono clsLl Lumorl mallgnl (carclno
ma della LesLa) adenoml lnsularl pancreaLlLl
Le clsLl pancreaLlche (comunl rlvesLlLe da eplLello da echlnococco pseudoclsLl) possono essere reLrogasLrlche
gasLroepaLlche soLLomesocollche o gasLrocollche L'8x Lrova lmpronLe pancreaLlche sulla plccola curvaLura o
sulla faccla posLerlore dello sLomaco
Le pancreaLlLlsono assoclaLe a dolore eslnLoml umorall (aumenLo delle amllasl slerlche ed urlnarle aumenLo
delle llpasl aumenLo modesLo delle Lransamlnasl della blllrublnemla e della fosfaLasl alcallna se e presenLe co
lesLasl lperllpemla lpergllcemla lpocalcemla mancaLo aumenLo del blcarbonaLl dopo sLlmolazlone con CCk) l
segnl radlologlcl sono
rlsLagno dl arla ln slngoll dlsLreLLl lnLesLlnall dal duodeno alla flessura collca (alLeraLa moLlllLa)
allargamenLo dell'ansa duodenale (la C duodenale sl allunga e sl rlduce dl callbro)
alLerazlonl del dlsegno mucoso duodenale (evanescenza delle pllche)
lmpronLe sull'ansa duodenale (da Lumefazlonl del lobull perlferlcl)
segno dell'epsllon (LrerovesclaLo) dl lrosLberg (due falcaLure marglnall con lnLerposLo uno sperone deLerml
naLo dall'lnconLlnenza della papllla dl vaLer)
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43

dllaLazlone del coledoco con lmpronLa sul glnocchlo duodenale superlore (clessldra)
dopplo conLorno del marglne lnLerno dell'ansa duodenale (per compresslone saglLLale)
dlslocazlonl dl sLomaco fegaLo e colon


4) ADDCML ACU1C
uolore addomlnale acuLo da malaLLle exLraaddomlnall polmonlLe lnfarLo del mlocardlo cheLoacldosl porflrla
acuLa lnLermlLLenLe emofllla (emaLoml reLroperlLoneall) lnfarLo splenlco lnLosslcazlone da plombo morso dl
ragno
uolore addomlnale acuLo da malaLLle addomlnall
collche lnLesLlnall epaLlche renall
lnlzlo acuLo e acme precoce ulcera pepLlca perforaLa pancreaLlLe acuLa occluslone arLerlosa
lnlzlo graduale e acme Lardlvo coleclsLlLe acuLa dlverLlcollLe appendlclLe
glnecologlcl gravldanza ecLoplca salplnglLe Lorslone/roLLura dl clsLl ovarlca o flbroma

lSLZlCnL
facles addomlnale espresslone dl dolore lnLenso llneamenLl conLraLLl colorlLo pallldo
poslzlone lmmoblle nella perlLonlLe generallzzaLa con glnocchla sollevaLe per rllasclare l mm addomlnall e
dlmlnulre la Lenslone lnLraaddomlnale lrrequleLo (a LroLLola) nella collca blllare o lnLesLlnale profondamenLe
quleLo nell'emorragla lnLraperlLoneale
frequenza resplraLorla Lachlpnea da perlLonlLe occluslone lnLesLlnale emorragla o ansleLa
dlsegno delle onde perlsLalLlche sulla pareLe addomlnale (a monLe dell'occluslone lnLesLlnale)
lnfllLraLl emorraglcl clrcoscrlLLl (segno dl Cullen nella pancreaLlLe emorraglca)
febbre ln appendlclLe e perlLonlLe (manca nell'occluslone lnLesLlnale e nella pancreaLlLe acuLa)
ALAZlCnL
polso rapldo e molle flllforme
lperesLesla cuLanea addomlnale sLrlsclando l'addome con un ago sl chlede al pz se la punLura e plu acuLa o
dolenLe ln deLermlnaLe zone l'lperesLesla suggerlsce lrrlLazlone perlLoneale
spasmo muscolare addomlnale l'addome rlgldo e Leso da spasmo dl enLrambl l mm reLLl suggerlsce una lrrl
Lazlone perlLoneale dlffusa lo spasmo e locallzzaLo ln perlLonlLe lnlzlale (clrcoscrlLLa) Cccorre sempre la resl
sLenza muscolare per la dlagnosl dl addome acuLo narcoLlcl e sLupefacenLl rlsolvono lo spasmo muscolare e
mascherano ll quadro cllnlco (anamnesl!)
segno dl 8lumberg (dolenzla dl rlmbalzo) presslone profonda sull'addome ln reglone lonLana da quella lndlca
La come sede dl lnfezlone acuLa ln presenza dl perlLonlLe lnLerrompendo bruscamenLe la presslone sl provoca
dolore acuLo nella zona compressa
presenza dl ernle l'lncarceramenLo o la sLrozzaLura dell'ernla possono porLare a addome acuLo
palpazlone dell'a femorale l'assenza dl polso lndlca embolla o aneurlsma dlssecanLe addomlnale
LesL muscolarl (poslLlvl nelle lrrlLazlonl reLroperlLoneall)
LesL del m lleopsoas poslLlvo ln presenza dl emorragle ll pz fleLLe la coscla conLro la reslsLenza opposLa
dall'esamlnaLore che la manLlene esLesa la conLrazlone del m lleopsoas genera dolore
LesL del m oLLuraLore lnL poslLlvo ln presenza dl emorragle o lnfezlonl pelvlche ll pz fleLLe la coscla a 90 e
l'esamlnaLore la ruoLa all'lnLerno o all'esLerno


S) ILk1LNSICNL Ck1ALL
lL81LnSlCnL C81ALL uA 8LCCCC 8LLA1lCC (soLLoepaLlco) v porLa
L'osLruzlone avvlene a llvello della v splenlca del raml mesenLerlcl del Lronco della v porLa delle dlramazlonl
dell'llo epaLlco La splenoporLografla permeLLe dl deflnlre
sede dell'osLacolo
vle accessorle (vv porLe accessorle dl Sappey che ragglungono ll fegaLo senza passare per l'llo)
dllaLazlone e LorLuoslLa dell'asse venoso splenoporLale a monLe dell'osLacolo
A causa dell'osLacolo ll gradlenLe pressorlo epaLosplenlco non e deLermlnablle
ll pz presenLa splenomegalla varlcl esofagee funzlonallLa epaLlca normale

lL81LnSlCnL C81ALL uA 8LCCCC ln18ALA1lCC preslnusoldale posLslnusoldale
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blocchl preslnusoldall parasslLosl (schlsLosomlasl le cul uova peneLrano nel caplllarl mesenLerlcl e pol nel
slsLema porLale lnLraepaLlco) morbo dl Wllson (degenerazlone epaLolenLlcolare) sarcoldosl clrrosl seLLall fasl
precocl della clrrosl porLale flbrosl epaLlca congenlLa
blocchl posLslnusoldall clrrosl epaLlca posLepaLlLlca/alcollca/nuLrlzlonale/blllare (da osLacolo al clrcolo lnLra
epaLlco a llvello delle vv sovraepaLlche ad opera del nodull neoformaLl da anasLomosl Lra porLa e sovraepaLl
che con bypass del slnusoldl flsLole lnLerne dl Lck") Lumorl epaLlcl
ll pz presenLe l slnLoml caraLLerlsLlcl della clrrosl epaLlca

lL81LnSlCnL C81ALL uA 8LCCCC CS1LA1lCC (sovraepaLlco) vv epaLlche
blocco sovraepaLlco slndrome dl 8uddChlarl (compresslone esLrlnseca occluslone neoplasLlca)
blocco della cava lnferlore Lumorl o clsLl del fegaLo Lumorl medlasLlnlcl scompenso cardlaco dx lnsufflclen
za/sLenosl della Lrlcusplde perlcardlLe cosLrlLLlva
ll pz presenza epaLomegalla conslderevole asclLe abbondanLe clrcolo collaLerale epaLofugo

lL81LnSlCnL C81ALL LSSLnZlALL senza osLacolo clrcolaLorlo
L' dovuLa a lperafflusso (pleLora porLale) o lperLono vascolare porLale
L'lperLenslone porLale essenzlale non presenLa leslonl epaLlche la splenoporLografla mosLra dllaLazlone
dell'asse splenoporLale



Cl8CCLl CCLLA1L8ALl
vv porLe accessorle dl Sappey quando la v porLa e osLrulLa convogllano ll sangue dal dlaframma
dal'omenLo dal doLLl blllarl dal colon e dalla reLe del leg roLondo (ombellcall e paraombellcall)
reLe vascolare superflale della pareLe addomlnale anasLomosl Lra vv paraombellcall e vv eplgasLrlche ed lpo
gasLrlche danno luogo al capuL Medusae (reLe vascolare epaLofuga perlombellcale)
slsLema dl 8eLzlus anasLomosl Lra vv reLroperlLoneall (LrlbuLarle del slsLema azygos) e vv degll organl addo
mlnall (lnLesLlno surrene duodeno mllza omenLo)
reLe vascolare gasLroesofagea collega ll clrcolo porLale con ll clrcolo cavale LramlLe la v gasLrlca dx che sl a
nasLomlzza con ll plesso esofageo danno luogo a varlcl esofagee
plesso emorroldarlo collega ll clrcolo cavale lnferlore con ll clrcolo porLale LramlLe le vv emorroldarle danno
luogo alla formazlone dl emorroldl

vA8lCl LSClACLL
uovuLe a lperLenslone porLale da blocco lnLraepaLlco posLslnusoldale polche la flbrosl e l nodull rlgeneraLl
comprlmono le vv epaLlche e creano un osLacolo al flusso porLale una valvola dl sfogo e fornlLa
dall'anasLomosl Lra v coronarla dello sLomaco (LrlbuLarla della porLa) e vv esofagee (LrlbuLarle della v cava sup
aLLraverso la v azygos) La roLLura delle varlcl causa emaLemesl o emorragle dlgesLlve gravlsslme

sp|en|ca sovraepat|ca grad|ente
norma|e 1018 cmP
2
C 313 cmP
2
C 3 cmP
2
C
b|occo preepat|co + nu
b|occo |ntraepat|co + + +/
b|occo postepat|co + nu +


6) LACLkA2ICNI
SINDkCML DI 8CLknAAVL roLLura Lransmurale dell'esofago
La lacerazlone dell'esofago rappresenLa una leslone barogenlca legaLa al brusco aumenLo della presslone lnLra
lumlnale conLro ll m crlcofarlngeo chluso uuranLe l conaLl dl vomlLo sl produce una scoordlnazlone muscolare
causaLa dalla lncapaclLa dl rllassarsl del m crlcofarlngeo La roLLura avvlene dl sollLo nella pareLe posLerolaLera
le del Lerzo lnferlore dell'esofago 23 cm a monLe dello sLomaco
l faLLorl dl rlschlo sono rappresenLaLl dal consumo dl pasLl smodaLl (ll medlco 8oerhaave praLlc l'auLopsla sul
grande ammlragllo vonWassenaer ablLuale consumaLore dl emeLlcl per smalLlre pasLl abbondanLl ll conLenuLo
esofageo passa negll spazl pleurlcl e schlzza all'aperLura del Lorace)
La presenLazlone cllnlca e conLrassegnaLa dalla Lrlade dl Meckel (vomlLo dolore Loraclco lnferlore enflsema
soLLocuLaneo) Alla ausculLazlone del Lorace sl ha un creplLlo (confuso con sfregamenLo perlcardlco) ln 8x sl
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hanno sLrlsce d'arla che dlssecano l planl fasclall posLerlormenLe al cuore soLLo forma dl leLLera v (perforazlone
esofagea pneumomedlasLlno segno v dl naclerlo)

SINDkCML DI MALLCkWLISS roLLura nonLransmurale dell'esofago
Cl sono lacerazlonl longlLudlnall della mucosa a llvello della glunzlone gasLroesofagea Comune negll alcollsLl sl
accompagna a emaLemesl e melena La leslone e spesso slngola dl 23 cm spesso sl clcaLrlzza sponLaneamen
Le ma pu anche causare shock lpovolemlco (da emorragla)

MALA11IA ULCLkCSA L1ICA leslone eroslva dello sLomaco (ulcera gasLrlca) o del duodeno (ulcera duodena
le) che sl approfonda flno alla muscularls mucosae L' dovuLa a squlllbrlo Lra faLLorl aggresslvl (produzlone dl
PCl e pepslna) e dlfenslvl (produzlone dl muco PCC
3

prosLaglandlne)
lnfezlone da PellcobacLer pllorl responsablle del 90 delle ulcere causa gasLrlLe cronlca gasLrlLe aLroflca
meLaplasla dlsplasla adenocarclnoma gasLrlco lnlblLore dl pompa + 2 anLlbloLlcl
lAnS lnlblscono la produzlone dl muco (per lnlblzlone della clclosslgenasl e rlduzlone dl CL)
alLre cause gasLrlnoma s dl ZolllngerLlllson neoplasle sLress severl alcol fumo cocalna
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SLMLIC1ICA DLL CCLLC

lnclsura glugulare depresslone alla base del collo dellmlLaLa laLeralmenLe dal mm sLernocleldoma
sLoldel ed ln basso dal marglne superlore del manubrlo sLernale
lossa sopraclavlvolare depresslone formaLa dal marglne posLerlore del m sLernocleldomasLoldeo
(scm) dal marglne anLerlore del m Lrapezlo e dalla clavlcola
Solco scaleno solco Lra l mm scaleno anLerlore e medlo emergono ll plesso brachlale e la succlavla

LINICNCDI CLkVICALI
O llnfonodl cervlcall superflclall LsLernl al m sLernocleldomasLoldeo vlclnl alla v glugulare esL
urenano ll LerrlLorlo dl orecchlo esLerno e paroLlde
O llnfonodl cervlcall profondl
4 superlorl (llnfonodo Lonslllare soLLo l'angolo della mandlbola llnfonodo llnguale)
4 lnferlorl (drenano capo collo e una parLe dell'arLo superlore e del Lorace)
E sopraclavlcolarl (dleLro l'lnserzlone clavlcolare dello scm sl lngrossano per leslonl pol
monarl o medlasLlnlche ll llnfonodo dl vlrchow sopraclavlcolare slnlsLro e lngrossaLo
ln caso dl neoplasla gasLrlca o coleclsLlca o renale)
E dello scaleno anLerlore (al dl sopra dell'lnserzlone sulla prlma cosLa)
O llnfonodl cervlcall posLerlorl nel Lrlangolo occlplLale per malaLLle del cuolo capelluLo
O llnfonodl soLLomandlbolarl nella loggla soLLomandlbolare rlcevono dalla llngua dalle genglve
(flogosl odonLogene) dalle labbra dalla bocca e dall'angolo medlale dell'occhlo

lSLZlCnL
er le Lumefazlonl llnfonodall la cuLe sl presenLa arrossaLa nelle adenlLl Lubercolarl ll llnfonodo dl
venLa caseoso e sl formano flsLole verso l'esLerno con clcaLrlcl deformanLl l llnfonodl flno a 1 cm dl
dlameLro sono frequenLemenLe vlslblll nel bamblnl flno all'eLa dl 12 annl

ALAZlCnL
volume normalmenLe flno a 1 cm dl dlameLro
forma normalmenLe ovolde
dolorablllLa normalmenLe nulla Sl avverLe dolore ln caso dl lnfezlone baLLerlca non sl avverLe do
lore ln caso dl meLasLasl llnfonodall carclnomaLose llnfogranuloma mallgno o leucemla llnfolde
moblllLa normalmenLe presenLe L' presenLe anche ln caso dl llnfoml e assenLe ln meLasLasl
conslsLenza normalmenLe duroelasLlca
molle per processl dl fluldlflcazlone
elasLlca per flogosl
duroelasLlca per llnfogranuloma e llnfosarcoma
durollgnea per meLasLasl llnfonodall

1LCnlCA ul ALAZlCnL uLl LlnlCnCul CL8vlCALl
1) lnn soLLomenLonlerl labbro lnferlore llngua pavlmenLo della bocca
2) lnn paroLldel (reLroaurlcolarl) paroLlde orecchlo rlnofarlnge
3) lnn cervlcall profondl cavo orale Lonsllle llngua farlnge larlnge
4) lnn cervlcall superflclall rlnofarlnge
3) lnn soLLomandlbolarl vlso cavo orale (denLl genglve)
6) lnn dello scaleno anLerlore polmonl medlasLlno sLomaco
7) lnn sopraclavearl polmonl medlasLlno sLomaco

MALA11lA ul kAWASAkl slndrome mucocuLanea llnfonodale lnfanLlle Sl hanno febbre manlfesLa
zlonl cuLanee alle esLremlLa (erlLema palmoplanLare edeml sLrle dl 8eau ungueall) esanLema poll
morfo conglunLlvlLe bllaLerale mucoslLe dl labbra e bocca llnfoadenopaLla cervlcale
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1IkCIDL

