INFEKSI PARU NON TB

PNEUMONIA
Pendahuluan
• Definisi pneumonia
• SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga)
– 1986 : infeksi sal.napas bawah penyebab
kematian nomor 1
– 1992 : infeksi sal.napas bawah penyebab
kematian nomor 4
• Angka kejadian pneumonia sukar diketahui
dengan pasti
• Penyebab kematian tinggi di dunia
• Di Amerika penyebab kematian ke 6
Faktor-faktor yang mempengaruhi
terjadinya pneumonia :

1. Mekanisme pertahanan paru

2. Kolonisasi bakteri di saluran napas
3. Pembersihan saluran napas terhadap
bahan infeksius
Etiologi :
a. Bakteri
- tipik : gram (+), gram (-) aerob maupun
anaerob
- atipik : mycoplasma,legionella,
clamydia,virus influenzae
b. Virus
c. Jamur
d. Protozoa
Tabel 1. Penyebab pneumonia di masyarakat
di Bagian Pulmonologi FKUI/RSUP Persahabatan

No Peneliti/tahun (n) Sensitiviti Cara Organisme Jumlah

n (%) galur
1. Sunarya N 34 17/34 Transtorakal S.pneumoniae 5 (30%)
1987 (50%) aspirasi S.albus 3 (18%)
(3) S.aureus 2 (12%)
Citrobacter 1 (5%)
Diversus
K.pneumoniae 1 (5%)
Pseudomonas sp 1 (5%)
Peptosreptococcus 1 (5%)
S.viridans 1 (5%)
S.anhemolyticus 1 (5%)
Diplococcus 1 (5%)
Gram negative rods 1 (5%)
No Peneliti/tahun (n) Sensitiviti Cara Organisme Jumlah
n (%) galur

2. Supriyantoro 50 26/50 Sikatan S.viridans 15 (50%)

1989 (52%) bronkus S.pneumoniae 6 (20%)
(4) terlindung S.B.hemolyticus 1 (3,3%)
S.epidermidis 1 (3,3%)
Tetraden 1 (3,3%)
K.pneumoniae 2 (6,7%)
Pseudomonas sp 2 (6,7%)
Coliform bacteriae 1 (3,3%)
Diphteroids 1 (3,3%)
No Peneliti/tahun (n) Sensitiviti Cara Organisme Jumlah
n (%) galur

3. Rasmin M 16 16/16 Sikatan S.anhemolyticus 9 (39,1%)

1990 (100%) bronkus S.pneumoniae 2 (8,7%)
(5) terlindung S.viridans 2 (8,7%)
Peptococcus 2 (8,7%)
P.aeruginosa 3 (13%)
E.cloaceae 1 (4,3%)
K.pneumoniae 1 (4,3%)
P.putida 1 (4,3%)
P.vulgaris 1 (4,3%)
B.melaninogenicus 1 (4,3%)
No Peneliti/tahun (n) Sensitiviti Cara Organisme Jumlah
n (%) galur

4. Soepandi P 14 14/14 Pencucisn K.pneumoniae 6 (42,85%)

1997 (100%) dahak Enterobacter 3 (21,42%)
(6) S.pneumoniae 2 (14,28%)
K.ozaenae 1 (7,14%)
S.aureus 1 (7,14%)
Serratia K 1 (7,14%)

5. Jabang M 14 11/14 Pencucian K.pneumoniae 4 (36,36%)

1997/98 (78,57%) dahak Non enterocoecus 3 (27,27%)
grup D
K.gxytoce 1 (9,09%)
S.aureus 2 (18,18%)
Pseudomonas sp 1 (9,09%)
No Peneliti/tahun (n) Sensitiviti Cara Organisme Jumlah
n (%) galur

6. Hadiarto M 10 9/10 Dahak K.pneumoniae 4 (44,4%)

1997 ( 90%) S.pneumoniae 1 (11%)
(8) S. hemoliticus 1 (11%)
E.Aerugenosa 1 (11%)
Provdentia restgeri 1 (11%)
B.cattarhalis 1 (11%)

7. Hadiarto M 24 16/24 Dahak Klebsiella sp 5 (20%)

1997/1998 (66,66%) S.aureus 4 (16,7%)
(9) S.pneumoniae 3 (12,5%)
Acinotobacter sp 3 (12,5%)
Pseudomonas sp 3 (12,5%)
S.Pyogenes 1 (4,2%)
Patogenesis
• Masuknya mikroorganisme ke saluran
napas bawah
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring
dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempat-
tempat lain
4. Penyebaran hematogen
Pembagian Pneumonia secara klinis

