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F.E.R.M.O.

study
Frailty of Elderly by Records Maintained in Outclinics
Un’indagine sulla fragilità e lo stato di salute degli anziani condotta sui dati assistenziali
dei Medici di Medicina Generale

Paolo Misericordia*, Vincenzo Landro*, Giovanni Olimpi*, Maria Menichetti^

(*) Medico di Medicina Generale


(^) Dirigente Medico Servizio Riabilitazione e Rieducazione Funzionale - ASUR Marche – ZT 11 di Fermo

ABSTRACT
Un gruppo di 18 Medici di Medicina Generale (MMG) della provincia di Fermo (23863 assistiti) ha
definito lo stato di salute, di autonomia funzionale e la condizione assistenziale dei propri assistiti
ultra75enni (3111 soggetti; 17,1% della propria popolazione assistita), utilizzando i dati estratti dai
propri database ambulatoriali. Questa popolazione ha evidenziato prevalentemente buone
condizioni funzionali (ADL score = 0 nel 75,7%); il 16,2% non ha nessuna delle malattie croniche
maggiormente frequenti; il 34,6 % ne ha solo una. Una quota sostanzialmente contenuta (11,5%)
presenta marcate limitazioni nelle attività quotidiane della vita (ADL score ≥ 6). Il numero delle
patologie croniche aumenta nelle fasce di età più avanzate e nei soggetti che presentano uno score
ADL più elevato.
Tra i 743 soggetti con limitazioni funzionali, il 65% è assistito dai familiari a domicilio, il 24,8% a
domicilio con supporto assistenziale extrafamiliare, il 6,4% è istituzionalizzato.
Le condizioni assistenziali sanitarie della fascia di popolazione presa in esame possono essere
valutate dalla elevata frequenza di accessi al MMG (media di 24,6 accessi/anno), dalla notevole
quota di questi soggetti a cui sono stati richiesti esami ematochimici negli ultimi 3 anni , dalla quota
per la quale sono disponibili registrazione dei valori pressori (74,5%), è in atto terapia cardiologica
(24,2%), antipertensiva o diuretica (70,9%) o antiaggregante (52,1%).
Considerando i “domini” tipici della “fragilità” è stato individuato come “fragile” il 17,6% dei
soggetti in osservazione; la condizione di fragilità appare superiore tra le donne (18,9% vs 15,5%)
in particolare nelle fasce più avanzate di età.
E’ stato possibile, in conclusione, definire le condizioni sanitarie ed assistenziali della popolazione
esaminata ed individuarne il tasso di “fragilità”, utilizzando i database ambulatoriali della Medicina
Generale (MG) da considerare fonte attendibile, ordinariamente aggiornata, di semplice
consultazione e garanzia di flusso informativo routinario.
Lo studio si propone di rivalutare annualmente, nella stessa coorte di soggetti, i parametri
attualmente considerati per ottenere indicazioni sull’andamento nel tempo dello stato di salute, delle
condizioni assistenziali e dei consumi sanitari di questa specifica fascia di popolazione.
INTRODUZIONE
Pur non essendo ancora individuata una definizione standardizzata per la “fragilità del’anziano” (1-
9), ne sono comunemente considerati “domini” di riferimento l’invecchiamento avanzato, la
coesistenza di malattie croniche, la riduzione dell’autonomia funzionale, la criticità dello stato
socio-ambientale, la polifarmacoterapia (8).
Considerando l’elevata vulnerabilità di tale situazione, la sua frequente evolutività verso condizioni
spesso rapidamente disabilitanti e/o mortali, la medicina geriatrica, la medicina delle cure primarie,
i sistemi sanitari hanno cercato di definire strategie di intervento e di prevenzione (3,10,11).
Recenti studi, anche nel nostro paese (12-14), sono stati condotti per individuare nella popolazione
generale, attraverso gli indicatori di fragilità, i soggetti che potrebbero giovarsi di tempestive
iniziative di protezione e di trattamento.
In genere queste indagini, però, sono rivolte a fasce di popolazione troppo selezionate per essere
rappresentative della diffusione della condizione di fragilità in ambiti più generali. In altri casi sono
state condotte ricerche su campioni maggiormente rappresentativi della popolazione generale,
utilizzando però strategie di analisi non sempre affidabili per la definizione del reale stato di salute e
dell’effettiva condizione assistenziale (questionari telefonici); in altre occasioni, gli oneri
organizzativi e la gravosità dell’impegno (ad esempio compilazione di schede “ad hoc”) che questi
lavori hanno dovuto sostenere, rende le stesse indagini difficilmente riproducibili per iniziative di
generalizzata e sistematica valutazione.
La condizione più favorevole per consentire analisi metodiche, ricorrenti ed affidabili per
individuare lo stato di fragilità nel soggetto anziano nella popolazione generale, dovrebbe pertanto
riferirsi a flussi informativi routinari, continui, regolarmente aggiornati e rappresentativi quindi
della reale condizione sanitaria ed assistenziale.
In rapporto inoltre alla enorme importanza che assumono nella gestione dei carichi assistenziali le
considerazioni di carattere economico, appare utile cercare di definire l’impatto nel tempo che la
condizione di fragilità determina sulla disponibilità delle risorse.
DISEGNO DELLO STUDIO
Lo studio è costituito da due sottoprogetti.
Il sottoprogetto 1 (F.E.R.M.O. Image), osservazionale trasversale, è basato sul reclutamento di un
campione di popolazione ultrasettatacinquenne nell’ambito di riferimento, di cui vengono esaminati
dati clinico-assistenziali raccolti in una unità di tempo.
Il sottoprogetto 2 (F.E.R.M.O. in Progress, I anno, II anno, III anno….), osservazionale
longitudinale, prevede la raccolta di analoghe informazioni, riferite allo stesso campione di
popolazione, annualmente.