ISL2ICNL
L'lspezlone vlene effeLLuaLa lnvlLando ll pz a lperesLendere ll collo e a bere acqua la Llrolde solldale
con la Lrachea sl sposLa ln alLo La cuLe e arrossaLa ln caso dl LlroldlLe Sl rlcercano l segnl dl lperLlrol
dlsmo o dl lpoLlroldlsmo

SLGNI L SIN1CMI DI ILk1IkCIDISMC (morbo d| Graves)
facles anslosa (sguardo flsso occhl lucldl sbarraLl volLo magro con llneamenLl marcaLl)
cuLe ed annessl (calda e umlda per vasodllaLazlone possono essercl LeleangecLasle e lperplgmenLa
zlonl l capelll sono flnl e fraglll le unghle sono fraglll e soLLlll)
slsLema cardlovascolare (vasodllaLazlone perlferlca aumenLo della presslone dlfferenzlale Lachlcar
dla aumenLo della glLLaLa e della veloclLa dl clrcolo (paLologla lperclneLlca) )
allmenLazlone (lperfagla lnadeguaLa alle aumenLaLe spese energeLlche anoressla dlarrea)
slsLema nervoso (nervoslsmo lrrequleLezza moLorla/emoLlva Lremorl delle manl lpereflessla)
slsLema muscolare (debolezza e faLlcablllLa)
nell'lperLlroldlsmo e presenLe un sofflo vascolare slsLollco dovuLo all'abnorme aumenLo dl flusso
emaLlco per la condlzlone lperclneLlca del clrcolo L' presenLe anche ll ronzlo venoso cervlcale

MC88C ul 8ASLuCW segnl ocularl + edema preLlblale + lperLlroldlsmo + gozzo
esofLalmo bllaLerale (proLruslone del bulbl ocularl)
segno dl Craefe (mancaLo abbassamenLo della palpebra superlore nello sguardo verso ll basso)
segno dl !effroy (la fronLe non sl corruga nello sguardo verso l'alLo)
segno dl Moeblus (faclle esaurlblllLa nel movlmenLo oculare dl convergenza)
segno dl SalnLon (nlsLagmo laLerale nel movlmenLo dl laLerallLa dello sguardo)
edema perlorblLale

SLGNI L SIN1CMI DI IC1IkCIDISMC (t|ro|d|te auto|mmune d| nash|moto)
facles mlxedemaLosa (espresslone lndlfferenLe sonnolenLa lngrossamenLo dl labbra e llngua)
cuLe ed annessl (cuLe palllda secca fredda ruvlda edema muclnoso del derma ll mlxedema e an
che causa della macroglossla e dell'lspesslmenLo delle membrane dl farlnge e larlnge con voce roca l
capelll e l pell crescono con lenLezza alopecla del Lerzo esLerno delle sopracclglla)
slsLema cardlovascolare (bradlcardla dlmlnuzlone della presslone dlfferenzlale rlduzlone della glL
LaLa prolungamenLo del Lempo dl clrcolo cardlomegalla con versamenLo perlcardlco)
allmenLazlone (rldoLLo appeLlLo aumenLo ponderale sLlpsl da perlsLalsl rldoLLa)
slsLema nervoso (rallenLamenLo lnLelleLLlvo dlfeLLl dl memorla sonnolenza e lpersonnla vlslone ca
renLe al bulo parola lenLa con voce roca)
slsLema muscolare (rlflessl Lendlnel lenLlbradlclnesla)

ALA2ICNL
volume forma superflcle normalmenLe e dl 2040 gramml non palpablle l'aumenLo dlffuso o clr
coscrlLLo della Llrolde prende ll nome dl CCZZC (dlffuso nodulare lperLlroldel lpoLlroldel euLlroldel)
nodulo caldo" avldl dl 1c99m manca la capsula esLerna (adenoma Losslco dl lummer)
nodulo freddo" poverl dl 1c99m c'e la capsula esLerna (Lumore o clsLl)
conslsLenza parenchlmaLosa (m dl 8asedow) llgnea (LlroldlLe carclnoml clsLl)
dolorablllLa presenLe ln caso dl LlroldlLe

1LS1 ul LM8L81Cn per pz sospeLLl dl gozzo reLrosLernale Sl fanno alzare gll arLl superlorl flno a
porLarll al laLl della LesLa Se le vle dl accesso al Lorace sono gla rldoLLe a causa del gozzo reLrosLerna
le lnnalzando gll arLl sl ha un ulLerlore resLrlnglmenLo con congesLlone facclale e dlspnea
SLMLIC1ICA NLUkCLCGICA
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kIILLSSI NLkVCSI
L'arco rlflesso elemenLare e composLo da Lre elemenLl
neurone cenLrlpeLo senslLlvo (dal receLLore senslLlvo su cuLe o mucose al corno posLerlore della so
sLanza grlgla del mldollo aLLraverso ll gangllo della radlce splnale posLerlore)
cenLro dl elaborazlone (ln deLermlnaLl llvelll del mldollo splnale o del Lronco encefallco)
neurone cenLrlfugo moLore (dalle cellule moLrlcl del corno anLerlore all'effeLLore)

leslone del neurone perlferlco (lungo l'arco rlflesso elemenLare) arefleLLlvlLa / lporefleLLlvlLa
cause neurlLl/radlcollLl senslLlve o moLorle mlasLenla
leslone del neurone cenLrale (a monLe del moLoneurone lungo la vla plramldale) lperrefleLLlvlLa
cause leslone ln orlglne del fasclo plramldale (masse cerebrall encefallLl) leslone nel decorso del fa
sclo plramldale (compresslone splnale mlellLl sclerosl a placche) ll rlflesso sl accenLua perche vlene
meno l'azlone moderaLrlce della corLeccla sulle cellule dell'arco rlflesso ln caso dl leslone masslva e
bruLale del SnC (lcLus sezlonl) sl ha abollzlone LranslLorla del rlflessl

kIILLSSI IISICLCGICI
O SULkIICIALI (LS1LkCCL11IVI)
4 8llLLSSl Cu1AnLl
E addomlnall (16111) sLrlsclando la cuLe dell'addome conLrazlone mm addomlnall
E cremaLerlco (L1L2) sLrlsclando la coscla superolnLerna sollevamenLo del LesLlcolo
E gluLeo sLrlsclando la naLlca conLrazlone mm gluLel
E anale (S4S3) sLrlsclando la reglone perlanale conLrazlone m sflnLere esLerno dell'ano
4 8llLLSSl MuCCSl
E corneale (vvll) sflorando la cornea chlusura raplda delle palpebre (bllaLerale)
E farlngeo Loccando ll farlnge conaLl dl vomlLo
O kCICNDI (kCkICCL11IVI)
4 8llLLSSl 1LnulnLl
E blclplLale (C6C8) percuoLendo ll Lendlne del m blclplLe alla plega del gomlLo a bracclo
llevemenLe flesso flesslone dell'avambracclo
E LrlclplLale (C4C6) percuoLendo ll Lendlne del m LrlclplLe al dl sopra dell'olecrano a
bracclo llevemenLe flesso esLenslone dell'avambracclo
E roLuleo (L2L4) percuoLendo soLLo la roLula a pz seduLo con gambe penzolanLl o acca
vallaLe esLenslone della coscla (conLrazlone m quadrlclplLe)
E achllleo (L3S1) percuoLendo ll Lendlne dl Achllle con pz ln poslzlone suplna con arLo ln
ferlore semlflesso (plede ln leggera flesslone) esLenslone del plede
E mandlbolare o masseLerlno o menLonlero sl afferra la punLa del menLo e ll pz lascla la
mandlbola penzolonl sulle dlLa con la bocca semlaperLa sl lmprlme un colpo con ll mar
LelleLLo sul polllce dell'esamlnaLore posLo sulla reglone menLonlera e anche evocaLo
soLLo l'arcaLa zlgomaLlca normalmenLe ll sollevamenLo della mandlbola e debole men
Lre ln caso dl leslone nervosa sopraponLlna dlvenLa vlvaclsslmo
E medlopublco percuoLendo la zona medlana del pube a pz suplno con arLl lnferlorl lle
vemenLe dlvarlcaLl roLazlone medlale dell'arLo (conLrazlone mm adduLLorl)
E medloplanLare percuoLendo la zona medlana della planLa del plede a pz suplno con
l'arLo sul leLLo esLenslone del plede e della gamba
4 8llLLSSl CS1LCL8lCS1Ll
E sLlloradlale o suplnaLore (C3C6) percuoLendo ll processo sLlloldeo del radlo ad arLo
semlflesso e lnLermedlo Lra pronazlone e suplnazlone flesslone avambracclo
E sLllocublLale o pronaLore (C3C6) percuoLendo ll processo sLlloldeo dell'ulna pronazlo
ne dell'avambracclo e della mano
kIILLSSI A1CLCGICI
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O SULkIICIALI
4 ILNCMLNC DI 8A8INSkI sLrlsclando lungo ll marglne esLerno della planLa del plede nor
malmenLe sl oLLlene la flesslone delle dlLa ln caso dl leslone delle vle plramldall sl ha dorsl
flesslone cloe esLenslone dell'alluce (fenomeno dl 8ablnskl) e allargamenLo a venLagllo della
dlLa (fenomeno dl uupre) L'esLenslone dell'alluce e sempre collegaLa ad alLerazlonl delle vle
nervose La rlsposLa esLensorla (paLologlca) e lnolLre plu lenLa della rlsposLa flessorla (flslolo
glca) ll fenomeno della dorslflesslone dell'alluce non e ln rapporLo con la gravlLa della sln
drome plramldale ma lndlca solo un dlsordlne Lemporaneo o permanenLe dl quesLa vla ll
segno pu anche manlfesLarsl ln paraplegla flacclda nel neonaLl e paraflslologlco
una rlsposLa analoga al 8ablnskl vlene oLLenuLa medlanLe alLre manovre
E segno dl Cppenhelm sLrlsclando lungo ll marglne anLerlore della Llbla ll polllce e
l'lndlce facendoll scorrere verso ll plede seguendo la cresLa Llblale
E segno dl Cordon sLrlngendo con forza l mm gemelll
E segno dl Schaeffer plzzlcando ll Lendlne dl Achllle Lra polllce e lndlce
O kCICNDI
4 8llLLSSC ul 8CSSCLlMC medlanLe percusslone del polpasLrelll delle dlLa del pledl ln caso dl
una leslone plramldale sl ha una flesslone planLare delle dlLa
4 8llLLSSC ul MLnuLL8LCP1L8LW percuoLendo ll cubolde ln caso dl leslone plramldale sl
ha flesslone planLare delle dlLa
4 SLCnC ul PCllMAnn flesslone del polllce e delle dlLa dopo la compresslone dell'unghla del
dlLo medlo allungaLo ln caso dl alLerazlonl del LraLLo corLlcosplnale (e paLologlco ln caso dl
aslmmeLrla)

kIILLSSI CCULAkI
1) m|os| resLrlnglmenLo della pupllla (pupllle lsocorlche uguale dlameLro)
2) m|dr|as| dllaLazlone della pupllla
3) r|f|esso a||a |uce (r|f|esso fotomotore) (LuCL MlCSl) avvlclnando una luce all'occhlo sl ha mlosl
sla nell'occhlo colplLo sla nell'alLro occhlo La vla del rlflesso foLomoLore per la mlosl e formaLa da
neurone afferenLe reLlna n oLLlco (l) Lubercoll quadrlgemelll superlorl
cenLro dl elaborazlone nucleo accessorlo dell'oculomorore dl LdlngerWesLphal
neurone efferenLe n oculomoLore (lll) gangllo clllare nn clcllarl brevl m sflnLere della pupllla
er la mldrlasl l'ecclLazlone del slmpaLlco causa la conLrazlone del m dllaLaLore della pupllla medlan
Le l nn clllarl lunghl (dal n nasoclllare ramo della branca ofLalmlca del Lrlgemlno) ln caso dl parallsl
del slmpaLlco sl ha la slndrome dl 8ernardPorner (mlosl)
4) r|f|esso d| accomodaz|one (ACCCMCuAZlCnL MlCSl) sl rlcerca facendo guardare al soggeLLo
un oggeLLo lonLano e qulndl facendogll flssare un oggeLLo a breve dlsLanza dal naso (2030 cm) Alla
vlsLa da lonLano sl assocla mldrlasl menLre alla vlsLa da vlclno sl assocla mlosl L' dovuLa a
neurone afferenLe n oLLlco (l) corpo genlcolaLo laLerale radlazlone oLLlca (Lr genlcolocalcarlno)
cenLro dl elaborazlone corLeccla calcarlna (area vlslva prlmarla)
neurone efferenLe fasclcolo longlLudlnale superlore capsula lnLerna colllcolo superlore nu dl L
dlngerWesLphal n oculomoLore (lll) gangllo clllare m sflnLere della pupllla (mlosl)
3) r|f|esso d| convergenza (CCnvL8CLnZA MlCSl) facendo convergere lo sguardo del pz avvlcl
nando progresslvamenLe un dlLo flno a 34 cm dal naso sl assocla a mlosl ll rlflesso e dovuLo al faLLo
che ll n oculomoLore lnnerva enLrambl l mm reLLl e lnolLre causa mlosl (paraslmpaLlco)
6) r|f|esso a| do|ore uno sLlmolo doloroso ln qualslasl sede sl assocla a mldrlasl
7) segno d| AkGLLkC8Lk1SCN perslsLenza del rlflesso dl accomodazlone senza ll r foLomoLore
(LuCL ) (ACCCMCuAZlCnL MlCSl) Cl e posslblle perche le vle del rlflesso dl accomodazlone e
del rlflesso foLomoLore sono dlfferenLl e qulndl l rlflessl possono dlssoclarsl Lsprlme leslonl nella zo
na preLeLLale spesso dovuLe a leslonl dell'acquedoLLo dl Sllvlo ll rlflesso alla luce e abollLo perche la
leslonl lnLerrompe le vle cenLrall del rlflesso foLomoLore ln rare occaslonl sl pu osservare ll feno
meno lnverso come nel caso dell'encefallLe epldemlca
kIILLSSI SIIN1LkICI
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1) kIILLSSC DLLLA MIN2ICNL L' doLaLo dl un Lrlpllce conLrollo
rlflesso slmpaLlco (L1L4) LramlLe l nn lpogasLrlcl conLrae ll m sflnLere llsclo dell'ureLra e rllassa ll
m deLrusore della vesclca l nn lpogasLrlcl sono qulndl conslderaLl come l nervl della rlLenzlone
rlflesso paraslmpaLlco (S2S4) LramlLe l nn splancnlcl pelvlcl rllassa ll m sflnLere llsclo dell'ureLra e
conLrae ll m deLrusore della vesclca l nn pelvlcl sono qulndl conslderaLl come nervl della mlnzlone
rlflesso corLlcale aLLraverso ll n pudendo lnLerno che permeLLe la conLrazlone del m sflnLere e
sLerno e del mm perlneall e asslcura la conLenzlone volonLarla della vesclca
La mlnzlone e un rlflesso splnale agevolaLo o lnlblLo da cenLrl cerebrall alLl Le aree corLlcall sono lo
callzzaLe nel glro del clngolo e nel lobo orblLale fronLale uuranLe la mlnzlone ll m deLrusore sl con
Lrae menLre ll m sflnLere llsclo dell'ureLra sl rllassa ll rlflesso pu essere alLeraLo per
|nterruz|one de||e v|e afferent| (deafferentaz|one) alLerazlonl delle radlcl dorsall (Labe dorsale) se
la leslone e bllaLerale sl ha lnconLlnenza urlnarla con vesclca dlsLesa ed lpoLonlca
|nterruz|one de| nerv| afferent| ed efferent| (denervaz|one) Lumorl della cauda equlna vesclca
flacclda e dlsLesa ma pol sl ha lperLrofla muscolare con parzlale recupero funzlonale
|nterruz|one de||e v|e m|do||ar| che co||egano | centr| cerebra|| super|or| fase dl shock splnale"
(lnconLlnenza paradossa dlsLenslone vesclcale con emlsslone dl urlna a goccla a goccla) pol rlLorna ll
rlflesso dl evacuazlone ma sl perde ll conLrollo volonLarlo (vesclca spasLlca neurogena)

2) kIILLSSC DLLLA DLILCA2ICNL Come la mlnzlone e un rlflesso splnale conLrollaLo dal cenLrl su
perlorl medlanLe modulazlone del m sflnLere anale esLerno (sLrlaLo) e del mm addomlnall
rlflesso slmpaLlco (L1L4) l nn lpogasLrlcl sono l nervl della rlLenzlone fecale
rlflesso paraslmpaLlco (S2S4) l nn pelvlcl sono l nervl della defecazlone
rlflesso corLlcale l nn emorroldarl raml del n pudendo generano conLrazlone del m sflnLere anale
esLerno (lnlblzlone della defecazlone) o rllasclamenLo (faclllLazlone)
ll rlflesso della defecazlone pu essere alLeraLo per
leslone a llvello della cauda equlna r|tenz|one feca|e (parallsl ampolla reLLale)
leslone al mldollo lombare |ncont|nenza feca|e (abollzlone del conLrollo volonLarlo)


