SBOBBINATURA IOCCO 11-12-2012 (pomeriggio) – Ultima lezione

Immaginate una corrente a 50Hz, monofase fissa che viene interrotta improvvisamente
ogni x secondi. Il risultato è una corrente sincopata perchè nel ritmo normale della
corrente si inseriscono delle pause improvvise.

La monofase fissa e il corto periodo hanno effetto di tipo attivatorio vascolare ma non hanno
importanti effetti antalgici. La di-fase fissa e il lungo periodo sono invece correnti con effetto
antalgico.

Cinque correnti indirizzano la monofase di-fase e quattro la di-fase.

Anche la monofase ha un effetto motorio, ma l'effetto motorio pratico della monofase fissa
viene esaltato dall'interruzione della corrente sincopata.

Abbiamo parlato delle correnti di bassa frequenza e abbiamo detto che esse sono quelle
che hanno una frequenza contenuta tra 1 e 200 Hz.
Ora andiamo ad occuparci delle correnti di media frequenza. La gamma di correnti
comprese dalla media frequenza è quella che contiene al suo interno le correnti da 1.000 Hz
fino a 10.000 Hz.
Sono sempre costituite da impulsi, che però si seguono uno rispetto all'altro più
velocemente e sono usate solo sotto forma di sequenze continue e cioè di corrente.
Sono sempre correnti sinusoidali. Queste correnti sinusoidali possono avere come base 0 o
un'altra base, ma sempre di onda sinusoidale si tratta.
Quali caratteristiche hanno? Hanno sicuramente le stesse caratteristiche di prima, cioè
hanno delle soglie di tipo eccito-sensitivo, di tipo eccito-motorio e di tipo eccito-
vegetativo.
L'uso che noi ne facciamo, però, è differente perchè gli effetti che noi abbiamo imparato a
conoscere si associano questa volta in particolare nella gamma di frequenze un pò più alta,
cioè da 4.000 Hz in sù, ha degli effetti cosiddetti termogenici. Perchè? Quando noi
abbiamo a che fare con queste correnti e ci muoviamo intorno ai 1.000, 2.000, 2.500 Hz,
ancora in parte la corrente attraversa la pelle con i meccanismi di cui abbiamo
precedentemente parlato (quindi il trasporto ionico della corrente). Mano mano che
saliamo di frequenza gli ioni non ce la fanno più a muoversi con quella velocità.
Quindi il risultato è che si genera una nuova modalità di spostamento delle cariche e cioè
si va incontro a un'induzione di campo elettrico che induce nei tessuti, come abbiamo
detto con i due solenoidi di Ruhmkorff, un campo indotto all'esterno, un campo elettrico

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all'esterno variabile induce all'interno un campo variabile in cui la corrente si muove con
direzione esattamente all'opposto di quella che sta fuori.
Sostanzialmente è quello che troviamo anche nella Tecar terapia, solo che nel caso della
Tecar è uno degli effetti principali che cerchiamo; qui no perchè è un effetto di
accompagnamento.
Poichè naturalmente non ha più una conduzione di tipo ionico, ma di tipo dielettrico, il
campo viene generato in profondità. Contrariamente alle correnti di bassa frequenza, le
correnti di media frequenza hanno una capacità di penetrazione molto più profonda nei
tessuti del nostro corpo.
Tutte queste correnti possono essere sovramodulate, quindi fare una modulazione al di
sopra delle sue caratteristiche, che le rende simili alla bassa frequenza.
Se io prendo questo fascio di corrente e lavoro in un certo modo, lo posso far diventare
un'onda triangolare, esponenziale, rettangolare, emisinusoidale, portando in profondità
nei tessuti, quelle correnti di bassa frequenza, i cui effetti io conosco molto bene, ma che
dall'esterno con le correnti di bassa frequenza non riesco a fare perchè non arriverebbero
nei tessuti profondi.

