PIANO DI LAVORO ANNUALE

dell’EQUIPE TERRITORIALE “Collina”

del DISTRETTO n.1
della Zona Territoriale 11 di FERMO
sec. art. 18 dell’AIR del 26.07.2007
ed art. 26 dell’ACN del 23.03.2005

La “fragilità” e lo stato di salute

dell’anziano

Firma del Coordinatore

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Introduzione pag. 3

Popolazione di riferimento per lo studio pag. 4

Organizzazione del Piano di Lavoro pag. 5

Fase 1 pag. 6

Parametri oggetto di rilevazione

Obiettivi

Cronogramma

Indicatori

Fase 2 pag. 7

Parametri oggetto di rilevazione

Obiettivi

Cronogramma

Indicatori

Definizione di Anziano Fragile pag. 10

Proposta di finanziamento pag. 11

Proposta di budget pag. 12

Studio di fattibilità pag. 13

Le prospettive pag. 14

Bibliografia pag. 15

Firma del Coordinatore

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Introduzione
Pur non essendo ancora individuata una definizione standardizzata per la “fragilità del’anziano”,
ne sono comunemente considerati “domini” di riferimento l’invecchiamento avanzato, la
coesistenza di malattie croniche, la riduzione dell’autonomia funzionale, la criticità dello stato
socio-ambientale, la polifarmacoterapia.

Considerando l’elevata vulnerabilità di tale situazione, la sua frequente evolutività verso condizioni
spesso rapidamente disabilitanti e/o mortali, la medicina geriatrica, la medicina delle cure
primarie, i sistemi sanitari hanno cercato di definire strategie di intervento e di prevenzione.

Recenti studi, anche nel nostro paese, sono stati condotti per individuare nella popolazione
generale, attraverso gli indicatori di fragilità, i soggetti che potrebbero giovarsi di tempestive
iniziative di protezione e di trattamento.

In genere queste indagini, però, sono rivolte a fasce di popolazione troppo selezionate per essere
rappresentative della diffusione della condizione di fragilità in ambiti più generali. In altri casi sono
state condotte ricerche su campioni maggiormente rappresentativi della popolazione generale,
utilizzando però strategie di analisi non sempre affidabili per la definizione del reale stato di salute
e dell’effettiva condizione assistenziale (questionari telefonici); in altre occasioni, gli oneri
organizzativi e la gravosità dell’impegno (ad esempio compilazione di schede “ad hoc”) che questi
lavori hanno dovuto sostenere, rende le stesse indagini difficilmente riproducibili per iniziative di
generalizzata e sistematica valutazione.

La condizione più favorevole per consentire analisi metodiche, ricorrenti ed affidabili per
individuare lo stato di fragilità nel soggetto anziano nella popolazione generale, dovrebbe pertanto
riferirsi a flussi informativi routinari, continui, regolarmente aggiornati e rappresentativi quindi
della reale condizione sanitaria ed assistenziale.

In rapporto inoltre alla enorme importanza che assumono nella gestione dei carichi assistenziali le
considerazioni di carattere economico, appare utile cercare di definire l’impatto nel tempo che la
condizione di fragilità determina sulla disponibilità delle risorse.

Firma del Coordinatore

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Popolazione di riferimento per lo studio
Popolazione ultra75enne dell’intera Equipe Territoriale: circa 2000 ultra75enni su circa 19000
assistiti.

Firma del Coordinatore

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Organizzazione del Piano di Lavoro
Il Piano di Lavoro viene proposto suddiviso in 2 Fasi differenti per impegno richiesto ai Medici di
Medicina Generale partecipanti e per livello di risorse necessarie al loro svolgimento.

La Fase 1 prevede la raccolta di una informazione epidemiologica rilevante ai fini della conoscenza
dell’impatto della più frequente patologia cronica sulla fascia di popolazione anziana: la
definizione della prevalenza dell’Ipertensione arteriosa negli assistiti ultra75enni. L’impegno che
tale rilevazione richiede viene considerato compatibile con l’attuale situazione lavorativa ed
organizzativa della Medicina Generale; i mezzi necessari alla elaborazione di tale informazione
sono già disponibili e si ritiene pertanto possibile, già nelle attuali condizioni, di produrre tale dato
per i tempi previsti

