MODELLO DI RICHIESTA

(DA CONSEGNARE ALLA BANCA UNITAMENTE ALL’INFORMATIVA AI

SENSI DEL D. LGS 196/2003 – PRIVACY)

RICHIESTA CARTA PREPAGATA PER GLI STUDENTI DEL POLITECNICO DI BARI

DATI ANAGRAFICI PERSONALI

COGNOME NOME

COMUNE O LUOGO DI NASCITA PROV. DATA DI NASCITA NAZIONALITA’ SESSO

INDIRIZZO DI RESIDENZA

LOCALITA’ PROV. C.A.P.

CODICE FISCALE / TESSERA SANITARIA INDIRIZZO E-MAIL

TELEFONO RETE FISSA O TELEFONO CELLULARE

MATRICOLA CORSO DI LAUREA

DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
CARTA DI IDENTITA’ PASSAPORTO PATENTE

NUMERO LUOGO EMISSIONE DATA RILASCIO DATA SCADENZA

NB. LA COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO E IL TESSERINO DEL CODICE FISCALE / TESSERA SANITARIA
SU INDICATI DOVRANNO ESSERE PRESENTATI IN BANCA ALL’ATTO DEL RITIRO DELLA CARTA PREPAGATA.

AUTORIZZAZIONE ALL’ACCREDITO SU CARTA PREPAGATA MPS SPIDER

Il/la sottoscritto/a autorizza il Politecnico di Bari ad accreditare ogni somma di sua spettanza sulla carta prepagata che gli verrà fornita,
gratuitamente, dalla Banca Monte dei Paschi di Siena

Filiale di: Codice Filiale

Data FIRMA

COORDINATE IBAN DELLA CARTA PREPAGATA (compilazione dati a cura della Banca Monte dei Paschi di Siena)

