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Il sottoscritto:
Cognomi: …...
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Nomi:
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Nato il ….............................. a
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(città) (Stato) (cittadinanza)
Corso di .....……………………...................................................................................................
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presso Scuola Media / Liceo / Istituto Tecnico / Istituto Professionale / Istituto di Istruzione
Superiore / Centro di Formazione Professionale / Scuola Superiore / Comune-Regione-Ente
Provinciale / Ministero dell'Istruzione / Camera di Commercio / Concorso Pubblico
(cancellare le diciture che non interessano)
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(indicare la denominazione del Centro di Studio)
Chiede il rilascio della dichiarazione di valore dei seguenti documenti corredati da traduzione
ufficiale:
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(data)
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(firma)