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IL LINFONODO

IL LINFONODO
SENTINELLA NEL
SENTINELLA NEL
CARCINOMA
CARCINOMA
MAMMARIO
MAMMARIO
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Nel corso degli ultimi 20 anni,
l'identificazione di lesioni mammarie ad
uno stadio sempre pi precoce ha
permesso l'evoluzione della chirurgia
del seno da demolitiva a conservativa:
1894: Mastectomia+svuotamento ascellare
(Halsted)
VS
1970: Quadrantectomia+svuotamento ascellare/LS
(Veronesi)
- Attualmente circa 2/3 delle pazienti alla presentazione
possono beneficiare di qualche forma di terapia
conservativa
-Lo stato dei linfonodi ascellari rimane ancora
il pi importante fattore prognostico nel
carcinoma mammario
- Nei carcinomi inferiori a 1 cm (T1a e T1b) la
probabilit di interessamento ascellare del 10-
15%.
- La positivit dei LN dipende principalmente da:
dimensioni del tumore
tipo istologico
grado
invasione linfovascolare
-Dal 1996 la tecnica del Linfonodo Sentinella messa
a punto al National Cancer Institute di Bethesda si
rapidamente diffusa a livello internazionale
divenendo un cardine della terapia conservativa
senologica in casi selezionati.
-Definizione: SNL il 1 LN o gruppo di LN che riceve linfa
direttamente dal tumore
-Si basa sulla teoria purista di Morton, secondo la
quale le cellule cancerose drenano in un unico
linfonodo prima di passare alle catene linfonodali
successive.
-Se questo Linfonodo, detto sentinella, risulta sano
probabile che tutti gli altri linfonodi siano indenni e
quindi inutile asportarli
- -Definizione Definizione: SNL il 1 : SNL il 1 LN o LN o gruppo gruppo di LN di LN che che riceve riceve linfa linfa
direttamente direttamente dal dal tumore tumore
Lidentificazione del LS mediante tecniche di marcaggio a
colore e/o a radioisotopi, la sua asportazione chirurgica e
successiva analisi istopatologica dettagliata evita la dissezione
ascellare completa in caso di esito negativo.
Minore invasivit, intervento pi leggero e veloce
Minori complicanze (linfedema,parestesie, infezioni)
Minori costi e tempi di degenza
Risparmio di prezioso tessuto linfatico immunocompetente
Nessuna influenza significativa su recidiva /mtsi /sopravvivenza
La velocit di diffusione
della pratica del LS ha
per ostacolato la
standardizzazione della
metodica e la stesura di
linee guida omogeee,
favorendo la fioritura
spontanea di protocolli
"personalizzati"ad hoc
Linfonodo sentinella identificato con
colorante vitale
Linfonodo sentinella identificato con colorante e sonda rilevatrice di
Radioattivit
Alcuni operatori aggiungono la ricerca manuale dei LN sospetti "non blu e
non caldi,per essere pi accurati (UK)
I Chirurghi devono essere accreditati ed esperti in modo documentabile
(min.20 interventi eseguiti) come pure tutta lequipe radiologica
Indicazioni
Indicazioni
per LS:
per LS:
- Diagnosi preoperatoria/intraoperatoria
di carcinoma invasivo, diametro max 3
cm ( o <5cm)
- Tumore unicentrico (discusso)
- Cavo ascellare clinicamente negativo
- Carcinoma in situ esteso > 3cm e/o di
alto grado
E
E
inoltre
inoltre
.
.