IBAN:
 ELENCO FILIALI DELLA BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.P.A IN PUGLIA
FILIALE INDIRIZZO/NUMERO CIVICO FILIALE FILIALE INDIRIZZO/NUMERO CIVICO FILIALE
ACQUARICA DEL CAPO Corso Dante Alighieri n.5 - 73040 Acquarica del Capo (LE) LUCERA Piazza Matteotti n. 2/A - 71036 Lucera (FG)
ACQUAVIVA DELLE FONTI Via Scalera n. 19 - 70021 Acquaviva delle Fonti (BA) MAGLIE Via Giacomo Matteotti n. 35 - 73024 Maglie (LE)
ACQUAVIVA DELLE FONTI AG. 1 Via Arancapedes, 13 - 70021 Acquaviva delle Fonti (BA) MAGLIE AG.1 VIA VITTORIO VENETO, 145 - 73024 Maglie (LE)
ALBEROBELLO Piazza di Vagno n. 8 - 70011 Alberobello (BA) MANDURIA Piazza San Francesco n. 4 - 74024 Manduria (TA)
ALESSANO Via Bari n.27 - 73031 Alessano (LE) MANDURIA AG.1 VIALE MANCINI, 18 - 74024 Manduria (TA)
ALTAMURA Corso Vittorio Emanuele n. 83 - 70022 Altamura (BA) MANFREDONIA Via Tribuna n.99 - 71043 Manfredonia (FG)
ALTAMURA AG. 2 VIALE REGINA MARGHERITA, 12 - 70022 Altamura (BA) MANFREDONIA AG.2 VIA DI VITTORIO, 20/22 - 71043 Manfredonia (FG)
ANDRIA SEDE Piazza Unità d'Italia n. 4/11 - 70031 Andria (BA) MARTANO Largo Pozzelle n. 1 - 73025 Martano (LE)
ANDRIA AG.1 Via Mattia Preti n. 5 - 70031 Andria (BA) MARTINA FRANCA Via Stefano Raguso n. 12 - 74015 Martina Franca (TA)
ANDRIA AG.2 Viale Don Sturzo, 65 - 70031 Andria (BA) MARTINA FRANCA AG.1 VIA TARANTO, 50 - 74015 Martina Franca (TA)
APRICENA Piazza A. Costa n. 4 - 71011 Apricena (FG) MARUGGIO Via Vittorio Emanuele n. 1 - 74020 Maruggio (TA)
ARADEO Via Tripoli n.23 - 73040 Aradeo (LE) MASSAFRA Via Lamarmora n. 153/C - 74016 Massafra (TA)
BARI SEDE Via Niccolò dall'Arca n. 22 - 70121 Bari (BA) MASSAFRA AG.1 PIAZZA VITTORIO EMANUELE, 28 - 74016 Massafra (TA)
BARI AG.01 Piazza Giulio Cesare n. 30 - 70124 Bari (BA) MESAGNE Via Boemondo Normanno n.53/55 - 72023 Mesagne (BR)
BARI AG.02 Via Einaudi n.14 - 70122 Bari (BA) MESAGNE AG.1 PIAZZA CAVOUR, 10 - 72023 Mesagne (BR)
BARI AG.03 Via Napoli n.243/247 - 70123 Bari (BA) MODUGNO Strada Statale n. 96 Km 119.444 - 70026 Modugno (BA)
BARI AG.04 Via Principe Amedeo n.271 - 70122 Bari (BA) MODUGNO AG. 1 Via Paradiso - 70026 Modugno (BA)
BARI AG.05 C/o Centro Direzionale Japigia Via A.Toscanini - 70126 Bari (BA) MODUGNO AG.2 VIA PORTO TORRES, 14 - 70026 Modugno (BA)
BARI AG.06 Via Dalmazia n.177 angolo Via Egnazia - 70121 Bari (BA) MOLA DI BARI Via Lungara di Porto 57 - 70042 Mola di Bari (BA)
BARI AG.07 Via Papa Pio XII n.46/46A - 70124 Bari (BA) MOLA DI BARI AG.1 PIAZZA XX SETTEMBRE, 80 - 70042 Mola di Bari (BA)