Mostra la slide: Qua vedete esattamente una corrente sinusoidale a pacchetti. Quando
abbiamo un pacchetto di impulsi noi lo chiamiamo treno di impulsi. Io posso avere un
treno di impulsi sinusoidale di media frequenza, ma anche un treno di impulsi faradico,
un treno di impulsi rettangolare, un treno di impulsi triangolare e il treno può essere
modulato.
Questi pacchetti sono dei pacchetti di 10millisecondi (i 10 millisecondi ci ricordano le
correnti emisinusoidali, quindi correnti via dinamiche). Questi pacchetti sono
10millisecondi intervallati da 10millisecondi. Ogni singolo pacchetto è ovvio che sarà
contenuto in un pacchetto più grande. Queste correnti sono state inventate da un certo
Kotz. Kotz era un preparatore atletico della Germania dell'Est il quale iniziò ad usare
questa stimolazione elettrica per migliorare il trofismo e la forza muscolare dei suoi atleti.
Queste correnti, contrariamente alla stimolazione che noi facciamo con le correnti di bassa
frequenza, si fanno in maniera alternata, agonista e antagonista. Cioè quando si usa una
corrente di Kotz non si usa mai su un solo muscolo, per esempio il bicipite, ma si usa su
bicipite e tricipite. Quindi la contrazione del bicipite viene immediatamente seguita dalla
contrazione del tricipite. La contrazione del quadricipite viene alternata con la contrazione
dei flessori del ginocchio. Questo perchè è ben noto, quando un muscolo si contrae e il suo
antagonista si stira, e quando un muscolo è stirato è più pronto a ricontrarsi meglio.

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Quindi il meccanismo facilitante contrazione e rilasciamento lo troviamo anche in queste
stimolazioni. Queste sono stimolazioni molto intense che hanno dei buoni effetti, ma noi
sappiamo anche che l'unico vero buono effetto non si ha mai quando si stimola un
muscolo in modo semplice ma quando il muscolo collabora con la corrente elettrica
nel determinare l'azione; cioè se io mi aspetto che facendo la stimolazione del
quadricipite migliora la forza del quadricipite, vuol dire che di elettroterapia non ho capito
niente. L'unico modo dimostrato in cui la stimolazione elettrica produce un aumento della
forza e del trofismo di un muscolo è quando insieme all'onda di corrente elettrica che fa
contrarre passivamente il muscolo, il soggetto contrae volontariamente il muscolo
assecondando la corrente. Questo si può fare sia in una situazione di catena cinetica aperta,
cioè io sto seduto e i piedi stanno in aria, io faccio la contrazione del quadricipite; in
genere diciamo questo è quello che facciamo noi ma non è una buona tecnica. Ci vuole una
resistenza. Quindi questo tipo di lavoro si fa come si facesse un esercizio cioè io ho dei pesi
e faccio contrazione volontaria e stimolazione elettrica. Arriva la stimolazione del
quadricipite e io estendo insieme alla contrazione del quadricipite, cambia e io fletto
insieme alla contrazione dei flessori del ginocchio e così via.
Queste correnti sono stati utilizzate anche per la stimolazione simmetrica dei muscoli
paravertebrali della colonna, nel trattamento per esempio delle scoliosi. Ma qua i risultati
non sono stati molto entusiasmanti. In questo caso si applicano esattamente come le
correnti di bassa frequenza attraverso un apparecchio con una coppia di elettrodi rosso e
nero. Il cavo nero cosa significa? E' il polo negativo perchè incomincia con la N come il
nero. L'altro può essere rosso, blu, ma il cavo nero dovrebbe corrispondere sempre al
polo negativo. Quindi bisogna fare attenzione con le macchine.

Nella buona gestione di un apparecchio, c'è un polo che originariamente è negativo dove
deve stare attaccato il cavo nero. Se vogliamo cambiare polarità bisogna cambiare anche il
cavo perchè le cose vanno fatte a regola d'arte. I colori facilitano molto quando si deve
sistemare il tutto.

