REGIONE MARCHE! SERVIZIO SALUTE sees SCHEDA PER LA PULIZIA DELLE LISTE DI NOMINATIVI DA INVITARE ALLO SCREENING MEDICO DI MEDICINA GENERALE: MANTOVANI GIUSEPPE Di seguito sono codificat i crteri di esclusione dalio screening. | oriteriidentiicano esclusioni temporanee, quelle che prevedono che rassistito venga richiamato in un tempo Successivo, o definitive per le quali non si prevede un successivo invito. Nella pagina seguente trovera I'elenco dei Suoi assistiti potenzialmente oggetto della campagna di screening; dovra indicare a fianco del nominative dell'assistito eventuali motivi di esclusione secondo la codifica riportata nella Legenda Esclusioni. Per gli inesitati esclusione temporanea a 6 mesi LEGENDA ESCLUSIONI TEMPORANEE Codice_| Descrizione Causa Tempo di Richiamo 1 | Temporaneamente assente Salta ciclo biennale invit Colonscopia e/o Rx clisma opaco eseguito da meno diS | « anni da esecuzione esame 2 | anni, completo con pulizia edeguata 3. _| Test sangue occulto eseguito nel'ultme anno 2 annida esecuzione esame 4 Altra: ‘Ceso per caso DEFINITIVE Codice_| Descrizione causa 8 _| Paziente con anamnesi personale di cancro colo-rettale (indicata colonscopia) 9 _| Paziente con anamnesifamiliare di cancro colo-etiale (indicata colonscopia) 140 | Paziente con anamnesi personale di adenoma o polipo colo-rettale (indicata colonscopia) 11 _| Maletie infiammatorie croniche intestinal (indicata colonscopia) Malattia grave (patologia terminale, cardopatia grave classe NYHA 4, Insuffcienza 12 | respiratoria grave, ec...) 13 | Soggotto ineapace di esprimere il consenso (malattia psichiatrica grave, ec) 14 | Rifiuto scritto raccolto dal MMG ed inviato alla Segreteria Organizzativa 15 | Altro ‘Nota: Le terapie antiaggregante ed anticoagulante non rappresentano criter! di esclusione. Progetto Screening per a prevenione del tumore cel colon retto Pagina 1 di2wz secs sae ig] ELENCO UTENTI DA INVITARE: ‘Cognome ~ | Nome Data Indirizzo Codice Data ‘Note nascita Esclusione | esecuzione | (per codice 4 specificare la data (data4) esame* di richlamo proposta) (da8.a15) Rossi Mario 01/12/1945 | Via Cavour, 15 Verdi ‘Giovanna P.zza Liberta, 12 Bianchi Luigi Vie Pomezia, 25 * da compilare solo per codice esolusione temporanea 2 ¢ 3. Progetto Screering per la prevenzione del tumore del colon retio Pagina 2di 2ee we fa] SCREENING marche me del tumore del colon retto tl Ly) | “~ i | . {0000000000006166000001 Signorale |COGNOME| |NOME| IINDIRIZZO} ICAP] |CITTA| (|PVI) Spazio per incollare una etichetta adesiva Gentile Signora/e [NOME| Con questa lettera La invitiamo a partecipare al Progetto per la diagnosi precoce del tumore del Colon Retto promosso dalla Regione Marche. Liiniziativa @ rivolta a uomini e donne di et@ compresa tra | 50 ed i 69 anni e consiste neleffettuare un semplice esame: la ricerca del sangue occulto (non visibile) nelle feci. L'esame @ completamente gratuito; non necessita dellimpegnativa del medico ed é molto importante per la Sua salute. Per ritirare 'apposito flaconcino, per la raccolta del campione di feci, vada possibilmente entro 15 giomi dal ricevimento della presente in una qualsiasi farmacia della Zona Territoriale di appartenenza portando con sé questa lettera. % Le modalité di esecuzione della raccolia delle feci e le modalita per la riconsegna del flaconcino, Le saranno comunicati dal Farmacista che Le fornira anche istruzioni scritte. “ Le verra chiesto di consegnare questa lettera insieme al campione al punto di raccolta. + La risposta delfesame, se negativa, le verra spedita a casa, se positiva sara contattato telefonicamente, per ulteriori accertamenti, dal personale della Segreteria Organizzativa Screening. Per informazioni pud telefonare alla Segreteria Organizzativa Screening al seguente Numero. Verde (CAMPO VARIABILE) N.B.: Poiché siamo in fase di avvio del progetto screening colon retto ci scusiamo anticipatamente per eventuali errori (es. indirizzo errato, data di richiamo non rispettata, chiamata di persone che hanno subito un intervento chirurgico, lettera d'invio a qualcuno