3
CAPITOLO
ARTRITE REUMATOIDE
“INSERIRE RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI INTERNI AL TESTO”
RIABILITAZIONE NELL’ARTRITE REUMATOIDE
M. GRANATA
Introduzione
L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiamma-
toria cronica, sistemica e immunomediata. È caratte-
rizzata dalla trasformazione della membrana sinoviale
contenuta nelle articolazioni diartrodali in panno
sinoviale aggressivo con formazione di erosioni ossee
e deformazioni delle articolazioni. L’AR è in grado di
provocare una progressiva disabilità articolare. La
malattia interessa le piccole articolazioni di mani e
piedi con un andamento centripeto e aggiuntivo.
L’esito finale è una condizione di invalidità totale con
distruzione articolare e possibile interessamento extra-
articolare di numerosi organi e tessuti.
Epidemiologia
La frequenza della malattia varia dallo 0,5 al 2,7%
della popolazione con una media tra i 2 e i 4 nuovi
casi annui su 10 000 abitanti. L’esordio può avvenire
a ogni età, ma è più frequente tra i 40 e i 60 anni. Le
femmine rappresentano il sesso più colpito con un
rapporto di 4 a 1 rispetto ai maschi. Le cause di morte
tra le persone colpite sono simili a quelle della popo-
lazione generale, ma la vita media risulta più corta.
EZIOPATOGENESI
Come per molte altre patologie, oggi si tende ad
affermare che lo sviluppo della malattia potrebbe
scaturire dall’incontro di fattori costituzionali di
000-000_Nava_Cap3.indd 3
M. GRANATA
R. STROBBE
M.T. BOTTA
T. NAVA
origine genetica con fattori ambientali di probabile
origine infettiva.
Per quanto riguarda la predisposizione genetica, a
sostegno di tale ipotesi vi è l’aumentata prevalenza
fino al 30% nei gemelli monozigoti a fronte di un
5% nei gemelli dizigoti e la presenza dell’antigene
di istocompatibilità HLA DR 10 in oltre il 70%
delle persone caucasiche. La positività dell’antigene
HLA DR 4 correlerebbe invece con le forme a più
alta aggressività.
L’ipotesi infettiva è maggiormente rivolta verso
componenti antigeniche batteriche a carico per
esempio di germi quali la Yersinia, la Shigella o verso
antigeni virali propri dei Parvovirus e dell’Epstein-
Barr virus. L’incontro tra questi attori provoche-
rebbe l’innesco dei meccanismi di autoimmunità
attraverso fenomeni di proliferazione cellulare, alte-
razione della apoptosi e produzione anomala di cito-
chine e autoanticorpi specifici. Elevati livelli di
fattore reumatoide, autoanticorpo rivolto contro la
regione Fc delle immunoglobuline IgG presente
nell’80% dei casi, e di anticorpi anti CCP, diretti
contro peptidi e proteine citrullinate, può precedere
anche di anni l’insorgenza della malattia.
Dal punto di vista immunologico si possono distin-
guere meccanismi umorali e meccanismi cellulari.
Meccanismi umorali
I meccanismi umorali sono caratterizzati dalla
trasformazione dei linfociti B in plasmacellule con
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
la conseguente produzione di autoanticorpi e immu-
nocomplessi, dal consumo di complemento. Inoltre
si osserva un aumento della permeabilità vasale e dei
fenomeni di fagocitosi dovuti all’incrementata
sintesi di citochine proinfiammatorie, di enzimi
lisosomiali, e di radicali liberi dell’ossigeno. Tutti
questi eventi rappresentano una cascata infiamma-
toria, che contribuisce all’alterazione della matrice
connettivale associata ai caratteristici fenomeni di
fibrosi.
Meccanismi cellulari
I linfociti T contribuiscono alla liberazione delle
citochine proinfiammatorie quali il TNFalfa, il
fattore stimolante i precursori granulocito-macro-
fagici (GM-CSF) e diverse interleuchine (IL) tra cui
la 1, la 2, la 6 e la 8. In particolare, l’attivazione della
IL 1 provoca la liberazione dai sinoviociti di colla-
genasi e prostaglandina E2 con progressiva degrada-
zione del proteoglicano e aumento del riassorbi-
mento di calcio osseo.
ANATOMIA PATOLOGICA
La precipitazione degli immunocomplessi circolanti
(CIC) provoca uno stato infiammatorio e il conse-
guente ispessimento della membrana sinoviale che
si differenzia in un tessuto molto aggressivo ricco di
linfociti e plasmacellule. Tali cellule infiltrano
progressivamente il tessuto: all’inizio a livello peri-
vasale, in un secondo momento si organizzano in
veri e propri follicoli germinativi con consensuale
produzione di interleuchina 2, fattore reumatoide e
immunoglobuline.
Questa condizione determina la formazione di
depositi di fibrina e l’insorgenza di necrosi e fibrosi
con progressivo interessamento della cartilagine,
dell’osso subcondrale, della capsula articolare e dei
legamenti.
CLINICA
Il quadro clinico è dominato dalle manifestazioni a
carico dell’apparato locomotore. Le modalità di
esordio della malattia possono essere diverse, con
manifestazioni cliniche differenti da persona a
persona. Nella maggior parte dei casi i sintomi sono
graduali e progressivi, ma talvolta subdoli e insidiosi.
Sono queste le situazioni in cui la definizione
diagnostica può essere ritardata anche di mesi. Clas-
4
000-000_Nava_Cap3.indd 4
sicamente l’artrite reumatoide è una poliartrite
simmetrica, che inizia colpendo le piccole articola-
zioni delle mani e dei piedi e successivamente quelle
più grandi. Talvolta l’esordio può essere atipico, con
interessamento asimmetrico delle grandi articola-
zioni: questo particolare quadro clinico non deve
comunque condizionare la diagnosi.
SEGNI E SINTOMI
Articolari
Le articolazioni interessate mostrano i classici segni
dell’infiammazione. La sede appare dolente, tume-
fatta, calda e dolorabile alla mobilizzazione passiva
e attiva. Può essere presente un versamento artico-
lare, che meglio si riesce a identificare quando inte-
ressa le articolazioni più grandi come nel caso delle
ginocchia, a livello delle quali si può apprezzare con
la positività del segno del ballottamento rotuleo.
Un altro segno semeiologico molto importante è
la rigidità mattutina, che se tende a prolungarsi al
risveglio oltre un’ora è fortemente suggestiva di
infiammazione articolare.
Il dolore ha caratteristiche infiammatorie con la
tendenza, in generale, a migliorare con il movi-
mento e a peggiorare con il riposo, in contrasto con
il dolore cosiddetto meccanico, artrosico, che è
migliorato dal riposo e peggiorato dall’attività
fisica.
Accanto ai sintomi articolari il soggetto può rife-
rire sintomi generali come: facile stancabilità, astenia
e talvolta febbre. Tutte le articolazioni diartrodali
possono essere colpite. Va comunque ricordato che,
generalmente, il rachide e le articolazioni sacro
iliache tendono a essere risparmiate, mentre si è
osservato, in posizione cervicale, l’interessamento
dell’articolazione tra atlante ed epistrofeo con il
conseguente rischio di lussazione articolare.
L’artrite reumatoide causa una progressiva defor-
mazione delle sedi articolari colpite qualora non
venga trattata precocemente e correttamente. Il pro-
gressivo coinvolgimento di tutto il complesso arti-
colare, della capsula articolare, dei tendini, dei
muscoli agonisti e antagonisti, associato alle diverse
posture antalgiche assunte dalle persone, compor-
tano come risultato finale le deformità caratteristi-
che della malattia.
A carico delle mani possiamo osservare le seguenti
deformazioni:
29/04/16 15:41