OBIETTIVI
Sottoprogetto 1 – F.E.R.M.O. Image
1.a. Produrre informazioni sulle condizioni di salute, sullo stato di autonomia funzionale e sui livelli
di assistenza sanitaria di base di un campione della popolazione ultra75enne della Provincia di
Fermo
1.b. Conoscere, per i soggetti con limitazioni funzionali appartenenti allo stesso campione, le
condizioni assistenziali
1.c. Individuare la prevalenza della “fragilità” nella popolazione in esame, valutando tale parametro
sulla base dei dati disponibili

Sottoprogetto 2 – F.E.R.M.O. in Progress (I anno, II anno, III anno….)


2.a.Valutare annualmente l’incidenza di mortalità e di nuove patologie, la variazione dello stato
funzionale, l’insorgenza di diverse esigenze assistenziali e la prevalenza della “fragilità” nei
soggetti appartenenti al campione in esame
2.b. Valutare annualmente la richiesta di risorse sanitarie in termini di accessi al MMG, ricoveri
ospedalieri, esami diagnostici, spesa farmaceutica, nei soggetti appartenenti al campione in
esame
Elemento fondamentale dello studio, che ne caratterizza il metodo ma ne costituisce anche un
sostanziale obiettivo, è quello di utilizzare come fonte dei dati un flusso informativo routinario,
ordinariamente aggiornato, di semplice e rapida consultazione.
MATERIALI E METODI
Lo studio ha coinvolto 18 MMG (7 operanti nel comune di Porto San Giorgio, 5 a Sant’Elpidio a
Mare, 3 a Monte Urano, 2 a Fermo ed 1 a Porto Sant’Elpidio; n. 23863 assistiti in carico al
01.02.08) (Fig. 1), ed è stato condotto sui dati estratti dai loro database ambulatoriali, riferiti ai
propri assistiti ultra75enni; la partecipazione dei MMG è stata su invito e volontaria.
I criteri di selezione adottati per i MMG partecipanti sono stati: attività svolta nel territorio della
provincia di Fermo e gestione dei database ambulatoriali con il Software Millewin®.

Popolazione oggetto dello studio


Sono stati considerati nello studio tutti i soggetti (n. 3111; 17,1% della popolazione assistita)
ultra75enni in carico al 01.02.08, ai 18 MMG partecipanti, le cui caratteristiche sono riportate in
Tab. I. Tale campione (3111 soggetti) rappresenta il 16,7% della popolazione ultra75enne della
Zona Territoriale 11 di Fermo (18681 soggetti con età ≥ 75 anni).