Adesso andiamo verso un tipo di corrente differente. In questo caso sfruttiamo molto
quella induzione di campo elettrico profonda e abbiamo, in questo caso, due correnti. In
quelle di Kotz avevamo due poli (+ e -) di un'uscita del generatore, che andava su un
muscolo e avevamo polo + e - di un'altra uscita del generatore che andava sul muscolo
antagonista. Erano due canali ma ognuno funzionava per i fatti suoi. Ognuno erogava la
sua corrente su quel muscolo e basta. Qua invece il concetto è completamente differente.
Abbiamo due correnti che sono una a 4000 Hz e una a 4200 Hz più o meno, cioè una ha
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frequenza fissa a 4000Hz, l'altra oscilla tra 3800 e 4200Hz, ciclicamente secondo un ritmo
stabilito.
Mettendo le correnti in questo modo, all'interno di un segmento corporeo, c'è un punto in
cui due flussi di correnti si incontreranno; in realtà sono i flussi di corrente indotti
all'interno del corpo dalla corrente esterna.
Dove si incontrano, che cosa succede? Succede che non sempre le due onde sono in fase, a
volte lo sono cioè sono tutte e due in campo positivo o negativo, ma molte volte sono una
in campo positivo e una negativo, per cui interferendo un flusso di corrente con l'altro
(correnti interferenziali), si ha una corrente che è data dalla sommatoria di ogni
induzione da entrambi i lati, che avranno una loro estrinsecazione cioè dall'incrocio di due
cambi elettrici nasce una unica corrente data dalla somma algebrica, in ogni istante, dei
vari effetti di ciascuno dei due campi elettrici indotti.
Si genera così questa corrente profonda che chiamiamo corrente interferenziale, che è stata
costruita dallo svedese Neméc. Si chiamano quindi correnti interferenziali di Nemec e la
prima macchina che lui fece si chiamava "Nemectrodyn".
Quali sono le caratteristiche interessanti di questa corrente? Sono tante.
Guarda la slide qui noi abbiamo degli elettrodi disposti sulla superficie anteriore della
coscia. Questi due campi elettrici, questo circuito A e B si incrociano al centro. Quindi è in
questo punto dove si incrociano che si ottiene la corrente che stimolerà il muscolo. Ma
questo non spiega bene la sua utilità. Ci spiega com'è l'interferenza delle correnti, corrente
A, corrente B e corrente nata dall'interferenza di A+ B, che si incontrano in un punto.
Riusciamo a dargli la frequenza che vogliamo. Le frequenze di impulso fino ai 50Hz sono
stimolanti, al di sopra invece iniziamo a perdere potere stimolante e intorno ai 100Hz sono
frequenze antalgiche. Ecco perchè le vie dinamiche hanno quella alternanza.

Quello che voi vedete (slide) non vi spiega granchè, perchè non vi spiega esattamente
come si usano le correnti dal momento che, se io le vedo planarmente le due correnti si
incrociano ma sulla superficie e a noi non interessa molto questo.

Un esempio: se io voglio stimolare il sovraspinoso o il sottoscapolare, in una paralisi di

tipo ostetrico, con che corrente ci arriviamo? Con nessuna, solo con le correnti
interferenziali.
Quale meccanismo si può usare per migliorare la tecnica? Quello che stavamo vedendo
prima, che non tratta di un particolare espediente di posizionamento di elettrodi ma un
espediente che fa la macchina stessa.

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slide --> questa è una corrente interferenziale cosiddetta vettoriale in cui si combina il
cambio di frequenze e di intensità in maniera tale che il centro di interferenza si sposta su
tutto il cerchio. Con questo tipo di corrente si possono stimolare tutti i fasci del
quadricipite.
Gli strumenti sono tutti differenti per permettere di utilizzare la tecnica e il macchinario
specifico verso determinati distretti del corpo. Se non si imparano queste cose non si
otterrà mai un'alta qualità di terapia fisica perchè si userà la terapia fisica a zappa, ma
senza essere zappatori, perchè lo zappatore sa dove deve usarla la zappa ecc. ecc..