• a colpo di vento, caratterizzata dalla deviazione
ulnare a livello delle articolazioni MCF delle dita
delle mani;
• a collo di cigno, che consiste nella flessione dell’ar-
ticolazione IFD e nell’estensione patologica dell’ar-
ticolazione IFP;
• ad asola, in cui si ha una flessione a carico dell’ar-
ticolazione IFP ed estensione patologica in corri-
spondenza della IFD.
Le deformità dei piedi sono: alluce valgo e sublus-
sazione inferiore delle teste metatarsali con iperche-
ratosi reattiva e problemi alla deambulazione.
Extrarticolari
Caratteristici della malattia sono i cosiddetti noduli
reumatoidi, istologicamente formati da uno strato
periferico di tessuto di granulazione, che racchiude
una zona intermedia di macrofagi disposti a paliz-
zata e una zona centrale formata da tessuto collageno
necrotico e detriti cellulari. I noduli tendono a loca-
lizzarsi sulle superfici estensorie degli arti, ma pos-
sono essere riscontrati anche negli organi viscerali e
in particolare nei polmoni. I polmoni possono essere
colpiti anche da fenomeni di fibrosi interstiziale e
da episodi di polmonite.
Frequente è il coinvolgimento muscolare con varie
forme di miopatia, che contribuiscono all’astenia
lamentata dalle persone colpite.
L’interessamento delle sierose può provocare epi-
sodi di pleuropericardite e di pericardite costrittiva.
Nei casi che presentano positività del fattore reuma-
toide ad alto titolo, la malattia può complicarsi con
localizzazioni vasculitiche. In questi casi, la vasculite
è in genere di natura leucocitoclasica e può variare
da casi limitati a casi più gravi con coinvolgimento
del sistema nervoso centrale e periferico. Non infre-
quenti sono i casi di sindrome del tunnel carpale e
tarsale non causati da fenomeni di compressione ma
bensì da interessamento vasculitico dei vasa vaso-
rum.
In circa un terzo dei malati è possibile rilevare
l’associazione con la sindrome di Sjögren, che si
caratterizza per la xeroftalmia e la xerostomia dovuta
all’infiammazione delle ghiandole esocrine lacrimali
e salivari.
DIAGNOSI
La possibilità di una diagnosi precoce è stata resa
possibile da strumenti terapeutici in grado di com-
000-000_Nava_Cap3.indd 5
3
Artrite reumatoide
battere la malattia e prevenire i suoi danni. A tale
scopo è stato utilizzato un set di criteri, di facile
comprensione e di semplice utilizzo, che permette
ai medici di medicina generale di identificare i
sospetti portatori di malattia in fase precoce e di
inviarli rapidamente a un consulto specialistico.
Questi criteri, i cosiddetti Red flags, sono:
• la tumefazione a carico di 3 o più articolazioni
persistente da più di 6 settimane;
• l’interessamento dei polsi e delle piccole articola-
zioni delle manie e dei piedi: (metacarpofalangee,
interfalangee prossimali, metatarsofalangee);
• la rigidità al risveglio superiore a 30 minuti.
La ricerca di questi criteri da parte dei medici di
famiglia e la creazione di strutture indirizzate alla
gestione di questi pazienti sospetti (early rheumatoid
clinics) ha permesso negli ultimi anni di aumentare
in modo considerevole la sensibilità del sistema sani-
tario italiano alla diagnosi precoce dell’artrite reu-
matoide.
Dal punto di vista classificativo la diagnosi di
artrite reumatoide si fonda sui criteri dell’American
College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism elaborati nel 2010, che sono riportati
nella tabella 3.1.
DATI DI LABORATORIO
Le indagini di laboratorio permettono di evidenziare
uno stato infiammatorio aspecifico mediante la valu-
tazione dei reattanti della fase acuta quali la VES e la
proteina C reattiva. L’anemia è spesso presente con
le caratteristiche delle forme normocitiche e normo-
cromiche peculiari delle anemie in corso di malattie
croniche.
Per quanto riguarda la presenza di autoanticorpi,
il fattore reumatoide può essere presente fino al 70%
dei casi analizzati. Il suo rilievo però non autorizza
automaticamente la diagnosi, infatti la sua presenza
può essere rilevata nel 5% dei soggetti assolutamente
normali, ma può anche essere associata ad altre
malattie croniche, quali le epatiti croniche, la sarcoi-
dosi, la tubercolosi e la sindrome di Sjögren.
Gli anticorpi anticitrullina mostrano una mag-
giore specificità rispetto al fattore reumatoide e sono
presenti nel 60-70% dei pazienti. Il loro rilievo può
precedere anche di anni l’insorgenza della malattia.
Un esame apparentemente obsoleto, ma ancora di
grande attualità per la sua economicità e facilità di
esecuzione, è quello relativo al liquido sinoviale. Il
5
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

Tab. 3.1 Criteri classificativi 2010 per l’artrite reumatoide.

Score
Popolazione obiettivo (chi deve essere testato?): i pazienti che:
1. hanno almeno un’articolazione con sinovite clinica sicura (tumefazione)
2. presentano sinovite non meglio spiegata da altra malattia
Criteri classificativi per AR (algoritmo a punteggio): sommare lo score delle categorie A-D. Per poter classificare
un paziente come AR definita è necessario un punteggio totale ≥ 6
A. Coinvolgimento articolare
1 grande articolazione 0
2-10 grandi articolazioni 1
1-3 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni) 2
4-10 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni) 3
> 10 articolazioni (almeno 1 piccola articolazione) 5
B. Sierologia (è necessario almeno un test per la classificazione)
FR negativo e ACPA negativi 0
FR a basso titolo o ACPA a basso titolo 2
FR ad alto titolo o ACPA ad alto titolo 3
C. Reattanti di fase acuta (è necessario almeno un test per la classificazione)
PCR normale e VES normale 0
PCR elevata o VES elevata 1
D. Durata dei sintomi
< 6 settimane 0
≥ 6 settimane 1
Adattato da: Scirè CA, Caporali R. “New classification criteria for rheumatoid arthritis”. Reumatismo. 2010

