AUTOCERTIFICAZIONE

(ai sensi del DPR 28/12/2000 n°445)

di
DICHIARAZIONE

Il/la sottoscritto/a ………………ALTI ELISABETTA…………………..…………………………………………, nato/a a

………………………FIRENZE…………………………………………… (Prov ………………..) il ……12/06/1959………………………
residente a ………………………………………GREVE IN CHIANTI FI (Prov ………………..) in via
…………………………………..DELLA CHIESA 62………………………………………………,
C.F.
……………………………………………………………LTALBT59H52D612X…………………………………………………………………………,

In qualità di
 Moderatore
 XRelatore,
 Tutor,
 Docente,

ai sensi dell’art. 76, comma 4 dell’Accordo StatoRegioni del 2 febbraio 2017 e del paragrafo 4.5. del
Manuale nazionale di accreditamento per l'erogazione di eventi ECM

dichiara

 X che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in
ambito sanitario

 che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti con soggetti portatori di interessi
commerciali in ambito sanitario:
(inserire nome azienda)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Data ……31/08/2022 Firma …………………………………………………….

MOD08_18 DICHIARAZIONE ASSENZA CONFLITTO INTERESSI ECM_1 (2)

 AUTOCERTIFICAZIONE
(ai sensi del DPR 28/12/2000 n°445)
di
DICHIARAZIONE

Il/la sottoscritto/a BALDO VINCENZO nato a VENEZIA il 02/09/1967 residente a MONTEGROTTO TERME
(Prov PD in via SAN DANIELE 10D C.F. BLDVCN67P02L736D

In qualità di
 Relatore,

ai sensi dell’art. 76, comma 4 dell’Accordo StatoRegioni del 2 febbraio 2017 e del paragrafo 4.5. del
Manuale nazionale di accreditamento per l'erogazione di eventi ECM

dichiara

 che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in
ambito sanitario

 che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti con soggetti portatori di interessi
commerciali in ambito sanitario:
(inserire nome azienda)
MSD, Seqirus, GSK, Pfizer, J&J, Moderna, Sanofi

Data 15/07/2022 Firma

MOD08_18 DICHIARAZIONE ASSENZA CONFLITTO INTERESSI ECM_1

 AUTOCERTIFICAZIONE
(ai sensi del DPR 28/12/2000 n°445)
di
DICHIARAZIONE

Il sottoscritto PAOLO MISERICORDIA, nato a MACERATA (Prov MC) il 01/07/1961, residente a

SANT’ELPIDIO A MARE (Prov FM) in via Celeste, 27, C.F. MSRPLA61L01E783P,

In qualità di
 Moderatore
 Relatore,
 Tutor,
 Docente,

ai sensi dell’art. 76, comma 4 dell’Accordo Stato Regioni del 2 febbraio 2017 e del paragrafo 4.5. del
Manuale nazionale di accreditamento per l'erogazione di eventi ECM

dichiara

 che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in
ambito sanitario

 che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti con soggetti portatori di interessi
commerciali in ambito sanitario:
(inserire nome azienda)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Data 29.08.2022 Firma

MOD08_18 DICHIARAZIONE ASSENZA CONFLITTO INTERESSI ECM_1(2).docx

 AUTOCERTIFICAZIONE
(ai sensi del DPR 28/12/2000 n°445)
di
DICHIARAZIONE

Il/la sottoscritto/a ………ANNA RUGGIERI……………………..…………………………………………, nato/a a ……ROMA

……………………………… (Prov …rm..) il …………11/07/1960……………… residente a
……ROMA…………………………………………………………… (Prov …RM……..) in via ………………SINUESSA 13
……………………………………………………………………,
C.F. ………RGGNNA60L51H501C……………………………………………,

In qualità di
 Moderatore
 Relatore,
 Tutor,
 X Docente,

ai sensi dell’art. 76, comma 4 dell’Accordo StatoRegioni del 2 febbraio 2017 e del paragrafo 4.5. del
Manuale nazionale di accreditamento per l'erogazione di eventi ECM

dichiara

 X che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in
ambito sanitario

 che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti con soggetti portatori di interessi
commerciali in ambito sanitario:
(inserire nome azienda)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Data …18/07/2022…… Firma

MOD08_18 DICHIARAZIONE ASSENZA CONFLITTO INTERESSI ECM_1 RUGGIERI