MODELLO A2

DOMANDA PER MEZZI PUBBLICITARI

Marca da
bollo 16,00

ubicati dentro i centri abitati

Spett. le Provincia di Venezia

Servizio Manutenzione e Sviluppo del Sistema Viabilistico
Via Forte Marghera, 191
30173 Mestre (VE)

Oggetto: Domanda per impianti pubblicitari e segnaletica. Installazione permanente/temporanea

Il/ La sottoscritto/a ......................................................................................... nato/a
il ........................ C.F./Partita I.V.A................................................................................ residente in Comune
di ............................................... (......) Via ....................................................... n. .... CAP ....................
Tel. ................................................ Fax ............................................ cell. ....................................................
e-mail .......................................................................... PEC ............................................................
in qualit di legale rappresentante della Ditta .................................., con sede
legale in Via .................................................................................... n. ........, CAP.........., Comune
di..........................(), C.F......................................... Partita I.V.A........,
Tel. ................................................ Fax ............................................ cell. ....................................................
e-mail .......................................................................... PEC ............................................................
Presenta domanda per il rilascio del provvedimento di autorizzazione/concessione per:
Nuova installazione
Rinnovo
Variazione bozzetto
Volturazione
Altro (specificare) ...........................................................................................................................................
di:
TIPOLOGIA DELLIMPIANTO:
INSEGNA DESERCIZIO
PREINSEGNA
CARTELLO PUBBLICITARIO
STRISCIONE data esposizione dal ...............................................al .............................................
LOCANDINA data esposizione dal ..............................................al .............................................................
STENDARDO data esposizione dal ..............................................al .............................................
IMPIANTO PUBBLICITARIO DI SERVIZIO
SEGNALI DI INDICAZIONE SERVIZI UTILI (art. 136)

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SEGNALI DI DIREZIONE (Art. 134)
MEZZO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - periodo di variabilit/minuti ........................
ALTRO (specificare) ......................................................................................................................................
A tal fine, ai sensi dellart. 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle responsabilit, anche penali, ai
sensi degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci, falsit negli atti o uso di
atti falsi, dichiara che:
A) UBICAZIONE IMPIANTO (dati da specificare per ogni impianto):
sulla Strada Regionale/ Provinciale n.:
Km. ................, lato .........., Prov. ........., Comune

..........................................................
...............,
..................................., localit ...........................,

coordinate geografiche WGS 84: latitudine .............................. longitudine ......................... del punto
dinstallazione.
suolo pubblico
suolo privato Fg. ......... Mapp. ................................ (indicare i dati anagrafici del proprietario del terreno)

B) CARATTERISTICHE IMPIANTO
monofacciale n. impianti ............
bifacciale n. impianti ..................
altro (descrizione)

luminoso/variabile: intensit luminosa numero di candele/mq ..................... n. impianti ..............................

non luminoso n. impianti ............
collocazione:

parallela n. impianti ............

perpendicolare al senso di marcia n. impianti ............

in aderenza a fabbricati n. impianti ..............

C) che il mezzo pubblicitario sar realizzato, posto in opera e collocato nel rispetto delle distanze e
delle prescrizioni di cui al D.Lgs. 285/92, al relativo Regolamento attuativo approvato con D.P.R.
495/92 e ai Regolamenti in materia delle Amministrazioni competenti, nei testi vigenti, che il
sottoscritto dichiara di conoscere.
D) di essere a conoscenza che il provvedimento di autorizzazione/concessione sar rilasciato a soggetto

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diverso dal rappresentante legale della Ditta/Societ solo su presentazione di specifica delega, con
allegata copia del documento didentit del delegante.
Il sottoscritto dichiara altres di essere informato e di acconsentire, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.
196 del 30/06/2003, al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali in conformit di quanto
disposto dallart. 13.
Data ................................
Firma del rappresentante legale (1)
..........................................................................

