Al Dirigente Scolastico

dellI.C. Malaspina-Staffetti

Domanda assegnazione di libri di testo concessi in comodato duso gratuito dalla Scuola
(scadenza per la domanda 30 giugno 2016)
(modello allegato al Regolamento approvato dal Consiglio di Istituto)

Il sottoscritto (genitore o esercitante la potest)

cognome __________________________ nome __________________________ tel __________
nato/a a __________________________ prov. ____ il _____________ cell. ________________
CHIEDE
di essere inserito nella graduatoria per l'attribuzione in comodato d'uso gratuito dei libri di testo
disponibili per studenti frequentanti codesto Istituto per lA.S. 2016/2017.
A tal fine e ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 (testo unico delle disposizioni legislative
regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle responsabilit
penali cui pu andare incontro in caso di dichiarazione mendace
DICHIARA
1. che i dati dello studente sono:
cognome __________________________ nome __________________________
iscritto alla classe ____ sezione ____ plesso ___________________ dellA.S. 2016/2017
nato/a a __________________________ prov. ____ il _____________
2. numero dei figli in et scolare: ________
3. di aver preso visione del regolamento
richiesta la seguente documentazione in allegato:
Dichiarazione INPS-ISEE 2016 NON SUPERIORE A 15.000,00
Richiede lattribuzione dei seguenti testi:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

____________________________________________________________
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Data _________________ Firma del richiedente ____________________________________

Tutti i dati verranno trattati dalla scuola nel rispetto delle vigenti norme della privacy.