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Io sottoscritto/a _________________________________,

Nato/a a __________________________________________________ il __/__/____,


residente a __________________________ (__), CAP _____,
in __ ___________________________________________________________________
CF __________________________,
Documento di identit __________________________, n __________________,
rilasciato da ______________, in data __/__/_____

DELEGO

Il sig./la sig.ra ___________________________


_________________________________,
Nato/a a __________________________________________________ il __/__/____,
residente a __________________________ (__), CAP _____,
in via/piazza ___________________________________________________________________
CF __________________________,
Documento di identit __________________________, n __________________,
rilasciato da ______________, in data __/__/_____
A:
(scrivere a cosa si delega la persona in questione in modo chiaro, leggibile e dettagliato. Nel caso di
ritiro di una raccomandata, specificare il numero e la data della raccomandata)
________________________________________________________________________________
(luogo e data)
(firma leggibile)