(1) la domanda dovr essere presentata insieme alla fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validit del dichiarante e/o sottoscrittore/i.

Il sottoscritto......................................................................... dichiara di essere a conoscenza delle seguenti

informazioni rese ai sensi degli articoli 7 e 8 della legge 241/1990:

la data di avvio del procedimento corrisponde alla data di protocollazione della presente istanza
presso lufficio provinciale;

il termine per la conclusione del suddetto procedimento di giorni 55 decorrenti dalla suddetta data;

il responsabile del procedimento il dott. Gabriele Bolzoni, telefono 041/2501128, e-mail

gabriele.bolzoni@provincia.venezia.it, Titolare di Posizione Organizzativa;

Collaboratori: Geom. Giorgio Barbieri telefono 041/2501039, Sig.ra Tiziana Buranello telefono
041/2501142 e Sig.ra Giorgia Cominotto 041/2501087;

il sottoscritto pu prendere visione degli atti del suddetto procedimento presso lufficio pubblicit
ubicato presso il Centro Servizi in Via Forte Marghera, 191 - Mestre (Ve);
Lufficio aperto al pubblico nei giorni di Luned e Venerd, dalle ore 9.00 alle ore 13.00 e riceve
previo appuntamento telefonico;

la mancata conclusione del procedimento entro il termine sopra indicato, consente di esperire i
seguenti rimedi alternativi:
a. richiedere al responsabile dellesercizio del potere sostitutivo, dott. Giuseppe Panassidi, e-mail:
giuseppe.panassidi@provincia.venenzia.it, la conclusone del procedimento entro la met del
termine suindicato, come previsto dallart. 2, comma 9-bis, della legge n. 241 del 1990;
b. presentare, ricorso al Tribunale Amministrativo Regionale del Veneto, entro un anno da detto
termine, sempre che questo Ente non abbia nel frattempo provveduto.

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Prende atto altres che:
Il Piano per la prevenzione della corruzione di questa Provincia per il periodo 2013-2016 consultabile al
seguente

link

del

sito

internet

http://www.provincia.venezia.it/trasparenza/piano-triennale-di-

prevenzione-della-corruzione.html.
Sono

attive

le

seguenti

caselle

di

posta

elettronica,

protette

da

riservatezza,

anticorruzione@provincia.venezia.it e anticorruzione@pec.provincia.ve.it, alle quali possibile

rivolgersi per segnalare eventuali episodi corruttivi riscontrati nellambito delloperato degli uffici
provinciali.
Responsabili di questa misura sono i Dirigenti e i responsabili del procedimento dei servizi compresi nelle
aree a rischio considerate dal PTPC.

Data ___________________________

firma_________________________

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ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA
1) Attestazione del versamento di 130,00 a favore dellAmministrazione competente, quali oneri
distruttoria da effettuarsi sul C.C.P. n. 17809302 intestato alla Provincia di Venezia - concessioni
precarie - servizio tesoreria - S. Marco, 2662 - 30124 Venezia.
2) Autodichiarazione dellinteressato, redatta ai sensi dellart. 47 del DPR 445/2000, con la quale si
attesta:
a. che il manufatto stato calcolato, realizzato e sar posto in opera tenendo conto della natura
terreno, o dei materiali di facciata e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilit;
b. che il manufatto realizzato con materiali non deperibili e resistenti agli agenti atmosferici;
c. che i lavori sono eseguiti a regola d'arte, ai sensi delle norme UNI CEI e delle L.R. 17/2009;
3) Dichiarazione di possesso dellarea interessata alla posa, nel caso di domanda dinstallazione su area
privata;
ovvero:
nel caso in cui limpianto pubblicitario in progetto ricada su area non in propriet del richiedente,
dichiarazione di assenso allintervento da parte del proprietario dellarea interessata.