BARI AG.08 Via Calefati n. 187 - 70122 Bari (Ba) MOLFETTA AG.1 VIA RESPA, 11 - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.09 Viale della Repubblica n. 90 - 70125 Bari (BA) MOLFETTA AG.2 VIA GIOVINE, 74 - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.10 VIA ABATE GIMMA, 89/A - 70122 Bari (BA) MOLFETTA AG.3 VIA ACHILLE SALVUCCI, 39 - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.11 VIA F. CRISPI, 110/B - 70123 Bari (BA) MOLFETTA AG.4 PIAZZA ALDO MORO, 11 - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.12 VIA FANELLI, 206/10 - 70125 Bari (BA) MOLFETTA AG.5 SS 16 ZONA ASI MAGLIANO - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.13 LUNGOMARE STARITA, 58 - 70123 Bari (BA) MONOPOLI Via Fiume n.17/19 - 70043 Monopoli (BA)
BARI AG.14 VIALE DELLA REPUBBLICA, 110 - 70125 Bari (BA) MONOPOLI AG.2 PIAZZA VITTORIO EMANUELE, 17/A - 70043 Monopoli (BA)
BARI AG.15 LARGO NITTI VALENTINI, 4 - 70122 Bari (BA) MONTEIASI VIA MAGGIORE LOTTA, 22 - 70020 Monteiasi (TA)
BARI PALESE Presso Aeroporto - Via Ferrari - 70057 Bari (BA) MONTEMESOLA VIA RIMEMBRANZE, 46 - 70020 Montemesola (TA)
BARLETTA SEDE Via G.De Nittis n.1/E - 70051 Barletta (BA) MONTERONI DI LECCE Via San Francesco d'Assisi n.60 73047 Monteroni di Lecce (LE)
BARLETTA AG.1 Via degli Ammiragli Ferdinando e Mario Casardi 9/15 - 70051 Barletta (BA) MOTTOLA Via Europa 47 - 74017 Mottola (TA)
BARLETTA AG.2 VIA A. MANZONI, 7/A - 70051 Barletta (BA) MOTTOLA AG.1 CORSO VITTORIO EMANUELE, 96 - 74017 Mottola (TA)
BISCEGLIE SEDE Via Vittorio Veneto n. 6 - 70052 Bisceglie (BA) NARDO' Piazza Cesare Battisti n. 3 - 73048 Nardò (LE)
BISCEGLIE AG.2 Via G.Bovio n. 44 - 70052 Bisceglie (BA) NARDO' AG.1 VIA XX SETTEMBRE, 96 ANG. VIA PASTRENGO - 73048 Nardò (LE)
BISCEGLIE AG.3 VIA ALDO MORO, 102 - 70052 Bisceglie (BA) NOCI Via Principe Umberto n.61 - 70015 Noci (BA)
BITONTO Piazza Marconi n. 24 - 70032 Bitonto (BA) NOCI AG.1 VIA TINELLI, 11/13 - 70015 Noci (BA)
BITONTO AG.1 CORSO EMANUELE, 58 - 70032 Bitonto (BA) NOICATTARO AG.1 VIA MACARIO, 36 - 70016 Noicattaro (BA)
BOTRUGNO Via Cavour n. 32 - 73020 Botrugno (LE) NOVOLI Via Umberto I° n. 14 - 73051 Novoli (LE)
BRINDISI Piazza Cairoli n.17 - 72100 Brindisi (BR) ORTANOVA Piazza Pietro Nenni n.31/32 - 71045 Orta Nova (FG)
BRINDISI AG.1 Via Appia n.215 - 72100 Brindisi (BR) OSTUNI Via Martiri di Kindu n.94 - 72017 Ostuni (BR)
BRINDISI AG.3 Via Germania 22 - 72100 Brindisi (BR) PALAGIANO VIA GUERRAZZI ANG. VIA ARCHITA - 74019 Palagiano (TA)
BRINDISI AG.4 VIA AMENA, 7/A - 72100 Brindisi (BR) POLIGNANO A MARE Via Cosimo Basile n. 28 - 70044 Polignano a Mare (BA)
CANOSA DI PUGLIA AG.1 VIA J. F. KENNEDY, 72 - 70053 Canosa di Puglia (BA) PORTO CESAREO Via Monti angolo Via Vespucci 73010 Porto Cesareo (LE)
CANOSA IN PUGLIA Via M.R. Imbriani n.2 - 70053 Canosa di Puglia (BA) PULSANO Via XX Settembre n.34/36 - 74026 Pulsano (TA)
CAROSINO VIA ROMA, 53 - 74021 Carosino (TA) PUTIGNANO Corso Roma angolo Via Senna - 70017 Putignano (BA)