Definizione di “fragilità”
La condizione di “fragilità” è stata individuata analizzando i “domini” che comunemente vengono
considerati a questa riferiti: l’età, lo stato funzionale, la presenza di pluripatologia e
polifarmacoterapia, la condizione socio-assistenziale. Sono stati pertanto considerati “fragili” i
soggetti ultra75enni che presentano almeno una delle seguenti caratteristiche:
concomitanza di qualche limitazione funzionale (ADL score 1-12) con il “vivere da soli” o
l’“istituzionalizzazione” o l’“assistenza domiciliare con personale extrafamiliare (badante)”
ADL score ≥ 5
concomitanza di pluripatologia (≥ 4 patologie croniche) e polifarmacoterapia (almeno 6 classi
di farmaci prescritte negli ultimi 6 mesi)

Registrazione dei dati


Lo studio non ha richiesto ai MMG partecipanti attività supplementari rispetto alla propria abituale
attività professionale che comprende, ordinariamente, anche l’aggiornamento e la registrazione di
dati clinici sulle cartelle ambulatoriali informatizzate. Gli unici dati non correntemente oggetto di
rilevazione clinica e da considerare pertanto in aggiunta a quelli routinariamente registrati, sono
stati quelli relativi allo stato funzionale dei soggetti (Activities Daily Living – ADL, secondo Katz,
1970) e quelli relativi alla condizione assistenziale per i pazienti con ADL limitate (secondo il
sistema ICD-IX ) (16) laddove ricorreva il codice V60.3 (“Persona che vive sola”), V60.4 (“Persona
che richiede cure ma non ha familiari adatte a prestarle”, indicando con questo la presenza di
assistenza extrafamiliare) e V60.6 (“Persona che vive in Istituti”). L’archiviazione di tutte queste
informazioni è avvenuta comunque secondo modalità consuete per il software Millewin®, essendo
prevista in campi già predisposti.
Lo stato funzionale, determinato attraverso le ADL, e lo stato assistenziale sono stati valutati al
01.02.08 (data iniziale); analoghe valutazioni sono previste a distanza di un anno. Nel corso dello
stesso anno vengono segnalate le eventuali variazioni della condizione assistenziale.
Tutti gli altri dati sottoposti a valutazione sono stati registrati in riferimento alla consueta attività
clinica.

