Nama :Putra Joki Lase

Tempat/Tgl. Lahir :Pinangsori,09-04-2002

NIK : 1201040904020001
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun II Desa Togabasir Kecamatan Pinangsori
Status Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Nama :Mariani Lase

Tempat/Tgl. Lahir :Pinangsori,13-12-2003
NIK : 1201045312030001
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun II Desa Togabasir Kecamatan Pinangsori
Status Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Nama :Pastinus Lase

Tempat/Tgl. Lahir :Pinangsori,08-09-2005
NIK : 1201040809050001
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun II Desa Togabasir Kecamatan Pinangsori
Status Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Nama :Elsa Salvika Lase

Tempat/Tgl. Lahir : Togabasii,13-01-2011
NIK : :1201045301110002
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun II Desa Togabasir Kecamatan Pinangsori
Status Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Sepanjang sepengetahuan kami Ahli Waris almh. Arozato Lase yang telah meninggal
dunia di Albion Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori pada tanggal 21-01-2023 dan
dikebumikan tanggal 23-01-2023 di Pekuburan Umum Kelurahan Pinang Baru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah.

Selanjutnya diterangkan bahwa nama-nama tersebut diatas benar merupakan ahli waris
yang sah dari almh. Arozato Lase dan tidak ada ahli waris yang lain selain dari nama tersebut
diatas.
 Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat berdasarkan Surat Pernyataan Ahli
Waris tertanggal sembilan bulan November tahun dua ribu dua puluh dua yang ditandatangani
oleh ahli waris dan saksi-saksi diatas kertas bermaterai Rp.10.000,-, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Togabasir
Diketahui Oleh : Pada tanggal : 24 Januari 2023
CAMAT PINANGSORI
KEPALA DESA TOGABASIR

BEIB ANDY HAQIQI MANIK,SE. M.AP MARANIUS MENDROFA

PEMBINA
NIP.19791010 200312 1 004