SI1UA2ICNI DI LMLkGLN2A
LIC1IMIA e SINCCL
La slncope e caraLLerlzzaLa da lmprovvlsa e LranslLorla perdlLa dl cosclenza assoclaLa a lncapaclLa dl
manLerere ll Lono posLurale nella llpoLlmla non sl ha perdlLa dl cosclenza ma sono presenLl solo l
slnLoml vegeLaLlvl (pallore sudorazlone senso dl mancamenLo) che preludono alla slncope
s|ncope da d|m|nuz|one de||a press|one d| perfus|one cerebra|e slncope vasodepresslva lpoLen
slone orLosLaLlca vasculopaLla occluslva cerebrale verLlglne larlngea da Losse mlnzlone
s|ncope da g|ttata card|aca |nadeguata (s|ncope card|aca) cardlopaLle (sLenosl aorLlca LeLralogla dl
lalloLL mlxoma aLrlale cuore polmonare lnfarLo mlocardlco) arlLmle cardlache slndrome dl Morga
gnlSLokesAdams (blocco senoaLrlale o aLrlovenLrlcolare) slncope vasovagale
s|ncope da causa metabo||ca lpossla lpogllcemla lpervenLllazlone
s|ncope da fattor| neurops|co|og|c| senocaroLldea lsLerlca emlcranla verLlglne eplleLLlca

SlnCCL vASCuL8LSSlvA (SvLnlMLn1C") forma cllnlca dl slncope plu frequenLe
preslncope pallore sudorazlone nausea lpervenLllazlone mldrlasl annebblamenLo Lachlcardla
slncope caduLa della presslone perdlLa della cosclenza e del Lono posLurale (ll pz cade)
posLslncope debolezza sudorazlone ollgurla
l meccanlsml proposLl sono dllaLazlone arLerlosa con cosLrlzlone venosa bradlcardla LnLrambl sono
effeLLl paraslmpaLlcl (medlaLl dal vago) e cl glusLlflca ll nome dl slncope vasovagale
ll LllLLesL vlene uLlllzzaLo per dlagnosLlcare le slncopl ldlopaLlche (nCn quelle slLuazlonall come quel
le da defecazlone per la manovra dl valsalva o le slncopl assoclaLe a 1lA) Lo sLress gravlLazlonale por
La a vasodllaLazlone perlferlca e lpoLenslone nel pz con slncope neuromedlaLa
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SlnCCL ul MC8CACnlS1CkLSAuAMS sl manlfesLa ln pz porLaLorl dl blocco cardlaco Pa lnlzlo lm
provvlso (perdlLa dl cosclenza dopo 10 sec dl aslsLolla) assenza dl segnl premonlLorl dl lpossla o dl
lnLervenLo del SnA comparsa anche ln decublLo cllnosLaLlco convulslonl ln caso dl aslsLolla prolun
gaLa (ma senza aure premonlLrlcl) Le arlLmle responsablll dl quesLo Llpo dl slncope sono lnLerruzlo
ne lmprovvlsa della Lrasmlsslone aLrlovenLrlcolare (aslsLolla LranslLorla) arresLo aLrlale con assenza
del rlLmo nodale parosslsml dl Lachlcardla aLrlale o venLrlcolare arlLmle sopravenLrlcolarl (bradlcar
dla slnusale blocco senoaLrlale) SSS (slck slnus syndrome)


CCMA
ll coma e uno sLaLo dl sopore profondo con perdlLa LoLale o semlLoLale della cosclenza della moLlllLa
volonLarla e della senslblllLa permangono przlalmenLe le funzlonl vegeLaLlve Sl classlflca ln
coma senza r|g|d|t nuca|e o segn| neuro|og|c| foca|| meLabollco (dlabeLlco uremlco/renale lpo
gllcemlco epaLlco lposurrenallco mlxedemaLoso) Losslco (alcol morflnlcl avvelenamenLo da CC
barblLurlcl coma lpercapnlco da CC2) mlsLo
coma con segn| neuro|og|c| foca|| ("apop|ett|co") accldenLl cerebrovascolarl (emorragla o embolla
Lrombosl) Lrauma cranlco emorragla epldurale ascesso Lumore aneurlsma
coma con r|g|d|t nuca|e ("men|ngeo") emorragla menlnglLe encefallLe lnsolazlone

S1AulC 1 8LCCMA sLaLo dl obnubllamenLo ll pz non rlsponde alle domande non esegue gll ordlnl
e non rlconosce persone ed oggeLLl conserva perceLLlvlLa e reaLLlvlLa (ammlccamenLo oculare dleLro
mlnaccla) parzlale rlsvegllo ln rlsposLa a sLlmoll forLl rlmane la reaLLlvlLa al dolore (mlmlca lamenLl
gesLl dl dlfesa reLrazlone) ll conLrollo degll sflnLerl e perso la degluLlzlone e manLenuLa
S1AulC 2 CCMA 8C8lAMLn1L uL11C Lurbe profonde della percezlone e reaLLlvlLa conservaLo ll
rlflesso puplllare soppresso ll Lempo orale della degluLlzlone resplro modlflcaLo
S1AulC 3 CCMA 8ClCnuC perdlLa compleLa dl percezlone e reaLLlvlLa abollLl l rlflessl (puplllarl
corneall farlngeo della degluLlzlone) lpoLonla muscolare con lperLonla da decerebrazlone areflessla
Lendlnea segno dl 8ablnskl Lurbe vegeLaLlve (lperLenslone bradlcardla o Lachlcardla dlsLermla)
S1AulC 4 CCMA uLASSL' compleLa assenza dl funzlonl vegeLaLlve morLe lmmlnenLe

LSAML C8lL11lvC uLL AZlLn1L ln CCMA
volLo clanoLlco (narcosl da CC
2
avvelenamenLo da opplacel) congesLo (coma dlabeLlco) pallldo
(coma uremlco) lLLerlco (coma epaLlco) segnl dl parallsl facclale con rlma lablale LlraLa da un laLo
pz che fuma la plpa" (la guancla lpoLonlca vlene sollevaLa ad ognl esplrazlone e sbuffa arla)
nuca rlgldlLa (menlnglLe emorragla menlngea)
occhl edema palpebrale (coma uremlco) gll occhl guardano ll folocalo apopleLLlco" (lcLus) mldrla
sl (barblLurlcl alcol clanuro) mlosl (morflnlcl) rlflesso foLomoLore assenLe rlflesso corneale assenLe
fondo dell'occhlo (lperLenslone endocranlca emorragla a chlazze mulLlple)
farlnge morsl llnguall (epllessla) xerosLomla (coma dlabeLlco) allco aceLonlco (coma dlabeLlco) all
Lo feLldo (coma epaLlco) allLo urlnoso (coma uremlco) odore dl alcoll (coma eLlllco) odore dl man
dorle amare (clanuro)
resplrazlone kussmaul (profondo e bocchegglanLe acldosl meLabollca) 8loL (normale alLernaLo a
perlodl dl apnea coma menlngeo) CheyneSLokes (aumenLo e dlmlnuzlone progresslva del resplro
lcLus o coma uremlco che causa anossla del cenLrl resplraLorl)
polso radlale bradlcardlco (lperLenslone endocranlca coma apopleLLlco) Lachlcardlco (coma dlabe
Llco coma epaLlco coma menlngeo)
addome asclLe (coma epaLlco) vesclca dlsLesa e rlLenzlone urlnarla
neurologlco parallsl flacclda o spasLlca segno dl 8ablnskl poslLlvo fenomeno del grasplng




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1)SINDkCMI IkAMIDALI
ll prlmo neurone orlglna nella corLeccla moLorla (clrconvoluzlone precenLrale) e gll assonl sl raccol
gono nella capsula lnLerna Le flbre per gll arLl superlorl sono nel glnocchlo della capsula menLre le
flbre per gll arLl lnferlorl sono caudall ll fasclo plramldale occupa l LrequlnLl medlall del peduncolo
del mesencefalo A llvello del bulbo sl ha la decussazlone delle plramldl (lncroclamenLo del 90 delle
flbre) nel mldollo qulndl scendono due fascl plramldall
fasclo plramldale croclaLo nel cordone laLerale del mldollo conLrolaLerale
fasclo plramldale dlreLLo nel cordone anLerlore del mldollo omolaLerale
LnLrambl l fascl Lermlnano nelle corna anLerlorl del mldollo conLrolaLerale
ll secondo neurone orlglna nel nuclel del nervl cranlcl o nelle cellule delle corna anLerlorl Cll assonl
decorrono lnsleme a flbre senslLlve o solo moLorle e Lermlnano nelle placche moLrlcl del muscoll

SINDkCML IkAMIDALL DLIICI1AkIA (AkALISI ILACCIDA)
La commessura lablale e abbassaLa dal laLo leso ll pz non pu gonflare le guance (parallsl del vll)
La llngua sporLa devla verso ll laLo parallzzaLo (parallsl del xll) azlone del m genloglosso sano
uevlazlone conlugaLa dl LesLa e occhl (ll pz guarda l'emlsfero cerebrale leso
L'arLo superlore e molLo lnLeressaLo nell'emlplegla Cll esLensorl sono parallzzaLl e la mano cade ln
flesslone Con le braccla orlzzonLall ln avanLl dal laLo parallzzaLo ll bracclo sl abbassa prlma
MAnCv8A ul MlnCAZZlnl pz suplno con la coscla flessa ad angolo reLLo sul baclno e le gambe orlz
zonLall ual laLo deflclLarlo la gamba sl abbassa (parallsl del quadrlclplLe) e la coscla sl esLende (parall
sl dello psoas)
SLCnC ul 8A88L' pz prono dal laLo sano la gamba rlmane flessa dal laLo parallzzaLo la gamba cade
per scaLLl successlvl
uuranLe la fase dl flaccldlLa l rlflessl Lendlnel sono normall o abollLl sopraLLuLLo duranLe ll coma La
loro accenLuazlone lndlca ll passagglo alla fase spasLlca (assoclazlone con s plramldale lrrlLaLlva)
Sono presenLl lpoLonla e lperesLenslblllLa muscolare

SINDkCML IkAMIDALL IkkI1A1IVA (AkALISI SAS1ICA)
ConLraLLure dovuLe a esagerazlone del Lono muscolare l muscoll dl faccla e Lronco sono lndennl
nell'arLo superlore prevale la conLraLLura ln flesslone nell'arLo lnferlore prevale la conLraLLura ln e
sLenslone l rlflessl Lendlnel e ossel sono esageraLl l rlflessl cuLanel sono varlablll
8oLuleo +++ blclplLale +++ Mendel8echLerew 8ossollmo addomlnall cremasLerlco 8ablskl +
Slnclnesle conLraendo l muscoll dal laLo sano ll pz fa movlmenLl lnvolonLarl dal laLo parallzzaLo

1ll ul A8ALlSl
parallsl perdlLa compleLa della funzlone moLorla
paresl perdlLa lncompleLa della funzlone moLorla
monoplegla perdlLa della moLlllLa ln un solo arLo
paraplegla perdlLa della moLlllLa nel due arLl superlorl o lnferlorl
emlplegla perdlLa della moLlllLa ln una meLa dell'organlsmo (dx o sn)
LeLraplegla perdlLa della moLlllLa nel quaLLro arLl

Sl1C ul LLSlCnL
CCk1ICALL monoplegla dl slngoll dlsLreLLl con Lurbe del llnguagglo e emlanopsle
CASULAkL emlplegla conLrolaLerale senza Lurbe o emlanopsle rapldamenLe spasLlca lcLus
de| 1kCNCC (LDUNCCLC CN1L) slndroml alLerne (vd dopo)
DLCUSSA2ICNL DLLLL IkAMIDI emlplegla croclaLa (ad esemplo la leslone laLerale dx lnLeressa ll
fasclo laLerale del LraLLo plramldale dx e ll fasclo medlale del LraLLo plramldale sn polche ll fasclo la
Lerale dx e dlreLLo al muscoll dell'arLo lnferlore slnlsLro ed ll fasclo medlale sn e dlreLLo al muscoll
dell'arLo superlore dx sl ha emlplegla croclaLa con lnLeressamenLo dl arLo sup dx e arLo lnf sn)
MIDCLLAkL deflclL moLorlo e deflclL senslLlvo (slndrome dl 8rownSequard)

kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
33

2) SINDkCMI AL1LkNL
l proLoneuronl del nervl cranlcl sl lncroclano ad un llvello plu alLo della decussazlone delle plramldl
cl splega ll fenomeno della emlplegla croclaLa ln caso dl leslone del Lronco encefallco la leslone
danneggla l nervl cranlcl dopo l'lncroclo ma prlma dell'lncroclo delle plramldl (para||s| omo|atera|e
de| nerv| cran|c| em|p|eg|a contro|atera|e)

Le slndroml alLerne sono quadrl connessl con leslonl del Lronco encefallco comprendono
segn| omo|atera|| (da lnLeressamenLo del n cranlcl)
segn| contro|atera|| (da emlplegla plramldale aLassla cerebellare o lperclnesla exLraplramldale)
Alla base dl quesLe slndroml c'e spesso un lnLeressamenLo del clrcolo verLebrobasllare l'a basllare
nasce dalla confluenza delle due aa verLebrall da orlglne all'a lablrlnLlca alle aa ponLlne alla a ce
rebellare sup e sl blforca nelle due cerebrall posLerlorl (quadranLe laLerale del bulbo e la superflcle
lnferlore del cervelleLLo) l'a lablrlnLlca o udlLlva decorre dleLro ll vl e ha rapporLl con v vll e vlll

llSlCA1CLCClA uLLLL Slnu8CMl AL1L8nL
lnsufflclenza verLebrobasllare quadrl LranslLorl e reverslblll recldlvanLl aLerosclerosl lperLenslone
arLerlosa lpoLenslone arLerlosa anemla pollclLemla lpervlscoslLa del sangue arLerlLl compresslone
dell'a verLebrall lungo ll decorso nel forl Lrasversl slndrome da furLo della succlavla
rammolllmenLl del clrcolo verLebrobasllare perslsLenLl con reverslblllLa parzlale Lrombosl cerebra
le Lrombosl basllare Lrombosl esLenslva
emorragle fase avanzaLa dl leslonl sovraLenLorlall

s|ndrom| pont|ne m|os| (para||s| s|mpat|ca)
s|ndrom| mesencefa||che m|dr|as| d| med|a ent|t (para||s| s|mpat|ca ed ortos|mpat|ca)


SINDkCMI MLSLNCLIALICnL (S DI WL8Lk8LNLDIk1CLAUDL)
Sede della leslone mesencefalo porzlone venLale del peduncolo
Segnl omolaLerall parallsl del lll (pLosl mldrlasl sLrablsmo dlvergenLe)
Segnl conLrolaLerall emlplegla parallsl sovranucleare del vll Lremore corea emlplegla cerebellare


SINDkCMI CN1INL (S DI ICVILLLMILLAkDGU8LLk)
Sede della leslone ponLe porzlone caudale (emorragla ponLlna)
Segnl omolaLerall parallsl soLLonucleare del vll (8ell+) parallsl del vl (sLrablsmo convergenLe)
Segnl conLrolaLerall emlplegla emlanesLesla


SINDkCMI MLSLNCLIALICnL (S DI WALLLN8LkG)
S|ndrome bu|bare anter|ore (plramlde lemnlsco medlale nucleo xll)
Segnl omolaLerall parallsl del xll (aLrofla unllaLerale della llngua la llngua sporLa devla verso ll laLo
leso la llngua ln slLu sl allonLana dal laLo leso)
Segnl conLrolaLerall leslone lemnlsco medlale (emlanesLesla) leslone LraLLo plramldale (emlplegla)

S|ndrome bu|bare |atera|e (slmpaLlco lemnlsco splnale dlscendenLe del v pedcerebellare lnf)
Segnl omolaLerall parallsl del v (emlanesLesla del volLo) parallsl slmpaLlca (s dl 8ernardPorner)
Segnl cerebellarl omolaLerall aLassla aslnergla laLeropulslone lpermeLrla adladococlnesla
Segnl conLrolaLerall leslone Lr splnoLalamlco o lemnlsco splnale (emlanesLesla dolorlflca) emlparesl


kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
34

3) SINDkCMI Lk1kAIkAMIDALI
nuclel soLLocorLlcall caudaLo Lalamo lenLlcolare (puLamen esL pallldo lnL)
nuclel soLLoLalamlcl nucleo rosso sosLanza nera nucleo soLLoLalamlco (corpo dl Luys)

