Fac-simile domanda

Al Direttore Generale
dellARPA Lombardia
Via I. Rosellini, 17
20124 - Milano
Il/la
sottoscritto/a

(COGNOME E NOME)

C.F.
.........
.................
(CODICE FISCALE)

Chiede
di essere ammesso/a a partecipare allavviso pubblico per la
predisposizione di una graduatoria da utilizzare per il conferimento di
incarichi a tempo determinato di collaboratore tecnico professionale
Chimico cat. D presso le varie sedi di lavoro di ARPA Lombardia.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni

false e mendaci, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria
responsabilit:
1) di essere nato/a
.il.

a.Prov.

..

Stato
civile:

2) di essere residente
.n...

aProv.

Via.

3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato membro

dellUnione Europea; .
.
(I cittadini degli Stati membri dellUnione Europea dovranno dichiarare una adeguata conoscenza della lingua italiana)

e di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana

4) di essere/non essere
di

iscritto/a

nelle

liste

elettorali

del

Comune

(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi)

5) di avere/non avere riportato condanne penali e di avere/non avere

procedimenti penali in corso (in caso affermativo indicare le condanne riportate e/o i procedimenti
pendenti)

Pagina 1 su 22

6) di non essere stato destituito o dispensato dallimpiego presso una Pubblica

Amministrazione ovvero licenziato per persistente insufficiente rendimento o a
seguito dellaccertamento che limpiego era stato ottenuto a seguito di
presentazione di documenti falsi o con mezzi fraudolenti;
7) di possedere lidoneit psico-fisica alla mansione prevista dal bando;
8) di essere in possesso:
o Diploma di Laurea in Chimica (di durata quadriennale/quinquennale nel
precedente ordinamento universitario), oppure Laurea Specialistica in
Scienze Chimiche Classe 62/S (D.M. 509/99) o Laurea Magistrale in
Scienze Chimiche Classe LM-54 (D.M. 270/04);
o Diploma di Chimica e Tecnologie Farmaceutiche (di durata quinquennale
nel precedente ordinamento universitario), oppure Laurea Specialistica
classe 14/S (D.M.509/99) o Laurea Magistrale in Chimica e Tecnologie
Farmaceutiche Classe LM-13 (D.M. 270/04);
oppure
o Diploma di Laurea in Chimica e Tecnologie Chimiche Classe 21
triennale (DM 509/99) o Diploma di Laurea in Scienze e tecnologie
chimiche Classe L-27 triennale (DM 270/04);
o Diploma di Laurea in Scienze e Tecnologie Farmaceutiche Classe 24
triennale (DM 509/99) o Diploma di Laurea in Scienze e Tecnologie
Farmaceutiche Classe L-29 triennale (DM 270/04)
o Diploma di Laurea in Scienze e Sicurezza Chimico-Tossicologiche
dellAmbiente Classe L-29 triennale (DM 207/04)
requisito specifico di ammissione allavviso di cui si allega copia.
9) di aver effettuato il servizio militare di leva o servizio civile sostitutivo
dalalovvero di trovarsi nella seguente posizione
nei
riguardi
degli
obblighi
di
leva
10) di avere diritto alla precedenza/preferenza alla nomina, ai sensi della
normativa statale, in quanto:
..

(INDICARE I MOTIVI)

11) di avere preso visione e quindi di consentire il trattamento e lutilizzo dei

dati personali nel rispetto della normativa vigente in materia;
Dichiara inoltre:

Pagina 2 su 22

di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (ulteriori rispetto ai titoli

richiesti per lammissione):

diploma/specializzazione

in

...
conseguita presso ... il
..
con votazione..
Di avere fruito, nellambito dei servizi resi per la PA, dei seguenti periodi
di aspettativa senza assegni:
dal..al
o

di

avere

svolto

le

seguenti

esperienze

in

qualit

di

Tirocinante/Volontario/Stagista:
Indicare i periodi con esattezza, senza arrotondamenti (ad es. dal 01/01/1998 al 31/08/1999). Periodi generici (ad
es. da gennaio 2000 a marzo 2001) non verranno valutati.

Dal.al..presso..

Profilo
professionale..
..
Attivit
svolta

..

.
Tirocinante
Volontario
Stagista.
Dal.al..presso..

Profilo
professionale..
..
Attivit
svolta

..

.
Tirocinante
Volontario
Stagista.

Pagina 3 su 22

Dal.al..presso..

Profilo
professionale..
..
Attivit
svolta

..

.
Tirocinante
Volontario
Stagista.
Dal.al..presso..

Profilo
professionale..
..
Attivit
svolta

..

.
Tirocinante
Volontario
Stagista.
Dal.al..presso..

Profilo
professionale..
..
Attivit
svolta

..

.
Tirocinante
Volontario
Stagista.
Dal.al..presso..

Profilo
professionale..
..
Attivit
svolta

..

