Doc. 11.

Sportello Unico per le Attivit Produttive e Attivit Economiche

Comune di Rimini

aggiornato
dicembre 2015

Bollo

Allo SPORTELLO UNICO per le Attivit

Produttive e Attivit Economiche
del Comune di Rimini

Da compilarsi da parte dellimpresa esecutrice delle opere

_l_ sottoscritt _ ___________________________________________________________________,

nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____
residente in ___________________________ via ________________________________ n _____
Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._
tel. ____________________ e-mail ____________________________,

- impresa individuale
con sede legale in ______________________ via ________________________________ n _____
Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._

- legale rappresentante della societ ________________________________________________
con sede legale in ______________________ via ________________________________ n _____
P.Iva _._._._._._._._._._._
impresa esecutrice di opere edili nel cantiere sito in Via/P.zza __________________________ n_____,
autorizzate con atto n ___________________ del ___________; (pratica n _______ del ____________ )
Ai sensi del vigente Regolamento Comunale in materia di tutela dellinquinamento acustico approvato con
Delibera di C.C. n. 12 del 17/02/2005,
CHIEDE
lautorizzazione in deroga, ai sensi del vigente Regolamento Comunale sopra menzionato, per il periodo dal
________________ al ________________ e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dallart. 76 del D.P.R. 445/2000,

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DICHIARO

di non essere in grado di rispettare

gli orari previsti dal Regolamento Comunale in materia di tutela dallinquinamento acustico (art. 4 del
Regolamento Comunale);

i valori limite previsti dal Regolamento Comunale in materia di tutela dellinquinamento acustico (vedi
ALLEGATI)
per i seguenti motivi : _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Data __.__.____

Timbro / Firma ____________________

La sottoscrizione del presente documento e lapposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..
Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento didentit, se non gi allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non /sono apposta/e
in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dellistanza.

ALLEGATI :
1) n 3 copie della relativa documentazione tecnica redatta da un tecnico competente in acustica
ambientale, inscritto nellapposito elenco provinciale;
2) attestato del versamento con bonifico o versamento diretto intestato a Tesoreria Comunale
Unicredit s.p.a. sul c/c n. IT 63 Q 02008 24220 000102621578, con la seguente casuale obbligatoria:
cap. 11190 deroga inquinamento acustico, per un importo pari a Euro 197,00 o a Euro 99,50 in
caso di richiesta di rinnovo autorizzazione.

I tempi del procedimento sono quelli indicati nellart. 6 del Regolamento per la tutela dallinquinamento acustico
(modulistica scaricabile sul Libro della Trasparenza nel sito www.sportellounico.rimini.it)

Informazione:
I dati personali desumibili dal presente documento saranno trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di
protezione dei dati personali (con particolare riferimento agli artt. 11 e 18) per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali.

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