MODELLO 01 BIS

Nome e cognome segnalatore_____________________________________________

Sede________________________________________________________________
Tel_____________________________e-mail________________________________
Data acquisizione __/__/___
Uno degli assistiti minorenne? ( )SI ( )NO
1 ( ) *Richiesta danni cagionati da terzi (compila mod. 013)
2 ( ) *Sinistri sul lavoro ( ) - Inail ( ) - Inps ( ) - Invalidit civile ( ) inabilit ( );
(compila mod. 013)
3 ( ) Diritto al risarcimento del datore di lavoro
4 ( ) *Responsabilit medica e responsabilit sanitaria (compila mod. 013)
5 ( ) *Incidenti sportivi (compila mod. 013)
6 ( ) Incidenti nautici
7 ( ) Sinistri condominiali
8 ( ) Ritardo aereo perdita bagagli
9 ( ) Danno morale nei confronti di animale coinvolto in incidente
10( ) Sinistri da inquinamento (generico - da responsabilit civile)
11( ) Danni contrattuali ed extracontrattuali
12( ) Sinistri per Incendio - Furto (abitazioni veicoli - diversi)
13( ) Mancato godimento di viaggi e vacanze da Tour Operator - Agenzie di Viaggi
14( ) Danno patrimoniale da lucro cessante
15( ) Sinistri su polizze infortuni
16( ) Sinistri aeronautici da responsabilit civile
17( ) Sinistri provocati da animali selvatici o domestici
18( ) Danno morale nei confronti di animale coinvolto in incidente
19( ) Altro da specificare.
*IL SOTTOSCRITTO/A: ........
*NATO/A A.IL ___/___/19___ CF
*RES. A........................IN VIANR.
*RECAPITI TELEFONICI....
*INFO
.
.
- ATTIVITA: IMPIEGATO/A ( ) - DISOCCUPATO/A( ) - LIBERO PROFESSIONISTA ( )
AGRICOLTORE( )
*-Evento avvenuto ail .././alle ore.
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................................................................................................................................................

EVENTUALI TESTIMONI SI *( ) NO ( ) *
*IL SOTTOSCRITTO/A: ........
*NATO/A A.IL ___/___/19___ CF
*RES. A........................IN VIANR.
*RECAPITI TELEFONICI....
*I FATTI
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DATI DELLA CONTROPARTE PER SEZIONI: 1- 7 - 9 - 10 - 11 12 13 16 17 - 18
SIG/ra e/o Ente....NATO/A
IL /.../19RES. AIN VIA...NR....
MEZZO.............TG..................................
PROPRIETA DI.NATO A.IL ../../..
RES. A.. IN VIA.
In caso di ente specificare indirizzo e recapiti___________________________________________
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