1. Community acquired pneumonia

(pneumonia di masyarakat)
2. Hospital acquired pneumonia =
pneumonia nosokomial = pneumonia di
dapat di RS
3. Pneumonia pada immunocompromised
Cara mendapatkan kuman penyebab
pneumonia :
• Dahak, darah
• Cairan pleura
• Melalui bronkoskopi
– sikatan bronkus - BAL
– bilasan bronkus
• Transtorakal aspirasi
• Transtrakeal aspirasi
dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman
penyebab 50%
Pneumonia di Masyarakat :

• Definisi : pneumonia yang didapat di

luar RS

• Etiologi : banyak disebabkan oleh

kuman gram positif
Gambaran klinis :

• Tanda-tanda infeksi saluran napas akut

• Demam, suhu tubuh meninggi
• Nyeri otot, sendi
• Batuk, sputum purulen/mukoid kadang-
kadang ada darah
Pemeriksaan Fisik :

• Dada sakit tertinggal waktu bernapas

• Suara napas bronkial atau menurun
• Ronki basah halus - ronki basah kasar
Gambaran Radiologis :
• Pemeriksaan penunjang
• S.pneumoniae : “Air bronkogram”
(P.lobaris)
• Klebsiella : Penebalan (“bulging”),
fissura interlobar
• Pseudomonas : gambaran bronko-
pneumonia
• Virus : mikoplasma,pneumonia
interstitial
Laboratorium

• Jumlah lekosit meninggi (> 10.000/ul)

• LED
• Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri
• Kultur darah (+) : 20-25% penderita
• Ureum meninggi, kreatinin normal
Tabel 3. Sistim skor pada pneumonia di
masyarakat

Karakteristik penderita Jumlah poin

Faktor demografi
• Usia : laki-laki umur (tahun)
perempuan umur (tahun) - 10
• Perawatan di rumah + 10
• Penyakit penyerta
– keganasan + 30
– penyakit hati + 20
– gagal jantung kongestif + 10
– penyakit cerebrovaskular + 10
– penyakit ginjal + 10
 Karakteristik penderita Jumlah poin

Pemeriksaan fisik
• Perubahan status mental + 20
• Tekanan darah sitolik < 90 mmHg + 20
• Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC + 15
• Nadi > 125 kali/menit + 10

Hasil laboratorium/Radiologik
• Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30
• BUN > 30 mg/dl + 20
• Natrium < 130 meg/liter + 20
• Glukosa > 250 mg/dl + 10
• Hematokrit < 30% + 10
• PO2 < 60 mmHg + 10
• Efusi pleura + 10
 Tabel 4. Derajat skor risiko
Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan

Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan

II < 70 Rawat jalan
III 71 - 90 Rawat inap/
Rawat jalan
Sedang IV 91 - 130 Rawat inap
Berat V > 130 Rawat inap
Pneumonia di masyarakat yang berat
Kriteria minor :

• Frekuensi napas > 30/menit

• PaO2/FiO2 < 250 mmHg
• Rontgen paru : bilateral
• Rontgen paru > 2 lobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolis < 60 mmHg
Kriteria mayor :

• Membutuhkan ventilasi mekanik

• Infiltrat bertambah > 50%
• Membutuhkan vasopressor > 4 jam
(septik shok)
• Serum kreatinin > 2 mg/dl
Kriteria ICU :