.
Pagina 4 su 22

Tirocinante
o di

avere

usufruito

Volontario
delle

seguenti

borse

Stagista.
di

studio/assegno

di

ricerca/dottorato di ricerca:
Indicare i periodi con esattezza, senza arrotondamenti (ad es. dal 01/01/1998 al 31/08/1999). Periodi generici (ad es.
da gennaio 2000 a marzo 2001) non verranno valutati

Dal.al..
presso..
.
Studi
effettuati:
.

Borsa di studio
ricerca

assegno di ricerca

dottorato

di

Dal.al..
presso..
.
Studi
effettuati:
.

Borsa di studio
assegno di ricerca
dottorato
di
ricerca

Dal.al..
presso..
.
Studi
effettuati:
.

Borsa di studio
assegno di ricerca
dottorato
di
ricerca

Dal.al..

Pagina 5 su 22

presso..
.
Studi
effettuati:
.

Borsa di studio
assegno di ricerca
dottorato
di
ricerca

Dal.al..
presso..
.
Studi
effettuati:
.

Borsa di studio
assegno di ricerca
dottorato
di
ricerca
o di avere svolto le seguenti esperienze di lavoro a tempo indeterminato
c/o Pubbliche Amministrazioni:
Indicare i periodi con esattezza, senza arrotondamenti (ad es. dal 01/01/1998 al 31/08/1999). Periodi generici (ad
es. da gennaio 2000 a marzo 2001) non verranno valutati.

Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.

Pagina 6 su 22

Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
o di avere svolto le seguenti esperienze di lavoro a tempo determinato
c/o Pubbliche Amministrazioni:
Indicare i periodi con esattezza, senza arrotondamenti (ad es. dal 01/01/1998 al 31/08/1999). Periodi generici (ad
es. da gennaio 2000 a marzo 2001) non verranno valutati

Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.

Pagina 7 su 22

Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Pagina 8 su 22

Part-time Si No Percentuale lavorativa..

CCNL di riferimento...
o Di avere svolto le seguenti esperienze di lavoro presso datori di lavoro
privati con rapporto di lavoro subordinato
Indicare i periodi con esattezza, senza arrotondamenti (ad es. dal 01/01/1998 al 31/08/1999). Periodi generici (ad
es. da gennaio 2000 a marzo 2001) non verranno valutati

Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
Pagina 9 su 22

CCNL di riferimento...
Dal.al..presso..

Profilo
professionale.
.categoria.
Attivit
svolta

..

.
Part-time Si No Percentuale lavorativa..
CCNL di riferimento...
o Di avere espletato i seguenti incarichi con rapporto di Collaborazione
Coordinata Continuata (CO.CO.CO)
Indicare i periodi con esattezza, senza arrotondamenti (ad es. dal 01/01/1998 al 31/08/1999) e considerando i
periodi di stacco tra un incarico e laltro. Periodi generici (ad es. da gennaio 2000 a marzo 2001) non verranno
valutati

Presso..
.
Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Pagina 10 su 22

Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
o Di avere espletato i seguenti incarichi quale consulente/prestatore
dopera professionale:
Indicare i periodi con esattezza, senza arrotondamenti (ad es. dal 01/01/1998 al 31/08/1999). Periodi generici (ad
es. da gennaio 2000 a marzo 2001) non verranno valutati

Pagina 11 su 22

Presso..
.
Tipo incarico Consulente

Prestatore dopera professionale

Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Tipo incarico Consulente

Prestatore dopera professionale

Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Tipo incarico Consulente

Prestatore dopera professionale

Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Tipo incarico Consulente

Prestatore dopera professionale

Dal..al..
Pagina 12 su 22

Attivit
svolta

..

.
Presso..
.
Tipo incarico Consulente

Prestatore dopera professionale

Dal..al..
Attivit
svolta

..

.
o Di avere partecipato ai seguenti seminari, congressi, convegni, corsi
di aggiornamento etc.
indicare con esattezza la data, la durata, il tipo di partecipazione (uditore o relatore) e leventuale svolgimento di
un esame finale. La mancata precisazione dei dati causer la non valutazione della partecipazione

Seminario

Congresso

Convegno

Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

..

Uditore

Pagina 13 su 22

Seminario

Congresso

Convegno

Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Pagina 14 su 22

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore

Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Pagina 15 su 22

Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

..

Uditore
Pagina 16 su 22

Seminario

Congresso

Convegno

Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Pagina 17 su 22

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

Seminario

Congresso

..

(specificare ore o giorni)

Partecipazione come

Convegno

..

Uditore
Corso

workshop
Titolo

Contenuto

.
Ente
o
Istituzione
promovente

..
Pagina 18 su 22

Dal ...al .. durata

...
Esame finale
Si No
Relatore

(specificare ore o giorni)

..

