CLUB

FORTORE GIALLOROSSO
“ORESTE & CIRO VIGORITO”
Blog : club.fortoregiallorosso.blogspot.com E-Mail : club.fortoregiallorosso@gmail.com Facebook : Fortore Giallorosso

Al consiglio direttivo
del Club
Fortore Giallorosso “Oreste & Ciro Vigorito”

Modello Iscrizione Club

ISCRIZIONE CLUB FORTORE GIALLOROSSO

“ORESTE & CIRO VIGORITO”

NOME …………………………………………………………….…

COGNOME …………………………………………………………….…

DATA DI NASCITA …………………………………………………………….…

LUOGO DI NASCITA E PROV. …………………………………………………………….…

INDIRIZZO RESIDENZA …………………………………………………………….…

CAP …………………………………………………………….…

CITTA’ …………………………………………………………….…

TELEFONO MOBILE …………………………………………………………….…

E-MAIL …………………………………………………………….…

TIPO E NUMERO DOCUMENTO …………………………………………………………….…

CODICE FISCALE …………………………………………………………….…

TIPO DI RICHIESTA Socio Fondatore Socio Sostenitore

€. 20,00 €. 10,00

FIRMA
…………………………………………………………….…

°° Ai sensi della legge 196 del 23/06/2003 "Tutela dei dati personali", comunichiamo che i dati da te
indicati, saranno trattati nel rispetto delle normative e con strumenti idonei a garantire la loro
riservatezza e sicurezza.
In qualsiasi momento, potrai esercitare il diritto d'aggiornamento,rettifica,cancellazione dei dati forniti
inviando notizia, a mezzo lettera o email al Titolare del trattamento dei dati,

CLUB FORTORE GIALLOROSSO - Via Luigi Capuano,38 - 82020 Baselice (Bn)

AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI (FIRMA)

………………………………………………………….