INTERSTIZIOPATIE POLMONARI

Mario Caputi Carmine Guarino

Ordinario di Malattie Respiratorie Dirigente Medico I liv. AUP

Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:

Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
 INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
I.L.D.: “Interstizial Lung Disease

Le “INTERSTIZIOPATIE POLMONARI DIFFUSE”

comprendono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate
nel loro insieme da alterazioni immuno-infiammatorie
interessanti estensivamente l’interstizio alveolare con
possibile coinvolgimento delle strutture bronchiali
periferiche. Tali patologie hanno in comune l’alveolite e la
fibrosi ma non un’unica eziologia, che nella maggior parte dei
casi è sconosciuta.
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Struttura dell’interstizio polmonare
COMPONENTE DISTRIBUZIONE SINTESI
COLLAGENO: 70 % circa
TIPO I INTERSTIZIO FIBROBLASTI
EPITELIO
ENDOTELIO
TIPO III INTERSTIZIO FIBROBLASTI
PERIVASALE EPITELIO
ENDOTELIO
TIPO IV-V M. BASALE EPITELIO
ENDOTELIO
FIBROBLASTI
ELASTINA: 25 % circa INTERSTIZIO FIBROBLASTI
PROTEOGLICANI: 5 % circa INTERSTIZIO FIBROBLASTI
M. BASALE
GLICOPROTEINE STRUTTURALI
FIBRONECTINA INTERSTIZIO FIBROBLASTI
M. BASALE ENDOTELIO
MACROFAGI
LAMININA M. BASALE EPITELIO
ENDOTELIO
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Classificazione eziologica

Fibrosi primitive • Incidenza: 3 - 5 /100.000 abitanti

• Sesso: 1,5 M /1 F
• Età: max incidenza 40 - 50 anni

Fibrosi secondarie • da malattie del connettivo (in ~ 20 % dei casi)

• da radiazioni
• da farmaci (amiodarone, bleomicina etc.)
• da inquinanti ambientali
• da agenti infettivi
• etc.
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Classificazione etiologica
Interstiziopatie ad eziologia nota Interstiziopatie ad eziologia ignota
• Occupazionali e da inalanti ambientali • Polmonite interstiziale acuta (Hamman-Rich)
Polveri inorganiche • Fibrosi polmonare idiopatica
Polveri organiche • Malattie del connettivo
Gas, fumi, vapori, aerosol
• Sarcoidosi
• Farmaci
• Vasculite polmonare
• Veleni • Sindromi emorragiche
• Agenti infettivi • Granuloma a cellule di Langerhans (gr. eosinofilo)
• Radiazioni • Alterazioni infiltrative linfoidi
• Allergie • Affezioni bronchiolari
• Traumi • Polmoniti eosinofile
• Malattie neoplastiche • Malattie ereditarie
• Patologie emodinamiche • Malattie vascolari immunitarie non collagenopatiche
• Alterazioni metaboliche • Pneumopatia veno-occlusiva
• Proteinosi alveolare
• Alterazioni varie
• Linfangioleiomiomatosi
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Fibrosi interstiziali diffuse primitive: classificazione
Polmonite interstiziale usuale (UIP) – Insorgenza insidiosa
– Cronicamente progressiva
– Solitamente non risponde alla terapia
– Fatale nella maggior parte dei casi
Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) – Rara, ad inizio insidioso
– Prognosi buona
– Legata al fumo di sigaretta

Polmonite interstiziale acuta (AIP) – Forma acuta fulminante

(Hamman Rich) – Decorso rapido; Mortalità elevata

Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) – Prevalenza della componente

infiammatoria interstiziale
– Prognosi buona
– Risposta alla terapia steroidea
A.L.A. Katzenstein, J. L. Mayers. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am. J. Resp. Crit. Care. 1998, 157: 1301-1315.
1301
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Lesione
Lesionealveolare
alveolare
Danno/necrosi
Danno/necrosiepiteliale/alveolare
epiteliale/alveolare
Interruzione
Interruzionedella
dellalamina
laminabasale
basale

Attivazione
Attivazionecellulare
cellulare Essudato
Essudatoalveolare
alveolare
Alveolite
Alveolite

Proliferazione
Proliferazionedeideifibroblasti
fibroblasti
cellule
celluledi
diIIIItipo
tipo
Lesione
Lesioneacuta
acuta Lesione
Lesioneprogressiva
progressiva

Morte
Morte Riparazione
Riparazione Fibrosi
Fibrosi

Risoluzione
Risoluzione Lesione
Lesionecicatriziale
cicatriziale Polmone
Polmonein
instadio
stadioterminale
terminale
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Diagnosi

 Clinica

 Esami funzionali
 Imaging: R.C., HRTC, Scintigrafia polmonare perfusiva con Ga67
 BAL in FBS
 Biopsia in VATS o in toracotomia minima
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Diagnosi clinico-funzionale
Rilievi clinici • Tosse secca
• Dispnea ingravescente
• Rantoli sub-crepitanti tele-inspiratori
Spirometria • Sindrome disventilatoria restrittiva

DLCO • Riduzione

EGA • Ipossiemia
• Ipo-normocapnia

Compliance • Riduzione
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Rilievi semeiologici alla radiologia convenzionale (R.C.)