Una copia cartacea ed una in forma digitale (PDF/A):

4) Planimetria dei 300 ml. precedenti e successivi alla posizione richiesta con indicata la posizione del
mezzo pubblicitario con le misurazioni riferenti ad altri cartelli, segnali, incroci ecc., rispetto dei
distacchi previsti dallart.51, del DPR 495/92;
5) estratto catastale in scala 1:2000 della zona interessata, con indicata la posizione del mezzo
pubblicitario, se l'opera realizzata in economia.
6) Sezione della strada 1:100 debitamente quotata, completa dei particolari del mezzo pubblicitario.
7) Bozzetto dellopera che si intende installare, con le esatte dimensioni e colori prescelti, in scala
ridotta, nonch la precisa dizione.
8) Foto del luogo di ubicazione viste per ogni senso di marcia con riportata la posizione del mezzo
pubblicitario.

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ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA DI RINNOVO
Le domande di rinnovo saranno ritenute tali solo se presentate almeno 30 giorni prima della data di scadenza
dell'autorizzazione da rinnovare.
1) Attestazione del versamento di 130,00 a favore dellAmministrazione competente, quali oneri
distruttoria da effettuarsi sul C.C.P. n. 17809302 intestato alla Provincia di Venezia - concessioni
precarie - servizio tesoreria - S. Marco, 2662 - 30124 Venezia.
2) Fotocopia del precedente provvedimento di autorizzazione.
3) N. 3 copie delle fotografie dello stato di fatto dell'installazione per la quale si chiede il rinnovo.
4) Autodichiarazione dellinteressato, redatta ai sensi dellart. 47 del DPR 445/2000, con la quale si
attesta che tutto risulta come da autorizzazione originale (ovvero allega bozzetto, in caso di cambio
immagine).

ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA DI CAMBIO IMMAGINE

1) Attestazione del versamento di 63,00 a favore dellAmministrazione competente, quali oneri
distruttoria da effettuarsi sul C.C.P. n. 17809302 intestato alla Provincia di Venezia - concessioni
precarie - servizio tesoreria - S. Marco, 2662 - 30124 Venezia.
2) Fotocopia del precedente provvedimento di autorizzazione o, in alternativa, i relativi estremi.
3) N. 3 copie del bozzetto del nuovo messaggio.
ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA DI VOLTURAZIONE
1) Attestazione del versamento di 130,00 fino a 10 impianti (cad uno) - 105,00 oltre 10 fino a 50
impianti (cad uno) - 53,00 oltre i 50 impianti (cad uno), a favore dellAmministrazione competente,
quali oneri distruttoria da effettuarsi sul C.C.P. n. 17809302 intestato alla Provincia di Venezia concessioni precarie - servizio tesoreria - S. Marco, 2662 - 30124 Venezia.
2) Dichiarazione sostitutiva atto di notoriet: che attesti che la situazione delle opere autorizzate non ha
subito variazioni.
3) Dichiarazione di consenso alla volturazione sottoscritta dal titolare dellautorizzazione oppure copia
del certificato di morte.
4) Copia dello Statuto della Societ subentrante.

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Informazioni
1. Ai sensi dellart. 10 comma 2 del Regolamento per la
propaganda

disciplina degli impianti di pubblicit e

e degli altri mezzi pubblicitari sulle strade provinciali e sulle aree pubbliche o di uso

pubblico, si precisa che () sono esonerate dal pagamento degli oneri distruttoria e canone i Comuni,
le Province., la Regione, le Associazioni che svolgono la loro funzione in campo umanitario e sociale, il
cui statuto preveda che operino senza scopo di lucro, nonch i soggetti che pubblicizzano manifestazioni
alle quali la Provincia di Venezia interviene sia con il patrocinio che con il contributo ()
2. Gli oneri distruttoria sono dovuti anche se il richiedente rinuncia allistanza a procedimento avviato,
oppure se il provvedimento esprime esito non favorevole.
Per rinuncia allistanza si intende anche nel caso in cui il richiedente non fornisca la documentazione
richiesta entro i successivi 60 giorni.