SINDkCMI AkkINSCNIANL
18LMC8L slnLomo prlnclpale e precoce a rlposo scompare con l movlmenLl volonLarl 46 Pz
8lClul1A' MuSCCLA8L L lL81CnC compare con ll movlmenLo e scompare a rlposo sl assocla a
lperecclLablllLa meccanlca del muscoll non sl accompagna ad accenLuazlone del rlflessl Lendlnel sl
rlsolve soLLo l'azlone dl farmacl (scopolamlna)
fenomeno de||a ruota dentata l'esLenslone passlva dell'avambracclo flesso causa deconLrazlone
muscolare per scaLLl successlvl
segno dello scalplLlo prlma dl meLLersl ln marcla ll pz solleva l pledl dal plano per qualche secondo
aLLegglamenLo parklnsonlano caraLLerlsLlco LesLa flessa Lronco lncllnaLo ln avanLl braccla addossaLe
al Lronco polllce ed lndlce come a conLar moneLe"
facles amlmlca rlgldlLa muscoll facclall
LSACL8AZlCnL uLl 8llLLSSl CS1u8ALl sl esLende passlvamenLe un segmenLo e sl abbandona a se
sLesso ln caso dl parklnsonlsmo ll segmenLo rlmane ln quella poslzlone con l muscoll conLraLLl que
sLl segnl sono abollLl nelle leslonl plramldall cerebellarl ecc
88AulClnLSlA ed AClnLSlA movlmenLl lenLl e rarl facles flssa ln espresslone sLereoLlpaLa deambu
lazlone dlfflclle voce monoLona buco nella frase" ecolalla l'eloqulo sl accelera e dlvenLa plu debo
le scrlLLura con mlcrografla (auLomaLlsmo pslcomoLore analogo a quello verbale)
ClnLSlL A8AuCSSL movlmenLl lmprovvlsl conLrarl alla normale lmmoblllLa (eloqulo rapldo)
L8ul1A uLl MCvlMLn1l Au1CMA1lCl scomparsa del movlmenLo delle braccla nel cammlno
18AZlCnl e uLSlCnl ln poslzlone verLlcale ll pz sl senLe splnLo ln avanLl dal mm addomlnall e dle
Lro dal mm lombarl

SINDkCMI CCkLICnL
MovlmenLl lnvolonLarl arlLmlcl dlsordlnaLl lrregolarl dl grande amplezza che cessano nel sonno
CC8LA ul S?uLnPAM (8ALLC ul S vl1C) manlfesLazlone della malaLLla reumaLlca al bamblnl
CC8LA ul Pun1lnC1Cn eredlLarla agll adulLl movlmenLl corelcl dl arLl superlorl e pol dl arLl lnfe
rlorl andaLura danzanLe demenza progresslva (non presenLe nel parklnsonlsmo)

A1L1CSI
MovlmenLl lnvolonLarl lenLl sLereoLlpaLl (spasmo moblll) dl manl e polsl scompalono con ll sonno

LMI8ALLISMC
MovlmenLl vlolenLl delle esLremlLa dl un laLo del corpo Leslone del corpo dl Luys conLrolaLerale

MICCLCNIL IASCICCLA2ICNI MICCnIMIL SASMI
MlCCLCnlL scosse clonlche brusche dl un gruppo muscolare senza movlmenLo
lASClCCLAZlCnl conLrazlonl sponLanee dl slngole flbre muscolarl aLLlvaLe dalla percusslone sono
dovuLe a degenerazlone o lnlblzlone del secondo neurone moLorlo (pollomlellLe SLA)
MlCCPlMlL conLrazlonl brevl e LeLanlche dl gruppl dl unlLa moLorle MovlmenLl lenLl e duraLurl
SASMl Lorclcollo spasLlco crampo degll scrlLLorl

MALA11IA DI WILSCN (DLGLNLkA2ICNL LA1CLLN1ICCLAkL)
MalaLLla dovuLa al deflclL geneLlco dl ceruloplasmlna proLelna che lega ll rame conseguenLe deposl
Lo dl rame nel LessuLl Lra cul
cervello dlsordlnl exLraplramldall demenza dlsordlnl cerebellarl
occhlo anello dl kayserllelscher verdasLro al conflne sclerocorneale (lampada a fessura)
rene amlnoacldurla glucosurla fosfaLurla
fegaLo lperLenslone porLale lnsufflclenza epaLlca asclLe
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
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4) SINDkCMI CLkL8LLLAkI
l rapporLl Lra cervello e cervelleLLo sono croclaLl l rapporLl Lra cervelleLLo e mldollo sono dlreLLl
La leslone dell'emlcervelleLLo deLermlna alLerazlonl nella meLa omolaLerale del corpo sebbene le le
slonl sono sl accompagnano a modlflcazlonl del rlflessl Lendlnel ed ossel

1Uk8L DLLL'LUILI8kIC L DLLLA MAkCIA (A1ASSIA CLkL8LLLAkL)
Lurbe dell'equlllbrlo ll pz non manLlene la sLazlone ereLLa non rlesce a sLare lmmoblle e cade a dlf
ferenza delle Lurbe dell'equlllbrlo del LabeLlco la chlusura degll occhl non aumenLa lo squlllbrlo
Lurbe della deambulazlone ll pz cammlna come un ubrlaco a zlgzag
dlsmeLrla amplezza esageraLa del movlmenLl lnvlLaLo a Loccarsl la punLa del naso ll pz ragglunge
l'occhlo del laLo opposLo facendo movlmenLl successlvl dl pronosuplnazlone ll laLo leso e plu lenLo
nell'lnLenLo dl ragglungere con ll Lallone ll glnocchlo dell'arLo lnferlore opposLo lo olLrepassa e urLa
conLro la coscla (Llbla sLrlsclaLa) chledendo dl porLare ll Lallone dal glnocchlo al plede della gamba
opposLa seguendo la Llbla ll pz e lnslcuro nel movlmenLl
ASINLkGIA lmposslblllLa dl assoclare l movlmenLl che concorrono verso lo sLesso scopo lnvlLaLo ad
esLendere la colonna ll pz cerebellare non fleLLe gll arLl lnferlorl e perde l'equlllbrlo
ADIADCCCCINLSIA lncapaclLa dl complere rapldamenLe movlmenLl alLernaLl (pronosuplnazlone
Loccare successlvamenLe ll polllce con le alLre dlLa)
CA1A1CNIA Lendenza a conservare a lungo una poslzlone o aLLegglamenLo
1kLMCkL IN1LN2ICNALL sl manlfesLa quando ll pz comple un movlmenLo volonLarlo sopraLLuLLo
all'lnlzlo e alla flne dell'aLLo
ILNCMLNC DLL kIM8AL2C lncapaclLa dl frenare l movlmenLl pronLamenLe nel pz normale se
fleLLe l'avambracclo conLro una reslsLenza e la reslsLenza vlene LolLa bruscamenLe l'arLo vlene sublLo
arresLaLo nel pz con malaLLla cerebellare non sl sa arresLare ll movlmenLo e l'avambracclo sbaLLe
conLro ll bracclo


S) SINDkCML MLNINGLA
1) CLIALLA ConLlnua rlbelle lnLensa gravaLlva foLofobla e lperacusla
2) VCMI1C vomlLo cerebrale" (come per la compresslone endocranlca) a geLLo senza nausea
3) CCN1kA11UkL 8esponsablll dl
pos|z|one a cane d| fuc||e soggeLLo ln decublLo laLerale ln poslzlone feLale
addome a barca conLraLLura del mm addomlnall (reLrazlone della pareLe addomlnale)
op|stotono conLraLLura del mm delle docce verLebrall (condlzlone slmlle al LeLano!)
segno d| kern|g ll pz fleLLe le glnocchla quando sl meLLe a sedere sul leLLo (quando l'esamlnaLore sl
oppone alla flesslone delle glnocchla ll menlnglLlco e lncapace dl porsl a sedere)
segno d| Lasegue pz ln decublLo suplno e l'esamlnaLore solleva l'arLo lnferlore con la gamba esLesa
sulla coscla quesLo movlmenLo non e reallzzablle nel menlnglLlco (sl ha flesslone del glnocchlo) (con
dlzlone slmlle all'lrrlLazlone del n lschlaLlco!)
segno d| 8rudz|nsk| (segno de||a nuca) la flesslone della LesLa provoca una flesslone delle glnocchla
r|g|d|t nuca|e la flogosl menlngea o l'emorragla subaracnoldea producono uno spasmo rlflesso del
mm paraverLebrall lo spasmo del mm esLensorl del collo lmpedlsce la flesslone passlva della LesLa
sul peLLo provocando reslsLenza e dolore
4) SIN1CMI NLUkCLCGICI
turbe motor|e convulslonl (slmlll a quelle eplleLLlche Lrlsma nlsLagmo) sLrablsmo (conLraLLure del
mm oculomoLorl) pupllle anlsocore
turbe sens|t|ve e vasomotor|e lperesLesla foLofobla lperacusla dermaLograflsmo dl 1rousseau
r|f|ess| tend|ne| d|m|nu|t| o abo||t|
3) MCDIIICnL DLL LIUIDC CLIALCkACnIDIANC
press|one aumentata ( 18 cmP
2
C ln poslzlone asslsa 14 cmP
2
C ln poslzlone orlzzonLale)
aspetto f|s|co llmpldo per menlnglLl vlrall (coxsackle) o Lubercolare purulendo per menlnglLl baLLe
rlche (nelsserla) emorraglco per emorragle subaracnoldee
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
36

6) SINDkCMI SLNSI1IVL MIDCLLAkI
ecLoderma mesoderma endoderma sensazlone esLeroceLLlva proprloceLLlva enLeroceLLlve
LsLeroceLLorl receLLorl cuLanel senslblll a sLlmolazlone LaLLlle Lermlca dolorlflca o pressorla
roprloceLLorl presso le ossa arLlcolazlonl muscoll Lendlnl per dolore e presslone
LnLeroceLLorl annessl a vasl e vlscerl con arborlzzazlone llbera per dllaLazlone
neurone esLeroceLLlvo LesLa del corno posLerlore della sosLanza grlgla mldollare
neurone proprloceLLlvo collo del corno posLerlore della sosLanza grlgla mldollare (arco rlflesso)
neurone enLeroceLLlvo base del corno posLerlore ll prolungamenLo perlferlco vlaggla aLLraverso vl
scere gangllo prevlscerale caLena laLerale del slmpaLlco ramo comunlcanLe blanco

SLNSI8ILI1A' LS1LkCCL11IVA
8C1CA1lCA senslblllLa dlffusa e non dlfferenzlaLa
vla della LemperaLura e del dolore slnapsl decussa nella commessura anL rlsale lungo ll cordone la
Lerale del emlmldollo conLrolaLerale formando ll fasclo splnoLalamlco laLerale (2 neurone)
vla LaLLlle proLopaLlca slnapsl decussa nella commessura anL rlsale nel conLrolaLerale formando ll
fasclo splnoLalamlco anLerlore (2 neurone) verso ll Lalamo ual Lalamo radlazlone LalamocorLlcale
LlC8l1lCA senslblllLa cosclenLe e dlscrlmlnaLlva
vla LaLLlle eplcrlLlca non conLrae slnapsl ma 1 neurone rlsale con ll prolungamenLo cenLrale nel cor
done posLerlore (fasclcolo graclle laL dl Coll e cuneaLo med dl 8urdach) lnsleme alle flbre della sensl
blllLa proprloceLLlva al bulbo c'e ll 2 neurone nel nuclel graclle e cuneaLo gll assonl decussano e rl
salgono al Lalamo medlanLe ll lemnlsco medlale Al Lalamo 3 neurone e radlazlone corLlcale

SLNSI8ILI1A' kCkICCL11IVA
CCSClLn1L
ll 1 neurone non Lermlna nel corno posLerlore ma rlsale aLLraverso l cordonl posLerlorl (fasclcoll dl
Coll e 8urdach) seguendo la vla LaLLlle eplcrlLlca
lnCCSClLn1L
fasclo splnocerebellare dlreLLo ll 1 neurone Lermlna al collo del corno posLerlore nella colonna dl
Clarke ll 2 neurone rlsale lungo ll cordone laLerale omolaLerale flno al cervelleLLo LramlLe ll Cl
fasclo splnocerebellare croclaLo ll 1 neurone Lermlna al collo del corno posLerlore nella colonna dl
8echLerew laLeralmenLe alla colonna dl Clarke ll 2 neurone decussa e rlsale lungo ll cordone laLera
le conLrolaLerale arrlvaLo al CS decussa nella commessura e peneLra nel cervelleLLo
ll fasclo dlreLLo LrasporLa lnformazlonl del Lronco ll fasclo croclaLo LrasporLa lnformazlonl degll arLl
ll 3 neurone orlglna nel cervelleLLo ragglunge l'ollva decussa nella commessura dl Werneklnk e rag
glunge ll Lalamo conLrolaLerale da qul orlglna ll 4 neurone LalamocorLlcale

SLNSI8ILI1A' LN1LkCCL11IVA
La senslblllLa enLeroceLLlva LrasporLa lnformazlonl sul dolore vlscerale ll prlmo neurone e nel gangllo
splnale ll prolungamenLo perlferlco glunge al vlscere LramlLe ll ramo comunlcanLe blanco la caLena
del slmpaLlco e ll gangllo prevlscerale ll prolungamenLo cenLrale ragglunge la base del corno posL
Cll alLrl neuronl sono analoghl a quelll delle vle esLeroceLLlve proLopaLlche
olche gll lmpulsl vlscerall uLlllzzano le sLesse vle del rlLorno senslLlvo somaLlco cl pu essere una dlf
fuslone dell'lnformazlone dalla vla enLeroceLLlva alla vla esLeroceLLlva sla a llvello del gangllo splnale
sla nel corno posLerlore ll dolore vlene allora rlferlLo e avverLlLo nel dermaLomerl dl lnnervazlone e
plcrlLlca (le afferenze enLeroceLLlve mldollarl seguono le sLesse vle dl quelle esLeroceLLlve cuLanee)
2 neurone fasclo splnoLalamlco laLerale 3 neurone radlazlone LalamocorLlcale

LSAML DLLLA SLNSI8ILI1A' LS1LkCCL11IVA (SULkIICIALL)
1A11lLL sflorando la cuLe con un baLuffolo dl coLone ll pz ad occhl chlusl rlsponde quando avverLe
1L8MlCA acqua calda e acqua fredda ln modo alLernaLo ll pz rlsponde cosa avverLe
uCLC8lllCA punLa dl uno splllo ll pz lndlca la sensazlone avverLlLa
LSAML DLLLA SLNSI8ILI1A' kCkICCL11IVA (kCICNDA)
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
37

8LSSC8lA (8A8lCA) presslone con le dlLa sulla cuLe del pz
vl88A1C8lA (ALLLS1LSlCA) vlbrazlone del dorso dl un dlapason sulle sporgenze ossee La vla vl
braLorla decorre nel cordone posLerlore e quesLo LesL e lmporLanLe nel deLermlnare ll llvello dl una
leslone del mldollo splnale
ul CSlZlCnL (8A1lLS1L1lCA) sposLando l'alluce del pz che descrlve l movlmenLl avverLlLl
S1L8LCCnCS1lCA capaclLa dl rlconoscere gll oggeLLl posLl sulla mano ad occhl chlusl
ulSC8lMlnAZlCnL 1A11lLL capaclLa dlscrlmlnaLlva spazlale (capaclLa dl perceplre due sLlmoll come
dlsLlnLl appllcaLl nello sLesso lsLanLe) e plu svlluppaLa su llngua e polpasLrello meno sulla schlena

DIS1Uk8I DLLLA SLNSI8ILI1A'
lL8LS1LSlA accenLuazlone esageraLa della senslblllLa lsLerlca farmacologlca (sLrlcnlna) radlcolare
A8LS1LSlA sensazlone sponLanea e soggeLLlva (Lermlca cosLrlzlone cammlnare)
AnLS1LSlA perdlLa della senslblllLa
Anestes|a tota|e lsLerlca o leslone Lrasversa LoLale del mldollo
Anestes|a d|ssoc|ata alcunl sLlmoll sono conservaLl alLrl abollLl pu essere LabeLlca o slrlngomlellca
anesLesla dl Llpo LabeLlco da leslone del cordonl posLerlorl (anesLesla proprloceLLlva normoesLesla
Lermodolorlflca esLeroceLLlva) anesLesla dl Llpo slrlngomlellco leslone della porzlone cenLrale della s
grlgla con lnLerruzlone della commessura anLerlore (anesLesla Lermodolorlflca esLeroceLLlva normo
esLesla proprloceLLlva) (e conservaLa la senslblllLa eplcrlLlca e abollLa la proLopaLlca)
Anestes|a b||atera|e s|mmetr|ca proprla delle pollneurlLl (vlrall alcollche dlabeLlche saLurnlche)
Anestes|a rad|co|are leslone delle radlcl dl Lre segmenLl vlclnl perdlLa dermaLomerl corrlspondenLl

ANLS1LSIA DISSCCIA1A 1IC 1A8L1ICC anem|a pern|c|osa sc|eros| a p|acche
Leslone cordonl posLerlorl (lnLerruzlone fasclcoll graclle e cuneaLo) leslone del 1 neurone
anesLesla proprloceLLlva e LaLLlle eplcrlLlca
normoesLesla dolorlflca (dolore LabeLlco folgoranLe perlferlco o vlscerale)
aLassla (8omberg+) da perdlLa degll lmpulsl proprloceLLlvl cosclenLl
pup|||a d| Argy||kobertson
perdlLa rlflessl achlllel o roLulel (abollzlone dell'arco rlflesso) dlsLurbl Lroflcl (glnocchlo dl CharcoL)