che non c’é pil) che La invitiamo a segnalarci tramite numero verde”. Cordiali saluti. IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE IL RESPONSABILE DEL PROGETTO (CAMPO VARIABILE) (CAMPO VARIABILE) Si allega: - Foglio Informativo; - Informativa privacy e Consenso al trattamento dati personali; - Domanga d'inserimento nel progetto di screening. ‘Segreteria Organizzativa ScreeningRG) acne Ba) SCREENING VA del tumore del colon retto Informativa privacy (art.13 D.Lvo 196/03) (da leggere attentamente e conservare) Nel caso Lei intenda aderire al progetto screenig per la diagnosi precoce del tumore del Colon Retto, La informiamo di quanto segue. La normative sulla tutela della privacy (D. Lgs. 196/03) prevede infatti che Lei esprima il Suo ‘consenso per il trattamento dei Suoi dai per consentire alla Segreteria Organizzativa Soreening dellASUR ditrattare i medesimi dati. La informiamo che la finalita di tale trattamento rientra pienamente tra quelle previste dalla legge, ossia “prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione a tutela della salute e del'incolumita fisica dei pazient’. | Suoi dati saranno utiizzati nei modi previsti dalle norme e nel rispetto del segreto professionale e dufficio e potranno essere comuricati solo se necessario, agli altri soggetti che partecipano al percorso previsto nel progetto di screening, | dati sono le informazioni personali e sanitarie che La riguardano. In assenza di tali dati non sara possibile includerLa nello screening e quindi offrrLe la possibilté di sequire questo programma gratuitamente e con le modalita previste. La sua adesione al progetto verré_pertanto considerata come consens al trattamento dei Suoi dati Poiché nella gestione dei dati saranno adottate tutte le misure previste dalla legge a garanzia che i trattamenti avvengano in ambiti di assoluta sicurezza, saranno garantiti sia lintegrita dei suoi dati che l'accesso ad essi da parte esclusivamente di personale autorizzato. | dati potranno essere trattati su supporto cartaceo e/o informatica. Le ricordiamo, ad ogni modo, che ai sensi dell'art. 7 D. Lgs. 195/03 ha diritto di: = conoscere i Suci dati in trattamento; = sapere come i dati vengono utiizzati e per quali finalita; = conoscere il nome della persona che ha il compito di conservarli e di proteggerli; = sapere a chi vengono comunicati e chi pué venime a conoscenza; = chiedere integrazione o 'aggiornamento, oppure la rettifica dei suoi dati; = chiedere la cancellazione (purché non debbano essere conservati per legge), la trasformazione in forma anonima 0 i! blocco del dati trattati in violazione di legge, nonché opporsi in ogni caso, per giusti motivi, al loro utilizzo. Per esercitare i Suoi dirtt in materia di protezione dei dati personali e per ottenere, eventualmente, le generalta degli operatori incaricati al trattamento dei Suoi dati, potra contattare, I'Ufficio referente privacy (CAMPO VARIABILE). Ii Titolare del trattamento é L'ASUR — Azienda Sanitaria Unica Regionale, con sede in Ancona, Via Caduti del Lavoro, n. 40, nella persona del Suo legale rappresentante. ‘Sogretoria Organizzativa Screeningpas EST BRP SCREENI! GQ) march f _ eS i) éel tumore del colon retto Domanda di inserimento nel progetto di screening (da consegnare al farmacista all'atto del ritiro del flacone di raccolta feci) CAAA (9000000000006! 66000001 WLa sottoscritto/a visto il materiale informativo ricevuto in merito al progetto di screening per la diagnosi precoce del tumore del colon-retto, e, comprese le informazioni, relative a: ‘© possibilita di avvalersi , in tutte le fasi dello screening, della consulenza del suo Medico di Medicina Generale che ricevera comunicazione dell'esito del test; © possibilita, in qualsiasi momento, di non accattare di sottoporsi agli accertamenti.previsti dallo screening medesimo in caso di positivita del test; benefici attesi e possibili complicanze; caratieristiche principali dello screening e del test per la ricerca del sangue occulto nelle feci; ulteriori accertamenti che verranno proposti, in caso di positivita