Questa a sinistra è una TENS. La TENS è una corrente non un apparecchio.

Questo è un apparecchio per correnti di bassa frequenza ed interferenziali. E' un multi-
corrente dove ci sono diverse scelte di corrente, un timer, un indicatore di intensità, due
uscite e una serie di regolazioni per il tempo, le pose ecc..
Usa questi elettrodi che vanno fissati con le fasce. Si interpone la spugna umidificata come
abbiamo detto prima e si fissa con apposite fasce. Il metodo buono per mantenerle è quello
della "vacuum terapia". E' un apparecchio che permette di produrre una depressione che
mantiene a contatto l'elettrodo con la superficie.

CORRENTI AD ALTISSIMA FREQUENZA

Gli effetti sono prevalentemente non eccitatori e hanno una modalità di conduzione solo
capacitiva e non per trasporto ionico come avviene per le correnti di bassa frequenza.
Quindi il trasporto ionico --> correnti continue e di bassa frequenza che piano piano si
trasforma in trasporto capacitivo e quando arriviamo alle correnti di alta frequenza non c'è
più trasporto ionico ma solo di tipo capacitivo.

Questa è una corrente ad altissima frequenza e cioè quella che noi chiamavamo Marconi
terapia. Essa era una terapia che usava una frequenza di qualche megaHeartz e si
applicava in tanti modi: elettrodi a solenoide, elettrodi contrapposti morbidi, elettrodi
contrapposti rigidi e così via.
Faceva le stesse cose che fa la Tecar terapia, solo che quest'ultima richiedeva la costante
presenza dell'operatore, l'altra invece faceva un sacco di cose da sola. Però ovviamente più
la macchina fa le cose da se, meno diventa efficace perchè l'adattamento che noi come
operatori possiamo dare direttamente è molto differente da quello che si ottiene con uno
strumento automatico. E quindi la Marconi col tempo è andata decadendo ed ha avuto
tanti effetti negativi.

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Dovremmo parlare anche della pressione riferendoci alla pressoterapia e alla vacuum
terapia.
La pressoterapia agisce con l'aumento della pressione sui tessuti rispetto alla pressione
atmosferica.
La vacuumterapia agisce con la riduzione della pressione sui tessuti rispetto a quella
atmosferica con effetti terapeutici di varia entità.

Per scegliere la giusta corrente da adoperare, oltre la diagnosi del medico, che può anche
essere sbagliata, il fisioterapista deve vedere la radiografia perchè si deve controllare la
presenza di corpi estranei metallici all'interno (protesi, chiodi, proiettili).
Se c'è il mezzo di sintesi cosa si fa? Si adopera una tecnica differente da portare a livello
delle afferenze del distretto interessato.
Se un individuo ha un'artrosi si può adoperare l'interferenziale che riscalda i tessuti,
produce vasodilatazione, quindi anche se c'è una condizione degenerativa come l'artrosi
va benissimo.
Se l'individuo ha invece una borsite dell'anca, l'interferenziale provoca ulteriori problemi!
Pur essendo quindi correnti di tipo antalgico possono provocare effetti e conseguenze
differenti.

Per ognuno degli effetti che abbiamo visto esistono delle soglie. Vi sono soglia sensitiva,
soglia motoria e soglia dolorosa.
Generalmente la soglia sensitiva è sempre al di sotto della soglia motoria, la soglia
motoria è quel livello di intensità dove l'effetto incomincia a manifestarsi e la soglia
dolorosa è quel livello di intensità di questo impulso che, invece di far sentire al paziente
che sta passando la corrente, lo fa soffrire.
Per le correnti di bassa frequenza la soglia sensitiva viene prima della soglia
motoria ma la soglia dolorosa non sempre viene prima della soglia motoria.
Quindi la soglia dolorosa si può trovare anche prima che si manifesti l'effetto motorio, cosa
che succede spesso con la corrente faradica. Spesso con la corrente faradica, quando
compare l'effetto motorio, diminuisce il dolore.

