COMUNE DI COLLECCHIO

Provincia di Parma
ASSESSORATI CULTURA E POLITICHE GIOVANILI

CONCORSO “I HAVE A DREAM”

SCHEDA di PARTECIPAZIONE Edizione 2010
Da consegnare compilata e firmata entro il 7 giugno 2010
Per info: Educarte soc.coop. 0521-302504 educarte@comune.collecchio.pr.it

INTERPRETE / GRUPPO:_______________________________________________________

Titolo brano:___________________________________________________________________

Genere dichiarato:_____________________________________________________________

DATI DEL REFERENTE

Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________
nato/a a_____________________________ residente a _____________________________
in via__________________________________n._____tel._____________________________
cell._____________________________e- mail_______________________________________
facente parte del gruppo______________________________________________________

con la presente chiede di poter partecipare singolarmente o con il proprio

gruppo alla 5^ edizione della manifestazione “I HAVE A DREAM”, indetta dal
Comune di Collecchio, che si terrà il 25 e 26 luglio 2010.

A tale proposito, ed espressamente a ciò delegato dal gruppo, dichiara:

 che i membri del gruppo sono:

________________________________, nato/a________________________il______________
________________________________, nato/a________________________il______________
________________________________, nato/a________________________il______________
________________________________, nato/a________________________il______________
________________________________, nato/a________________________il______________
________________________________, nato/a________________________il______________

Dichiara altresì:
 che nella propria esibizione non verranno usati linguaggi, immagini,
filmati o comunque espressioni artistiche che possono offendere il
comune senso del pudore, o che possano in qualsiasi modo essere
ritenute offensive.
 di accettare con la sottoscrizione della presente quanto riportato nel
Regolamento formulato dagli Organizzatori.
 che il brano musicale è di propria composizione e che gli autori o artisti
liberano l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità economica.

Data Firma Artista Firma Autore

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"Ai sensi del D.lgs n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni, si informa che i dati richiesti vengono utilizzati
esclusivamente per le finalità connesse all'organizzazione della manifestazione"