La Fase 2 prevede invece la ricerca, la selezione e l’aggregazione di dati che, per dimensione,
qualità e dettaglio, sono da considerare di assoluta ragguardevolezza. Per la Medicina Generale è
possibile ottenere tali informazioni lavorando con particolare attenzione nelle archiviazione
quotidiana delle notizie cliniche ed anamnestiche, utilizzando sofisticate modalità di estrazione
dati dai database ambulatoriali; si tratta di informazioni che fanno comunque riferimento a
particolari dell’attività assistenziale della Medicina Generale, raccolti nel tempo, con metodicità,
professionalità e competenza. Alcuni di questi dati verrebbero specificatamente ricercati e raccolti
ai fini di questa iniziativa. Per tutti questi motivi si ritiene possibile condurre la Fase 2 del presente
Piano di Lavoro, solo ed esclusivamente in presenza di adeguato finanziamento, orientato a
riconoscere la qualità delle notizie prodotte ed il lavoro aggiuntivo che tale produzione richiede.

Ogni MMG rimane proprietario dei dati raccolti.

I MMG appartenenti all’Equipe Territoriale delegano il coordinatore dell’Equipe all’organizzazione,

aggregazione ed elaborazione dei dati. I records relativi ai singoli pazienti saranno consegnati al
coordinatore del tutto anonimizzati e da questi non sarà possibile risalire al singolo assistito. Il
coordinatore consegnerà i dati già elaborati (aggregati e/o disaggregati per MMG) alla direzione
del Distretto Sanitario, con la quale dovrà condividere le modalità di analisi delle informazioni
raccolte. Ai fini della erogazioni degli eventuali finanziamenti previsti, faranno fede le
comunicazioni, in merito alla raccolta dati e alla partecipazione dei singoli MMG, che il
coordinatore farà alla direzione distrettuale.

I dati verranno consegnati alla direzione distrettuale entro il 31.03.2009.

I corrispettivi economici dovranno essere erogati con le voci stipendiali pagate entro il 30.06.2009.

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Fase 1
Parametri oggetto di rilevazione

Dati generali
Codice pz anonimizzato
Età paziente
Sesso paziente
Patologia
Ipertensione arteriosa

Obiettivo

Definire, per singolo Medico di Medicina Generale e per Equipe Territoriale, la prevalenza
dell’Ipertensione Arteriosa tra gli assistiti ultra75enni.

Cronogramma

Indicatori

Percentuale di Medici di Medicina Generale partecipanti alla rilevazione del dato

Percentuale di pazienti ipertesi tra gli assistiti ultra75enni del singolo Medico
Percentuale di pazienti ipertesi tra gli assistiti ultra75enni dell’intera Equipe Territoriale

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Fase 2
Parametri oggetto di rilevazione

Dati generali
Codice pz anonimizzato
Età paziente
Sesso paziente
Autonomia funzionale
Score ADL (sec. Katz)
Fare il bagno (6 items)
Vestirsi (6 items)
Uso dei servizi (6 items)
Motilità (6 items)
Continenza (6 items)
Alimentazione (6 items)
Patologie croniche frequenti
Demenze
M. di Parkinson
Scompenso cardiaco
Neoplasie maligne
Cardiopatia ischemica cronica
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Insufficienza renale cronica
Frattura Femore
BPCO
Stroke
Glaucoma
Protesi ginocchio
Protesi anca
Stomie
Assistenza sanitaria
N. Emocromi ultimi 3 anni *
N. Creatinine ultimi 3 anni *
N. Glicemie ultimi 3 anni *
N. Chol. totale ultimi 3 anni *
N. V. specialistiche ultimi 3 anni *
N. ECG - v. cardiol. ultimi 3 anni *
Ultimo valore creatinina ultimo anno °
Ultimo valore di glicemia ultimo anno °
Ultimo valore di colesterolemia totale ultimo anno °
Ultimo valore PA sistolica ultimi 6 mesi ^
Ultimo valore PA diastolica ultimi 6 mesi ^
Condizione assistenziale (per soggetti con score ADL ≥ 1); ricorrenza dei codici ICD-IX:
V60.3 (persona che vive da sola)
V60.4 (assistenza a domicilio da parte di badanti extrafamiliari)
V60.6 (istituzionalizzazione)
Terapie farmacologiche (classe ATC) prescritte negli ultimi 6 mesi
Terapia cardiaca Firma del Coordinatore
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 Terapia antipertensiva - diuretica
Terapia antilipidica
ASA - Ticlopidina - Anticoagulanti
Terapia gastroenterologica
Iopglicemizzanti
Terapia urologica
Antibiotici - Antimicotici
Antitumorali - Immunomodulatori
Antiinfiammatori - Muscoloscheletrici
Ansiolitici - Antipsicotici - Sedativi
Antidepressivi
Terapia Respiratoria
Colliri antiglaucomatosi
Ossigeno
Accessi a strutture sanitarie
N. accessi MMG /anno
N. Ricoveri ultimi 12 mesi

