PAZIENTECONINFLUENZAA(H1N1)SOSPETTAOCERTA ESEGNIDISCOMPENSOCARDIORESPIRATORIO

SpO2<90%conO2inmascheraa10l/min
oppure

AcidosirespiratoriaconpH<7.25
oppure

Evidenzaclinicadiimminentedistressrespiratorio:frequenzarespiratoria>35atti/min
oppure

Ipotensione(PAS<90mmHg)+alteratolivellodicoscienza+contrazionedelladiuresi+ mancatarispostaalcaricovolemico
#Criteriadattatidallelineeguidanazionalidelministerodellasalute(ottobre,2009)

CONSULENZARIANIMATORIAdel
livelloI

DiagnosidiALIoARDSdavirusH1N1

ALIoARDSdaH1N1

VENTILAZIONENONINVASIVA(NIV)POSSIBILE
(Appendice2)

SI

NO

NIV
BiPAPoCPAP

AVVIOVENTILAZIONEINVASIVA SEGNALAZIONEALCENTRODI RIFERIMENTOREGIONALE

Monitoraggiodiminima*: SaO2,PA,ECG,diuresi,EGA
RIVALUTAZIONEDOPO1ORA
SI

MiglioramentodirapportoPaO2/FIO2,pH,PaCO2 BuonadattamentodelpazienteallaNIV Stabilitemodinamica

PROSEGUE NIV

NO

*Prevederelapossibilitdimonitoraggioeaccessoarapidaintubazionetracheale(ipazienticonpolmoniteda H1N1 necessitano di pressione positiva continua per evitare rapido deterioramento al distacco della maschera)

AVVIOVENTILAZIONEINVASIVA
Ventilazionevolumetricaassistita/controllata VolumeCorrente(VT):6ml/Kgpesocorporeo predetto** Pressioneduranteocclusionedi`ineinspirazione (Pplat)30cmH2O FrequenzaRespiratoria:(RR)`inoa30atti/min PressionePositivadi`ineespirazione(PEEP):810 cmH2O FrazioneinspiratoriadiO2(FiO2):1
**Pesocorporeopredetto:MASCHI50+2.3(altezzacm/ 2.5460);FEMMINE45.5+2.3(altezzacm/2.5460)

OTTIMIZZAZIONEDELLO STATOVOLEMICO
PressioneArteriosaMedia(PAM)>90mmHg

PVC>12mmHg Diuresi>1ml/Kg/ora

ARDS Network: N Engl J Med 2000; 342: 1301-8

OTTIMIZZAZIONEMEDIANTEPROTOCOLLODIVENTILAZIONEPROTETTIVAOPENLUNG (adattatodaMercatetal.JAMA2008,299:637)

OTTIMIZZAZIONEMEDIANTEPROTOCOLLODIVENTILAZIONEPROTETTIVAOPEN LUNG (adattatodaMercatetal.JAMA2008,299:637)

VT=6ml/Kgdipesocorporeopredetto PEEP:incrementidi2cmH2O,partendoda810cmH2O`inoaottenerePplatdi35cmH2O Nelpazienteobeso(BodyMassIndex>30*)oconevidenzadialteratacompliancedellagabbiatoracica: possibiliincrementidiPEEP`inoaottenerePplatdi3540cmH2O FiO2(dopoimpostazionedellaPEEP):decrementiapartiredaFiO21,sepossibile,mantenendo comunqueunaSaO2>90% RRregolataperottenereunaPaCO2talecheilpHarteriososiatra7.25e7.45(limitemaxdiRR35atti/ min)

OTTIMIZZAZIONEPOSSIBILE

OTTIMIZZAZIONEPROBLEMATICA

PROSECUZIONEDEL TRATTAMENTOINSEDE eragguaglioperiodicoalCdR

*)BodyMassIndex=PesoinKg/(Altezzainmetrialquadrato)

PARAMETRIPERDEFINIREPROBLEMATICALAOTTIMIZZAZIONEDELLAVENTILAZIONE:#

ADULTI rapportoPaO2/FiO2<100nonostanteottimizzazionedellaventilazione* oppure ipercapniaconacidosirespiratoria(pH<7.25) oppure instabilitemodinamica(adescontrazionedelladiuresi,necessitdicatecolaminead altodosaggio,ScVO2<65%) *ETAPEDIATRICA:rapportoPaO2/FiO2<150,nonostanteottimizzazionedellaventilazione

#Criteriadattatidallelineeguidanazionalidelministerodellasalute(ottobre,2009)

LIVELLOI pronazione

CONSULENZADELCENTRODI RIFERIMENTOREGIONALE Decisionecongiuntasumodalitdi trattamentoedeventuale trasferimento(MODALITA)allivelloII olivelloIIIe

LIVELLOII OssidoNitrico Ventilazioneoscillometricaadalta frequenza(HFOV) Decapneizzazione (Terragnietal:Anesthesiology2009; 111:82635) LIVELLOIII Precedentie Ossigenazioneextracorporea (ECMO)

ACUTELUNGINJURY(ALI)EACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME(ARDS): CRITERIDIAGNOSTICI Onsetacuto In`iltratibilateralialRxtorace Assenzadievidenzaclinicadiipertensioneatrialesinistra(o,sedisponibile, pressionediincuneamentoinarteriapolmonare<18mmHg) AcuteLungInjury(ALI)sePaO2/FiO2300(indipendentementedallaPEEP) AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)sePaO2/FiO2200 (indipendentementedallaPEEP)

APPENDICE1

CONTROINDICAZIONIALLAVENTILAZIONENONINVASIVA Pazientenoncollaborante Insuf`icienzadialtriorgani: Graveemorragiagastrointestinale Graveencefalopatia(GCS<10) Instabiltemodinamicaoaritmiecardiacheinstabili Chirurgiamaxillofaciale,traumiodeformitfaciali Ostruzionedellevieaereesuperiori Mancataprotezionedellevieaereeconaltorischiodiaspirazione

APPENDICE2