ANLS1LSIA DISSCCIA1A 1IC SIkINGCMILLICC
Leslone della parLe cenLrale della sosLanza grlgla con lnLerruzlone della commessura anLerlore (lnLer
ruzlone del fasclo splnoLalamlco laLerale e anLerlore) leslone del 2 neurone
anesLesla esLeroceLLlva (perdlLa della senslblllLa Lermodolorlflca) e LaLLlle proLopaLlca
lnLerruzlone delle vle del dolore
aLassla assenLe (8omberg)
s|ndrome d| 8ernardnorner (da parallsl cervlcale slmpaLlca pLoslmloslenofLalmo)
pLosl lnLerruzlone del segmenLo C8 che lnnerva ll m dl Muller
mlosl lnLerruzlone del m dllaLaLore della pupllla
enofLalmo lnLerruzlone del m orblLale che sl oppone all'affondamenLo dell'orblLa

SINDkCML DI 8kCWNSLUAkD
ln caso dl emlleslone dl un segmenLo mldollare e caraLLerlzzaLa da
parallsl moLorla omolaLerale + anesLesla proprloceLLlva (profonda) omolaLerale
anesLesla esLeroceLLlva (Lermlcodolorlflca) conLolaLerale

SINDkCML DI IkILDkLICn
LredlLarla (auLosomlca recesslva) aLrofla degeneraLlva del cordonl posLerlorl (fasclcoll graclle dl Coll
e cuneaLo dl 8urdach) e del fascl cerebellarl ascendenLl Sl rlsconLrano
slndrome cerebellare (Lurbe dell'equlllbrlo dlsmeLrla aslnergla)
slndrome del cordonl posLerlorl (areflessla Lendlnea aLassla)
slndrome plramldale (8ablnskl+)
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
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7) SINDkCML VLk1IGINCSA
La slndrome verLlglnosa e un dlsorlenLamenLo soggeLLlvo ed obleLLlvo nello spazlo
verLlglne roLaLorla plu frequenLe
verLlglne ondulaLorla longlLudlnale o Lrasversale
verLlglne sussulLorla senso dl LrasclnamenLo
lenomenl neurovegeLaLlvl concomlLanLl nausea vomlLo sudorazlone lpoLenslone(paraslmpaLlco)
CuesLl dlpendono dalla vlclnanza Lra cenLro emeLlco nucleo moLore dorsale del x e nuclel del vlll

VLk1IGINI CLN1kALI (a partenza da| tronco encefa||co)
lnsufflclenza vascolare verLebrobasllare l nuclel vesLlbolarl sono lrroraLl dalle aa ponLlne (dall'a
basllare) aLerosclerosl apoplessla lablrlnLlca (Lrombosl dell'a udlLlva lnLerna ronzll e sordlLa) sln
drome vascolare bulboponLlna dl Wallenberg (Lrombosl dell'a cerebellare posLerolnferlore verLlgl
ne nausea vomlLo nlsLagmo aLassla aslnergla s dl 8ernardPorner omolaLerale) arLrosl cervlcale
cosLa sovrannumerarla slndrome da furLo della succlavla slndroml da lpervlscoslLa vascullLl (lupus
erlLemaLoso arLerlLe dl 1akayaLsu)
Lumorl Lumorl della fossa cerebrale posLerlore o ascessl o aneurlsml (cefalea frequenLe edema del
la papllla lnLeressamenLo dl alLrl nervl cranlcl segnl cerebellarl) neur|noma de||'acust|co (ronzll)
sclerosl mulLlpla (la causa neurologlca plu frequenLe dl verLlglne)
epllessla Lemporale preceduLa da aura
emlcranla con cefalea pulsanLe
cause ocularl lenLl mulLlfocall verLlglne oLLlcoclneLlca

VLk1IGINI LkIILkICnL (a partenza oto|ab|r|nt|ca)
oLlLe medla (compllcanza della farlnglLe sLrepLococclca!)
lablrlnLlLl
Lrauml del lablrlnLo
Lrombosl dell'a udlLlva lnLerna
farmacl oLoLosslcl (sLrepLomlclna chlnlno kanamlclna)
SINDkCML DI MLNILkL VLk1IGINL AkACUSIL (t|nt|nn||) ACUSIA (perd|ta de||'ud|to)

VLk1IGINI SICCGLNL
sLaLl dl ansla
neurosl (agorafobla clausLrofobla)
slndrome da lpervenLllazlone

Vert|g|ne centra|e Vert|g|ne per|fer|ca
|n|z|o lnsldloso lmprovvlso
quadro conLlnuo parosslsLlco
|ntens|t lleve masslma all'lnlzlo
durata flno ad annl alcune ore
n|stagmo comune assenLe
|nf|uenza de| mov|ment| de| capo nulla elevaLa
d|sturb| d| cosc|enza (s|ncope) rara assenLe
t|nt|nn|| sord|t assenLe comune
esame oto|og|co negaLlvo poslLlvo
test d| komberg poslLlvo negaLlvo
d|sturb| d| a|tr| nn cran|c| comunl rarl

1LS1 DI kCM8LkG sl lnvlLa ll pz a manLenersl ln pledl con l pledl unlLl ad occhl chlusl e sl osserva la
Lendenza a osclllare o cadere ln caso dl leslone del verme cerebellare ll pz ondeggla ln avanLl e ln
dleLro ln caso dl leslone del lablrlnLo o dell'emlsfero cerebellare ll pz cade dal laLo colplLo

kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
39

8) SINDkCMI 1L1ANICnL
La LeLanla e una slndrome caraLLerlzzaLa da lperreaLLlvlLa del slsLema nervoso agll sLlmoll esLernl
con spasml Lonlcl dolorosl u essere laLenLe o manlfesLa
La tetan|a |atente e dovuLa a condlzlonl ln cul la calcemla e dlmlnulLa e l'ecclLablllLa nervosa aumen
La ll segno flslco prlnclpale e lo spasmo carpopedale (flesslone del gomlLo polso e arLlcolazlonl me
Lacarpofalangee esLenslone delle arLlcolazlonl lnLerfalangee e adduzlone del polllce con lnarcamen
Lo della superflcle planLare del pledl)
Segno d| Chvostek percusslone con ll dlLo sul nervo facclale davanLl al condoLLo udlLlvo esLerno A
segno poslLlvo sl ha una conLrazlone del mm facclall e orblcolare dell'occhlo omolaLerale

SLCnl L Sln1CMl uLLLA C8lSl 1L1AnlCA
1) SIN1CMI DLLL'AUkA 1L1ANICA (malessere generale formlcolll degll arLl Lorpore pslchlco)
2) SASMI DCLCkCSI MUSCCLAkI (Lonlco conLraLLure clonlco convulslonl)
Lrlsma (spasml dolorosl del mm masLlcaLorl)
oplsLoLono (spasmo del muscoll della nuca e del dorso con lnarcamenLo del corpo all'lndleLro)
rlsus sardonlcus (sogghlgno prodoLLo dallo spasmo del muscoll del vlso)
asflssla (farlngospasmo larlngospasmo broncospasmo)
LeLanla gasLrlca (lperLonla della muscolaLura parleLale spasmo pllorlco vomlLo)
sLlpsl spasLlca (rlLenzlone urlnarla)
spasml vascolarl (anglna emlcranla)
3) ILkLS1LSIL (cuLanee a sLlmoll lumlnosl a sLlmloll acusLlcl)

CLASSlllCAZlCnL uLLLL Slnu8CMl 1L1AnlCPL
1L1ANIL ICCALCLMICnL
A8A1l8CluLL (lpoparaLlroldlsmo prlmarlo)
nCnA8A1l8CluLL (lnsufflclenLe apporLo dl calclo perdlLa renale dl calclo per acldosl Lubulare
perdlLa lnLesLlnale dl calclo per dlssenLerla o flsLole gasLrocollche aumenLaLo fabblsogno dl gravl
danza o allaLLamenLo lperfosforemla da l8C pancreaLlLe Losslche meLasLasl osLeoblasLlche)
1L1ANIL NCkMCCALCLMICnL
spasmofllla alcalosl (vomlLo lpervenLllazlone) dlskallemle (lpok da Lerapla dlureLlca o corLlcosLerol
dea lperk da lnsufflclenza renale acuLa) dlsmagnesemle (lpoMg da clrrosl alcollca o dlabeLe melllLo
lperMg da lnsufflclenza renale acuLa o dlsldraLazlone) Lumorl Losslche da farmacl


9) SINDkCMI DI IN1LkLSSL IN1LkNIS1ICC
SINDkCML DI GUILLAN8AkkL' (po||rad|co||te acuta |d|opat|ca)
8eazlone neuroallerglca auLolmmunlLarla che colplsce l nervl perlferlcl Sl svlluppa glornl o seLLlmane
dopo l'lnfezlone dl vle resplraLorle superlorl (CMv P8v 1Cv CMv vZv e vacclnl) u anche essere
dovuLa a lnLosslcazlone da mercurlo carclnoma della coleclsLl o della prosLaLa lperLlroldlsmo gravl
danza Lularemla La parallsl e dlsLale con parallsl facclale bllaLerale u avere evoluzlone ascenden
Le con lnsufflclenza resplraLorla e bulbare (s dl LandryCulllan8arre)

NLUkCA1IL DA INCAkCLkAMLN1C (neuropaLle da compresslone locale dl Lronchl nervosl)
s|ndrome de| tunne| carpa|e parallsl perlferlca del n medlano nel passagglo del canale del carpo
s|ndrome de||o stretto torac|co super|ore (1CS torac|c out|et syndrome) per scaleno anLerlore
compresslone clavlcolocosLale o m peLLorale mlnore (neuropaLle lschemlche compresslone del ples
so brachlale fenomenl vascolarl)

NLUkCA1IL ML1A8CLICnL (dlabeLe porflrla s dl Cushlng amlloldosl alcollsmo collagenopaLle)

NLUkCA1IL NLCLAS1ICnL C ML1AS1A1ICnL
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
60

SINDkCML DI 8LkNAkDnCkNLk (para||s| cerv|ca|e s|mpat|ca) dlsordlne del slmpaLlco omolaL
m|os| parallsl del m dllaLaLore della pupllla
enofta|mo parallsl del m orblLale dl LandsLrom (che lmpedlsce l'affondamenLo dell'orblLa)
ptos| parallsl del m dl Muller (porzlone lnvolonLarla del m elevaLore della palpebra che manLlene
ll Lono a rlposo ll m elevaLore della palpebra e anche lnnervaLo dal n oculomoLore comune (lll)
an|dros| assenza dl sudorazlone nella meLa omolaLerale dl vlso e collo
vasod||ataz|one cutanea
Slnu8CML ul AnCCAS18L8nA8uPC8nL8 compresslone del plesso brachlale con dlsordlnl
dell'arLo superlore spesso dovuLl a Lumore dl ancoasL (Lumore dell'aplce polmonare)
Slnu8CML ul 8L8nA8uPC8nL8 lnvL81l1A dllaLazlone puplllare per lrrlLazlone delle flbre slmpa
Llche da lperfunzlone adrenerglca
La slndrome dl 8ernardPorner e espresslone dl leslone del slmpaLlco a varl llvelll
emlleslone del mldollo cervlcale
slmpaLlcecLomla
Lumorl lnfllLranLl la porzlone alLa del Lorace (Lumorl meLasLaLlcl del medlasLlno superlore o dell'
aplce polmonare
rammolllmenLl ponLlnl o bulbarl (s dl Wallenberg)


SINDkCML SLNCCAkC1IDLA dlsordlne del paraslmpaLlco
lperecclLablllLa del glomo caroLldeo anche a sLlmoll llevl La sLlmolazlone del baroceLLorl lnnesca
vla afferenLe n dl Perlng (lx) vla efferenLe n vago (x)
t|po vasodepress|vo (vasovaga|e) bradlcardla ed lpoLenslone
t|po card|o|n|b|tor|o dlsLurbl della conduzlone degll lmpulsl cardlacl
t|po cerebra|e slncope


1Uk8L DLL LINGUAGGIC
afas|a d| percez|one (d| Wern|cke) sordlLa verbale (ll pz non comprende le parole udlLe) ceclLa
verbale (ll pz non comprende le parole scrlLLe)
afas|a d| espress|one (d| 8roca) lncapaclLa dl parlare pur essendo lnLegro l'apparaLo perlferlco dl
fonazlone e arLlcolazlone ll pz cosa dlre ma non rlesce a parlare e lnvece conservaLa la facolLa dl
comprendere ll llnguagglo parlaLo o scrlLLo frequenLemenLe dovuLa a emlplegla dx
d|sartr|a dlfflcolLa dell'aLLo meccanlco della produzlone delle parole dovuLa a dlsfunzlone del mu
scoll delle arLlcolazlonl del llnguagglo (lablall llnguall larlngel) Le cause prlnclpall sono leslonl del nn
cranlcl (vll lx x xll) dlsordlnl della coordlnazlone del movlmenLl (leslonl cerebellarl) dlsordlnl del
muscoll dell'arLlcolazlone del llnguagglo (mlopaLla e mlasLenla)


MCNCLLGIL A 1CCGkAIIA 1kCNCULAkL
nervo u|nare mano ad arLlgllo (parallsl dell'esLenslone delle ulLlme due dlLa e dell'adduzlone del
polllce con aLrofla del muscoll lnLerossel mano scheleLrlca" emlnenza lpoLenar applaLLlLa) preva
lenza del n radlale (esLenslone 1 falange) e n medlano (flesslone 23 falange)
nervo rad|a|e mano cadenLe (parallsl del m esLensorl della mano e della falange) parallsl del m
suplnaLore con abollzlone del movlmenLo dl suplnazlone osLacolo all'adduzlone della mano
nervo med|ano mano benedlcenLe (facendo chludere ll pugno sl osserva la mancaLa flesslone delle
prlme Lre dlLa) aLrofla dell'emlnenza Lenar con aspeLLo dl mano da sclmmla"
nervo musco|ocutaneo parallsl della flesslone e della suplnazlone dell'avambracclo abollzlone del
rlflesso LrlclplLale
nervo sc|at|co dal Lronco dello sclaLlco causa parallsl dl LuLLl l muscoll flessorl della gamba (abollLo ll
rlflesso achllleo) dal cavo popllLeo (sLeppage da caduLa della punLa del plede) arco planLare elevaLo
nervo crura|e per Lumorl pelvlcl o emaLoma dello psoas l'esLenslone della gamba e lmposslblle ed
e dlfflclle sallre le scale ll rlflesso roLuleo e abollLo vlslblle aLrofla della coscla
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
61

LSAML C8IL11IVC DLI NLkVI CkANICI
III AIC CCULCMC1CkL
(mm reLLo superlore reLLo medlale reLLo lnferlore obllquo lnferlore m sflnLere della pupllla m e
levaLore della palpebra) La parallsl deLermlna
sLrablsmo dlvergenLe (per prevalere del m reLLo laLerale)
mldrlasl (per parallsl del m sflnLere della pupllla)
pLosl (per parallsl del m elevaLore della palpebra superlore)

IV AIC 1kCCLLAkL
(m obllquo superlore) La parallsl deLermlna
sLrablsmo dlvergenLe verso l'alLo (per prevalere del m obllquo lnferlore)

VI AIC A8DUCLN1L
(m reLLo laLerale) La parallsl deLermlna
sLrablsmo convergenLe (per prevalere del m reLLo medlale)

V AIC 1kIGLMINC
L' un nervo mlsLo e la leslone sl manlfesLa sla con dlsLurbl della moLlllLa sla con dlsLurbl senslLlvl

LLSlCnl L8llL8lCPL 88AnCA Cl1ALMlCA
anesLesla della cornea (ulcerazlone cheraLlLe ceclLa)
perdlLa del rlflesso corneale (se vlene sLlmolaLa la cornea della branca lesa la porzlone afferenLe
senslLlva del rlflesso e dovuLa al Lrlgemlno menLre la porzlone efferenLe moLorla del rlflesso e dovuLa
al facclale)

LLSlCnl L8llL8lCPL 88AnCPL MASCLLLA8L L MAnul8CLA8L
Segnl moLorl lnLeressano l muscoll della masLlcazlone (ll Lrlgemlno convoglla le lnformazlonl proprlo
ceLLlve e lnnerva la porzlone moLorla dl quesLl muscoll ll deflclL unllaLerale del Lrlgemlno sl manlfe
sLa con una devlazlone della mandlbola verso ll laLo parallzzaLo quando la bocca vlene aperLa la de
vlazlone e dovuLa alla mancaLa azlone bllanclaLa del mm pLerlgoldel esLernl del due laLl (l'azlone del
muscolo e dl aprlre la mandlbola e splngere ln avanLl ll condllo medlale e lnnervaLo da un ramo della
branca mascellare) L' presenLe alLerazlone del rlflesso mandlbolare
Segnl senslLlvl anesLesla del volLo alLerazlone del gusLo (nel due Lerzl anLerlorl della llngua)
(l'lnnervazlone gusLaLlva della llngua e dovuLa nel due Lerzl anLerlorl al n llnguale ramo della branca
mandlbolare del Lrlgemlno e al n corda del Llmpano ramo del facclale nel Lerzo posLerlore e dovuLa
al n glossofarlngeo)