Per le correnti di media frequenza, questa soglia dolorosa non scende mai al di sotto
della soglia motoria. Questo è un esperimento condotta da uno studioso di nome Djurnò
che dimostra come la soglia dolorosa delle correnti di media frequenza è sempre un po più
su della soglia motoria. Per cui se stimoliamo in media frequenza, Kotz, interferenziale

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ecc.. ecc.. il paziente non soffre, mentre se stimoliamo in bassa frequenza spesso può
andare incontro a dolore.
Ecco perchè piano piano ci si sta spostando dalla stimolazione in bassa frequenza a quella
in media frequenza.
Quello che noi dobbiamo ricordare è che quando noi portiamo una corrente elettrica su un
tessuto, in realtà, la propagazione dell'impulso si realizza in una maniera differente a
seconda del preparato che abbiamo davanti. Se il distretto di corpo del soggetto è formato
da un nervo vivo, con il suo muscolo, il filo elettrico deputato a trasportare gli impulsi
cos'è il muscolo o il nervo? Il nervo.
Quindi una stimolazione di un muscolo innervato avviene attraverso il coinvolgimento del
suo nervo motore, se il nervo è degenerato non conduce la corrente quindi ci sarà un
modo di rispondere alla corrente differente che dipende dal fatto che il muscolo invece che
essere eccitato attraverso la via fisiologica del nervo, è eccitato direttamente dalla corrente.
In termini generali si dice che quando noi stimoliamo, stimolare dove c'è un nervo è come
far correre una lepre, stimolare direttamente il muscolo è come cercare di spostare un
elefante, a causa della differenza di capacità di conduzione della variazione dell'ambiente
elettrico delle due situazioni biologiche.
Il nervo motore somatico si muove molto velocemente perchè ha una conduzione
saltatoria lungo i nodi di Ranvier e quindi, ovviamente, ha una velocità di conduzione
elevatissima.
Il muscolo no, perchè funziona per depolarizzazione punto per punto della membrana
cellulare. Perciò ha una depolarizzazione molto più lenta e arriva alla contrazione solo in
maniera pesante.
Perciò se noi stimoliamo un muscolo ed esso è innervato, risponderà in un modo, se il
muscolo è denervato, con quei parametri, risponderà in modo diverso e bisognerà usare
altri parametri.

LE NOTE STORICHE
La prima modalità di fare diagnosi si concretizzò quando si capì che, avendo a
disposizione una batteria a corrente continua, se io lego la zampetta della rana al polo
positivo e tocco col polo negativo, la radice della zampa di rana si contrae in un certo
modo. Quando io stacco si contrae con modalità differente. Quindi la risposta
eccitomotoria alla chiusura del circuito, al catodo, è più intensa della apertura del circuito
al catodo. Allora questa è la risposta di un muscolo normo-innervato.

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Se faccio il contrario, cioè lego alla zampa della rana il polo negativo e chiudo il circuito
col polo positivo, ottengo una risposta che è esattamente il contrario: quando chiudo il
circuito fa una piccola contrazione, quando lo apro ne fa una più grande. Perciò ne viene
fuori una formula che è: MAGGIORE CONTRAZIONE QUANDO SI HA LA CHIUSURA DEL CIRCUITO

AL CATODO, APERTURA DEL CIRCUITO ALL'ANODO - CHIUSURA DEL CIRCUITO ALL'ANODO,

APERTURA DEL CIRCUITO AL CATODO.