del test; trattamento dei suoi dati personali, necessario per le finalité previste dal programma di screening. Accetta di partecipare allo screening proposto per la diagnosi precoce del tumore del colon- retto e fornisce di seguito i suoi recapiti telefor Tel. Casa: Tel, Cellulare: Allo recapito telefoni Data, Firma Consenso al trattamento dati personali WLa sottoscritto/a , avendo ricevuto l'informativa sui trattamenti che verranno effettuati sui miei dati 1 Dail consenso 1 Nega il consenso al trattamento dei miei dati personali. Data, Firma ‘Segreteria Organtzzativa Screening‘i oa Ver i) SCREENING a del tumore del colon retto TAOTAMIMOMANY,e" (0000000000006 | 66000001 Signora/e |COGNOME| |NOME}| IINDIRIZZO} ICAP| [CITTA| (IPV|) ‘Spazio per incollare une etichetta adesiva Gentile Signora/e |NOME] Cirisulte che qualche tempo fa Lei ha ritirato il flaconcino per la raccolta del campione di feci per la ricerca del sangue occulto, nell'ambito del Progetto di Prevenzione del tumore de! Colon Retto promossa dalla Regione Marche. Per qualsiasi motivo Lei non lo abbia riconsegnato La informiamo che, se vuole, pud ancora consegnare il campione come indicato nell’allegato, ricordandosi di portare con sé questa lettera al punto di raccolta, Se invece nel frattempo il flaconcino é stato aperto 0 @ stato smarrito, La preghiamo di telefonare alla Segreteria Organizzativa Screening al seguente Numero (CAMPO VARIABILE). Cordiali saluti. IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE IL RESPONSABILE DEL PROGETTO (CAMPO VARIABILE) (CAMPO VARIABILE) Siallega: - Opuscolo modalita di raccolta e conservazione del campione fecale. ‘Segreteria Organizzativa Screeningaaa Regione =e marche 0000000000006 16600000 1 Gentile Signora/e |NOME| Ga] SCREENING del tumore del colon retto |DATASTAMPA| Signorale |COGNOME| [NOME| JINDIRIZZO} ICAP| [CITTA| (IPVI) Siamo lieti di informarLa che i) Suo esame, per la ricerca del sangue occulto nelle feci, eseguito nell'ambito del Progetto di Prevenzione dei tumori del Colon Retto promossa dalla Regione Marche, é risultato NEGATIVO Le ricordiamo che i! programma di prevenzione del tumore del Colon Retto prevede la ripetizione dell'esame per la ricerca de! sangue occulto nelle feci ogni 2 anni se negativo. Se nel frattempo dovesse avere disturbi intestinali significativi, o notare presenza di sangue visibile nelle feci, consulti il Suo Medico di Medicina Generale. Per informazioni pud telefonare alla Segreteria Organizzativa Screening (CAMPO VARIABILE). Cordiali saluti. IL DIRETTORE DEL LABORATORIO ANALISI (CAMPO VARIABILE) IL RESPONSABILE DEL PROGETTO (CAMPO VARIABILE) ‘Segreteria Organizzativa Screeningmarche. Ur SCREENING Marche 5 " e4 ™ ES del tumore del colon retto PINOTARMIOMIMNT | a 000000000006 16600000 1 Signorale |COGNOME| |NOME| JINDIRIZZO| ICAP] |CITTA| (IPVI) Gentile Signora/e |NOME| Siamo lieti di informarLa che l'esame colonscopico, effettuato presso il Servizio di Endoscopia é risultato NEGATIVO per la ricerca di lesioni neoplastiche Le consigliamo di portare al suo Medico di Medicina Generale tutti i referti che Le sono stati consegnati Tra 5 anni, se rientrera nella fascia di eta 50-69 anni, Le invie effettuare un nuovo esame per la ricerca del sangue occulto n 10 un’altra lettera d'invito per feci. Se nel frattempo dovessero comparire dei disturbi Le raccomandiamo di consultare il Suo Medico i Medicina Generale. Per informazioni pud telefonare alla Segreteria Organizzativa Screening (CAMPO VARIABILE) della Zona Territoriale di appartenenza. Cordiali saluti. LA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA SCREENING IL RESPONSABILE DEL PROGETTO (CAMPO VARIABILE) (CAMPO VARIABILE) Segretaria Organizzativa ScreeningGage ESF BASCREENING LONOUAMNNGINGNY | ame 0000000000006 166000001 Signorale |COGNONE| [NOME] IINDIRIZZO| ICAP] |CITTA| (IPV]) Gentile Signorale [NOME| Dopo aver da Lei ricevuto comunicazione di voler eseguire gli esami di approfondimento in alta sede. Le chiediamo cortesemente di inviarci copia dei referti al seguente indirizzo: “Segroteria