Ik AIC GLCSSCIAkINGLC
La parallsl deLermlna una dlsfagla farlngea assoclaLa a lnsenslblllLa nel Lerzo posLerlore della llngua

k AIC VAGC
La parallsl deLermlna
anesLesla della mucosa farlngolarlngea e del palaLo (assenza del rlflesso farlngeo)
dlsLurbl vegeLaLlvl cardlacl (Lachlcardla) resplraLorl (alLerazlonl del rlLmo) gasLrlcl (aLonla)
assenza del rlflesso oculocardlaco dl uagnlnl (la vla afferenLe del rlflesso e medlaLa dal n oculomo
Lore che perceplsce la presslone sul globl ocularl la vle efferenLe del rlflesso e medlaLa dal n vago
che causa bradlcardla)
dlsLurbl della moLlllLa del farlnge e del larlnge

kII AIC ICGLCSSC
La parallsl causa emlparesl llnguale (devlazlone dell'aplce della llngua sporLa dal laLo parallzzaLo con
emlaLrofla La llngua ln slLu sl allonLana dal laLo leso

kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
62

kI AIC ACCLSSCkIC SINALL
L' formaLo da flbre provenlenLl dal nucleo amblguo che all'usclLa dal cranlo sl conneLLono al n vago
per la moLlllLa farlngea e palaLlna lnolLre posslede flbre provenlenLl dalle prlme radlcl cervlcall per la
moLlllLa del m Lrapezlo e del m sLernocleldomasLoldeo
parallsl della branca lnLerna (anasLomlzzaLa con ll vago) emlparesl palaLlna
parallsl della branca esLerna parallsl del m Lrapezlo e del m sLernocleldomasLoldeo (la spalla colpl
La e cadenLe e ll normale conLorno della spalla e alLeraLo)

VII AIC IACCIALL
LslsLono due Llpl dl parallsl del n facclale cenLrale (sopranucleare) e perlferlca (soLLonucleare) Cl e
dovuLo al faLLo che l nuclel del n facclale nel ponLe rlcevono due gruppl dl flbre dalla corLeccla (mo
Loneurone superlore) un gruppo derlva dalla corLeccla cerebrale dl enLrambl gll emlsferl (per l mo
vlmenLl del muscoll facclall superlorl al dl sopra dell'occhlo) un gruppo derlva dalla corLeccla cere
brale conLrolaLerale (per l movlmenLl del muscoll facclall lnferlorl al dl soLLo dell'occhlo) Culndl ll
gruppo superlore e formaLo da flbre croclaLe e non croclaLe ll gruppo lnferlore e formaLo solLanLo da
flbre croclaLe

A8ALlSl CLn18ALL (sopranucleare o nucleare)
lnLeressa ll prlmo neurone del facclale lungo ll LraglLLo dalla corLeccla al nuclel ponLlnl del facclale
lnLegrlLa della muscolaLura facclale superlore (perche c'e lnnervazlone bllaLerale)
debolezza della muscolaLura facclale lnferlore
conLrazlone del m fronLale
assenza dl lagofLalmo
assenza del fenomeno dl 8ell
assenza dl Lurbe senslLlve
emlplegla omonlma (s dl Weber)

A8ALlSl L8llL8lCA (soLLonucleare)
L' caraLLerlzzaLa da lnLeressamenLo del facclale superlore ed lnferlore
|agofta|mo (l'occhlo rlmane sempre aperLo anche duranLe ll sonno causando ulcere corneall)
fenomeno d| 8e|| (nel chludere le palpebre ll globo oculare devla ln alLo e laLeralmenLe)
aslmmeLrla del vlso a rlposo (LraLLl del volLo devlaLl verso ll laLo sano ll laLo parallzzaLo e splanaLo
per lpoLonla muscolare la pllca nasogenlena e cancellaLa asse obllquo della bocca lncapaclLa a sof
flare pz che fuma la plpa" ad ognl esplrazlone mancaLa conLrazlone del m fronLale)
alLerazlone del rlflesso corneale (ll facclale e la vla efferenLe del rlflesso c'e lo sLlmolo ma manca la
chlusura orblLale per parallsl del m orblcolare dell'occhlo)
lncapaclLa a gonflare le goLe a sofflare a flschlare lncapaclLa a corrugare la fronLe
Lurbe senslLlve (anesLesla LaLLlle del Lerzo anLerlore della llngua oLalgla per lnLeressamenLo del n
lnLermedlo dl Wrlsberg che manca la conLrazlone del m Lensore del Llmpano)
Lurbe sensorlall abollzlone del gusLo nel due Lerzl anLerlorl della llngua (leslone della corda del Llm
pano la corda del Llmpano orlglna dal gangllo genlcolaLo del faclale pol segue la branca mandlbolare
del Lrlgemlno)

CS1uMl uLLLA A8ALlSl uLL lACClALL
A dlsLanza dl LrequaLLro mesl compalono conLraLLure (ll volLo e ancora aslmmeLrlco ma le alLera
zlonl muscolarl sono lnverLlLe) l muscoll del laLo leso enLrano ln conLrazlone permanenLe la com
messura lablale sl lnnalza le pleghe fronLall sl approfondano la fessura palpebrale sl resLrlnge ma ll
fenomeno dl 8ell lndlca ll vero laLo della leslone

kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
63

MCDIIICA2ICNI DLI kIILLSSI
CLCnl serle dl scosse rlLmlche che sl osservano negll sLadl spasLlcl
clono del plede porLando ll plede del pz ln flesslone forzaLa e manLenendo la poslzlone
clono della roLula sosplngendo la roLula dlsLalmenLe e sl hanno conLrazlonl del m quadrlclplLe

AL1LkA2ICNI DLL 1CNC MUSCCLAkL
1CnC lleve conLrazlone permanenLe del LessuLo muscolare soLLo ll conLrollo corLlcale ll Lono mu
scolare sl apprezza ln base alla reslsLenza lnconLraLa nel movlmenLl arLlcolarl passlvl del pz
lC1CnlA anormale flaccldlLa muscolare con aumenLo dell'amplezza del movlmenLl arLlcolarl asso
claLa a parallsl (parallsl flacclda da nevrlLl o da leslonl gravl con 8ablnskl+) o non assoclaLa a parallsl
(leslone della vla della senslblllLa)
lL81CnlA aumenLo del Lono muscolare (aumenLo della reslsLenza) assoclaLa a parallsl (parallsl spa
sLlca dl slndrome plramldale) o non assoclaLa a parallsl (da deflclL exLraplramldale)

MCVIMLN1I INVCLCN1AkI
lASClCCLAZlCnl conLrazlonl raplde rlpeLuLe dl alcune flbre muscolarl (leslone corna anL)
MlCCLCnlL conLrazlonl brusche lsLanLanee dl LuLLo ll muscolo (leslone exLraplramldale)
18LMC8l osclllazlonl lnvolonLarle dl plccola amplezza unlforme lperLlroldlsmo alcol slndrome par
klnsonlana (cessano nel movlmenLl lnvolonLarl) m dl Wllson sclerosl a placche (sl manlfesLano solo
duranLe l movlmenLl volonLarl come bere un blcchlere d'acqua) leslonl cerebellarl (Lremore lnLen
zlonale all'lnlzlo e alla flne del movlmenLl) senlllLa
CCnvuLSlCnl conLrazlonl clonlche con brevl perlodl dl rllasclamenLo a volLe Lonlche con conLrazlonl
prolungaLe lperLermla da malaLLla lnfeLLlva epllessla s dl SLokesAdams uremla eclampsla
SASMl MuSCCLA8l nevralgla parallsl facclale perlferlca Lorclcollo encefallLl crampl rabbla
1lC movlmenLl cosclenLl lmmoLlvaLl e lncoerclblll sl accenLuano soLLo emozlonl (dlsLurbo pslchlco)

DISCkDINI DLLLA DLAM8ULA2ICNL
AnuA1u8A lALClAn1L emlplegla spasLlca la gamba e posLa ln avanLl ln clrconduzlone (unlco modo
per far sLaccare le dlLa dal suolo) ll bordo lnLerno dell'avamplede sLrlscla per Lerra
AnuA1u8A uA CALLlnACClC parapleglco spasLlco con andaLura sLrasclcanLe con arLl lnferlorl esLesl
coscla e glnocchla vlclnl pledl equlnl (Lallone sollevaLo punLa ln basso) ll baclno oscllla
AnuA1u8A CCn lLuL S18lSClAn1L (S1LACL) parallsl del n popllLeo esLerno ll pz solleva la co
scla e ll Lallone e ll plede pende verso Lerra (lnclampare sulle scale)
AnuA1u8A All8L11A1A sLaLl parklnsonlanl
AnuA1u8A CL8L8LLLA8L aLassla cerebellare (andaLura da ubrlaco)
AnuA1u8A 1A8L1lCA deambulazlone scoordlnaLa per perdlLa della senslblllLa profonda
AnuA1u8A AnSL8lnA mlopaLle (ll baclno sl lncllna ln avanLl per compensare ll cenLro dl gravlLa)

DISCkDINI DLLLA CCCkDINA2ICNL MC1CkIA L DLLL'LUILI8kIC A1ASSIL
A1ASSlA mancanza dl coordlnamenLo del movlmenLl volonLarl sl manlfesLa ln forma sLaLlca quando
ll pz e ln sLazlone ereLLa o ln caso dl deambulazlone
atass|a stat|ca perdlLa del senso dl poslzlone con dlsordlnl dell'equlllbrlo quando ll pz chlude gll
occhl e sl pone ln aLLenLl" (segno dl 8omberg) aLassla LabeLlca (perdlLa della senslblllLa profonda)
aLassla lablrlnLlca (ll pz cade sempre dallo sLesso laLo) aLassla cerebellare (anche ad occhl aperLl)
atass|a c|net|ca lncoordlnazlone del movlmenLl volonLarl e della deambulazlone
lncoordlnazlone del movlmenLl volonLarl prova lndlcenaso Llbla sLrlsclaLa adladococlnesla
lncoordlnazlone della deambulazlone andaLura LabeLlca andaLura cerebellare marcla a sLella (ll pz
lnvlLaLo a complere un LraglLLo a sLella dl 90 sbaglla ln caso dl leslone lablrlnLlca)

DIS1Uk8I DLLLA SLNSI8ILI1A'
SCCCL11lvl paresLesle nevralgle plessalgla vlsceralgle cefalee
CCCL11lvl superflclale (LaLLlle Lermlca dolorlflca) profonda (pressorla vlbraLorla dlscrlmlnaLlva)
s del cordonl posLerlorl s della commessura grlgla s dl 8rownSequard
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
64

DIS1Uk8I CCULAkI
AkALISI CCULAkI
ara||s| ocu|ar| un||atera|| devlazlone del globo oculare verso ll laLo del m anLagonlsLa sano Sl ac
compagnano a dlplopla omonlma o croclaLa arallsl lll lv vl
SIN1CMC kINCIALL DILCIA SLGNC kINCIALL S1kA8ISMC

ara||s| de||o sguardo
a llvello mesencefallco ln assoclazlone con l nuclel dl lll e lv c'e l'area per la saccade verLlcale
a llvello ponLlno c'e l'area per la saccade orlzzonLale
parallsl dello sguardo laLerale nella emlplegla da leslone della capsula lnLerna gll occhl effeLLuano
una devlazlone conlugaLa degll occhl dal laLo opposLo a quello emlpleglco (gll occhl guardano ll foco
lalo) ln caso dl leslone ponLlna sl ha la slndrome dl lovllle con parallsl dello sguardo dal laLo della
leslone e devlazlone degll occhl dal laLo opposLo (gll occhl guardano dall'alLro laLo della leslone)
parallsl dello sguardo verLlcale slndrome dl arlnaud (leslone mesencefallca) ll pz non dlrlge lo
sguardo verso l'alLo o verso ll basso

AL1L8AZlCnl 8L1lnlCPL nLLL'lL81LnSlCnL
C8AuC 1 alLerazlone lleve delle arLerle reLlnlche C8AuC 2 lncroclamenLl arLerovenosl
C8AuC 3 emorragle ed essudaLl C8AuC 4 papllledema

AILLLDLMA ll segno precoce e ll Lurgore venoso (norm sono ll 23 plu grandl delle arLerle) mar
glnl lndlsLlnLl papllla rossa come reLlna clrcosLanLe fovea plena dl llquldo pol lacerazlone e emorra
gla reLlnlca l'emorragla e a flamma" llneare lnLorno al vasl la presslone sul n oLLlco produce aLro
fla e la papllla e palllda e lndlsLlnLa L'edema sl forma per lperLenslone endocranlca (con presslone
18 cmP
2
C) Lumorl lnLracranlcl lperproLelnorrachla osLruzlone della v cenLrale della reLlna per
Lrombosl del seno cavernoso (da favo baLLerlco nasale!) pollclLemla

l dlsLurbl del campo vlslvo possono essere suddlvlsl come
emlanopsla ceclLa dl una meLa del campo vlslvo omonlme (le due emlreLlne dx o sn) o eLeronlme
(le due emlreLlne nasall o Lemporall la macula e lnLaLLa (conservaLa la vlslone dlscrlmlnaLlva)
quadranLopsle ceclLa dl un quadranLe del campo vlslvo
scoLoma ceclLa dl una porzlone del campo vlslvo
amaurosl ceclLa LoLale dl un campo vlslvo (emlanopsla doppla)
La ceclLa va rlferlLa ln vlrLu del campo vlslvo non del campo reLlnlco corrlspondenLe

Les|one de| n ott|co amauros| omo|atera|e
Les|one de| ch|asma ott|co em|anops|a b|tempora|e eteron|ma
Les|one de| tratto ott|co em|anops|a contro|atera|e omon|ma
Les|one de||a rad|az|one ott|ca em|anops|a contro|atera|e omon|ma (+] r|sparm|o macu|are)
Les|one de||'ap|ce de| |obo occ|p|ta|e scotoma contro|atera|e omon|mo

NIS1AGMC
ll nlsLagmo e un movlmenLo osclllaLorlo degll occhl per successlone dl scosse varle pu essere spon
Laneo (nello sguardo dlreLLo) provocaLo (medlanLe prove sLrumenLall come la prova calorlca nella
quale vengono lnLrodoLLe nel condoLLo udlLlvo acqua calda e fredda) opLoclneLlco (prodoLLo guar
dando oggeLLl ln rapldo movlmenLo) u lndlcare
leslone oculare le due fasl del nlsLagmo sono della sLessa veloclLa
leslone vesLlbolare e sempre accompagnaLo da verLlglne la fase lenLa e verso ll laLo leso
leslone cenLrale (cerebellare sclerosl a placche leslonl del Lronco encefallco)

DISSCCIA2ICNL DLI kIILLSSI CCULAkI SLGNC DI AkGLLkC8Lk1SCN
MICSI IISSA MCNCLA1LkALL SINDkCML DI 8LkNAkDnCkNLk (m|os|ptos|enofta|mo)
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DISCkDININLUkCMUSCCLAkI
DIS1kCIIL MUSCCLAkI (eredlLarl senza segnl dl neuropaLle)
dlsLrofla muscolare dl uuchenne (lnfanzla) o dl 8ecker (glovanlle)
dlsLrofla muscolare scapoloomerale o del clngolo scapolare
lenomeno dl Cowers ll pz sl arramplca su se sLesso per porLarsl ln sLazlone ereLLa facendo forza con
le manl sulle cosce lnolLre presenLa andaLura anserlna per aLrofla del mm della deambulazlone
uuranLe ll processo dlsLroflco sl ha creaLlnurla e aumenLo dl Ck aldolasl LuP e Lransamlnasl
Le d|strof|e musco|ar| sono sempre |ndo|or| s| accompagnano a perd|ta de| r|f|ess| e sono pr|ve d|
a|tr| d|sturb| sensor|a||

MICA1IL MICGLC8INUkICnL
dlfeLLo della fosforllasl muscolare (m dl McArdle)
dlfeLLo della fosfofruLLochlnasl muscolare (m dl 1arul)
Sono caraLLerlzzaLe da mlogloblnurla crampl muscolarl debolezza muscolare (dopo eserclzlo flslco)

GLICCGLNCSI MUSCCLAkI
dlfeLLo dl malLasl aclda (m dl ompe) dlfeLLo dl enzlma deramlflcanLe (m dl lorbes) dlfeLLo dl fosfo
rllasl (m dl McArdle) dlfeLLo della fosfofruLLochlnasl muscolare (m dl 1arul)