prelievo del liquido dall’articolazione della persona
e il successivo invio presso il laboratorio di analisi
permette di differenziarne la natura. È così possibile
distinguere:
• liquido normale: incolore, viscosità normale,
numero dei globuli bianchi inferiore a 200/mm3
con quota di neutrofili polimorfonucleati (PMN)
inferiore a 25%, glucosio normale;
• liquido non infiammatorio: giallo, viscosità
normale, globuli bianchi tra 200 e 2000 con
PMN inferiori a 25%, glucosio normale;
• liquido infiammatorio: opalescente, viscosità
ridotta, globuli bianchi tra 2000 e 100 000 con
PMN maggiori del 50%, glucosio ridotto;
• liquido settico: aspetto purulento, viscosità molto
ridotta, globuli bianchi maggiori di 80 000 con
75% di PMN.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Nel passato, le alterazioni ossee potevano essere
visualizzate solo attraverso la radiologia tradizionale.
Negli ultimi decenni le innovazioni tecnologiche
hanno permesso di sviluppare nuove tecniche di
immagine, come l’ecografia articolare e la risonanza
magnetica nucleare. Esse hanno permesso di riscon-
trare più precocemente e con maggiore sensibilità sia
6
i segni dell’infiammazione sia le eventuali erosioni.
Se il rilievo di queste ultime rappresenta un danno
già avvenuto, è il rilievo dell’edema osseo che raffi-
gura il nesso tra l’infiammazione articolare e la
distruzione ossea. Le attuali tecniche di immagine
comprendono la RMN per la valutazione dell’edema
osseo e delle erosioni, con l’aggiunta di contrasto a
base di gadolinio per la determinazione della sino-
vite, e l’ecografia articolare per lo studio del profilo
osseo e per l’accertamento della sinovite in fase di
attività, attraverso l’utilizzo della tecnica del power
doppler.
PROGNOSI
La prognosi della malattia è variabile. Molto dipende
dalla precocità dell’intervento. È possibile comun-
que identificare alcuni indici prognostici negativi di
malattia. Tra questi i più importanti sembrano
essere:
• sesso femminile;
• insorgenza giovanile;
• presenza di danno radiologico ed evolutività delle
erosioni;
• pattern poliarticolare con interessamento di
numerose articolazioni;
• indici di infiammazione elevati in modo persi-
stente;

000-000_Nava_Cap3.indd 6 29/04/16 15:41


• positività del fattore reumatoide e degli anticorpi
anticitrullina ad alto titolo;
• presenza di diffuse manifestazioni extra-articolari:
noduli reumatoidi, impegno polmonare, sclerite
ed episclerite, sierositi, sindrome di Felty e sin-
drome di Sjögren.
TERAPIA
Nell’ultimo decennio i progressi nella precocità della
diagnosi si sono accompagnati alla necessità di un
intervento terapeutico altrettanto sollecito. La tera-
pia è di tipo farmacologico associata al trattamento
fisioterapico riabilitativo. Il suo fine è quello non
solo di ridurre il dolore, ma soprattutto di spegnere
l’infiammazione, bloccando i processi distruttivi, di
recuperare la funzionalità articolare e di evitare l’in-
gravescente disabilità.
La terapia medica considera fondamentalmente
due gruppi di farmaci. Da una parte i farmaci sinto-
matici, come gli anti infiammatori non steroidei e i
cortisonici, dall’altra i farmaci modificanti l’attività
di malattia come i DMARD (Disease modifying
antirheumatic drugs) tradizionali e quelli biotecno-
logici.
Farmaci sintomatici
Anti infiammatori
Questi farmaci non influiscono sull’evoluzione della
malattia, ma possono essere utilizzati per ottimizzare
il controllo del dolore. Accanto ai tradizionali FANS,
come l’indometacina, il naprossene, il piroxicam e il
diclofenac, sono da qualche anno disponibili i cosid-
detti COXIB, inibitori selettivi della ciclossigenasi 2,
come il celecoxib e l’etoricoxib. Questi, pur
mostrando un migliore profilo di tolleranza gastro-
enterica rispetto ai FANS tradizionali, hanno il loro
stesso profilo rispetto al rapporto costi-benefici car-
diovascolari.
Steroidi
Questi farmaci svolgono un’importante azione anti-
flogistica e antidolorifica, ma da soli non sono in
grado di modificare la storia clinica della malattia.
Nella storia della reumatologia queste sostanze
hanno avuto un ruolo molto importante nelle cono-
scenze farmacologiche di queste malattie. Impor-
tanza che si è via via ridimensionata a causa dei loro
temibili effetti collaterali sia a livello del metaboli-
smo osseo sia di quello intermedio. Attualmente, i
000-000_Nava_Cap3.indd 7
3
Artrite reumatoide
cortisonici vengono utilizzati al momento della dia-
gnosi per il controllo immediato della sintomatolo-
gia, in attesa che i DMARD svolgano il loro effetto,
oppure a dosaggio molto basso per l’ottimizzazione
della terapia con i DMARD.
Un altro ambito di utilizzo è quello della terapia
infiltrativa intra-articolare.
Farmaci modificanti l’evoluzione
della malattia
I DMARD rappresentano gli unici farmaci in grado
di modificare la storia naturale della malattia. È
questo il gruppo di farmaci che maggiormente si è
arricchito negli ultimi anni. Abbandonate le terapie
tradizionali, come quelle con i sali d’oro, che rappre-
sentavano fino a qualche decennio fa l’unica possi-
bilità di cura per questa malattia, oggi questo gruppo
è validamente rappresentato dall’idrossiclorochina,
dalla salazopirina, dalla ciclosporina e dal metotre-
xate.
L’approccio attuale, sostenuto dalle più recenti
linee guida, prevede l’utilizzo precoce del metotre-
xate fino a un dosaggio di 15-20 mg/settimana in
mono terapia, seguito dalla prescrizione di una tera-
pia di combinazione con gli altri DMARD, come la
cosiddetta triplice combinazione a base di metotre-
xate, salazopirina e idrossiclorochina. Nei casi giu-
dicati non responsivi, secondo i criteri clinimetrici
oggi disponibili, i pazienti possono essere arruolati
e trattati con farmaci biotecnologici, gli anticorpi
monoclonali, in grado di contrastare l’attività di
diverse citochine partecipanti all’immunoflogosi
(caratteristica della malattia). Tra questi, i più utiliz-
zati sono gli anti TNFalfa, farmaci che mediante
diversi meccanismi, inibiscono l’azione di questa
fondamentale citochina infiammatoria.
Terapia riabilitativa
Nel trattamento multidisciplinare della malattia, la
terapia riabilitativa rappresenta una strategia indi-
spensabile per ridurre la disabilità legata alla malattia.
La cura dell’articolarità, la prevenzione dell’ipotrofia
muscolare e il miglioramento dello stato cardiova-
scolare devono essere aspetti considerati e curati nel
moderno trattamento di tutte le artriti e in partico-
lare dell’artrite reumatoide.
L’attività fisica è quindi molto importante, ma deve
essere alternata a fasi di riposo che, con modalità
diverse in relazione alle diverse fasi di attività di
malattia, consenta un idoneo recupero funzionale.
7
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
D’altra parte, l’eccessiva inattività deve essere evitata
per le sue gravi conseguenze sul tono muscolare e
sulla propriocezione articolare.
L’attività motoria dovrebbe comprendere pro-
grammi combinati di stretching e di rafforzamento
aerobico e muscolare.
Nella fase acuta le articolazioni non dovrebbero
essere stressate, l’atteggiamento acamatico dovrebbe
essere preferito e le contratture muscolari combat-
tute. Con il regredire della fase flogistica, gli esercizi
isometrici verranno preferiti per evitare eventuali
danni articolari e assicurare comunque l’esercizio
muscolare necessario. In questa fase è necessario il
monitoraggio stretto della persona al fine di evitare
la riacutizzazione dell’infiammazione articolare.
L’idrochinesi terapia permette un buon allena-
mento aerobico e la combinazione con il condizio-
namento propriocettivo rappresenta la strategia
migliore per garantire i risultati più brillanti.
L’applicazione di calore può rappresentare un altro
valido ausilio. Il calore può essere somministrato
superficialmente – ma in questo caso solo le artico-
lazioni più esposte, come quelle delle mani e dei
piedi, possono essere raggiunte – oppure profonda-
mente come nel caso della tecarterapia.
Il freddo può essere utilizzato sia per i suoi effetti
emodinamici e neuromuscolari, sia perché agisce
BIBLIOGRAFIA
Eular Textbook on Rheumatic diseases. 2nd Edition. Ed. BMJ Group
2015.
Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE. Kelley’s Textbook of Rheuma-
tolgy. 9th Edition. Ed. Saunders 2013.
Goldman L, Schafer AI. Goldman–Cecil Medicine. 25th Edition. Ed.
Saunders 2015.
RIABILITAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
NELL’ARTRITE REUMATOIDE
R. STROBBE
Introduzione
Tutte le patologie reumatiche, quali artrite reuma-
toide, artrite reumatoide giovanile (ARG), spondilite
anchilosante, artrite psoriasica, lupus sistemico eri-
tematoso, artrite reattiva ecc. possono colpire l’arti-
8
000-000_Nava_Cap3.indd 8
sulle articolazioni, riducendone l’infiammazione
sinoviale.
Le ortesi rappresentano una valida opportunità in
alcuni casi quando, nonostante la corretta terapia
medica e riabilitativa, la malattia riesce a causare
deformazioni articolari, che sono la vera causa della
disabilità lamentata dalle persone. Questa tecnica di
salvaguardia articolare è molto importante per
prolungare l’autonomia della persona.
I dispositivi di assistenza comprendono tutti que-
gli strumenti appositamente concepiti per miglio-
rare la vita quotidiana delle persone affette da artrite
reumatoide.
Ne esistono di specifici per ogni area di attività
quotidiana: igiene personale, alimentazione, abbi-
gliamento e attività ricreative. Questi ausili vengono
generalmente suggeriti dal terapista occupazionale
dopo la valutazione specifica delle condizioni e delle
necessità del paziente.
Chirurgia ortopedica
La chirurgia ortopedica è utile quando, nonostante
l’impiego di tutti i presidi farmacologici, riabilitativi
e assistenziali, la malattia procede nella sua attività
di distruzione articolare, provocando danni trattabili
solo mediante protesizzazione.
Imboden B, Hellmann D, Stone J. Current diagnosis & treatment in
rheumatology. 3rd Edition. McGraw-Hill Education 2013.
Kasper DL,. Fauci AS, Hauser L, et al. Harrison’s Principles of In-
ternal Medicine. 19th Edition. McGraw-Hill Education 2015.
Silman J, Smolen J, Weinblatt M, et al. Rheumatology. 6th Edition.
Mosby Ltd 2014.
colazione temporo-mandibolare (ATM) con diversi
livelli di gravità ed esiti sia dal punto di vista patolo-
gico sia funzionale.
Nei giovani, una sintomatologia aggressiva peg-
giora sensibilmente la prognosi anatomo-patologica
e funzionale, con riflessi gravi, come avviene nella
29/04/16 15:41

