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ll/La Sottoscritto/a

c,F.

ln qualità di

telefonia fis§a I del servizio

lntemet '
I lntestatariala del numero di
pres§o:
lndìdzzo (liae
CAP-

elo

( mtestatarioleffettivo utirizatore
der numero di terefo ,r^^rnn z/-t 9 42 I 4 7 54

tr proprietario der dispositivo mob*e recante codice,ua

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DICHIARA

previste
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ai sensi e per griefietti der D.p.R.
n. 4ilz,},A,consapevore de[e responsabirità e terefonia e di connessione a
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RICHIEDE
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dicui è titolare:
X r, variaziongidei
Nome
Cognome
Data dinascita
Codice Fiscale
Prov./Stato di nascita
Comune di nascita
CAP diresi
lndirizzo di residenza (via e n'
.lStato di residenza
Comune di resi
Recapito telefonico di contatto:
E.

tr la variazione detl'indirizzo difatturazione (solo

per gliutenti di rete fissa):
Via e n.
Prov./Stato
CAP:- Cornune:

unitamente ad una copia del

IMpoRTANTE: ll presente modulo, debitamente compilato e firmato, dorrrà essere inviato
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CP
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14106, 20146 Milano.

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Numero di contatto alternativo (opzionale):
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