Uditore

Partecipazione come

o Pubblicazioni:
Ai fini della valutazione, le pubblicazioni devono comunque essere allegate, anche in copia fotostatica con
dichiarazione sostitutiva di atto notorio che ne attesta la conformit alloriginale. Deve risultare la rivista o il testo su
cui sono state pubblicate;

Abstract attinente su rivista nazionale

internazionale
Articolo internazionale attinente
Atti di master o corso attinente
Atto di congresso attinente in Italia
attinente
Capitolo di libro nazionale attinente
attinente
Pubblicazione su rivista internazionale attinente
attinente

Abstract

attinente

su

rivista

Articolo nazionale attinente

Atto di congresso attinente all'estero
Capitolo
di
libro
internazionale
Poster

nazionale

Pubblicazione

su

internazionale
rivista

Italiana

Titolo/contenuto
.
..

Rivista/Libro:

.
Pubblicazioni:
Ai fini della valutazione, le pubblicazioni devono comunque essere allegate, anche in copia fotostatica con
dichiarazione sostitutiva di atto notorio che ne attesta la conformit alloriginale. Deve risultare la rivista o il testo su
cui sono state pubblicate;

Abstract attinente su rivista nazionale

internazionale
Articolo internazionale attinente
Atti di master o corso attinente
Atto di congresso attinente in Italia
attinente
Capitolo di libro nazionale attinente
attinente
Pubblicazione su rivista internazionale attinente
attinente

Abstract

attinente

su

rivista

Articolo nazionale attinente

Atto di congresso attinente all'estero
Capitolo
di
libro
internazionale
Poster

nazionale

Pubblicazione

su

internazionale
rivista

Italiana

Titolo/contenuto
.
..

Pagina 19 su 22

Rivista/Libro:

.
Pubblicazioni:
Ai fini della valutazione, le pubblicazioni devono comunque essere allegate, anche in copia fotostatica con
dichiarazione sostitutiva di atto notorio che ne attesta la conformit alloriginale. Deve risultare la rivista o il testo su
cui sono state pubblicate;

Abstract attinente su rivista nazionale

internazionale
Articolo internazionale attinente
Atti di master o corso attinente
Atto di congresso attinente in Italia
attinente
Capitolo di libro nazionale attinente
attinente
Pubblicazione su rivista internazionale attinente
attinente

Abstract

attinente

su

rivista

Articolo nazionale attinente

Atto di congresso attinente all'estero
Capitolo
di
libro
internazionale
Poster

nazionale

Pubblicazione

su

internazionale
rivista

Italiana

Titolo/contenuto
.
..

Rivista/Libro:

Allega inoltre curriculum formativo e professionale redatto in carta libera,

datato e firmato, che non pu comunque avere valore di autocertificazione
delle dichiarazioni in esso contenute, nonch un elenco, (in triplice copia solo
se consegnata a mano presso lufficio protocollo), dei documenti e dei titoli
presentati.
Allega/non allega, altres dichiarazione sostitutiva dellatto notorio attestante la
conformit agli originali delle copie dei titoli presentati agli effetti della
valutazione di merito.
Chiede, inoltre, che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente
domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicarne ogni
eventuale variazione successiva:
Cognome.Nome..

Via/Piazza.n
CAP..
Comune.....Prov..
..tel.
Pagina 20 su 22

e-mail:

..
Data ..

.
..
Firma leggibile
AI SENSI DELLART. 39 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445,
LA FIRMA NON DEVE ESSERE AUTENTICATA. IN CASO DI
MANCATA SOTTOSCRIZIONE SI DARA LUOGO ALLA
ESCLUSIONE DALLAVVISO.

ALLEGATI:
- COPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
- FOTOCOPIA TITOLO DI STUDIO
- COPIA CURRICULUM VITAE (che non pu comunque avere valore di autocertificazione delle dichiarazioni in esso
contenute)
NOTE:

1
2

chi non iscritto nelle liste elettorali deve indicarne il motivo

chi ha riportato condanne penali o ha provvedimenti in corso deve esplicitamente
dichiararlo

Fac-simile Atto notorio

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO NOTORIO

Il/la
sottoscritto/a.
, sotto la propria responsabilit e consapevole
Pagina 21 su 22

delle sanzioni penali previste, dichiara che le copie dei documenti e titoli
allegati alla presente istanza, numerati da 1 a .. sono conformi
alloriginale, ai sensi dellart. 19 del DPR 445/2000.
1) ______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________
5) ______________________________________________________________________
6) ______________________________________________________________________
7) ______________________________________________________________________
8) ______________________________________________________________________
9) ______________________________________________________________________
10)

________________________________________________________________

Luogo e data:.
..
..
Firma leggibile
AI SENSI DELLART. 39 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445,
LA FIRMA NON DEVE ESSERE AUTENTICATA. IN CASO DI
MANCATA SOTTOSCRIZIONE SI DARA LUOGO ALLA
ESCLUSIONE DALLAVVISO

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