Estrazione dei dati


Una prima estrazione dei dati è stata effettuata il 01.02.08. Una seconda estrazione dei dati è
prevista a distanza di un anno.
I MMG hanno estratto i dati registrati nei propri database utilizzando una unica query elettronica
(linguaggio SQL) che veniva applicata utilizzando un software di estrazione dati, disponibile come
risorsa interna del programma Millewin®.
I parametri in riferimento ai quali sono stati estratti i dati, sono riportati in Tab. II.
Le patologie croniche considerate sono quelle prevalenti nella popolazione in studio; non sono state
considerate, perché poco registrate nella routine lavorativa, condizioni estremamente comuni e
pressoché inevitabilmente presenti, quali l’artrosi, l’osteoporosi e la cataratta; sono state riportate
invece, per l’elevato grado di disabilità ad esse connesse, la frattura di femore, le protesi di anca e di
ginocchio, la presenza di stomie.
I dati estratti sono stati assemblati in un unico foglio di calcolo elettronico dove ogni soggetto
ultra75enne è stato individuato da un record di dati reso assolutamente anonimo, ma identificato
con un codice specifico, consentendo il corretto linkaggio per le successive rilevazioni.
F.E.R.M.O. Image
RISULTATI
Per i 3111 soggetti ultra75enni inclusi nello studio è stato definito il numero di diagnosi registrate,
la loro prevalenza, la distribuzione per sesso e per fasce di età (Tab. III).
Tra i 3111 soggetti esaminati 504 (16,2%) non avevano registrata alcuna diagnosi; n. 1077 (34,6%)
avevano registrata una diagnosi; n. 863 (27,7%) 2 diagnosi; n.755 (14,6%) 3 diagnosi, n.157 (5,0%)
4 diagnosi, n. 43 (1,3%) 5 diagnosi, n. 10 (0,3%) 6 diagnosi e n. 2 7 diagnosi (Fig. 2)
Le patologie più frequentemente associate sono l’ipertensione arteriosa con il glaucoma (9,8%), con
la cardiopatia ischemica (9,6%), con le neoplasie (8,9%) e con il diabete (7,7%).
Sul totale dei 3111 soggetti, 2357 (75,7%) non presentavano alcuna limitazione delle ADL; lo score
ADL del restante 23,8% è riportato in Tab. IV, con il dato di prevalenza, la relativa distribuzione
percentuale per sesso e fasce di età.
E’ stata inoltre definita la prevalenza, per ogni categoria di score ADL, della limitazione delle
singole attività funzionali (Fig. 3).
La prevalenza delle patologie croniche per i soggetti con ADL score = 0 e per quelli con ADL score
= 12 è riportata nella Fig. 4.
Dei 743 soggetti con limitazione delle ADL, 489 (65,0%) vivono a domicilio e sono assistiti dal
coniuge o dai familiari; 185 (24,8%) vivono a domicilio ma con supporto assistenziale
extrafamiliare, 21 (2,8%) vivono da soli, 48 (6,4%) sono istituzionalizzati (Fig. 5).
In Fig. 6 sono riportate le distribuzioni percentuali, per ogni categoria ADL, dei soggetti che vivono
e sono assistiti in famiglia, di quelli assistiti in famiglia con supporto extrafamiliare, di quelli che
vivono da soli e di quelli istituzionalizzati. Per gli stessi setting assistenziali in Fig. 7 sono riportate
le distribuzioni per fasce di età.
Il confronto della presenza per fasce di età di alcuni specifici parametri (ADL score >5, numero di
patologie croniche >2, numero di classi di farmaci somministrati negli ultimi sei mesi >4, diagnosi
di Demenza, diagnosi di Ipertensione arteriosa) ha evidenziato un progressivo aumento dei valori
(dalla fascia 75-79 anni a quella ≥ 90) per i parametri “ADL score >5” e “Demenza”, mentre una
tendenza alla riduzione nei soggetti con età più avanzata a riguardo dei restanti tre fattori (Fig. 8).
Un analogo confronto condotto nella presenza di altri parametri tra i soggetti con limitazione delle
ADL, “con assistenza extrafamiliare (badante o istituto)” e “con assistenza familiare”, ha
evidenziato: nella popolazione con assistenza extrafamiliare, percentuali più elevate di soggetti con
gravi deficit della continenza (56,7% vs 25,3%), della mobilità (37,3% vs 16,1%), con diagnosi di
demenza (41,6% vs 21,8%) e con score di ADL>5 (73,4% vs 36,7%); percentuali più basse tra i
soggetti con assistenza extrafamiliare rispetto a quelli assistiti dai propri familiari a riguardo dei
parametri “Età >84 anni” (47,6% vs 52,9%), “Diagnosi di Ipertensione arteriosa” (43,8% vs
55,3%) e “Numero di classi di farmaci somministrati negli ultimi sei mesi >4” (41,2% vs 42,7%)
(Fig. 9).
L’accesso al MMG (considerando “accesso” l’apertura della cartella clinica) avviene, in media, per
l’intero gruppo di ultra75enni, 24,6 volte per anno. In Tab. V sono riportati i valori medi, per lo