ARG. Questa situazione presenta importanti altera-
zioni sulla struttura scheletrica facciale con gravi
deformità e limitazioni della funzione masticatoria
(fig. 3.1), che vanno a incidere sul benessere generale
della persona e sulla qualità del sonno (Alamoudi
2006).
Epidemiologia
Nelle persone affette da patologia reumatica si
riscontra il coinvolgimento clinico dell’ATM in per-
centuali che variano dal 4 all’80%. La maggior parte
degli studi mostra che più del 50% dei pazienti pre-
senta un coinvolgimento dell’ATM (Delantoni
2006). Secondo gli stessi Autori l’ATM non sarebbe
fra le prime articolazioni colpite dalla malattia reu-
matica, ma la valutazione riguarda soltanto gli esisti
radiologici, che spesso vengono registrati solo tardi-
vamente. In una ricerca condotta sui soggetti affetti
da ARG presso l’Istituto Pini di Milano, è emerso
che l’ATM è colpita precocemente nel decorso della
malattia. Quest’ultima viene diagnosticata tardiva-
mente, spesso a parecchi anni dall’effettiva infiam-
mazione articolare, in presenza di dolore o fortissima
limitazione funzionale.
La grave variabilità delle statistiche e sull’instau-
rarsi del quadro clinico è dovuta ai differenti tipi di
valutazione che vengono eseguiti come:
• selezione delle persone;
• utilizzo di criteri differenti per classificare il coin-
volgimento articolare, in particolare se vengono
utilizzati solo i mezzi radiologici (Sodhi 2015).
a b
Fig. 3.1 Alterazioni della struttura scheletrica facciale. (a) Evidente riduzione della dimensione condilare dell’ATM destra, ramo corto mandi-
bola di destra. (b) Marcata inclinazione del piano occlusale a bocca aperta, causata dal ramo corto della mandibola a destra. (c) Evidente
riduzione della lunghezza del corpo mandibolare, bilaterale.
000-000_Nava_Cap3.indd 9
3
Artrite reumatoide
Clinica
La presentazione clinica dell’ATM associata ad AR
è simile a quella delle altre articolazioni:
• dolore;
• gonfiore;
• disfunzione del movimento;
• crepitio articolare.
Negli stadi avanzati, se entrambe le articolazioni
sono colpite, si rileva sovente (dal 34 al 75% dei casi)
una malocclusione dentaria con open bite anteriore
(Tabeling 1985). Quando viene interessata soltanto
un’articolazione è presente un morso aperto unilate-
rale.
Il quadro clinico presenta:
• dolore profondo nella zona auricolare e preaurico-
lare durante la funzione mandibolare e spesso
anche a riposo, dolore che a volte si irradia in area
mascellare, mandibolare o temporale;
• elevata dolorabilità alla palpazione della capsula
articolare e della muscolatura associata all’ATM,
maggiore dal lato interessato rispetto a quello
meno dolente;
• rigidità sia mattutina, che permane almeno per 30
minuti, sia dopo periodi di inattività della mandi-
bola;
• eventuali schiocchi e scrosci (clicking e popping)
generati dalla dislocazione del disco articolare; la
presenza della degenerazione del disco e del panno
sinoviale rendono questo quadro un evento poco
frequente nelle ATM associate ad AR (Tabeling
1985);
c
9
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
• crepitio come sabbia o ghiaia dovuto allo scorri-
mento delle superfici articolari irregolari (Tabeling
1985);
• deformità occluso-facciali, quali disgnazia, che
evolve in micrognazia per fusione prematura delle
epifisi. La fase seguente alla degenerazione dell’ar-
chitettura articolare può portare a un’ulteriore
perdita funzionale, una riduzione della mobilità e
dolore. La deformità più comune anche nell’adulto
è il cosiddetto open bite (morso aperto anteriore)
(fig. 3.2).
Si possono presentare solo in casi rari anchilosi
fibrose e ossee (Helenius 2005, Kobayashi 2001).
Bio-immagini
Nel 60% delle persone con AR si osservano altera-
zioni radiologiche, soprattutto nella fase avanzata
della malattia (fig. 3.3).
I primi segni che compaiono sono erosioni irrego-
lari e deossificazione della testa del condilo a livello
delle superfici mediali e anteriori. A seguire, può
evolversi in un quadro in cui si rileva una distruzione
condilare quasi completa e un appiattimento della
eminenza articolare con erosione del tetto della fossa
glenoidea. Altri pazienti presentano una testa condi-
lare a forma di matita, o deformità a punta, e cisti
subcorticali. Una proliferazione marginale con scle-
rosi e appiattimento del condilo sono associati a una
fase di remissione.
L’esame di screening classico è l’ortopantomografia
(Delantoni 2006, Kobayashi 2001). Inoltre, negli
ultimi anni, si è ricorso all’utilizzo di esami ecogra-
Fig. 3.2 Fenomeno dell’open bite (morso aperto anteriore) a bocca
chiusa causato dalla riduzione bilaterale della dimensione condilare.
10
000-000_Nava_Cap3.indd 10
fici per il monitoraggio dello stato dell’ATM (Man-
fredini 2005, Mastaglio 2005). L’ecografia, infatti,
è un valido strumento sia per poter fare un’analisi
accurata sia per poter rilevare dislocazioni del disco
ed effusione.
La risonanza magnetica nucleare (MRI) è utile per
la valutazione delle alterazioni condilari e degli altri
tessuti molli (Manfredini 2005, Alkhader 2010).
La Cone-Bean-Computerized-Tomography (CBCT)
viene utilizzata per valutare le strutture ossee.
Arvidsson e colleghi (2010) hanno mostrato che
almeno il 70% delle persone con ARG presenta un
coinvolgimento dell’ATM alla CBCT e alla MRI.
Negli stadi più avanzati si possono osservare:
• becchi osteofitici a livello del condilo;
• solco antigoniaco più profondo;
• precontatti dentari posteriori;
• accorciamento del ramo della mandibola;
• pattern trabecolare osteoporotico.
L’osso risponde all’aggressione infiammatoria e al
carico alterato a livello del condilo mandibolare con
un riassorbimento della massa ossea e una conse-
guente perdita di dimensione verticale del condilo
mandibolare. Tale perdita provoca un progressivo
distanziamento delle teste degli incisivi superiori da
quelle inferiori (caratteristico morso aperto).
Quando l’aggressione infiammatoria è inattiva per
un periodo sufficientemente lungo avviene una
ricorticalizzazione del condilo.
Fisiopatologia
A livello dell’ATM, l’AR causa esiti analoghi a quelli
riscontrati nelle altre articolazioni sinoviali. Nell’ARG
la malattia colpisce prevalentemente l’ATM, con
effetti devastanti e disabilitanti (Cedströmer 2014).
Poiché però tali effetti possono essere asintomatici, in
reumatologia pediatrica l’ATM è definita come la
forgotten joint (Arabshani 2006).
La sinovite persistente causa dolore e distruzione
della cartilagine articolare – che nel caso dell’ATM
è fibrosa e non ialina – dell’osso subcondrale, dei
tendini e dei legamenti associati alla capsula artico-
lare.
La sinovite persistente produce il caratteristico
panno che si estende dalla periferia dell’articolazione
verso il centro della stessa. Sono spesso presenti ade-
renze fra le superfici articolari che interferiscono con
lo scorrimento e la nutrizione. La distruzione dei
tessuti articolari tende in un primo momento a
29/04/16 15:41