Organizzativa Screening Colon Retto, (CAMPO VARIABILE)” al fine di completare la Sua scheda clinica. La informiamo, inoltre, che solo nel caso in cui i_referti da lei inviati risultassero totalmente negativisispetto alla presenza di polipi, verra inviato/a nuovamente ad eseguire i Test del sangue occult fecele fra 5 anni. In tutti gli altri casi Le consigliamo di seguire le indicazioni suggerite dal Centro in cui ha svolto gli esami. Per informazioni pud telefonare alla Segreteria Organizzativa Screening (CAMPO VARIABILE) della Zona Territoriale di appartenenza. Cordiali saluti LA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA SCREENING IL RESPONSABILE DEL PROGETTO (CAMPO VARIABILE) (CAMPO VARIABILE) Segreteria Organizzativa Screeningneces Ur SCREENING 9" ° . she 4) del tumore del colon retto PTVOAUOMPMRUNY = 000000000006 166000001 Signorale [COGNOME| |NOME| IINDIRIZZO} ICAP} |CITTA| ((PVI) Gentile Signora/e |NOME| La ringraziamo di aver aderito al Progetto di Prevenzione dei tumori del Colon Retto promossa dalla Regione Marche. Desideriamo informarLa che il test da Lei effettuato ha evidenziato la: presenza di sangue occuito nelle feci Tale esito pud essere dovuto anche a cause non pericolose e molto diffuse quali emorroidi, ragadi, diverticoli o altro, comunque é prudente effettuare una colonscopia ‘Abbiamo proweduto pertanto a fissarLe un appuntamento per il giorno (CAMPO VARIABILE) alle ore (CAMPO VARIABILE) prosso: (CAMPO VARIABILE). Owiamente siamo disponibili a modificarlo secondo le Sue esigenze. Prima di eseguire I'esame occorre perd che Lei si rechi: prima dal suo Medico di Medicina Generale per farsi aiutare nella compilazione della scheda individuale allegata da consegnare al momento della colonscopia; * poi presso una qualsiasi Farmacia della Zona Territoriale di appartenenza per ritirare il materiale per la “pulizia intestinale", portando limpegnativa del Medico di Medicina Generale. Per informazioni pud telefonare alia Segreteria Organizzativa Screening (CAMPO VARIABILE) della Zona Territoriale di appartenenza Cordiali saluti. IL DIRETTORE DEL LABORATORIO ANALISI IL RESPONSABILE DEL PROGETTO (CAMPO VARIABILE) (CAMPO VARIABILE) Si allegano: = Scheda Individuale. ‘Sogreteria Organizzativa ScreeningNG Regi ene . a VY t) SCREEN marche ee del tumore del colon retto Gentile Signore/a Lei & risultato positivo alla ricerca del sangue occulto nelle feci. Come da accord telefoniclintercorsi le @ stata programmata una colonscopia, necessaria per accertare eventuale presenza di polipi del colon. Per eseguire una colonscopia é necessario ottenere una perfotta pullzia dell'intestino attraverso Passunzione di sostanze lassative che potra ottenere gratuitamente presso la pil vicina farmacia della Zona Termtoriale di appartenenza. A tale scopo le consiglamo i seguire scrupolosamente le istruzion! fomite pet la preparazione. Prima di iniziare la preparazione intestinale le chiediamo di rispondere, insieme al suo medico di Medicina Generale (i! suo medico ai famiglia), ad alcune domande. Cid @ utile per comprendere se lei pud eseguire in sicurezza la colonscopia. E affetto da megacolon tossico? ‘Si_[NO E affetto da divertcolte acuta? ‘st_[NO affetto ca peritonite? ‘St_[NO- E affetio da diatesi emorragica grave non correggibile? ‘SI_[NO- E affetto da scompenso cardiaco grave? ‘si_[NO E affetto da insufficienza respiratoria grave? ‘SI_[NO- E'affetto da aneurisma a rischio delle arterie ilache @ delfaorta? ‘si_[NO- Se ha risposio si ad una di quesie domande, per Let la colonscopia attualmente & sconsigliaia. Le consigiamo di contattare insieme al suo Medico di Medicina Generale, il Servizio di Endoscopia * dove Le @ stata programmata la colonscopia E affetio da malattie del sangue? Ha tendenza al sanguinamento eccessivo (es. frequente]SI_)NO sanguinamento dal naso, tendenza ad avere ematomi)? “Assume farmaci che alterano la coagulazione del sangue (es. Aspirina, Tidopidina, Clopidogrel, |SI1_|NO Coumadin, Sintrom, Eparina)” E allergico a farmaci, allo iodio, al latice, ad anesteticl locall? Soffre