stesso parametro, calcolati per fasce di età e per categoria di ADL score.
Negli ultimi 3 anni è stata richiesta, all’intero gruppo di 3111 soggetti, la determinazione di un
emocromo nel 86,2% dei casi, di una creatininemia nel 66,8%, di una glicemia nel 85,2%, di una
colesterolemia totale nel 65,0%, una visita specialistica nel 44,7% e un ECG nel 39,0%; in
riferimento ai precedenti 6 mesi, si dispone della registrazione di almeno un valore di creatininemia
nel 47,8%, di almeno un valore di glicemia nel 51,4% e di colesterolemia totale nel 44,4%.
Un valore registrato di PA è disponibile nel 74,5% dell’intero gruppo di 3111 soggetti; tra questi
963 (30,9%) dispongono di una registrazione dello stesso valore, riferito ai precedenti 6 mesi.
Nella Fig. 10 sono riportate le percentuali di soggetti ai quali è stata prescritta negli ultimi 6 mesi
almeno una confezione delle classi dei farmaci considerate.
La Fig. 11 mostra invece le percentuali di pazienti sottoposti a terapie multiple (n. classi di farmaci
prescritte negli ultimi sei mesi).
La condizione di fragilità, secondo i criteri adottati, è risultata presente nel 17,6% della popolazione
studiata (548 soggetti su 3111): il 15,5% dei maschi (185 su 1193) ed il 18,9% delle femmine (363
su 1918) (Fig. 12).
DISCUSSIONE
Questo lavoro si inserisce tra quelli orientati alla definizione dello stato di salute della popolazione
anziana per poterne individuare il grado di “fragilità” e seguire l’andamento di questo nel tempo.
A differenza però di analoghi precedenti studi (13,14), condotti anche recentemente nel nostro
paese, questa esperienza utilizza i dati normalmente archiviati nei database ambulatoriali dei MMG,
raccolti nella quotidiana attività professionale.
Le caratteristiche demografiche del campione di popolazione da noi studiato (Tab. I) evidenziano
una decisa prevalenza della popolazione femminile rispetto a quella maschile, in accordo con il dato
riferito ad ambiti più diffusi della popolazione marchigiana e nazionale (17,18); tale differenza
diventa tanto più evidente nella fascia di età più elevata (≥ 90 anni) dove la popolazione femminile
rappresenta il 66,7% del totale.
Le patologie croniche nel campione in esame mostrano tassi di prevalenza simili a quelli riportati in
analoghe osservazioni condotte da MMG attraverso la compilazioni di schede ad “hoc”, elemento
che avvalora l’affidabilità del dato “assistenziale” (studio F.E.R.M.O.) rispetto ad un dato più
consapevole e meditato come quello “finalizzato” (studio O.p.C.) (15); differenze più significative
rispetto ad altri studi (Tab. VI) sono da attribuire alla diverse fasce di popolazione coinvolte e/o a
differenti modalità di rilevazione (12,13).
Emerge una evidente difformità nei tassi di prevalenza delle patologie croniche in relazione alle
diverse fasce di età ed alle classi di limitazione funzionale (Fig. 4).
Pur essendo il 50% del campione affetto da almeno 2 delle patologie croniche, il 75,7% non
presenta alcuna limitazione funzionale (ADL=0), a dimostrazione di un sostanziale buono stato di
salute della nostra popolazione anziana. Solamente il 12,8% (399 su 3111) presenta una marcata
compromissione funzionale (score ADL ≥ 5). Le attività “Fare il bagno” e “Vestirsi” sono le più
frequentemente compromesse; l’attività “Alimentazione” compare più spesso deteriorata nelle fasce
con score ADL più elevato (≥ 4) (Fig.3).
La condizione assistenziale, rilevata nei soggetti con qualche limitazione dello stato funzionale
(score ADL 1-12) (Fig. 5), mostra come il ricorso all’istituzionalizzazione ed al supporto
assistenziale extrafamiliare (badante) diventi più frequente nelle fasce di popolazione con score
ADL più elevato. Una differente prevalenza di altri parametri caratterizza la popolazione
istituzionalizzata o seguita da badante (“IB”) rispetto alla popolazione assistita in ambito familiare
(“F”) (Fig. 11): nel gruppo “IB” rispetto al gruppo “F” è maggiore la prevalenza di soggetti con
“grave deficit della motilità”, “della continenza”, affetti da demenza e con score ADL >5; appare
invece ridotta la prevalenza, sempre nel gruppo “IB” rispetto al gruppo “F”, di diagnosi di
“Ipertensione arteriosa”, di “polifarmacoterapia” e, stranamente, di soggetti con età >84 anni (“IB”
47,6%; “F” 52,9%); quest’ultimo dato probabilmente dovuto ad una maggior disponibilità da parte
della famiglia ad assistere un grande anziano invalido sia per la ridotta aspettativa di vita sia per la