indebolire le strutture favorendo eventuali disloca-
zioni discali. Di conseguenza, il tessuto fibroso si
cicatrizza e tende a limitare permanentemente i
movimenti.
Le alterazioni della forma condilare sembrano
correlate alla sinovite (Abramowicz 2014).
Nella fase attiva della malattia, la maggior parte
della distruzione e perdita di cartilagine articolare e,
in una seconda fase, del tessuto osseo, avviene nelle
aree maggiormente soggette a eccessive sollecitazioni
biomeccaniche.
Le strutture articolari e ossee, in caso di riduzione
delle sollecitazioni e in particolare durante la fase di
remissione della malattia, mostrano un rapido dete-
rioramento delle loro proprietà biochimiche e bio-
meccaniche.
La situazione che aumenta il processo degenera-
tivo è causata dalle aderenze e dalle fibrosi, le quali
riducono la mobilità e le sollecitazioni, che avven-
gono su superfici sempre minori.
Il dolore non deriva dalla cartilagine, in quanto è
aneurale e avascolare, ma è il coinvolgimento
dell’osso subcondrale a generare dolore.
Il dolore origina invece dagli altri tessuti articolari
sensibilizzati dalla reazione infiammatoria, che ven-
gono sollecitati in maniera anormale dai movimenti
funzionali. La soglia del dolore infatti è modulata a
livello sistemico piuttosto che dai mediatori locali
dell’infiammazione (Alstergren 2008).
Nello studio condotto su un gruppo di persone
con AR è emerso come il dolore miofasciale fosse
responsabile del 55% della sintomatologia dolorosa
000-000_Nava_Cap3.indd 11
3
Artrite reumatoide
Fig. 3.3 Tomografie sul piano sagittale di: (a)
ATM normale, (b) ATM artrosica, (c) ATM
reumatica.
(Ardic 2006) rispetto al dolore causato dai mediatori
locali dell’infiammazione (Alstergren 2008).
La distensione della capsula causata da una effu-
sione rapida provoca una pressione intrarticolare, la
fibrosi diminuisce la permeabilità vascolare e
aumenta la concentrazione di sostanze irritanti, che
causano una sintomatologia dolorosa. La ipervasco-
larizzazione, nella cartilagine articolare, induce la
formazione di nuovi vasi contenenti nocicettori, che
causano la sintomatologia dolorosa (Johansson 1993,
Salter 1993).
Fisioterapia
Gli effetti sulle alterazioni morfologiche della terapia
con metotrexate (MTX) variano da nessun effetto
significativo ad alterazioni ridotte (Twilt 2004, Ince
2000), anche se si è osservato che la malattia in fase
attiva, a dispetto dei farmaci utilizzati per il tratta-
mento, aumenta comunque il rischio di alterazioni
delle ATM nonostante la somministrazione di far-
maci (Cedströmer 2014).
La riabilitazione dell’ATM svolge il seguente
ruolo:
• riequilibrio delle sollecitazioni articolari eccessi-
vamente elevate o ridotte e loro ripartizione sulla
massima superficie articolare possibile;
• incremento dell’elasticità del tessuto fibroso di
riparazione, per una riduzione della disabilità fun-
zionale e del dolore;
• migliore lubrificazione/nutrizione delle cartilagini
articolari; 11
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