• 1 atau 2 gejalah mayor

- Membutuhkan ventilasi mekanik
- vasopressor > 4 jam
• 2 dari 3 gejala minor
- Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg
- Rontgen kelainan bilateral
- Tekanan sistolik < 90 mm Hg
Penatalaksanaan
• Penatalaksanaan umum
– obat simptomatik
– perbaiki keadaan umum
– obat-obat khusus keadaan tertentu
• Pengobatan kausal
– pemberian antibiotika sebaiknya sesuai
dengan kuman penyebab
– kuman patogen sulit ditemukan dan
memerlukan waktu sehingga pengobatan
empirik diperlukan
“Modifying factors” ATS
2001
• Pneumokokkus resisten terhadap
penisilin
– Umur lebih dari 65 tahun
– Menggunakan : .laktam selama 3 bulan
terakhir
– Pecandu alkohol
– Penyakit gangguan kekebalan
– Penyakit penyerta (multiple)
• Kuman enterik gram negatif
 Penghuni rumah jompo
 Penyakit dasar kelainan jantung paru
 Mempunyai kelainan penyakit multipel
 Riwayat pengobatan antibiotik
• Pseudomonas aeruginosa
 Bronkiektasis
 Pengobatan kortikosteroid > 10mg/hari
 Antibiotik spektrum luas > 7 hari pada
bulan
terakhir
 Kurang gizi
Petunjuk terapi empirik menurut
PDPI
1. Rawat jalan
Tanpa modifying factors :
– Gol.  laktam + anti  laktamase
 Dengan modifying factors :
– Gol.  laktam + anti  laktamase atau
– Fluorokuinolon yang sesuai dengan kuman yang
diperkirakan
 Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru
3. Ruang rawat intensif
 Tidak curiga pseudomonas :
Resp.fluorokuinolon
 Curiga pseudomonas :
– Fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) +
Aminoglikosida atau sefalosporin 3G (Ceftazidime,
Cefaperazon) atau
– Sefalosporin 4G atau
– Carbapeneme :
• Meropenem
• Imipenem
Table 5. CAP Empiric Therapy (Out Patient)
IDSA 2000 CANADA 2000 ATS 2001

Macrolide or doxy - without modifying - without cardiopulmonary

cycline or fluro factors : disease or modifying
quinolone macrolide atau factors : - macrolide or
doxycycline doxycycline

- with modifying - with cardiopulmonary

factors disease or modifying factors :
* newer macrolides *  lactam :high dose
* Respiratory fluro amoxiclin,
quinolone amoxicilline/clavulanate or
* Amoxicillin/clavu- paranteral ceftriaxome +
lanate + macrolide macrolide or doxycycline or
resp.fluro quinolone alone
CAP Empiric Therapy (General Ward)

IDSA 2000 CANADA 2000 ATS 2001

3G Cephalosporin + - Respiratory fluro * With cardiopulmonary disease

Macrolide or  lactam/ quinolone or or modifying factors :
Betalactam inhibitor + 2G,3G or 4G -  lactam iv + macrolide iv or
Macrolide or fluro cephalosporin + doxycycline or
quinolone alone macrolide - iv fluroquinolone alone (anti
pneumococcol)
* Without cardiopulmonary
diseases or modifying factors :
- iv azythromycin alone if
allergic : doxycycline,  lactam
or fluroquinolone alone (anti
pneumococcol)
 CAP Empiric Therapy (ICU)
IDSA 2000 CANADA 2000
3G or 4G cepha- * No risk for pseudomonas
Losporin or beta - iv respiratory fluroquinolone
Lactam inhibitor + + cefotoxime, ceftriaxone or
Fluroquinolone or  lactam inhibitor
macrolide
* Risk for pseudomonas
- anti pseudomonal
fluroquinolone + anti
pseudomonal  lactam
or aminoglycoside
ATS 2001
* No risk for pseudomonas
- iv  lactam +
- iv macrolide azithromycin
or iv fluroquinolone
* Risk for pseudomonas
- iv anti pseudomonal 
lactam + iv anti pseudo-
monal quinolon or
iv anti pseudomonal 
lactam + aminoglycoside +
iv macrolide (azithromycin)
or iv non pseudomonal
fluroquinolone
Kriteria suntik ke oral :

1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan

lagi
2. Tidak ada kelainan saluran cerna
3. Tidak panas + 8 jam
4. G/K membaik
5. Lekosit normal/menuju normal
6. C.kreatif protein menuju normal
Obat pilihan :

1. Jenis obat dan potensinya sama

2. Obat yang sama tetapi berkurang
potensinya
3. Obat berbeda kelas tetapi berkurang
potensinya
4. Obat yang berbeda kelas dan
potensinya hilang
 Table 6. Therapeutic Options*
Different Drug/Poor Different Drug/Good
Same Drug/Same AUC Same Drug/Lower AUC Bioavailability Bioavailability

Metronidazole (100%) Ampicillin (40%) IV ceftriaxone to oral IV ceftazidime to

cefixime (<50%) oral ciprofloxacin
(70%)
Clindamycin (90%) Flucloxacillin (50%) IV cefotaxime to oral
cefpodoxime (<50%)
Co-trimoxazole Erithromycin (<50%)-
(90-100%) very variable
Cefuroxime axetil
(40-50%)
Ciprofloksasin (70%)
Ofloxacin (98%)
Co-amoxiclav (60%)
Amoxicillin (75%)
Clarithromycin (50%)

