Titolo

Classe

N.

Fascicolo

Egr. Responsabile
Sistema Informativo di Ateneo (ex Cuc)
Viale delle scienze, ed. 11
Universit degli Studi di Palermo

del
UOR

CC

RPA

OGGETTO: Modulo richiesta attivazione utenti temporanei wi-fi e vpn

Il sottoscritto .................................................................., nato a ..........................................................,
il ..................., residente a ..........................................., via ...................................................., n........,
e-mail ........................................................................................ telefono .............................................,
in qualit di ...........................................................................................................................................
Richiede
Lattivazione di numero .. account temporanei validi per la sola durata del
Convegno Congresso Manifestazione Riunione Altro
Denominato............................................................................................................................................
che si terr presso ..................................................................................................................................
dal .

al ..

Il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente e che in caso di
richiesta da parte delle autorit competenti sar ritenuto responsabile per gli account di cui sopra, si
impegna a produrre adeguata documentazione attestante lassegnazione di ogni singolo account ed
inoltrarne una copia al Sistema Informativo di Ateneo.
Si allega, alla presente richiesta, copia del proprio documento di identit.
A titolo esemplificato, di seguito un esempio della documentazione che mi impegno a restituire a
fine manifestazione:
Account n

Documento Identit

E-mail

Telefono

Nazionalit

Convegnoxx-1@wifi.unipa.it
Convegnoxx-2@wifi.unipa.it

CI PA12345678
CI PA 22334455

test@mail.com
test2@mail.com

0039-123-456789
001-123-222222

Italiana
Stati Uniti DAmerica

Il Richiedente

il Responsabile della struttura

Parco d'Orleans Edificio 11, 90128, Palermo, Italia

fax:+39 09123860704