• controllo del dolore di origine articolare che è Altri Autori, per individuare clinicamente i segni
causa di ulteriore immobilizzazione e disabilità. di AR a livello dell’ATM, suggeriscono l’utilizzo di
indici di valutazione, quali l’indice Helkimo e il cra-
Il controllo del dolore prevede:
niomandibolare.
• la mobilizzazione specifica e calibrata, per favorire
La valutazione delle strutture articolari e musco-
l’attivazione dei meccanismi periferici e centrali
lari eseguita con un esame fisico specifico deter-
di inibizione del dolore, inibizione centrale della
mina:
sensibilizzazione
• la frequenza;
• il drenaggio dei fluidi, i quali distendono le strut-
• la durata;
ture, convogliano e trattengono le sostanze infiam-
• l’intensità;
matorie.
• la direzione delle differenti sollecitazioni quali:
La fisioterapia è in grado di modificare alcuni esiti mobilizzazioni, stiramenti, decompressioni,
della malattia, favorendo una diminuzione sintoma- impiegate nella riabilitazione.
tologica accanto a una prevenzione e dilatazione
La valutazione consente di conoscere:
delle distruzioni articolari con le deformità ossee.
• il grado di infiammazione e la conseguente irrita-
In letteratura è presente un solo studio degli effetti
bilità della condizione;
del physical training sugli esiti dell’AR nella ATM
• l’entità del danno;
(Tegelberg 1988), numerosi studi sulla riabilitazione
• la funzione.
delle articolazioni colpite dall’AR (Vignos 1987,
Ekblom 1975), sui disturbi temporo-mandibolari
non di tipo reumatoide (Braun 1987, Weisberg Grado di infiammazione
1981) e sulla riparazione dei tessuti (Johansson 1993,
Salter 1993). La letteratura supporta l’importanza Per stabilire il grado di infiammazione occorre valu-
delle sollecitazioni fisiche, quali movimento passivo tare:
e attivo, carico e ricoordinazione delle strategie • la durata della rigidità mattutina;
motorie al fine di facilitare il processo rigenerativo • l’effusione intrarticolare (impossibile da investi-
delle cartilagini e delle altre strutture articolari. gare clinicamente a questo livello);
Lo stress meccanico intermittente è più indicato • la dolorabilità specifica alla palpazione articolare;
nell’indurre cambiamenti favorevoli nei condrociti • il dolore alla sollecitazione (movimento, distra-
rispetto a uno continuo; l’assenza di movimento, zione e compressione);
invece, favorisce la degenerazione. • il dolore a riposo (scale visivo-analogiche del
dolore, VAS).
VALUTAZIONE FUNZIONALE
ED ESAME FISICO Entità del danno
L’artrite reumatoide a livello dell’ATM può evolvere
I parametri da considerare per la valutazione dell’en-
senza un’espressione clinica o soggettiva: questo
tità del danno sono:
causa un ritardo nella sua identificazione con gravi
• l’irrigidimento articolare (aderenze, fibrosi);
conseguenze per la funzione e la crescita della man-
• i rumori articolari (crepitio, grattamento, clicking,
dibola.
popping);
L’esame clinico deve essere effettuato dal fisiote-
• le deformità articolari;
rapista in modo dettagliato, mediante le bio-imma-
• la diagnostica per immagini (Ecografia, OPT,
gini, al fine di verificare il più precocemente possi-
CBCT, RMN).
bile l’evoluzione della malattia a livello delle ATM.
La letteratura suggerisce la necessità di un maggior
dettaglio e di standardizzazione delle procedure di Funzione
valutazione e di trattamento, che spesso sono troppo
variabili (Ringold 2012). Per determinare il grado di funzionalità dell’ATM
La valutazione deve essere effettuata in accordo si utilizza:
con i criteri diagnostici per la ricerca per i disturbi • l’esame delle escursioni articolari (attive/passive),
temporo-mandibolari (Bracco 2010). ottenute tramite misurazioni affidabili;
12

000-000_Nava_Cap3.indd 12 29/04/16 15:41


• l’esame della forza, ma soprattutto della coordina-
zione muscolare;
• l’esame delle attività della vita quotidiana (masti-
cazione, sbadiglio, fonazione).
Il fisioterapista, sulla base della diagnosi medica, con
le indicazioni e controindicazioni relative e assolute
al movimento, procede all’analisi di tutte le variabili
per pianificare il trattamento. L’intervento riabilita-
tivo deve essere coordinato con quello farmacolo-
gico, gnatologico e splinting.
In particolare, dopo un’attenta diagnosi medica
con conseguenti indicazioni e controindicazioni
relative e assolute al movimento, il fisioterapista
procede all’analisi di tutte le componenti indispen-
sabili alla pianificazione del trattamento.
L’anamnesi deve comprendere i seguenti aspetti:
• la progressione temporale della perdita della fun-
zione: minore è stato il tempo in cui si è verificato
il progressivo irrigidimento articolare, maggiore
sarà la probabilità di un accorciamento fibroso,
che rende necessario un incremento della fre-
quenza, intensità, durata delle mobilizzazioni/
decompressioni;
• le analisi delle funzioni specifiche alterate:
− sbadigliare o mordere cibi di dimensioni rile-
vanti (limitazione in apertura);
− la masticazione, per osservare la presenza di
limitazioni dei movimenti principali (eccessiva
stimolazione in compressione) e le incoordina-
zioni (mordersi le labbra, le guance, la lingua);
− la fonazione, che analizza l’incoordinazione del
complesso meccanismo di emissione dei suoni,
quali la restrizione veloce del movimento di una
ATM o di entrambe;
− la deglutizione, che permette di analizzare il
modo in cui i denti si chiudono (per esempio in
maniera eccessiva), come la lingua spinge contro
gli incisivi contrariamente all’appoggio sul
palato, la deglutizione atipica in associazione ai
movimenti del collo.
La valutazione del dolore deve comprendere:
• l’intensità con le scale visivo analogiche, VAS;
• la durata (in minuti) di ogni episodio;
• la frequenza (numero di volte al giorno/setti-
mana);
• la risposta ai movimenti e alle attività della gior-
nata (irritabilità);
• la risposta ai farmaci (tipo di farmaco, quantità
dello stesso utile all’eliminazione del dolore).
000-000_Nava_Cap3.indd 13
3
Artrite reumatoide
La valutazione consente di determinare in prima
istanza gli obiettivi terapeutici generali, allo scopo di
definire e di indirizzare l’esame fisico successivo. Tale
esame permette di individuare gli obiettivi specifici
e i fattori di valutazione utili nelle fasi prima e dopo
il trattamento.
La valutazione dell’irritabilità permette di formu-
lare ipotesi riguardo l’intensità e la durata del singolo
trattamento. L’irritabilità viene calcolata in base al
rapporto fra la durata e l’intensità del dolore percepito
e la quantità di stimolazione. La massima irritabilità
corrisponde alla minima stimolazione rapportata al
dolore di massima intensità prolungato nel tempo.
L’analisi funzionale consente di iniziare a formu-
lare ipotesi sulle direzioni delle mobilizzazioni del
trattamento.
Osservazione
Nella fase di osservazione il fisioterapista è in grado
di valutare e registrare con immagini fotografiche
standardizzate le alterazioni morfo-occlusali eviden-
ziate dalla persona. È possibile valutare la progres-
sione in rapporto all’evoluzione della malattia e in
conseguenza del trattamento. Questo percorso deve
essere effettuato in stretta collaborazione con l’ana-
lisi e le misurazioni cefalometriche di competenza
dell’ortognatodonzista.
Esame fisico
Nella fase dell’esame fisico vanno analizzate le ipo-
tesi riabilitative derivanti dalle due fasi precedenti
per programmare il successivo intervento riabilita-
tivo.
Gli elementi che vanno analizzati durante la valu-
tazione di ciascun movimento per definire la norma-
lità o la deviazione dalla norma sono:
• l’ampiezza del movimento misurata in millimetri;
• la qualità, la percezione delle resistenze e delle fri-
zioni opposte al movimento stesso; le articolazioni
sinoviali sane dovrebbero presentare un coeffi-
ciente di frizione fra 0,02 e 0,001, contro un coef-
ficiente dei pattini sul ghiaccio di 0,03 (Semble
1990);
• il rumore, che consente di evidenziare se la resi-
stenza al movimento sia causata da un disco dislo-
cato (clicking e popping) o da degenerazione artico-
lare (rumore di sabbia e ghiaia), o da entrambe le
situazioni insieme (rumore percepito come crick,
crock);
13
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

