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MODULO DI PARTECIPAZIONE CONCORSO “ARTISTICAMENTE 2010”

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________


nato/a il ______________ a ___________________________________________ Prov. ______
residente a ______________________ in via ______________________________________ n. ___
CAP ________, tel._________________, e-mail __________________________________.

CHIEDE
di partecipare al concorso Artisticamente 2010 indetto dall’Associazione di Promozione
Sociale MENTE LOCALE e patrocinato dal Piano Sociale di Zona NAPOLI TREDICI.
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali cui può andare
incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci come previsto dall'art.76 D.P.R.
28/12/2000 n.445 e successive modificazioni
DICHIARA
__ di essere nato/a nella data e nel luogo sopraindicati;
__ di essere residente all’indirizzo sopraindicato;
__ che gli elaborati presentati sono originali;

Il partecipante ha scelto la seguente modalità di invio dell’elaborato (barrare con una X le


caselle interessate)

1) Modalità di spedizione via posta ordinaria: ___


_ formato digitale
_ formato cartaceo

2) Modalità di spedizione via posta elettronica: ___

3) Modalità di invio tramite l’insegnante referente ___

_ formato digitale
_ formato cartaceo

Nome e cognome dell’insegnante referente ___________________________


Istituto _______________________________ Classe ____________

4) Modalità di consegna manuale ___

_ formato digitale
_ formato cartaceo

Data _____________ ,

Il/La dichiarante __________________________________________

Firma di un genitore o di chi ne fa le veci (in caso di partecipante minore di 18 anni)

__________________________________________

info
Associazione di Promozione Sociale Mente Locale
Tel_3396369690
Mail_associazionementelocale@gmail.com
Blog_http://associazionementelocale.splinder.com