*AUC = area under the curve (percent oral bioavailability)

Chest 1998;113 (supplement)

 Table 7. Antimicrobial useful for intravenous-to-oral sequential
treatment of patients with community-acquired pneumonia
Preferred oral formulation Alternative oral formulation

Class of agent Antimicrobial Bioavailability Antimicrobial

Bioavailability
Preferred iv agent agent % agent(s) %

Fluoroquinolone
Ciprofloxacin Ciprofloxacin 70-80 2G fluoroquinolone > 88
Levofloxacin Levofloxacin 99 3G fluoroquinolone > 88
-lactam plus macrolide variable
Trovafloxacin Trovafloxacin ~88 4G fluoroquinolone > 88
-Lactam
Ampicillin Ampicillin 30-55 Amoxicillin 74-92
Penicillin V 70-80
Amoxicillin/clavulanate 74-92
Cefuroxime Cefuroxime 37-52 Cefaclor > 90
Cefprozil > 95
Cefadroxil > 90
Amoxicillin/clavulanate 74-92
2-G or 3G fluoroquinole > 88
TMP/SMZ > 90
 Ceftriaxone or Cefuroxime 37-52 3G fluoroquinolone > 88
20
cefotaxime Cefixime 40-50
Cefpodoxime 50
Ceftibuten 70-90
Ceftazidime,
imipenem,or
piperacillin/
tazobactam Cefuroxime 37-52 3G fluoroquinolone > 88
Macrolides
Erythromycin Erythromycin variable Clarithromycin ~ 50
Azithromycin Azithromycin ~ 37 3G fluoroquinolone > 88
Doxycycline 60-90
Tetracycline
Doxycycline Doxicycline 60-90 Macrolide variable
3G fluoroquinolone > 88
Lincomycins
Clindamycin Clindamycin 90 Metronidazol + -lactam variable
4G fluoroquinolone > 88
Sulfonamide
TMP/SMZ TMP/SMZ 70-100 -lactam variable
2G fluoroquinolone > 88

Clin Infect Disk 2000;31:383-419

 Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan

Salah diagnosis Diagnosis sudah benar

Faktor penderita Faktor obat Faktor kuman

Gagal jantung
Emboli
•Kelainan lokal •Drug-resistant
Keganasan •Salah memilih obat
(sumbatan oleh benda asing) •Salah dosis/cara terhadap obat
Sarkodiosis •Kuman patogen
•Respons penderita pemberian obat
Reaksi obat •Komplikasi yang lain
•Komplikasi
Perdarahan •Super infeksi paru •Bakteri (mikobak-
•Reaksi obat
•empiema teria atau nokardia)
•Nonbakterial
(jamur atau virus

Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan

Dikutip dari (IDSA 2001)

 Tabel 8. Perbedaan gambaran
klinik penumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala P. atipik P. tipik

• Onset Gradual Akut

• Suhu Kurang tinggi Tinggi, menggigil
• Batuk Non produktif Produktif
• Dahak Mukoid Purulen
• Gejala lain Nyeri kepala, Jarang
mialgia, sakit
tenggorokan
• Gejala di luar Sering Lebih jarang
paru
• Pewarnaan Flora normal atau Kokus gram (+)
gram spesifik atau (-)
• Radiologik “patchy” Konsolidasi lobar
• Laboratorium Lekosit/normal Lebih tinggi
kadang rendah
• Gangguan Sering  jarang
fungsi hati
 Laboratorium
• Isolasi biakan sensitivitinya rendah
• Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Uji serologi
– Cold agglutinin
– Uji fiksasi komplemen  M. pneumoniae
– Micro immunofluorescence (MIF)  C.
pneumoniae
– Antigen dari urin  Legionella
Pengobatan pneumonia atipik

• Golongan tetrasiklin :
– tetrasiklin : 4 x 500 mg
– doksisiklin : 2 x 100 mg
• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg
– makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr
klaritromisin 2 x 500 mg
azithromisin 1 x 500 mg
rokstromisin 1 x 300 mg
– Kuinolon
Komplikasi :

• Abses paru
• Empiema
• Perikarditis
• Meningitis
• Pneumotoraks
• Gagal napas
• Sepsis
• Efusi pleura
Pneumonia Nosokomial :