Se un muscolo risponde in questo modo vuol dire che è normo-innervato. Questa è però
una cosa molto difficoltosa e poco quantificabile.
Questa è la prima modalità di elettrodiagnosi avendo solo la pila e potendo solo far
passare o no la corrente.
Poi è nata la corrente faradica e cosa si è fatto? Si sono messi un elettrodo indifferente e
con un elettrodo piccolo esplorante si è andati a portare la corrente sul muscolo.
Cosa dobbiamo dire? Poichè il muscolo denervato è un elefante che ha bisogno di essere
fortemente spinto, un impulso per quanto intenso nella durata di un millisecondo, non è in
grado di eccitarlo. Se io porto una corrente faradica sul muscolo, aumento l'intensità e il
muscolo non risponde, quello è un muscolo sicuramente denervato. Se io invece porto la
corrente faradica e il muscolo fa una bella contrazione in risposta alla stimolazione
faradica, è un muscolo normo-innervato.
Esistono poi delle condizioni intermedie: il muscolo risponde ma in maniera fiacca. Cosa
potrà voler dire?
1) potrebbe voler dire che il muscolo è innervato parzialmente
2) oppure che il muscolo è in condizioni trofiche molto scadenti
Quindi noi possiamo fare una diagnosi di :
1. ottima contrazione --> innervato
2. assenza di contrazione --> denervato
3. contrazioni intermedie --> dubbio che deve esser chiarito.

A questo punto dobbiamo tenere presente un altro fenomeno.

Se io faccio la stimolazione di un muscolo normo-innervato, devo avere il suo punto
motore abbastanza chiaro. Se io voglio fare diagnosi, si cerca di non fare quella bipolare
perchè non è precisa. Si mette un grosso elettrodo e poi, una volta piazzato l'elettrodo
indifferente, io esploro il muscolo.
Il punto motore, in un muscolo sano, corrisponde quasi sempre al punto in cui il nervo
entra nel muscolo.
Uno dei segni tipici della denervazione in atto è lo spostamento del punto motore, cioè la
sua migrazione verso uno degli estremi prossimali o distali del muscolo e la sua
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aberrazione anche trasversale. Quindi invece che trovarsi più o meno al centro del corpo
muscolare se ne va o medialmente o lateralmente.
(Aberrazione longitudinale e aberrazione trasversale)

CRITERI ELETTRODIAGNOSTICI
Se ci chiede di elettrodiagnosi muscolare non dobbiamo dire semplicemente la curva
intensità-tempo (che è sicuramente la parte più importante e completa della diagnosi),
perchè se io faccio una curva intensità-tempo, sbagliando il punto motore del muscolo,
quella curva non serve a niente perchè ho calcolato nel punto sbagliato.
L'esame elettrodiagnostico consiste nello stimolare il complesso neuromuscolare con
impulsi elettrici con caratteristiche note e valutarne la risposta muscolare.
E' solitamente utilizzato per ricercare reazioni contrattili muscolari corrispondenti a
parametri quantitativi.
I parametri quantitativi che noi andiamo a cercare sono:
- il valore di Reobase, che è un valore di intensità o tensione
- il parametro della Cronassia, che è un parametro di tempo
- l’Accomodazione, che è un rapporto tra quantità elettriche
- la Curva intensità-tempo

Alcuni usano anche la climatolisi, cioè il calcolo dell'angolo che deve avere la pendenza
della curva per eccitare il muscolo.
Nel caso di una neuroaprassia, cioè nella situazione di lesione periferica, in cui il nervo è
schiacciato al suo interno, all'interno dell'assone il flusso assonale è interrotto ma non c'è
interruzione anatomica di continuità, ne a carico dell'assone, ne della guaina, questi valori
sono normali perchè il nervo è vivo.