CASAMASSIMA Complesso il Baricentro Torre B SS.100 km. 17,500 - 70122 Casamassima (BA) RACALE Via Regina Margherita n. 25/27 - 73055 Racale (LE)
CASAMASSIMA AG.1 CORSO GARIBALDI, 11 - 70010 Casamassima (BA) RUVO DI PUGLIA AG.1 VIA A. SAFFI, 14 - 70037 Ruvo di Puglia (BA)
CASARANO Piazza Umberto Primo - 73042 Casarano (LE) S. CROCE MAGLIANO Via XX Settembre 19/23 - 86047 S.Croce Magliano (CB)
CASTELLANA GROTTE Via Conversano 108 - 70013 Castellana Grotte (BA) S. MARTINO PENSILIS Via Marina - 86046 San Martino in Pensilis (CB)
CASTELLANETA Via Muraglia angolo Vico Pendio Padroni s.n.c. - 74011 Castellaneta (TA) SAN CESARIO DI LECCE Via Dante n. 48 - 73016 San Cesario di Lecce (LE)
CASTELLANETA AG.1 LARGO UMBERTO I, 22 - 74011 Castellaneta (TA) SAN GIORGIO JONICO Via Lecce 98/100 - 74027 San Giorgio Jonico (TA)
CEGLIE MESSAPICA Via Francesco Argentieri 143 - 72013 Ceglie Messapica (TA) SAN GIORGIO JONICO AG.1 VIA PRINCIPE DI PIEMONTE, 13 - 74027 San Giorgio Jonico (TA)
CERIGNOLA Via F.lli Rosselli s.n.c. - 71042 Cerignola (FG) SAN GIOVANNI ROTONDO Piazza Europa n.6 - 71013 San Giovanni Rotondo (FG)
CERIGNOLA AG.1 CORSO ROMA, 26 - 71042 Cerignola (FG) SAN PIETRO IN LAMA Via Roma, 19 - 73010 San Pietro in Lama (LE)
CONVERSANO Via Divisione Acqui n. 25 - 70014 Conversano (BA) SAN PIETRO VERNOTICO Via Brindisi n. 287 - 72027 San Pietro Vernotico (BR)
COPERTINO Piazza Umberto I°, n.54 - 73043 Copertino (LE) SAN SEVERO Via Giacomo Matteotti n. 66 - 71016 San Severo (FG)
CORATO Piazza XX Settembre n. 5 - 70033 Corato (BA) SAN SEVERO AG.2 VIA TERESA MASELLI, 55/A - 71016 San Severo (FG)
CORATO AG.1 PIAZZA MARCONI, 2 - 70033 Corato (BA) SAN VITO DEI NORMANNI Viale Europa n. 19 - 72019 San Vito dei Normanni (BR)
CRISPIANO VIA GARIBALDI, 1/A - 74012 Crispiano (TA) SANNICOLA Piazza della Repubblica angolo Via stazione 73017 Sannicola (LE)
CUTROFIANO Via Umberto I° n. 27 - 73040 Cutrofiano (LE) SAVA Via Regina Elena n. 26 - 74028 Sava (TA)
FASANO Via Roma n.45/47 - 72015 Fasano (BR) SAVA AG.1 VIA CAPITANO GIGANTE, 16 - 74028 Sava (TA)
FASANO AG.1 VIA EGNAZIA, 48 - 72015 Fasano (BR) SOGLIANO CAVOUR Piazza Armando Diaz n. 25 - 73010 Sogliano Cavour (LE)
FOGGIA SEDE Corso Garibaldi n. 4 - 71100 Foggia (FG) SQUINZANO VIA BRINDISI, 62/66 - 73018 Squinzano (LE)
FOGGIA AG.1 Via Galanti n. 8 - 71100 Foggia (FG) SURBO Via Lecce n.35 - 73010 Surbo (LE)
FOGGIA AG.3 Via Telesforo, 138 - 71100 Foggia (FG) SURBO SP.AV. ZI BASA Strada Provinciale Lecce Surbo 73010 Surbo (LE)
FOGGIA AG.4 PIAZZA CAVOUR, 17 ANG. CORSO GIANNONE - 71100 Foggia (FG) TARANTO SEDE Viale Magna Grecia n.76/78 - 74100 Taranto (TA)
FRANCAVILLA FONTANA Via Capitano di Castri n. 27 - 72021 Francavilla Fontana (BR) TARANTO AG.01 Via D'Aquino n. 22 - 74100 Taranto (TA)