Fig. 3.4 Localizzazione del dolore di origine temporo-mandibolare

con possibili aree di diffusione.
Fig. 3.5 In un’ATM disfunzionale: schema di movimento in apertura
della bocca di una dislocazione del disco con riduzione a sinistra.
• il dolore localizzato in sede preauricolare, o riferito
in sede mascellare, mandibolare, fronto-orbitale
o temporale (fig. 3.4). Nel caso di dolore riferito
sarà necessario differenziarlo dal possibile dolore
cervicogenico che proviene dalle strutture artico-
lari fra C1-C4 (Sodhi 2015);
• end feel, o sensazione di fine movimento, con-
sente, per mezzo di una leggera sovrapressione alla
fine del movimento attivo, di formulare ipotesi
più precise sul tessuto che tende maggiormente a
restringere il movimento.
Gli elementi sopra descritti combinati fra di loro
permettono di individuare con precisione in che
punto sia situata l’alterazione della funzione.
L’alterazione della qualità del movimento è data
da una semplice dislocazione del disco, con ridu-
zione senza altre componenti di alterazione capsu-
lare o cartilaginea (fig. 3.5). Essa è da riferirsi a un Fig. 3.6 Schema di movimento in apertura della bocca di un’ATM
rumore (click) associato a una deflessione dell’aper- sinistra affetta da malattia reumatica.
tura della bocca. La normalità della quantità del
movimento dal lato del click è recuperata in massima Sequenza dell’esame fisico
apertura e senza alcuna alterazione della capacità
L’esame fisico è composto, nell’ordine, da queste
della stessa apertura massima.
valutazioni:
Una degenerazione capsulare e cartilaginea con
1. qualità dei movimenti attivi;
infiammazione collegata dal lato della deflessione
2. quantità dei movimenti attivi;
causa una limitazione a livello quantitativo. Si
3. sensazione di fine movimento;
osserva inoltre un rallentamento dell’apertura della
4. movimenti di gioco articolare;
bocca, definito come danno qualitativo associato al
5. palpazione articolare;
dolore e rumore di ghiaia dallo stesso lato (fig. 3.6).
6. palpazione muscolare.
La valutazione del rachide cervicale è utile all’in-
dividuazione dell’origine del problema, si può • Qualità dei movimenti attivi (fig. 3.7):
quindi stabilire se sia causato dall’alterazione bio- − Apertura e chiusura della bocca ed eventuali
meccanica o connesso al dolore orofacciale. deflessioni che devono essere individuate osser-
14

000-000_Nava_Cap3.indd 14 29/04/16 15:41

 3
Artrite reumatoide

a b c

d e f

Fig. 3.7 Qualità dei movimenti attivi della mandibola. (a) Depressione della mandibola. Movimento “puro” di rotazione a livello dell’articolazione
condilo-discale, ottenuto grazie all’azione dei muscoli sovra-ioidei. (b) Protrusione della mandibola. Movimento “puro” di traslazione a livello
dell’articolazione disco-temporale, ottenuto grazie all’attivazione contemporanea dei muscoli pteridoidei laterali. (c) Apertura della bocca.
Movimento combinato di rotazione-traslazione. La testa condilare sopravanza ampiamente l’eminenza articolare stessa in condizioni normali.
(d) Deviazione laterale destra. (e) Deviazione laterale sinistra. (f) Retrusione.

vando la linea ideale, che congiunge la linea inte-
rincisale superiore a quella inferiore: indicano
una limitazione di traslazione del condilo da quel
lato;
− protrusione è una deflessione analoga a quella
osservata in apertura;
− deviazioni laterali: l’alterazione della deviazione
laterale destra evidenzia una restrizione della
traslazione del condilo di sinistra e viceversa.
• Quantità dei movimenti attivi possono essere
misurati con un calibro o un righello apposito e
abbassalingua (fig. 3.8). Secondo Cunha e colleghi
(2007) un’apertura della bocca al di sotto dei 40
mm è molto probabilmente patologica. Secondo
Rocabado (1987) le deviazioni laterali e la protru-
sione dovrebbero essere 1/4 dell’apertura massima.
Questi dati risentono della variabilità individuale.
Per poter definire la normale escursione mandi-
bolare di un individuo, l’unico mezzo sicuro è la
misurazione della stessa prima dell’insorgenza
della patologia.
• Per la valutazione della sensazione di fine movi-
mento viene applicata una leggera sovrapressione
alla fine di ogni movimento attivo. È normale
aspettarsi una sensazione di fine movimento suffi-
cientemente elastica nelle ATM normali (end feel
capsulare) (fig. 3.9).
• I movimenti di gioco articolare sono: lo scivola-
mento, la compressione e la decompressione in
tutte le direzioni dello spazio (fig. 3.10). Essi non
possono essere effettuati dalle azioni muscolari
volontarie, ma solo passivamente. In caso di loro
limitazione o assenza, il movimento fisiologico si
trova fortemente alterato o assente e l’articolazione
è sottoposta a sollecitazioni eccessive (Nordemar
1981). Per quanto riguarda la valutazione
dell’ATM vanno considerati:
− la distrazione sull’asse longitudinale del condilo;
− la traslazione anteriore dopo una leggera distra-
zione;
− la traslazione mediale e laterale dopo una leggera
distrazione;
15