AL1kI DISCkDINI
lperkallemla lpokallemla pollmloslLe LlreoLosslcosl mlxedema alcol sLeroldl Lrlchlnosl

MIAS1LNIA GkAVL
La mlasLenla grave e una malaLLla auLolmmune con bersagllo ll receLLore aceLllcollnlco della placca
neuromuscolare (rlcerca dl ACh8Ab) ll legame degll anLlcorpl blocca l'aperLura del canale aumenLa
l'lnLernallzzazlone e la degradazlone con dlmlnuzlone del numero dl ACh8 dlsponlblll La mlasLenla
grave sl assocla ad alLre malaLLle auLolmmunl come LLS LlroldlLl e arLrlLe reumaLolde
ll pz presenLa lposLenla e esaurlblllLa della muscolaLura scheleLrlca (pLosl palpebrale bllaLerale)

SINDkCML DI GUILLAIN8AkkL'S1kCnL
L' una pollradlcoloneuropaLla ldlopaLlca con dlsordlnl moLorl abollzlone del rlflessl Lendlnel preser
vazlone del rlflessl cuLanel dolorablllLa delle masse muscolarl dlssoclazlone albumlnoclLologlca (lpe
ralbumlnosl del fluldo cerebrosplnale con assenza dl reazlone clLologlca)

SCLLkCSI MUL1ILA
La sclerosl mulLlpla (MS) e una malaLLla demlellnlzzanLe che colplsce gll ollgodendroclLl con dlsLru
zlone della mlellna e formazlone dl placche (composLe da clcaLrlce glloLlca e asLrogllosl per sosLlLulre
la mancanza dl LessuLo) Al marglnl della placca sl hanno segnl dl flogosl e l medlaLorl lnflammaLorl
aumenLano la dlsLruzlone della mlellna ad opera del macrofagl La placca e un osLacolo per la Lra
smlsslone eleLLrlca e qulndl la Lrasmlsslone nervosa e progresslvamenLe rallenLaLa ll pz ha progres
slva perdlLa del volume cerebrale per rlduzlone della sosLanza blanca e aumenLo delle clcaLrlcl glloLl
che l slnLoml sono molLo varl (plramldall cerebellarl Lronco sensorlall vlscerall vlslvl menLall) La
dlagnosl sl basa sul poLenzlall evocaLl (mosLrano ll rallenLamenLo della conduzlone nervosa lungo gll
assonl demlellnlzzaLl) l'esame del llquor (+ lgC) M8l e sclnLlgrafla con gadollnlo

SCLLkCSI LA1LkALL AMIC1kCIICA (SLA ma|att|a d| LouGehr|g)
La SLA e una malaLLla degeneraLlva del moLoneuronl l pz presenLano perdlLa dl desLrezza nella de
ambulazlone dlfflcolLa a parlare sono lnvece preservaLl ll conLrollo sflnLerlco e la capaclLa lnLelleLLl
va l pz vanno lnconLro a parallsl resplraLorla e l'aspeLLaLlva dl vlLa e 33 annl
SlnLoml areflessla lpoLonla fasclcolazlonl aLrofla
Segnl eccesslva sallvazlone 8ablnskl+ spasLlclLa dlsarLrla dlsfagla clonl

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SLMLIC1ICA DLLLA MAMMLLLA

LSAML IISICC

ISL2ICNL
La mammella e suddlvlsa ln quaLLro quadranLl areola capezzololl capezzolo consLa dl LessuLo ereL
Llle rlcoperLo da cuLe la plgmenLazlone aumenLa ln gravldanza o lnsufflclenza surrenale La mammel
la e posLa Lra gll sLraLl superflclale e profondo della fascla peLLorale ed e aLLraversaLa dal legamenLl
sospensorl dl Cooper LesL Lra quesLe due fasce
SlMML18lA l'aslmmeLrla pu essere dovuLa a clsLl masLlLe o Lumore e evldenLe ln poslzlone ereLLa
ASL11C SuL8llClALL erlLema (masLlLe) o reazlone cuLanea locale (Lumore lnvaslvo) l'edema
mammarlo pu essere dovuLo a osLruzlone llnfaLlca (llnfedema) o sLravaso dl slero aLLraverso l capll
larl lmpermeablll L'assoclazlone erlLema + blocco del llnfaLlcl da l'aspeLLo a buccla d'arancla"
CALZZCLl volume forma plgmenLazlone slmmeLrla Le ulcerazlonl bllaLerall lndlcano malaLLla cu
Lanea benlgna le ulcerazlonl monolaLerall lndlcano processo mallgno (m dl ageL) ll Llpo dl secreLo
dlpende dal slsLema duLLale emorraglco per carclnoma o papllloma duLLale chlaroverde per masLlLe
8L18AZlCnL Cu1AnLA la presenza dl una leslone causa la reLrazlone della cuLe soprasLanLe e ll ca
pezzolo lndlca" ll quadranLe con la leslone La reLrazlone cuLanea vlene ampllflcaLa dalla conLrazlone
del mm peLLorall (comprlmendo una mano conLro l'alLra per l'area medlale comprlmendo l flanchl
per l'area laLerale della mammella) ll sopraelevamenLo delle braccla e slmlle

ALA2ICNL
La palpazlone va effeLLuaLa a splrale parLendo dal capezzolo e anallzzando l quadranLl successlvl
capezzolo l'elasLlclLa sl perde ln caso dl carclnoma subareolare
areole la presslone sLlmola ll rllasclo dl evenLuall secreLl normall o paLologlcl
ghlandola palpazlone a splrale pz ln poslzlone ereLLa e suplna (arLl prlma sul flanchl e pol sulla LesLa)
La palpazlone permeLLe dl ldenLlflcare dlverse caraLLerlsLlche
cons|stenza ed e|ast|c|t aumenLaLa ln caso dl flogosl o neoplasla
do|orab|||t flogosl da masLopaLla clsLlca Lenslone premesLruale" le neoplasle non sono dolenLl
presenza d| masse (descrlLLe come una normale Lumefazlone)
sede quadranLe superlore/lnferlore medlale/laLerale
volume ln lunghezzalarghezzaprofondlLa
conLorno llsclo o lrregolare
conslsLenza molle (leslone lnlzlale) cedevole (clsLl) dura (flogosl) llgnea (neoplasla)
dolorablllLa le masLlLl e le clsLl sono dolenLl le neoplasle non sono dolenLl
moblllLa su planl superflclall e profondl le leslonl benlgne sono moblll quelle mallgne lmmoblll
esp|oraz|one de| cavo asce||are per llnfonodl lngrossaLl l'arLo del pz va mosso ln modo passlvo
aree soprac|av|co|ar| e co||o per lnvaslone meLasLaLlca delle llnfoghlandole cervlcall


kLLk1I ANCkMALI

LLSICNI 8LNIGNL
masLlLe cronlca o masLopaLla clsLlca nodull mulLlpll locallzzaLl dlffusamenLe (nodularlLa dlffusa)
flbroadenoma glovanl donne Lumefazlone sollda non dolenLe molLllobaLa moblle
clsLl massa clsLlca (galaLLocele) per Lranslllumlnazlone
masLlLe spesso dovuLa ad allaLLamenLo ghlandola edemaLosa arrossaLa e dolenLe scarsa Lendenza
alla locallzzazlone con flogosl dlffusa e formazlone dl ascesso llnfoadenlLe ascellare
papllloma lnLraduLLale benlgno secreLo emorraglco che esce dal capezzolo la presslone successlva
sul dlversl quadranLl permeLLe dl lndlvlduare ll quadranLe lnLeressaLo


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LLSICNI MALIGNL
carclnoml aspeLLo a buccla d'arancla da llnfedema rlenLramenLl cuLanel devlazlonl del capezzolo
secreLo purulenLo o emorraglco conslsLenza llgnea assenza dl dolorablllLa llnfoadenlLe erlLema
malaLLla dl ageL parLlcolare Llpo dl carclnoma che sl manlfesLa con la formazlone dl crosLe aLLorno
al capezzolo segulLe da ulcerazlonl che lnLeressano l'areola e sangulnano al conLaLLo


GINLCCMAS1IA

AumenLo del LessuLo mammarlo ghlandolare nel maschlo u varlare dl dlmenslonl ed essere mono
laLerale o bllaLerale ualla glnecomasLla va dlsLlnLa la pseudoglnecomasLla dovuLa all'obeslLa
g|necomast|a f|s|o|og|ca (neonaLale puberale senlle)
g|necomast|a pato|og|ca
lpogonadlsmo lpergonadoLroplco (aumenLo delle gonadoLroplne urlnarle) s dl kllnefelLer
denuLrlzlone o rlallmenLazlone
Lubercolosl polmonare
dlabeLe melllLo
clrrosl epaLlca
scompenso cardlaco
lperLlroldlsmo o lpoLlroldlsmo
Lumorl LesLlcolarl
malaLLla dl Podgkln
g|necomast|e |atrogene esLrogenl androgenl gonadoLroplne fenoLlazlne reserplna splronolaLLo
ne dlglLale emodlallsl lsonlcoLllldrazlde (lnl)


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SLMLIC1ICA CS1LCAk1ICCLAkL

DCLCkL kLUMA1ICC

DCLCkL DLLLL SINDkCMI kADICCLAkI (kADICCLALGIL)
Le radlcolalgle sono dovuLe a spondllosl o dlscopaLla Sono caraLLerlzzaLe da dolore dolorablllLa ln
LorpldlmenLo lpoalgesla lpoLonla muscolare e alLerazlonl del rlflessl ClLre che la compresslone dl
reLLa delle radlcl nervose da ernla del dlsco verLebrale o produzlone osLeoflLlca anche la sLasl del
plesso venoso e l'edema possono favorlre l'lnsLaurarsl dl slndroml radlcolarl per compresslone delle
radlcl nel forl verLebrall

C6 dolore ln reglone scapolare lrradlazlone all'arLo superlore laLerale dolorablllLa sul processo Lra
sverso della verLebra lnLorpldlmenLo al polllce rlduzlone del rlflsso blclplLale lpoLonla moLorla del
muscoll del polllce blclplLe e scapolare
C7 dolore ln reglone scapolare superomedlale lrradlazlone all'arLo superlore posLerolaLerale lnLor
pldlmenLo dl lndlce e medlo rlduzlone del rlflesso LrlclplLale lpoLonla moLorla dl lndlce e medlo
C8 dolore sulla splna della scapola medlale lrradlazlone all'arLo superlore posLeromedlale lnLorpl
dlmenLo dl anulare e mlgnolo lpoLonla moLorla dl anulare e mlgnolo
L4 dolore lungo ll decorso del sarLorlo lrradlazlone anLerlore sulla coscla e sulla gamba lnLorpldl
menLo della gamba e dell'alluce assenza del rlflesso paLellare lpoLonla del flessore dell'alluce
LS dolore laLerale sulla coscla lrradlazlone laLerale su coscla e gamba lnLorpldlmenLo della gamba
laLerale e delle Lre dlLa medlane del plede aLrofla del mm peronlerl
S1 dolore ln reglone gluLea laLerale lrradlazlone posLerlore su coscla e gamba lnLorpldlmenLo della
gamba posLerlore e del mlgnolo assenza del rlflesso achllleo lpoLonla del flessore planLare
S2 dolore ln reglone gluLea medlale lrradlazlone posLeromedlale su coscla e gamba e calcagno ln
LorpldlmenLo dl coscla e gamba

MIALGIL LD Ak1kALGIL
Le cause responsablll dl un dolore muscoloscheleLrlco sono Lre carlco abnorme su una arLlcolazlone
normale carlco normale su una arLlcolazlone abnorme carlco normale su una arLlcolazlone normale
ma lmpreparaLa per la parLlcolare aLLlvlLa rlchlesLa
L'lnLenslLa del dolore e alLeraLa dalla soglla dl percezlone degll lmpulsl a volLe la componenLe pslchl
ca del dolore e prevalenLe e sl parla dl reumaLlsmo pslcosomaLlco La causalgla e ll dolore urenLe
perslsLenLe dovuLo a rlsposLa vasomoLorla Le malaLLle reumaLlche comprendono
perlarLrlLl scapoloomerale anca slndrome spallamano
flbroslLl mloslLl LendlnlLl borslLl
cellullLl e pannlcollLl


Segnl dl alLerazlone arLlcolare
tumefaz|one art|co|are da versamenLo arLlcolare o da flogosl del LessuLl molll ll llquldo slnovlale e
conLenuLo nella capsula e qulndl pu essere evldenzlaLo con la procedura del balloLLamenLo
do|orab|||t reazlone soggeLLlva del pz
||m|taz|one de| mov|ment| spasmo muscolare da paura slnovlLe e veramenLo arLlcolare blocco se
condarlo a corpl llberl arLlcolarl (fraLLura del menlsco) prollferazlone flbrosa anchllosl ossea sublus
sazlonl lspesslmenLl capsularl conLraLLure Lendlnee
a|teraz|on| cutanee de| co|or|to e de||a temperatura per confronLo con conLrolaLerale
crep|t|o art|co|are frusclo secco e scrlcchlollo prodoLLo dal moLo per la presenza dl superflcl arLlco
larl o exLraarLlcolarl ruvlde ll crepLlo non e sempre accompagnaLo da dolore
deform|t art|co|are aumenLo del volume dell'osso lussazlone conLraLLure che modlflcano l capl
arLlcolarl Llplche (arLrlLe reumaLolde)

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ISL2ICNL
Ma|att|a reumat|ca preferenza per arLlcolazlonl magglorl (glnocchla cavlglle spalle polsl) lnLeres
samenLo arLlcolare mulLlplo o successlvo manca l'lnLeressamenLo slmmeLrlco
Artr|te reumato|de preferenza per plccole arLlcolazlonl delle manl presenza dl lnLeressamenLo
slmmeLrlco con progresslone cenLrlpeLa nodull dl MeyneL (conneLLlvo fasclale e delle lnserzlonl Len
dlnee esLensorle delle manl del gomlLo e del glnocchlo colllquano e sl ulcerano)
Spond|||te anch||osante lnLeressamenLo precoce sacrolllaco locallzzazlone solo alla colonna
Csteoartros| pr|mar|a lnLeressamenLo comune delle dlLa nodull dl Peberden (esosLosl nodularl so
praLLuLLo sulla superflcle dorsale delle arLlcolazlonl lnLerfalangee dlsLall)
Gotta classlca ln arLlcolazlone meLaLarsofalangea del prlmo dlLo del plede cosl acuLo da slmulare
una cellullLe (arLrlLe seLLlca) Lumefazlone dell'arLlcolazlone e dolore severo presenza dl deposlLl soL
LocuLanel dl uraLl nelle orecchle o sul Lendlnl (Lofl)


MALA11IL L SINDkCMI kLUMA1ICnL Ak1ICCLAkI
IL88kL kLUMA1ICA
La malaLLla reumaLlca (o febbre reumaLlca) vlene dlagnosLlcaLa LramlLe 2M o 1M+2m
Man|festaz|on| magg|or| (M) endocardlLe pollarLerlLe corea erlLema marglnaLo nodull
Man|festaz|on| m|nor| (m) febbre arLralgla cardlopaLla reazlone dl fase acuLa allungamenLo 8
Segnl che depongono per una lnfezlone sLrepLococclca aumenLo del LlLolo degll anLlcorpl anLl
sLrepLococco (ASC) poslLlvlLa della culLura farlngea per S pyogenes scarlaLLlna recenLe
Cll elemenLl che permeLLono dl dlagnosLlcare una endocardlLe da febbre reumaLlca sono
1) L8lCA8ul1L comparsa dl sfregamenLo perlcardlco
2) MlCCA8ul1L rlduzlone della conLraLLlllLa (dlmlnuzlone del d/dL) e rlduzlone della compllance
venLrlcolare rlduzlone dl S1 comparsa dl S4 (mlnore compllance) comparsa dl S3 (lperLrofla)
3) LLSlCnL vALvCLA8L ll sofflo da febbre reumaLlca pu essere dovuLo a lnsufflclenza mlLrallca
(panslsLollco da rlgurglLo) lnsufflclenza aorLlca (proLodlasLollco ln decrescendo da rlgurglLo) sofflo dl
CareyCoombs dlasLollco breve e dolce dovuLo e valvullLe mlLrallca
4) SCCMLnSC CA8ulACC asLenla ansleLa Lachlpnea edema (facclale nel bamblnl) dlsLenslone
glugulare epaLomegalla ranLoll creplLanLl polmonarl galoppo proLodlasLollco

SINDkCML DLL 1UNNLL CAkALL
La slndrome del Lunnel carpale (LenoslnovlLe dl ueCuervaln) e un sovraccarlco del Lendlne abduLLore
lungo del polllce dovuLa a lnflammazlone della slnovla che avvolge l Lendlnl del lungo abduLLore e
dell'esLensore breve del polllce appalaLl nella sLessa gualna flbrosa ll pz e lncapace dl esLendere ll
polllce fleLLendo LuLLe le alLre dlLa (segno dell'auLosLop) l slnLoml prlnclpall sono dolore e dlfflcolLa dl
movlmenLo L' presenLe ll segno dl llnkelsLeln (dolore quando ll polllce avvolLo dalle alLre dlLa vlene
bruscamenLe flesso all'esLerno verso ll laLo ulnare)