FROSOLONE Piazza A. Volta n.ro 9 - 86095 - Frosolone (IS) TARANTO AG.02 Via D'Aquino n. 111 - 74100 Taranto (TA)
GALATINA Piazza San Pietro n. 15 - 73013 Galatina (LE) TARANTO AG.03 Presso Arsenale Marina Militare - 74100 Taranto (TA)
GALATONE Piazza Costadura n. 13 - 73044 Galatone (LE) TARANTO AG.04 Viale Trentino n. 25 - 74100 Taranto (TA)
GALLIPOLI Corso Roma n.207/209 - 73014 Gallipoli (LE) TARANTO AG.06 TALSANO Corso Vittorio Emanuele n. 160 - 74029 Taranto (TA)
GINOSA Via Poggio n. 20 - 74013 Ginosa (TA) TARANTO AG.07 Viale Jonio 551 - 74100 Taranto (TA)
GINOSA AG.1 VIA G. MATTEOTTI, 91 - 74013 Ginosa (TA) TARANTO AG.08 VIA ACCLAVIO, 36 - 74100 Taranto (TA)
GIOIA DEL COLLE Via Ciliberti n.2 - 70023 Gioia del Colle (BA) TARANTO AG.09 VIALE MAGNA GRECIA ANG. VIA ALTO ADIGE - 74100 Taranto (TA)
GIOIA DEL COLLE AG.1 VIA FLORA, 22/24 - 70023 Gioia del Colle (BA) TARANTO AG.10 VIA SORCINELLI, 37 - 74100 Taranto (TA)
GIOVINAZZO PIAZZA GIOVANNI XXIII, 3 - 70054 Giovinazzo (BA) TARANTO AG.11 VIALE EUROPA, 174 - 74029 Taranto (TA)
GRAVINA IN PUGLIA Corso Aldo Moro angolo Via Panini - 70024 Gravina in Puglia (BA) TARANTO STAZIONE NAVALE Viale Jonio n. 2 - 74100 Taranto (TA)
GROTTAGLIE Viale Matteotti angolo Via N. Sauro - 74023 Grottaglie (TA) TERLIZZI Via Armando Diaz n. 29 - 70038 Terlizzi (BA)
GROTTAGLIE AG.1 LARGO IMMACOLATA, 1- 74023 Grottaglie (TA) TERLIZZI AG.1 LARGO PLEBISCITO, 8 - 70038 Terlizzi (BA)
GROTTAGLIE AG.2 VIA BRODOLINI ANG. VIA AMENDOLA- 74023 Grottaglie (TA) TORREMAGGIORE Corso Matteotti n. 258 - 71017 Torremaggiore (FG)
LECCE SEDE Via Trinchese n. 95 - 73100 Lecce (LE) TORRICELLA PIAZZA UMBERTO I, 4 - 74020 Torricella (TA)
LECCE AG.1 Via Silvio Pellico n. 8 - 73100 Lecce (LE) TRANI SEDE Corso Alcide de Gasperi n. 78 - 70059 Trani (BA)
LECCE AG.2 Via Verdi n. 14 (Piazza Sant'Oronzo) 73100 Lecce (LE) TRANI AG. 1 Via San Giorgio n. 58 - 70059 Trani (BA)
LECCE AG.3 Via Templari n. 9 - 73100 Lecce (LE) TRANI AG. 2 VIA CAVOUR, 85/87 - 70059 Trani (BA)
LECCE AG.4 Piazza Mazzini n.69/B - 73100 Lecce (LE) TREPUZZI Largo Margherita n. 27 - 73019 Trepuzzi (LE)
LECCE AG.5 Via Argento n. 6 - 73100 Lecce (LE) TRICASE Via Stella d'Italia n. 26 - 73039 Tricase (LE)
LECCE AG.6 Viale della Libertà n. 27 - 73100 Lecce (LE) TRICASE AG.1 VIA LUIGI PIRANDELLO, 1 - 73039 Tricase (LE)
LECCE AG.7 Via Moscati 73100 Lecce (LE) TRIGGIANO Piazza Giovanni XXIII n.4 - 70019 Triggiano (BA)
LECCE AG.8 Via Aldo Moro 61/63 - 73100 Lecce (LE) TRINITAPOLI CORSO GARIBALDI, 57/61 - 71049 Trinitapoli (FG)
LECCE AG.9 VIA ZANARDELLI, 32-34/B - 73100 Lecce (LE) VALENZANO VIA BARI, 90/A - 70010 Valenzano (BA)
LOCOROTONDO Via Cisternino n.35 - 70010 locorotondo (BA) VIESTE Piazza Kennedy n. 14 - 71019 Vieste (FG)