di altre allergie? ‘si_ [NO E portatore di una protesi valvolare del cuore o presenta una delle seguenti condizioni|SI [NO cardiache: pregressa endocardite batterica, malattia cardiaca congenita cianogena complessa, shunt chirurgico polmonare-sistemico (pazienti ad alto rischio)? Presenta una delle sequenti condizioni cardiache: altra malformazione cardiaca congenita, |S! |NO prolasso della valvola mitrale con rigurgito, cardiomiopatia ipertrofica, disfunzione valvolare acquisita (pazienti a medio rischi [E portatore di pacemaker, defibrilatore o impianti metallic? Si_|NO E affetto da infezioni (es.epatite virale, AIDS) e/o malattie croniche (cirrosi, glaucoma, epilessia, |S! [NO diabete)? ‘Se ha risposto si ad una di queste domande,Le consigliamo di contattare insieme al suo Medico di Medicina Generale, il Servizio di Endoscopia * dove Le é stata programmata la colonscopia per gli opportuni consigli del caso. ‘Sta assumendo farmaci di qualsiasi tipo? ‘Si_[NO, E affetto da malattie croniche?. ‘St_[NO, Ha difficolt8 nella deglutizione di costanze liquide? Si_[NO_ Se ha risposto si ad una di queste domande, prima di iniziare ad assumere la preparazione intestinale, contatti il proprio Medico di Medicina Generale, che le fomira tutti consigli del caso. Data Timbro e firma det Medico di Medicina Generale dott. * IInumero del Servizio di Endoscopia da contattare @: (CAMPO VARIABILE) ‘Sogreteria Organizzativa Screeningeee" =r Bsc RE ENING marche — del tumore del colon retto TICMATITTODNAMT === 000000000006 166000001 Signorale |COGNONE| |NOME| |INDIRIZZO] ICAP] |CITTA| (|PVI) ‘Spazio per incollare una etichetia adesiva Gentile Signora/e NOME} Nei mesi scorsi dovrebbe esserLe pervenuto Iinvito a sottoporsi alla ricerca del sangue occulto nelle feci, nellambito del Progetto di Prevenzione del tumore del Colon Retto promossa dalla Regione Marche. Riteniamo opportuno ricordarLe che si trata di un esame importante per la Sua salute, completamente gratuito che non necessita dellimpegnativa del medico. Esso rappresenta per Lei una opportunita otfertaLe dal Servizio Sanitario Regionale. + Per ritirare l'apposito flaconcino, per la raccolta del campione di feci, vada possibilmente entro 15 giorni dal ricevimento della presente in una qualsiasi farmacia della Zona Territorale di eppertenenza portando con 96 questa lettera. * Le modalita di esecuzione della raccolta delle feci e le modalita per la riconsegna del flaconcino, Le saranno comunicati dal Farmacista che Le fornira anche istruzioni scritte. + Le sara chiesto di consegnare questa lettera insieme al campione al punto di raccolta. La risposta dell'esame, se negativa, Le verra spedita a casa, se positiva sara contattato telefonicamente per ulteriori accertamenti dal personale della Segreteria Organizzativa ‘Screening. Per informazioni pud telefonare alla Segreteria Organizzativa Screening (CAMPO VARIABILE). Cordiali saluti. IL MEDICO Di MEDICINA GENERALE IL RESPONSABILE DEL PROGETTO. (CAMPO VARIABILE) (CAMPO VARIABILE) - Opuscolo Informativo; ~ Domanda d'inserimento nel programma di screening; - Informativa privacy @ Consenso al trattamento dati personali Segreterta Organizzativa ScreeningRegione ar “ er ENIN Marche SCREENING we 4) del tumore del colon retto PUMA AMON _— Mh . 000000000006 16600000 | Signorale |COGNOME| |NOME| IINDIRIZZO| [CAP] |CITTA| (|PV1) SSpazio per incollare una etichetta adesiva Gentile Signora/e |NOME| Siamo spiacenti di comunicarLe che, a causa di problemi tecnici, non é stato possibile effettuare il Suo test per la ricerca del sangue occulto nelle feci. Ci scusiamo per linconveniente ¢ la invitiamo a ripetere I’ Tori quindi in una qualsiasi Farmacia della Zona Territoriale di appartenenza, portando con sé questa lettera: Le verra nuovamente consegnato quanto occorre per eseguire il test. Per informazioni pud telefonare alla Segreteria Organizzativa Screening (CAMPO VARIABILE). Cordiali saluti. IL DIRETTORE DEL LABORATORIO ANALISI IL RESPONSABILE DEL PROGETTO (CAMPO VARIABILE) (CAMPO VARIABILE) ‘Segroteria Organizzativa Screening