Obiettivi

Definizione della prevalenza delle patologie croniche più frequenti

Definizione dello stato funzionale (ADL sec. Katz)
Definizione della condizione assistenziale sanitaria
Diagnostica (alcuni parametri laboratoristici, v. specialistiche …)
Parametri pressori
Terapia negli ultimi 6 mesi (per classe ATC)
Accessi al MMG/anno; n. ricoveri ospedalieri/anno
Definizione della condizione assistenziale sociale
(codici ICD-IX: V60.3, V60.4, V60.6)
Definizione del tasso di fragilità
Sulla base di età, stato funzionale, patologie concomitanti, polifarmacoterapia, criticità
della condizione assistenziale

Cronogramma

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Indicatori

% di ultra75enni con definizione della diagnosi delle patologie croniche frequenti

% di ultra75enni con definizione dello score ADL
% di ultra75enni con definizione della condizione assistenziale sociale
% di ultra75enni con definizione dei parametri di assistenza sanitaria contrassegnati da (*)
% di ultra75enni con definizione dei parametri di assistenza sanitaria contrassegnati da (°)
% di ultra75enni con definizione dei parametri di assistenza sanitaria contrassegnati da (^)
% di ultra75enni con definizione delle classi di farmaci (ATC) prescritte negli ultimi 6 mesi
% di ultra75enni per i quali è definito il tasso di fragilità

Firma del Coordinatore

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Definizione di anziano “fragile”
La condizione di “fragilità” viene individuata analizzando i “domini” che comunemente vengono considerati
a questa riferiti: l’età, lo stato funzionale, la presenza di pluripatologia e polifarmacoterapia, la condizione
socio-assistenziale. Saranno pertanto considerati “fragili” i soggetti ultra75enni che presentano almeno una
delle seguenti caratteristiche:

concomitanza di qualche limitazione funzionale (ADL score 1-12) con il “vivere da soli” o
l’“istituzionalizzazione” o l’“assistenza domiciliare con personale extrafamiliare (badante)”
ADL score ≥ 5
concomitanza di pluripatologia (≥ 4 patologie croniche) e polifarmacoterapia (almeno 6 classi di
farmaci prescritte negli ultimi 6 mesi)

Firma del Coordinatore

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Proposta di Finanziamento
Si ritiene congruo che il corrispettivo per il raggiungimento dei singoli obiettivi sia:

a. Euro 4 per assistito ultra75enne per MMG

Se MEDICO: Definisce le patologie croniche per almeno il 90% di tutti gli ultra75enni
Se EQUIPE: Definisce le patologie croniche per almeno il 70% della popolazione ultra75enne
b. Euro 4 per assistito ultra75enne per MMG
Se MEDICO: Definisce lo score ADL per almeno il 90% di tutti gli ultra75enni
Se EQUIPE: Definisce lo score ADL per almeno il 70% della popolazione ultra75enne
c. Euro 4 per assistito ultra75enne per MMG
Se MEDICO: Definisce la condizione assistenziale sociale per almeno il 90% di tutti gli
ultra75enni con limitazioni dello stato funzionale (codice V60.3, V60.4, V60.6)
Se EQUIPE: Definisce la condizione assistenziale sociale per almeno il 70% della popolazione
ultra75enne con limitazioni dello stato funzionale (codice V60.3, V60.4, V60.6)
d. Euro 4 per assistito ultra75enne per MMG
Se MEDICO: Fornisce informazioni circa i parametri contrassegnati da (*) (almeno due valori
riportati per l’80% di tutti gli ultra75enni)
Se EQUIPE: Fornisce informazioni circa i parametri contrassegnati da (*) (almeno due valori
riportati per il 60% di tutti gli ultra75enni)
e. Euro 4 per assistito ultra75enne per MMG
Se MEDICO: Fornisce informazioni circa i parametri contrassegnati da (°) (almeno un valore
riportato per l’80% di tutti gli ultra75enni)
Se EQUIPE: Fornisce informazioni circa i parametri contrassegnati da (°) (almeno un valore
riportato per il 60% di tutti gli ultra75enni)
f. Euro 4 per assistito ultra75enne per MMG
Se MEDICO: Fornisce informazioni circa i parametri contrassegnati da (^) riportato per il 50% di
tutti gli ultra75enni
Se EQUIPE: Fornisce informazioni circa i parametri contrassegnati da (^) riportato per il 30% di
tutti gli ultra75enni
g. Euro 4 per assistito ultra75enne per MMG
Se MEDICO: Fornisce informazioni circa la classe (ATC) di terapia farmacologica prescritta ad
almeno il 90% degli ultra75enni negli ultimi 6 mesi
Se EQUIPE : Fornisce informazioni circa la classe (ATC) di terapia farmacologica prescritta ad
almeno il 70% degli ultra75enni negli ultimi 6 mesi
h. Euro 4 per assistito ultra75enne per MMG
Se MEDICO: Definisce il tasso di fragilità dei propri assistiti ultra75enni

