Dott.ssa B.

Masotto, Verona, 22/01/2022

NEURINOMA DELL’ACUSTICO pt.2

Breve ripasso dell’anatomia dell’angolo ponto-cerebellare,
che può essere suddiviso in tre porzioni:
Cefalica: Passaggio del Trigemino
Intermedia: Passaggio del pacchetto Acustico-Faciale,
circondato dall’arteria Cerebellare Antero-Inferiore
Caudale: Passaggio dei nervi misti

Il pacchetto acustico-faciale possiede una sua guaina

liquorale, dalla quale nasce lo Shwannoma Vestibolare.
Questo è evidenziato dal fatto che il tumore, in sede
chirurgica, viene scollato dalle altre strutture circostanti
tramite un piano di clivaggio sempre presente.

Attenzione: durante la valutazione neuroradiologica di un neurinoma bisogna fare attenzione a non

confondere tra loro i differenti condotti intracranici attraverso i quali passano i nervi cranici. Questi
possono essere scambiati per il canale uditivo interno, facendo pensare a neurinomi dell’acustico,
quando invece sono presenti altri neurinomi della porzione sopra o sottostante al pacchetto
acustico-faciale.
NB: Il trigemino passa attraverso il canale di, mentre i nervi misti passano attraverso il forame
lacero.

Profilassi peri operatoria

L’utilizzo dell’antibiotico è differente a seconda del tipo di approccio chirurgico che si decide di
effettuare. A seconda dell’esposizione delle mucose e delle strutture comunicanti con l’esterno (es:
cellette mastoidee) si decide di utilizzare profilassi più o meno ad ampio spettro.
NB: Durante gli approcci che prevedono demolizione delle cellette mastoidee, una volta esposta la
dura madre, si procede a cerare le cellette rimaste.
- Unasyn: Ampicillina + Sulbactam (aerobi ed anaerobi) 1gr ogni 8h per tre endovena. Prima
dose entro 60min dall’inizio dell’intervento.
- Solumedrol: 1) 500mg sera pre-intervento, 2) 500mgx3 il giorno dell’intervento, 3) 500mgx2
e poi x1 i giorni dopo l’intervento.
- Plasma expander: 500cc la sera prima dell’intervento.
Il Solumedrol ha lo scopo di diminuire l’infiammazione causata dall’intervento chirurgico.
Il Plasma Expander viene utilizzato al fine di emodiluire il sangue del paziente (se Emocromo >42%)
al fine di migliorare il microcircolo.

Compressione dei nervi circostanti

La crescita dei neurinomi causa una compressione secondaria delle strutture nervose circostanti, sia
per effetto massa sia per compressione diretta da parte delle cisterne che si espandono a causa del
sequestro liquorale. Questo fa sì che i nervi a diretto contatto con la lesione vengono manipolati in
quattro fasi:
1. Deviazione del tragitto del nervo
2. Compressione ed appiattimento del nervo
3. Sfilacciamento del nervo nelle sue sottostrutture filamentose, attorno al neurinoma
 Dott.ssa B. Masotto, Verona, 22/01/2022

Rimozione chirurgica del Neurinoma

Una volta raggiunto il tumore, la rimozione avviene in due passaggi:
- Prima si erode la massa del tumore dall’esterno in direzione dei nervi, fino a lasciare una
massa piatta più o meno sottile rimanente
- Successivamente si scolla più agevolmente la massa residua (grazie alla migliore visuale)
piegandola su sé stessa, passando per un piano di clivaggio passante tra il neurinoma e i nervi
Questo viene notevolmente ostacolato dal fatto che la lesione spesso sanguina molto ed è
circondata da vene fragili che si rompono facilmente, oscurando il campo operatorio ed allungando
anche di molto i tempi di erosione e dissezione.

Tromboembolismo Gassoso
Temibile complicanza intraoperatoria legata alla posizione semi-seduta del paziente.
La prevenzione di questa complicanza può essere fatta adottando diversi accorgimenti:
- Posizionamento del paziente
- Catetere venoso centrale
- Tamponamento di possibili siti di aspirazione nel campo chirurgico
- Doppler transcranico: Con il quale si valuta il rischio di embolia paradossa nel paziente
NB: In sala, ci si rende conto della presenza di aria in atrio a causa della diminuzione del Tidal CO2,
il cui valore scende rapidamente fino a valori di circa 30mmHg o anche inferiori.

Doppler Transcranico
Tramite un accesso venoso periferico, una prolunga con acceso a tre vie collegata ad una vena e due
siringhe, si utilizza una miscela di fisiologica 9cc + 0,5cc di sangue + 0,5cc di aria che fungono da
mezzo di contrasto per l’ecografo.
Tramite una sonda viene rilevato il flusso in cerebrale media, tramite finestra temporale. Viene
iniettata la miscela, chiedendo al pz di eseguire una Manovra di Valsalva e si identifica il passaggio
di bolle nel circolo cerebrale attraverso il forame ovale nel circolo arterioso e poi cerebrale. Questo
passaggio viene misurato e classificato:
- Grado 1: passaggio <10 bolle/sec,
- Grado 2: passaggio >10 bolle/sec,
- Grado 3: non si riesce a contare il numero di bolle che passano.