Cosa si fa? Si prende un diagramma, qua ci sono le intensità e qua i tempi. Si incomincia
da un tempo noto e cioè da un impulso di tipo rettangolare, di durata non inferiore ai 1000
millisecondi e si aumenta piano piano l'intensità, fino a trovare il momento in cui compare
la contrazione muscolare in maniera evidente.
Poi, piano piano, da 1000 millisecondi passiamo a 500, 200, 100, 50 e ogni volta andiamo a
cercare la soglia motoria, cioè il valore d'intensità al quale incomincia a presentarsi la
contrazione valida, cioè evidente del muscolo.
Questo valore che noi abbiamo determinato a 1000millisecondi, si chiama reobase
rettangolare. Come vedete per un lungo periodo di tempo io posso aberrare la durata
dell'impulso quanto voglio ma la quantità minima di corrente che mi serve è sempre la
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stessa. Questo si chiama tratta orizzontale della curva diagnostica di stimolazione ed è
tipico della curva di tipo rettangolare. Se io adesso prendo il valore di reobase, in questo
caso 5milliAmpere, e vado a vedere in questa curva dove stanno i 10 milliampere, a questo
punto da 10 mA io tiro giù la perpendicolare sull'asse dei tempi e vado ad individuare un
tempo che noi chiamiamo cronassia. La cronassia è la durata che deve avere un impulso
di intensità doppia della reobase per risultare efficace.
La cronassia è un'indice dello stato di salute del nervo.
Più il nervo funziona bene, più la cronassia è elevata. Una cronassia di 0,4 millisecondi è
una cronassia completamente fisiologica.

La curva si può anche costruire con impulsi triangolari. Cosa succede? Quando noi
abbiamo stabilito la reobase rettangolare perchè la curva si comincia sempre con l'impulso
rettangolare, abbiamo trovato una reobase, per esempio 5mA. Noi potremmo pensare che
usando l'impulso triangolare risponde anche qua a 5mA e invece no, non risponde e siamo
costretti ad aumentare l'intensità, fino a che questo impulso triangolare darà la sua
risposta. Se il muscolo è sano noi troveremo che l'intensità di reobase con l'impulso
triangolare è almeno tre volte quello della reobase dell'impulso rettangolare.

Immaginiamo l'impulso rettangolare di 1000 millisecondi. Abbiamo detto che l'impulso

rettangolare ha una salita immediata, la pendenza è sempre 90°.
L'impulso triangolare di 1000 millisecondi: ci sarà un angolo di 45°ma se io ho 5mA qua,
qual'è l'angolo? 25°. Quindi in realtà noi stiamo calcolando l'angolo di pendenza di salita
della corrente perchè l'impulso sia efficace. Questo è 90°, questo è 1000 millisecondi a
5mA, questo è 1000 millisecondi a 18mA.
Avete visto come cambia l'angolo. Perchè questo? Perchè se l'ambiente elettrico esterno
alla cellula cambia rapidamente, la cellula non può riposizionare le sue cariche all'interno;
la pompa del sodio all'interno della cellula non ha abbastanza velocità per risistemare le
cariche all'interno. Quindi non c'è bisogno di tantissima corrente perchè il suo radiale
istantaneo scombussola la situazione di ripartizione delle cariche tra interno ed esterno e
la cellula deve per forza partire.
Ma quando la modificazione dell'ambiente esterno avviene in tempi lunghi,
1000millisecondi sono 1 s (tempo infinito), mano mano che depolarizzo la pompa del
sodio va e risistema i suoi ioni. Quindi se non avviene almeno con una certa velocità,
ovvero con una certa pendenza di questa curva, la cellula innervata non risponde.
Ecco perchè la reobase triangolare è molto più elevata della reobase rettangolare.