SCNDILI1L ANCnILCSAN1L
La spondlllLe anchllosanLe lnlzla con dolorl dell'arL sacrolllaca e pol mlgra lungo la colonna flno a
porLare alla fuslone delle verLebre e osslflcazlone compleLa l movlmenLl dl flessoesLenslone della co
lonna sono llmlLaLl AlLrl slnLoml sono lrlLe ureLrlLe e LendlnlLe

Ak1kI1L kLUMA1CIDL
ArLlcolazlonl lnLeressaLe plccole arLlcolazlonl (segno della gronda 2 e 3 meLacarpofalangea) (lnLe
ressamenLo eleLLlvo delle arL lnLerfalangee prosslmall delle manl)
Lsordlo lenLo ed lnsldloso monoarLlcolare acuLo slmlle a malaLLla reumaLlca slmmeLrlco e cenLrlpeLo
con evoluzlone agglunLlva e lngravescenLe con remlsslonl e rlprese flsslLa nelle locallzzazlonl re
senza del nodull reumaLoldl dl MeyneL uolore a rlposo sl accenLua con ll movlmenLo la conLaLLura
dolorosa sl rlduce quando vlene rlpeLuLo ll movlmenLo uevlazlone a colpo dl venLo" dal laLo ulnare
dlLa a baloneLLa deformazlone a collo d'oca sulle dlLa delle manl
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
70

s|ndrome d| S[gren
La slndrome dl S[ogren e una malaLLla lnflammaLorla cronlca auLolmmune che colplsce le ghlandole
esocrlne (sopraLLuLLo lacrlmall e sallvarl) Sl manlfesLa con cheraLoconglunLlvlLe secca e xerosLomla
Sl assoclano anche manlfesLazlonl floglsLlche varle pollarLerlLe cronlca vascullLe e porpora nefropa
Lla Lubulare pneumopaLla lnLersLlzlale con lnsufflclenza resplraLorla neuropaLle perlferlche lper
gammaglobullnemla pollclonale crloglobullnemla con acroclanosl fenomeno dl 8aynaud
La slndrome e caraLLerlzzaLa da lnfllLrazlone lmmunlLarla nel parenchlml esocrlnl con graduale dl
sLruzlone delle sLruLLure ghlandolarl e rlduzlone progresslva della secrezlone
Colplsce le donne (90) ed e assoclaLa a parLlcolarl aploLlpl PLA l crlLerl dlagnosLlcl sono
cr|ter| d| |nc|us|one cheraLoconglunLlvlLe secca xerosLomla (lnsufflclenLe sallvazlone dopo sLlmolo
secreLorlo con succo dl llmone) lnfllLrazlone llnfoclLarla nelle ghlandole sallvarl mlnorl (blopsla della
mucosa del labbro lnferlore) aumenLo del LlLolo anLlcorpale con presenza dl faLLore reumaLolde o
anLlcorplanLlnucleo uLlllzzaLl nella dlagnosLlca dl arLrlLe reumaLolde o lupus
cr|ter| d| esc|us|one sarcoldosl grafLvshosL dlsease SClu


ma|att|a d| Lyme
La malaLLla fu scoperLa nel 1973 nel ConnecLlcuL nella clLLadlna dl Lyme L'agenLe responsablle e una
splrocheLa la 8orrella burgdorferl parasslLa lnLesLlnale dl alcunl plccoll mammlferl La 8orrella vlene
Lrasmessa all'uomo aLLraverso la punLura dl zecche del genere lxodes uaLa la slnLomaLologla mulLlsl
sLemlca vlene deflnlLa ll grande lmlLaLore"
Cll osplLl naLurall della malaLLla sono dalnl cervl leprl e Lopl La zecca aLLraverso ll morso funge da
veLLore LrasmeLLendo la malaLLla L'lnfezlone avvlene ln esLaLe La malaLLla presenLa due fasl
fase precoce asLenla febbre slnLoml lnfluenzall cefalea dolore muscolare erlLema mlgranLe a
bersagllo (con cenLro chlaro che compare da Lre glornl a un mese dopo la punLura sopraLLuLLo so co
scla lngulne Lronco e ascella)
fase tard|va arLrlLe alle glnocchla Lorpore parallsl dl 8ell segnl dl menlnglLe (cefalea vomlLo rlgl
dlLa nucale) depresslone aLLacchl dl panlco

ll veLLore e la zecca del genere lxodes un aracnlde (oLLo zampe) con clclo vlLale dl uovanlnfalarva
zecca adulLa (maschlo o femmlna) La femmlna della zecca dl 1 mm depone flno a 3000 uova
L'erlLema caraLLerlsLlco (erlLema mlgranLe a bersagllo) compare nella sede del morso dopo 330gg
ha bordo anulare erlLemaLoso dl dlameLro 13 cm La porzlone cenLrale pu necroLlzzare
La dlagnosl rlchlede rllevamenLo dl anLlcorpl anLl8orrella e ll rlsconLro del unA con C8


kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
71

SLMLIC1ICA CU1ANLA

LLSICNI DLkMA1CLCGICnL LLLMLN1AkI
erlLema arrossamenLo clrcoscrlLLo o dlffuso dovuLo a lperemla che scompare alla vlLropresslone
pomfo rlllevo edemaLoso clrcoscrlLLo clrcondaLo da alone roseo
vesclcola cavlLa soLLo lo sLraLo corneo soLLoepldermlca con slero
bolla grande vesclcola
pusLola come la vesclcola ma conLenenLe pus (leucoclLl morLl)
crosLa raccolLa esslccaLa dl llquldl organlcl
squama raccolLa dl masse eplLellall cornee
papula rllevaLezza sollda clrcoscrlLLa perslsLenLe
nodulo lnfllLraLo solldo del derma o dell'lpoderma dovuLo a processl produLLlvl
abraslone perdlLa superflclale che non olLrepassa l'epldermlde e che guarlsce senza clcaLrlce
ragade ulcera profonda e llneare slLuaLa nelle zone cuLanee soggeLLe a Lenslone
ulcera perdlLa profonda che lnLeressa anche ll derma e che rlpara con clcaLrlce
macchla abraslone cromaLlca plana che non scompare alla vlLropresslone
clcaLrlce LessuLo flbroso neoformaLo povero dl vasl e rlcco dl flbre elasLlche dl sosLlLuzlone
aLrofla rlduzlone progresslva delle componenLl sLruLLurall della cuLe

LkI1LMI
er|tema nodoso nodull cuLanel dolenLl rossovlolacel che non sl ulcerano agll arLl lnferlorl la cuLe
sovrasLanLe dapprlma rossa dlvenLa bluasLra a slmulare una conLuslone Le cause sono sarcoldosl
Lubercolosl malaLLla reumaLlca malaLLle lnLesLlnall ulcerose (8Cu) lpersenslblllLa a farmacl
er|tema essudat|vo po||morfo alLerazlonl macularl esLese ad lrlde con cenLro chlaro vesclcolarl o
bollose (con esfollazlone) frequenLemenLe e dovuLa a sulfamldlcl
a|teraz|on| cutanee de| |upus er|tematoso erlLema a farfalla" nella reglone malare con zone rlle
vaLe e dl conslsLenza dura lnolLre sono presenLl ecchlmosl LeleangecLasle plgmenLazlonl orLlcarla

IGMLN1A2ICNI CU1ANLL
p|gment| norma|| melanlna (scuro elaboraLo dal melanoclLl sLlmolo dl MSP) caroLene (glallo llpo
solublle non colora le sclere) emogloblna rldoLLa (rossoblu) emogloblna ossldaLa (rosso vlvo)
|perp|gmentaz|on| cutanee dovuLa a plgmenLl flslologlcl o paLologlcl
colorazlone glalla lLLero (sclere glalle) careLenemla (nC sclere glalle) qulnacrlna plcrlco xanLo
maLosl dlffusa uremla cronlca ecchlmosl ln fase dl rlassorblmenLo
colorazlone bluasLra clanosl meLaemogloblnemla saLurnlsmo (avvelenamenLo da b)
colorazlone rossa vasodllaLazlone erlLeml flogosl
colorazlone rossoclllegla carbosslemogloblna (avvelenamenLo da CC)
melanosl cause lnLerne o cause esLerne
plgmenLazlonl meLalllche emocromaLosl arglrlsmo avvelenamenLo da meLalll
|ttero colorazlone glalla della cuLe delle sclere e delle mucose dovuLa alla deposlzlone dl blllrublna
carotenem|a eccesso dl caroLene che colora la cuLe Lranne le sclere e le mucose orall la colorazlo
ne e plu forLe ln manl e pledl L' causaLa da lngesLlone eccesslva e proLraLLa dl allmenLl rlcchl dl caro
Lene mlxedema e lpomeLabollsml (rallenLano ll meLabollsmo della vlLA) dlmlnuzlone dl androgenl
(casLrazlone) lnsufflclenza renale dlabeLe
c|anos| colorazlone bluasLra della cuLe e delle mucose lablall prodoLLa da un aumenLo della con
cenLrazlone dl emogloblna rldoLLa nel caplllarl o per la presenza dl meLaemogloblna
ne| (nev|) dlsplasla congenlLa della cuLe dl genesl embrlonarla congenlLa o acqulslLa sono sLruLLu
re dlnamlche che possono regredlre o progredlre modlflcandosl per faLLorl esLernl
me|anom| Lumorl mallgnl che orlglnano nel melanoclLl e che colplscono cuLe occhl LraLLo Cl e me
nlngl MolLl sono dovuLl all'effeLLo delle radlazlonl solarl Lendono a svlluppare meLasLasl ll segno dl
allarme e daLo dalle varlazlonl che lnLeressano un neo (colore dlameLro aslmmeLrla) slnLoml come
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
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sangulnamenLo prurlLo ulcerazlonl e dolore non sono molLo frequenLl ll crlLerlo lnLerpreLaLlvo per
valuLare le modlflche dl un neo e ll crlLerlo A8CuL (AslmmeLrla delle meLa 8ordl lrregolarl Colora
zlone varlblleulameLro magglore a 3 mm Lvoluzlone nel Lempo)
te|eangectas|e dllaLazlonl sempllcl dl plccoll vasl prodoLLe dalla debolezza della pareLe sl dlsLln
guono dagll angloml che lnvece sono neoformazlonl prodoLLe dalla prollferazlone anormale dl un va
so sangulgno vengono classlflcaLe ln
LeleangecLasle macularl color rublno macchle dl ueMorgan rlllevl cupollforml sul Lronco aumenLa
no con l'eLa dlscreLamenLe frequenLl nella clrrosl epaLlca
LeleangecLasle llnearl arborescenLl llnee slnuose soLLlll rosso scuro apparLenenLl al clrcolo venoso
al volLo e sul collo sono presenLl nella s dl Louls8ar (aLassla cerebellare progresslva) m dl 8endu
Csler alcollsmo m dl Cushlng LLS sclerodermla xeroderma gravldanza
LeleangecLasle sLellaLe angloml sLellaLl a ragno" o nevl sLellarl o nevl aracnoldel o splder nevl zona
cenLrale rllevaLa da cul sl sLaccano a ragglera e con decorso slnuoso numerosl ramuscoll occupa flno
a 2 cm ll rlllevo cenLrale e spesso pulsanLe alla compresslone scompalono e rlmossa la compresslo
ne sl rlformano ln modo graduale orlglnano da una arLerlola dllaLaLa e slnuosa da cul sl dlramano va
sl soLLlll e spesso presenLe ln clrrosl epaLopaLle gravldanza ormonoLerapla folllcollnlca bamblnl
LeleangecLasle punLlforml nella m dl 8enduCsler punLlforme (sulle dlLa) o a chlazze (sulle unghle)
LeleangecLasle cheraLomaLose

CAUSL DI I11LkC
O l11L8C uA AuMLn1A1C CA8lCC ul 8lLl8u8lnA
4 emollsl masslva
4 lperproduzlone dl blllrublna (epaLlca o mldollare)
O l11L8C uA ullL11C lunZlCnALL uLLL'LA1CCl1A
4 acqulslLo (epaLopaLle farmacl)
4 congenlLo (s dl CllberL s dl Crlglerna[[ar s dl uubln!ohnson s dl 8oLor)
O l11L8C uA CCLLS1ASl
4 lnLraepaLlca (danno epaLocellulare da epaLlLe o clrrosl danno canallcolare danno duLLulare
colanglLe sclerosanLe colanglocarclnoma)
4 exLraepaLlca (osLruzlone lnLerna da calcolo o Lumore delle vle blllarl o prasslLl osLruzlone e
sLerna da Lumorl del pancreas o clsLl o ascessl o aneurlsml)

CAUSL DI CIANCSI
O ClAnCSl uA 8luuZlCnL uLLL'LMCCLC8lnA
4 ClAnCSl CLnL8ALlZZA1A
dlsLurbo clrcolaLorlo (anomalle cardlovascolarl congenlLe lnsufflclenza cardlaca congesLlzla)
dlsLurbo polmonare (lnsufflclenza venLllaLorla osLruLLlva o resLrlLLlva blocco alveolocaplllare
da sarcoldosl o pneumoconlosl)
dlsLurbo emaLlco (pollclLemla)
4 ClAnCSl LCCALlZZA1A
lnadeguaLa clrcolazlone arLerlosa (aLerosclerosl malaLLla e fenomeno dl 8aynaud
1
acroclanosl
llvedo reLlcularls o cuLe marmoraLa clanosl a chlazze)

1

ILNCMLNC DI kANAUD eplsodl lnLermlLLenLl e brevl dl pallore e dl clanosl alle dlLa segulLl da una Lerza fase
caraLLerlzzaLa da rossore (lperemla reaLLlva) ll dolore e raro
MALA11IA DI kANAUD vlene sLablllLa ln base a clnque crlLerl fenomeno dl 8aynaud scaLenaLo da freddo o
da emozlone bllaLerallLa leslonl lschemlche con plccole aree dl gangrena cuLanea escluslone dl alLre malaLLle
slnLoml presenLl per almeno due annl
SINDkCML DI kANAUD manlfesLazlone del fenomeno dl 8aynaud secondarla ad alLre cause (collagenopaLla
arLerlopaLla occluslva Lrauma Losslcosl meccanlsml neurovascolarl (slndrome dello scaleno slndrome della
cosLa cervlcale) leslone da freddo anomalle emaLlche (crloglobullne aggluLlnlne da freddo)
kIASSUN1I d| SLMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna
73

osLacolaLo rlLorno venoso (LrombofleblLe lnsufflclenza venosa cronlca osLruzlone)
dlsLurbl clrcolaLorl (pervleLa del doLLo arLerloso)
O ClAnCSl uA LMCCLC8lnA AnCMALA
4 ML1ALMCCLC8lnLMlA
presenza dlle
+++
lnvece che le
++
compare dopo l'lngesLlone dl sosLanze parLlcolarl (sulfamldlcl)
o ldlopaLlca sl rlduce con ll LraLLamenLo con anLlossldanLl (acldo ascorblco o blu dl meLllene) ll
sangue e slmlle al cloccolaLo



ANLMIL CLASSIIICA2ICNL MCkICLCGICA
MCV MCnC D|agnos|
1 normoclLlche normocromlche lpoplasla mldollare
Lmollsl
Lmorragla acuLa
2 mlcroclLlche lpocromlche ueflclL dl ferro (slderopenla)
1alassemla
An slderoblasLlca
3 macroclLlche normocromlche ueflclL dl 812 o 89
Lmollsl
LpaLopaLla
An leucoerlLroblasLlca
4 macroclLlche lpocromlche ueflclL dl ferro e 812/89
S mlcroclLlche normocromlche SferoclLosl eredlLarla

1ALASSLMIL
ta|assem|a cond|z|on| note
a|fata|assem|a

porLaLore sllen
Le
anemla assenLe
alLerazlonl erlLroclLarle assenLl
LraLLo Lalasse
mlco
an mlcroclLlca
PbP corpl dl Pelnz
ldrope feLale morLe
betata|assem|a
(med|terranea)
Lalassemla ml
nor
aumenLo dl PbA2 (22) flno al 7 con Pbl (22) normale
o poco aumenLaLa aslnLomaLlca
Lalassemla
malor
(m dl Cooley)
anemla grave emollsl lnLravasale grave lLLero preepaLlco
epaLosplenomegalla facles mongololde anlsopolchlloclLosl
(elllssoclLl schlsLoclLl cellule a bersagllo cellule a lacrlma
sferoclLl) erlLroblasLosl
de|tata|assem|a Lalassemla l quadro cllnlco Lra mlnor e malor
nInta|assem|a
(hered|tary pers|s
tence of feta| he
mog|ob|n)
Lalassemla
PlP
forLe aumenLo dl Pbl