Identificazione della struttura di appartenenza

PATENTI GRUPPO 2 C. M. L.

Verona,

Si attesta che il/la Sig./Sig.ra

nato/a a

il

dal

affetto/a da Diabete Mellito Tipo

attualmente in terapia con :

Trattamento esclusivamente dietetico

Farmaci che possono indurre ipoglicemie gravi:

insulina

sulfaniluree

Farmaci che NON inducono ipoglicemie gravi:

metformina

glinidi

glitazoni

inibitori dellalfa-glicosidasi

analoghi GLP-1

inibitori DPP-4

Non presenta complicanze

Presenta le seguenti complicanze:

Retinopatia:

non proliferante

proliferante

laser trattata

Neuropatia:

autonomia

sensitivomotoria

uso di farmaci specifici

Nefropatia:

microalb.

macroalb.

I.R.C.

TIA/Ictus

Cardiopatia ischemica

Complicanze cardiovascolari:

edema maculare

DIALISI

Angiopatia arti inferiori clinicamente severa

Altro

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Emoglobina glicata del

Valore

Ipoglicemia grave nei 12 mesi precedenti

SI

NO

Ipoglicemia ricorrente

SI

NO

Automonitoraggio glicemico adeguato

SI

NO

(condizione in cui necessaria lassistenza di una terza persona)

(manifestazione nellarco di 12 mesi di una seconda glicemia grave)

Giudizio sulla qualit del controllo glicemico da parte del conducente

ADEGUATO

NON ADEGUATO

Giudizio complessivo circa la capacit di gestione delle ipoglicemia

OTTIMO

BUONO

MEDIOCRE

SCADENTE

Giudizio sulla conoscenza dei rischi connessi all ipoglicemia

OTTIMO

BUONO

MEDIOCRE

SCADENTE

Giudizio conclusivo sul profilo attribuibile al rischio per la sicurezza alla guida
BASSO

MEDIO, limitatamente a quanto concerne la patologia diabetica e delle complicanze riscontrate, si ravvisa
lopportunit di limitare nel tempo la durata della validit

ELEVATO, il tipo e lentit delle complicanze risultano tali da comportare un elevato rischio alla guida

Firma dellinteressato
per presa visioni e ritiro certificazione
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Timbro e firma del Diabetologo