Modello contributo cani

Spett.le
COMUNE DI BORGOFORTE
Via Parmense, 37

46030 – Borgoforte (MN)

OGGETTO: Richiesta di contributo-incentivo una tantum da erogare a privati per

l’adozione di un cane in carico al Comune di Borgoforte, ricoverato presso il canile sanitario
“San Lorenzo” di Pegognaga.

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________

Nato/a ____________________ il ______________ residente in ____________________________

Via _______________________________________ n. ___________ Tel. ____________________

CODICE FISCALE ______________________________________________________________

CHIEDE

Che gli venga corrisposto il contributo – incentivo relativo all’affidamento del cane randagio

accalappiato e identificato all’anagrafe canina Regionale con il codice di tatuaggio N. ___________

del ____________ razza ______________________ Sesso _______ di età presunta ___________

mantello colore _____________ pelo ______________.

Il cane di Nome __________________ matr. N. ___________ del Comune di Borgoforte è stato

ceduto in affido in data ______________.

La corresponsione del contributo-incentivo dovrà avvenire secondo i modi e nei termini previsti dal

Regolamento approvato con delibera n. 89 del 18.12.2002.

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.lg. 196/03

E prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.lg. 196/03.

ALLEGATI : Valido documento di identita’

__________________lì, ___________ In fede ____________________________