• Kekerapan :
– di Amerika angka kesakitan no 2
– terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang
dirawat di RS
– angka kematian : 20-25% makin di ICU
• Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam
masa perawatan di RS
• Etiologi : banyak disebabkan gram (-)
Diagnosis pneumonia nosokomial

• Rontgen dada terdapat infiltrat baru

ditambah 2 diantaranya
– suhu tubuh > 380C
– sekret purulen
– Lekositosis
Klasifikasi Pneumonia Nosomikial (ATS)
1. Beratnya penyakit pneumonia :
- ringan
- sedang
- berat
2. Faktor risiko
3. Onset dari penyakit pneumonia :
- Onset dini ( < 5 hari)
- Onset lanjut ( > 5 hari)
Gambar 1. Klasifikasi Pneumonia Nosokomial
Beratnya penyakit

Ringan-sedang Berat

Faktor risiko Faktor risiko

Tidak ada Ada Tidak ada Ada

Onset setiap Onset setia Onset dini Onset lambat Onset setiap saat
saat saat

Kelompok I Kelompok II Kelompok I Kelompok III Kelompok III

Faktor Risiko :

• Yang berhubungan dengan daya tahan

tubuh
• Yang berhubungan dengan potensial
tercemar bakteri dalam jumlah banyak
Pengobatan :

• Kel I : Sefalosporin II/III non pseudomonas

betalaktam + inhibitor betalaktamase
• Kel II :Sefalosporin II/ III non pseudomonas
betalaktam + inhibitor betalaktamase
Jika anaerob diberikan klindamisin
atau metronidazol. Jika MRSA :
Vancomycin
• Kel III: Aminoglukosida dikombinasi salah
satu dibawah ini :sefalsporin III anti
pseudomonas, meropenem, imipenem
Pneumonia pada penderita
immunocompromised :
• Definisi : pneumonia yang terjadi akibat
terganggunya sistem kekebalan tubuh
• Misalnya pada penderita AIDS
penderita transplantasi
penderita keganasan
• Penatalaksanaannya tergantung
penyakit yang mendasarinya
BRONKIEKTASIS
Pendahuluan
• Definisi : Secara anatomi,dilatasi
bronkus, disertai destruksi bronkus
bersifat menetap dan kronik
• Kekerapan :
• Distribusi umur dan jenis kelamin
Gambaran PA

• Bentuk silindrik (tubular)

• Bentuk varikosa (fusiform)
• Bentuk kistik (sakular)
Laboratorium :

• Umumnya dalam batas-batas normal

• Lekositosis proses supuratif aktif
Patogenesis
1. Infeksi
2. Obstruksi bronkus
3. Gangguan mekanisme pembersihan
4. Kelainan kongenital
5. Gangguan Immunologis
6. Idiopatik BE
Gambaran Klinis
• Tak semua mempunyai keluhan atau
gejala
• Gejala disebabkan karena BE atau
penyakit yang mendasarinya
• Batuk kronik produktif
• Batuk darah
• Demam
• Sakit dada
• Sesak napas
Elli S :

• < 10 ml/hari : BE ringan

• 10 - 15 ml/hari : BE sedang
• > 150 ml/hari : BE berat
Pemeriksaan fisik :
• Tergantung luas penyakit, derajat, ada/
tidaknya obstruksi
• Sering dijumpai :
– ronki basah, biasanya di basal paru
– jari tabuh
Gambaran radiologis :
• Tipe silindrik : gambaran linier
• Tipe varikosa : tergantung derajat
pelebaran bronkusnya
• Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan
atau tanpa air fluid level
• Bila gambaran rontgen tak jelas :
tomogram atau CT scan toraks
• Diagnosis pasti : bronkografi
Faal Paru :

• Umumnya normal
• Kasus berat, kelainan obstruksi dan
restriksi
• Hipoksemia
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum
2. Pemberian antibiotika jika perlu
3. Fisioterapi
4. Pembedahan
5. Pencegahan
Komplikasi :
• Kelainan pada paru :
– pneumonia
– empiema
• Kelainan di luar paru :
– abses otak
– sinusitis
Prognosis :
Tergantung dari faktor pencetus
• Luas penyakit
• Ada/tidak komplikasi
• Penyakit yang mendasarinya
• Kebiasaan merokok, alkoholisme