Compiti degli operatori durante l’intervento

• Anestesista: 1. Induzione - 2. Intubazione - 3. CVC + arteria - 4. Gestione farmaci ed infusioni
• Nurse di anestesia: 1. Monitoraggio parametri - 2. Gestione catetere vescicale e SNG
• Tecnico di neurofisiologia: 1. Applicazione elettrodi di monitoraggio intraoperatorio
• Infermiere di sala: 1. Registrazione pz - 2. Preparazione materiale e strumenti
3. Compilazione della Check-list di sala - 4. Posizionamento
• Ferrista: 1. Preparazione materiale e tavolo operatorio - 2. Controllo sterilità (il ferrista è il
primo responsabile della sterilità di tutti gli strumenti ed operatori!)
• Neurochirurgo: 1. Verifica immagini - 2. Posizionamento paziente e testiera
3. Preparazione del campo chirurgico
 Dott.ssa B. Masotto, Verona, 22/01/2022

Esiti chirurgici nel post-operatorio

Fondamentale intercettare questi deficit il prima possibile, sin dal primo risveglio del paziente
dall’anestesia generale. Aspetti a cui fare attenzione sono:
- Deficit di udito e della stereofonia: danno del VIII
- Disturbi di equilibrio: danno del VIII. Attenzione se il paziente per diversi giorni lamenta di
non sentirsi sicuro nella marcia e/o di preferire appoggiarsi alle mura per non cadere.
Potrebbe essere un deficit di equilibrio sottovalutato.
§ Deficit del viso: danno del VII. House-Brackmann Scale per la valutazione del danno del
nervo faciale: https://sorensenclinic.com/microsurgery/house-brackmann/.
Attenzione! Il deficit palpebrale da danno del faciale può causare addirittura la perdita della
vista da ulcere corneali, causate dall’esposizione al pulviscolo atmosferico o alle garze usate
per le medicazioni. Un arrossamento corneale post-operatorio è un importante campanello
d’allarme che non va sottovalutato.
- Diplopia: danno del VI (possibile in neurinomi grandi che si spingono verso la linea mediana),
a volte correlato non ad un danno chirurgico effetto ma al semplice riposizionamento del
nervo dopo che è stato deviato per lunghi periodi dalla massa tumorale. Spesso è transitorio.
- Rinoliquorrea: Legato a due problematiche: una comunicazione all’interno del condotto
uditivo interno (es: cellette non chiuse correttamente) o una comunicazione a livello durale
(es: chiusura durale non corretta). Essa non si manifesta presto ma solo dopo qualche giorno
(circa da 3° giornata), poiché il paziente in posizione semi-seduta perde molto liquor e quindi
ci mette del tempo a ricostituire il volume liquorale. Attenzione: a volte questo segno può
essere causato da sforzi importanti del paziente (M. di Valsalva) che aumentano la pressione
intracranica riaprendo eventuali cellette mastoidee o passaggi.
Nel caso in cui si verificasse rinoliquorrea, l’unica soluzione (per evitare che batteri risalgano
il liquido causando encefalite) è rioperare e reintrodurre la terapia antibiotica. Per sigillare
correttamente il canale osseo viene utilizzato muscolo e colla di fibrina (non grasso perché
altrimenti questo si scioglie). Il paziente con rinoliquorrea deve rimanere allettato fino a
completa risoluzione e se questo non succede si posiziona un drenaggio lombare per qualche
giorno, per poi tentare di svezzare il paziente dal drenaggio.
Se il pz non è svezzabile va rioperato.
- Pneumocefalo: La presenza di aria intracranica, soprattutto se cospicua e soprattutto negli
anziani, causa un aumento di latenza dei tempi di risveglio dall’anestesia generale ed uno
stato di confusione, cefalea e rallentamento ideomotorio. Per evitare lo pneumocefalo c’è
chi utilizza un catetere di derivazione in sede subdurale, con verifica del drenaggio tramite
una ciotola d’acqua nella quale viene messo l’altro capo del catetere.
In sala operatoria, un trattamento dello pneumocefalo, è quelle di ossigenare la zona d’aria
sottodurale per permettere l’assorbimento di azoto (per questioni di equilibri pressori) nel
circolo ematico e secondariamente, una volta assorbito questo, l’assorbimento di O2 dalle
strutture cellulari circostanti. L’ossigeno viene somministrato, per praticità, da quando il
paziente sale in reparto fino alla mattina seguente.
NB: Uno pneumocefalo può produrre, come conseguenza, un ematoma sottodurale cronico.
- Infezione di ferita