 Opacità reticolari

 Opacità reticolo-nodulari
 Opacità nodulari
 Opacità lineari
 Aspetti a nido d’ape

Queste immagini sono spesso la conseguenza dell’effetto di sommazione

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HRCT nello studio dell’interstizio polmonare

 Evidenzia le minime lesioni anatomo-morfologiche non

rilevabili alla R.C.
 Le scansioni dell’HRCT, di spessore pari a 1,5 mm ed
eseguite con esposizione di 1,9 sec., riproducono più
fedelmente della T.C. “usuale” le caratteristiche anatomo-
patologiche dell’interstizio polmonare.
 Le immagini della HRCT consentono una migliore
valutazione topografica ed una più esatta quantificazione
della lesione.
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Rilievi semeiologici progressivi, rilevabili alla HRCT

 Ispessimenti lineari

 Opacità lineari
 Opacità nodulari
 Opacità reticolo-nodulari
 Aspetti a nido d’ape

Immagini senza effetto di sommazione

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150
150ml
mldidisoluzione
soluzionefisiologica
fisiologica

Centrifuga
Centrifuga(500
(500ggxx10
10
min) Sovranatante
Sovranatante
min)
(fosfolipidi)
(fosfolipidi)
Pellet
Pellet
(cellule)
(cellule)
 150
150ml
mldidisoluzione
soluzionefisiologica
fisiologica
ininaliquote
aliquoteda
da20
20mlml

Centrifuga
Centrifuga(500
(500gg
xx10
10min)
min)

Sovranatante
Sovranatante Pellet
(fosfolipidi) Pellet
(fosfolipidi) (cellule)
(cellule)
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BAL: valori normali
Cellularità: 1 X 106 cellule/ml

Citogramma: macrofagi 80 ± 5.0 %

linfociti 10 ± 2.0 %
neutrofili 1 ± 1.0 %
eosinofili 0 ± 0.5 %
bas./mast. --

Sottopopolazioni linfocitarie: CD3 80 ± 10

CD4 40 ± 5
CD8 35 ± 5
Linfociti B 5± 2
Linfociti NK 5 ± 2
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BAL: aspetti patologici
Cellularità: consente definizione di alveolite

Citogramma: consente qualificazione dell’alveolite

– macrofagica
– linfocitaria
– neutrofila
– eosinofila
Sottopopolazioni linfocitarie: – caratterizzazione del tipo di
movimento immunologico
– valutazione del rapporto CD4/CD8
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Classificazione delle alveoliti

• LINFOCITARIA: % di linfociti > 10 – 15 %, a seconda che lo striscio sia

stato eseguito manualmente o con la citocentrifuga
• NEUTROFILA: % di neutrofili > 4 %
• EOSINOFILA: % di eosinofili > 2 %
• GLOBALE: aumento di linfociti, neutrofili ed eosinofili
• MACROFAGICA: aumento della cellularità senza modificazioni della
formula
• GIGANTOCELLULARE: presenza di numerosi elementi multinucleati e di
grossa taglia (anche oltre 110 )
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Patologie correlate con una alveolite macrofagica

• ASBESTOSI
• SILICOSI
• EMOSIDEROSI
• ISTIOCITOSI (con cellule LANGERHANS > 5 %)
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Patologie correlate con una linfocitosi della formula alveolare

PREVALENZA DI CD4+ PREVALENZA DI CD8+

• SARCOIDOSI • POLMONITE ALLERGICA ESTRINSECA
• TUBERCOLOSI • POLMONITE DA IPERSENSIBILITA’ in AIDS
• BERILLIOSI
• SILICOSI
• ASBESTOSI
• ISTIOCITOSI X
• SILICOSI • INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE A
• ARTRITE REUMATOIDE MALATTIE DEL COLLAGENO
• MALATTIA DI CHRON • POLMONITI DA FARMACI
• BLASTOMICOSI
• BRONCHILITE OBLITERANTE
• INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE A GvHD
• INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE AD
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Patologie associate con una neutrofilia della formula alveolare

• SARCOIDOSI POLMONARE evoluta allo stadio di fibrosi

• PNEUMOPATIE IATROGENE
• PNEUMOPATIE DA IPERSENSIBILITA’ in fase acuta
• PNEUMOPATIE BATTERICHE in fase iniziale
• LOCALIZZAZIONI POLMONARI DI MALATTIE
SISTEMICHE (es. SCLERODERMIA)
• FIBROSI INTERSTIZIALE DIFFUSA PRIMITIVA
• ASBESTOSI
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Patologie associate con una eosinofila della formula alveolare

• VASCULITE DI CHURG-STRAUSS
• POLMONITE EOSINOFILA CRONICA DI CARRINGTON
• POLMONE EOSINOFILO DI QUALSIASI EZIOLOGIA
• PNEUMOPATIE IATROGENE
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Conclusioni
– Nonostante le moderne tecniche diagnostiche abbiano
chiarito molti dubbi sugli eventi immunobiologici, che sono
alla base della patogenesi della malattia interstiziale (I.L.D.:
Interstizial Lung Disease) del polmone, sono ancora da
chiarire quali siano i presupposti individuali (genetici?) ed i
meccanismi causali, responsabili dello sviluppo della
malattia interstiziale dall’alveolite alla fibrosi conclamata.
– Resta, inoltre, ancora da definire il significato delle alveoliti
sub-cliniche e l’opportunità, in tali evenienze, di un
trattamento farmacologico preventivo della malattia.