Le quote di 4 Euro relative ai precedenti punti debbono chiaramente essere considerate tra di loro
cumulabili. Il calcolo degli assistiti ultra75enni in carico deve essere effettuato alla data
31.12.2008.

Al fine del perseguimento degli obiettivi, i risultati relativi ai punti

• a, b, c devono essere conseguiti assieme
• d, e, f, g possono essere conseguiti anche separatamente
• h deve essere conseguito insieme a tutti i precedenti

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Proposta di budget
Nel caso in cui tutti i MMG appartenenti all’Equipe Territoriale partecipassero all’iniziativa e completassero
la griglia di rilevazione (potendo così percepire tutte le quote previste), il budget richiesto dovrebbe essere
di 64.000 euro [2000 assistiti ultra75enni x (4 euro x 8 quote = 32)].

E’ probabile invece che, o per mancata partecipazione di qualche MMG o per impossibilità al
raggiungimento di qualche singolo obiettivo, tale quota si riduca sino ad una presumibile somma di circa
50.000 euro.

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Studio di fattibilità
Al fine di valutare la percorribilità dell’iniziativa proposta è stato preliminarmente effettuato uno
studio di fattibilità, su alcuni MMG partecipanti volontariamente, dal quale, oltre alla conferma
della praticabilità dell’esperienza, è emerso tutto il potenziale informativo che una tale ricerca
garantisce.

Di seguito, a puro titolo rappresentativo, vengono riportate alcune immagini tratte da questa
analisi preliminare.

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Le prospettive
Definire lo stato di salute e la condizione di fragilità in una coorte di popolazione che può essere
seguita nel tempo, consente di acquisire, a distanza, una significativa quota di informazioni a
riguardo della variazione dello stessa condizione sanitaria, della modificazione delle condizioni
funzionali e dello stato assistenziale; cercando di individuare quale parametro maggiormente
condiziona l’insorgenza delle altre variazioni.

Tutte queste osservazioni possono inoltre essere condotte valutando il consumo delle risorse, per
cercare di individuare e di prevenire successivamente le criticità che si dimostrano in grado di
comportare significativi aggravi di spesa.

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Bibliografia
La salute degli anziani nella regione Marche. Studio Argento. Agenzia Regionale Sanitaria. Osservatorio
Epidemiologico Regionale. 2002.
Progetto "OSSERVARE PER CONOSCERE" (OpC). La valutazione multidimensionale della popolazione
anziana nella pratica della medicina generale. Ricerca & Pratica Clinica. Volume 22 Numero 1; gennaio-
febbraio 2006.
Servizio e sistema informative statistico SISTAR Marche http://www.sistar.marche.it Popolazione
residente per singolo anno d'età e sesso nei comuni della regione Marche al 1° Gennaio 2007.
Rapporto Nazionale 2007 sulla Condizione ed il Pensiero degli Anziani Ageing Society. Osservatorio Terza
Età www.ageingsociety.com. 2007.
Senin U. L’anziano fragile: una nuova entità clinica in una società che invecchia. Leadership Medica,
www.leadershipmedica.com , 08; 2005.
Walston J, Hadley EC, Ferrucci L et al. Research Agenda for Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc
54(6):991-1001; 2006.
Fried L, Ferrucci L, Darer J et al. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity:
Implications for Improved Targeting and Care. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences
and Medical Sciences 59:M255-M263; 2004.

Sant’Elpidio a Mare, li 28.06.08

Il coordinatore dell’Equipe Territoriale “Collina” del Distretto 1 della Zona Territoriale 11 – ASUR Marche

Dott. Paolo Misericordia

Firma del Coordinatore

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