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Il rapporto tra questa reobase triangolare e quella rettangolare viene chiamato alfa o
accomodabilità o accomodazione ed è l'indice di salute del complesso neuromuscolare .
In questo caso 18/5 quanto fa? 3,2. E' superiore a 3? Il muscolo è sano.
Naturalmente cosa succede adesso, se io abbasso i tempi, mi devo mantenere su questa
pendenza della curva, quindi se io metto questa intensità di prima qua, questo muscolo
salta come un pazzo, quindi devo ridurre un po’ l'intensità per avere lo stesso tipo di
contrazione. Quindi il valore piano piano scende e scende mano mano che riduco i tempi
fino a questo punto qua, dove diventa la curva esattamente sovrapponibile a quella
rettangolare. Questo punto viene chiamato da noi, punto di flesso cioè il punto dove la
curva triangolare da pendente si orizzontalizza. Anche qua noi possiamo, con un valore
doppio della reobase del punto di flesso, si va a fare il calcolo --> 0,4 millisecondi. La
cronassia calcolata sia con l'impulso rettangolare, sia con l'impulso triangolare è la stessa e
cioè una cronassia assolutamente fisiologica.
Quindi il rapporto tra reobase triangolare e reobase rettangolare equivale ad alfa.
Questo spazio che sta tra la triangolare e la rettangolare si chiama spazio di
accomodazione o spazio di accomodabilità, più è ampio, più la cellula sta bene, più la
conduzione nervosa funziona bene. Quindi se noi vediamo un ampio spazio tra la curve, il
muscolo è sano e ben innervato; se invece questo spazio si riduce vuol dire che vi è, in
qualche maniera, una denervazione. Gli andamenti sono abbastanza simili.
Questo punto qua è il punto dove la stimolazione ci permette di dire che stiamo passando
dalla fase orizzontale alla fase di ascendenza.
Questo è il valore che si deve scegliere per fare la stimolazione. Si chiama tempo utile ed
è il tempo che si deve usare, insieme all'intensità corrispondente, per dare lo stimolo più
piccolo, efficace, al muscolo per il fatto che le correnti hanno degli effetti che sono utili, ma
anche effetti pericolosi. Per cui meno corrente passa, meno possiamo dare i danni
secondari da contatto, possiamo quindi avere meno effetti polari. Queste sono tutte
correnti unidirezionali.

Vediamo ora cosa succede in una curva patologica. Abbiamo trovato la nostra reobase, ma
invece di arrivare fino a qua, la parte ascendente della curva si trova nel quadrante
superiore sinistro. Quella del muscolo denervato si trova nel quadrante superiore destro.
Allora se la curva si trova nel quadrante superiore destro è sicuramente patologica, non ci
sono dubbi.
Facendo la cronassia, si trova una cronassia uguale o maggiore di 20millisecondi, il che
vuol dire che è un muscolo denervato, non sta conducendo il nervo. Qui si individua il

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tempo utile, cioè dove l'orizzontale si comincia a sollevare e quindi, il tempo utile, in
questo caso, per ottenere un buon effetto di stimolazione su questo muscolo denervato, è
di 200millisecondi --> quindi sappiamo qual'è il tempo e l'intensità con la quale va
stimolato il muscolo, altrimenti si va a casaccio e non si deve fare anche perchè nel
momento in cui si stimola e si nota che il muscolo che sta rispondendo, ad un certo punto,
non risponde più oppure risponde in maniera più vigorosa, si sta già facendo una nuova
diagnosi del muscolo che è o peggiorato o migliorato.

Slide--> ma vi sono due curve patologiche a confronto, rettangolare e triangolare. Cosa

vediamo? Che quella differenza che c'era è scomparsa, le due reobasi si sono accostate e
tutte le curve sono spostate in alto a destra. Queste sono due curve di denervazione
completa; infatti la reobase triangolare è 12mA, la reobase rettangolare è 10mA,
l'accomodazione è 1,2. A volte si può trovare il contrario, quindi il rapporto è inferiore a 1.
Sono tutte condizioni di grado e patologia.

Vediamo ora cosa succede quando il muscolo è parzialmente denervato.

Qua abbiamo un'accomodazione piccola. C'è un tratto orizzontale molto piccolo,
incomincia a salire, poi si orizzontalizza e poi sale ancora. Questi punti in cui la linea che
sale si orizzontalizza e poi comincia a salire si chiamano ginocchio della curva. La
presenza delle ginocchia o di un ginocchio all'interno della curva dimostra che c'è
un'innervazione mista, quindi una situazione confusa perchè il muscolo in parte è
innervato e in parte no.

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