- Controindicato in caso di gravidanza
e/o allattamento
- Controindicato in et avanzata (>75)
+comorbilit
- Controindicato nel carcinoma
infiammatorio
Intervento unico con esame estemporaneo
intraoperatorio al congelatore
Intervento in due tempi con biopsia escissionale
ev.ambulatoriale o in day hospital, seguita da
diagnosi istologica su materiale incluso in
paraffina
Esame estemporaneo
Esame estemporaneo
intraoperatorio
intraoperatorio
- Il linfonodo (o i linfonodi) vengono
tagliati a met se +grandi di 0,5 cm,
congelati a -22, rapidamente tagliati
in sezioni ultrasottili e colorati HE
Successivamente:
Successivamente:
Inclusione in paraffina
Esame completo di tutto il linfonodo a
strati con intervallo di 150 micron
In caso di negativit colorazione
immunoistochimica di tutti i livelli con
anticorpi anticitocheratine
STADIO pN
secondo ajcc
pN0 assenza di metastasi
pN0(i-)
pN0(i+) gruppi di cellule maligne visibili solo con IHC, <di 0,2 mm
pN1mi micrometastasi > di 0,2 mm e < di 2 mm
pN1a metastasi > di 2 mm
Si aggiunge (sn) se lindagine fatta solo sul LS
IL SIGNIFICATO PROGNOSTICO DI PICCOLI GRUPPI O CELLULE MALIGNE IL SIGNIFICATO PROGNOSTICO DI PICCOLI GRUPPI O CELLULE MALIGNE
ISOLATE E ISOLATE E ANCORA INCERTO (pN0( ANCORA INCERTO (pN0(i+ i+) )
ATTENZIONE AI TRANELLI PER IL PATOLOGO:
Cellule reticolari positive per citocheratine
Inclusioni linfonodali di cellule mesoteliali
Tessuto mammario ectopico in linfonodi
Metastasi di una neoplasia non primitiva mammaria
Cellule epiteliali benigne migrate al LS nelle manovre operatorie
S100
Il carcinoma mammario una malattia molto eterogenea,
spesso sistemica fin dalla prima manifestazione clinica
(diffusione anche ematogena, 30%)
Per ogni caso clinico la gestione della scelta terapeutico-
chirurgica del cavo ascellare deve essere selettiva, flessibile e
confezionata su misura in ogni paziente
Occorrono linee guida commisurate alla pratica dellequipe
medica e alle sue risorse locali
Anche dopo oltre 10 anni di utilizzo di questa tecnica non
esistono dati sufficienti per un bilancio dei vantaggi, che
implicherebbe standardizzazione del metodo nei vari passaggi
La dissezione ascellare completa contribuisce solo
minimamente ad aumentare la sopravvivenza (in una ampia
recente metaanalisi su 3000 p 5,4%)
.+--.: 0---: ^^7.!-4
Per alcune pazienti si potrebbe forse evitare del tutto una
terapia chirurgica ascellare:
-assenza clinica di linfonodi ascellari
-tumore piccolo grado I-II
-Et avanzata (>75 a) con comorbidit
-DICS non palpabile con asportazione chirurgica ampia
La dissezione completa non porta significativi vantaggi sulla
sopravvivenza
Alcuni casi sono indicati per una ALND allinizio, per lalto rischio
di mtsi :LN positivi clinicamente, pT2, G3, evidenza di invasione
linfovascolare alla biopsia
Si deve sempre procedere alla
Si deve sempre procedere alla
dissezione completa se il SN
dissezione completa se il SN

positivo
positivo
- In oltre il 60% di SLN positivit si
tratta dell'unico e spesso contiene
solo micrometastasi
- La probabilit di trovare altri LN non
sentinella coinvolti di c.ca il 15%
- In caso di cellule isolate del 9%
ALND preferibile per casi di SLN con macro
o micrometastasi
L'omissione di ulteriore dissezione
ascellare accettabile solo per il reperto di
cellule isolate (discusso)
La tecnica ottimale di marcatura del/dei
SNL quella combinata: colorante
vitale(PatentBlue-V)+tracciante
radioattivo+massaggio cutaneo+palpazione
Ecografia ascellare o ev linfoscintigrafia il
giorno precedente (spec in fase di
apprendimento)
Rimozione di 3-4 LS
Approccio personalizzato sulla
base del rischio e del bilancio
costi/benefici
'A dieci anni dalla sua prima introduzione in
Istituto -commenta Veronesi- abbiamo applicato la
tecnica del linfonodo sentinella a 10 mila casi di
tumore del seno e a 7000 donne abbiamo evitato
un' operazione inutile'
Dallo studio del linfonodo sentinella, potrebbero
venire informazioni importanti sulle cellule
staminali tumorali e per mettere a punto farmaci in
grado di bloccare la loro crescita e fermare le
metastasi.