maggior frequenza di familiari in età post-lavorativa più facilmente liberi da impegni.
La popolazione studiata ha evidenziato un buon livello di assistenza da parte dei MMG: i parametri
presi in considerazione dimostrano infatti un assiduo follow-up clinico e rilevanti quote di soggetti
trattati con terapie farmacologiche di tipo “preventivo” (ad es. antiaggreganti ed antipertensivi).
Sulla base dei dati disponibili e secondo i criteri da noi adottati, è risultato “fragile” il 17,6% della
popolazione studiata; pur essendo, in tale valutazione, superiore il tasso di fragilità rispetto a quello
riportato nello studio O.p.C. (13), del tutto simile è invece, nei due studi, l’andamento della
prevalenza del fattore “fragilità” per sesso e per fasce di età (Fig. 13). Risulta infatti evidente come,
in entrambi i lavori, il tasso di fragilità sia sostanzialmente sovrapponibile nei due sessi per le fasce
di popolazioni più giovani, aumentando invece, nel sesso femminile, per le fasce di età più
avanzate; questo in particolare per la fascia di età >90 anni, dove, nelle donne, la fragilità raggiunge
il 44,7% nello studio O.p.C. ed il 52,3% nel nostro studio.
Va sottolineato come queste osservazioni siano tutte tratte da “dati assistenziali”, non finalizzati
quindi ad alcuna specifica rilevazione di studio; provengono inoltre da un gruppo di medici non
particolarmente “formati” alla raccolta e registrazione del dato, appartenenti, per i 14/18, a tre
“Medicine di gruppo” che hanno, in tutti i loro componenti, partecipato allo studio; non vi è stata
cioè una specifica selezione nei confronti dei medici coinvolti.
Appare possibile affermare pertanto che i MMG dispongono, attraverso i dati registrati nell’ambito
della routinaria attività professionale, di database ricchi di informazioni che consentono
l’identificazione di fenomeni clinico-funzionali ed assistenziali complessi come quelli che
conducono alla individuazione della fragilità. Tali dati vengono spesso archiviati (in caso di
adozione di uno stesso software gestionale, condizione frequente in diffusi ambiti della MG)
utilizzando modalità condivise, elemento che rende le successive attività di estrazione ed analisi,
semplici, automatiche e riproducibili.
Inoltre la popolazione assistita da parte della MG rappresenta fedelmente la multivarietà della
popolazione generale, evitando così i frequenti bias tipici di studi che coinvolgono popolazioni
troppo selezionate; nello stesso tempo, la possibilità di seguire e monitorare estese coorti di
popolazioni consente di verificare l’insorgenza di variabili condizionanti i cambiamenti dello stesso
stato sanitario ed assistenziale. Pertanto appare possibile rivalutare, per i parametri già studiati, lo
stesso campione nel tempo. E’ lecito attendersi una serie di informazioni sulla nuova incidenza
nella diagnosi di malattie croniche, sulla variazione della condizione funzionale ed assistenziale
della coorte di soggetti in osservazione. Potremmo disporre anche di dati sulle ospedalizzazioni e
sulla richiesta di risorse in ambito diagnostico e terapeutico-assistenziale; potendo, tra l’altro,
differenziare l’analisi tra popolazione fragile e non fragile, per sesso e fasce di età.
Per adesso siamo in grado di concludere che, nel campione di 3111 soggetti ultra75enni studiato:
il sesso femminile è maggiormente rappresentato (61,6% vs 48,4%)
il 75,7% presenta buone condizioni funzionali (nessuna limitazione)
il 12,8% presenta marcato deterioramento delle condizioni funzionali (ADL score ≥ 5)
il 65,0% dei soggetti con limitazioni funzionali è assistito solo dai familiari, il 24,8% con
l’aiuto di badante, il 6,4% è istituzionalizzato ed un 2,8% vive da solo
numerosi parametri dimostrano un buon livello di assistenza sanitaria
il 17,6% può essere considerato “fragile”, secondo i criteri adottati
la donna risulta essere più “fragile” dell’uomo (18,9% vs 15,5%)
la “fragilità” aumenta marcatamente con l’età, in particolare nel sesso femminile.
E’ inoltre possibile affermare che i MMG dispongono, attraverso i “dati assistenziali”, delle
informazioni necessarie per individuare i soggetti anziani fragili.
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Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3
Fig. 4

Fig. 5
Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8
Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11
Fig. 12

Fig. 13