000-000_Nava_Cap3.indd 15 29/04/16 15:41

 3
La riabilitazione del paziente reumatico
a b
Fig. 3.8 Quantità dei movimenti attivi della mandibola. (a) Misurazione della massima distanza interincisale, a cui, aggiungendo o togliendo
l’overbite, si ottiene la massima apertura della bocca. (b) Misurazione della protrusione della mandibola. (c) Misurazione della deviazione
laterale della mandibola.
Fig. 3.9 Valutazione dell’end feel in apertura della bocca. Si tenga
ben presente che questa manovra, se eseguita come trattamento,
può portare a ulteriore danno articolare.
− in rarissimi casi gli stessi movimenti effettuati
dopo una leggera compressione articolare.
• Palpazione articolare: è possibile palpare il lega-
mento capsulare a livello del polo laterale del con-
dilo. Secondo la mappa del dolore di Rocabado
(1987) esso è sovrastato in quel punto dal lega-
mento collaterale laterale, dal legamento temporo-
mandibolare e a livello della capsula antero-infe-
riore/superiore e postero-inferiore/superiore. La
palpazione è utile a livello preventivo per indivi-
duare i primissimi sintomi del processo infiam-
matorio in atto e per valutare i risultati del tratta-
mento (fig. 3.11).
• Palpazione muscolare: la muscolatura tende a
diventare particolarmente dolente per un feno-
16
000-000_Nava_Cap3.indd 16
c
Fig. 3.10 Valutazione dei movimenti di gioco articolare.
meno di ipersensibilizzazione dal lato dove si sta
sviluppando il processo infiammatorio princi-
pale. Al contrario, è difficile identificare un
eccesso di tensione muscolare, a causa dell’inibi-
zione riflessa dovuta ai propriocettori articolari
(fig. 3.12).
PROGRAMMA RIABILITATIVO
Il programma prevede innanzitutto un intervento
educativo e preventivo. Al contrario delle altre arti-
colazioni interessate dall’AR, la muscolatura masti-
catoria presenta potenti muscoli, la cui funzione è
naturalmente stabilizzatoria.
Il problema consiste nel combattere le numerose
29/04/16 15:41

Fig. 3.11 Valutazione della palpazione articolare. Mappa del dolore
capsulare.
parafunzioni, che causano un eccesso di sollecita-
zione e un ulteriore danno articolare.
Un’indicazione utile che deve essere data alla
persona è evitare di:
• masticare chewing gum e cibi particolarmente
gommosi;
• mordersi le unghie, le pellicine;
• mordere oggetti (matite, penne, antenne dei cellu-
lari);
• mordersi labbra e guance.
La persona con AR localizzata a livello dell’ATM
deve effettuare esercizi specifici di autocontrollo e
autorilassamento per il serramento e il digrigna-
mento involontario dei denti quale il bruxismo
diurno e notturno.
Il paziente può beneficiare di una serie di esercizi
supervisionati dal fisioterapista per evitare un aggra-
vamento della sintomatologia.
Obiettivi dell’intervento riabilitativo
Gli obiettivi dell’intervento riabilitativo sono:
• controllo del dolore;
• controllo dell’infiammazione;
• miglioramento della lubrificazione e della nutri-
zione articolare;
• restituzione della normale elasticità e lunghezza
dei tessuti (mantenimento della funzione artico-
lare) con anticipazione dei pattern di restrizione;
• prevenzione della distruzione articolare e ossea.
000-000_Nava_Cap3.indd 17
3
Artrite reumatoide
Fig. 3.12 Esempio di valutazione della palpazione muscolare intra-
orale. Inserzione del muscolo temporale sul processo coronoideo.
A tutt’oggi non esistono studi sulla fisioterapia della
ATM nella patologia reumatoide. La prassi terapeu-
tica si avvale dell’esperienza clinica e dell’estrapola-
zione da studi sull’efficacia della fisioterapia nelle
patologie degenerative della ATM (Weisberg 1981).
Tecniche riabilitative
Ricordiamo di seguito le tecniche riabilitative utiliz-
zate per il trattamento dell’ATM.
• Le manovre neuromuscolari per il rilassamento e
la ricoordinazione muscolare quali contrazione-
rilasciamento (fig. 3.13). Quando la co-contra-
zione protettiva (Milind 2012) non consente alcun
tipo di manipolazione della mandibola può essere
abbinata una termoterapia con impacchi caldo
umidi, che riducono la rigidità articolare, in parti-
colar modo presente alla mattina.
• Il ripristino dei movimenti di gioco articolare.
Questi vanno eseguiti partendo dalla distrazione,
manovra sicura ed efficace in qualsiasi condizione
articolare.
• Le mobilizzazioni in distrazione cranio-caudale
(fig. 3.14) al fine di:
− decomprimere le superfici articolari;
− favorire la lubrificazione delle superfici stesse;
− facilitare il drenaggio delle sostanze infiamma-
torie;
− mantenere la lunghezza verticale delle fibre della
capsula articolare.
• Le mobilizzazioni passive e attivo-assistite nei tre
piani dello spazio al fine di:
− mantenere l’elasticità e la lunghezza delle fibre
della capsula articolare e dei legamenti;
17
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
Fig. 3.13 Esempio di manovra neuromuscolare di contrazione-rila-
sciamento per il muscolo temporale, sfruttando l’azione tridimensio-
nale (elevazione, leggera retrusione dalla posizione protrusa, devia-
zione omolaterale dalla deviazione eterolaterale). La componente di
stiramento viene esercitata tramite le dita del terapista direttamente
sul ventre muscolare.
Fig. 3.14 Manovra di distrazione lungo l’asse maggiore del condilo
mandibolare.
− alternare le superfici di pressione articolare;
− favorire l’inibizione del dolore tramite la stimo-
lazione delle fibre Aα e Aβ.
• La rieducazione funzionale dei movimenti attivi
“semplici” seguita da quelli più “complessi”.
• Gli esercizi in studio e a domicilio di ricoordina-
zione “semplici” e “complessi” dei pattern di movi-
mento mandibolari (fig. 3.15), ricoordinando i
vettori di azione dei muscoli elevatori.
18
000-000_Nava_Cap3.indd 18
Fig. 3.15 Esempio di esercizio “semplice” di ricoordinazione
della deviazione laterale della mandibola.
• Gli esercizi a domicilio di autodistrazione, auto-
mobilizzazione, autorilasciamento (fig. 3.16).
Una valutazione accurata della situazione articolare
consente di:
• individuare le direzioni di movimento di gioco
articolare e fisiologico in restrizione da mobiliz-
zare; le manovre vanno effettuate evitando di ren-
dere ipermobili e instabili le articolazioni che sono
rimaste efficienti;
• graduare intensità, frequenza, durata delle mobi-
lizzazioni e degli esercizi in rapporto alla persona
e al suo stato di salute.
Frequenza e durata dell’intervento
riabilitativo
Mobilizzazioni passive e attivo-assistite:
• frequenza: 2-3 volte alla settimana;
• durata: dai 5 ai 20 minuti;
• intensità: tale da non causare alcun dolore nella
fase acuta e subacuta. È possibile causare un
fastidio momentaneo nella fase cronica, in cui può
essere necessario distendere strutture capsulari
fibrose;
• il trattamento è sospeso quando alla valutazione
funzionale e dei movimenti non viene registrato
alcun ulteriore miglioramento.
Esercizi di automobilizzazione e di ricoordinazione
muscolare, frequenza e durata:
29/04/16 15:41

a b
Fig. 3.16 (a) Esempio di esercizio di “autodistrazione”. (b) Altro esempio di esercizio di “autodistrazione” con abbassalingua, in soggetto
affetto da patologia reumatica con limitazioni di movimento all’arto superiore o deformità della mano.
• nella fase acuta vengono effettuate serie di 4-5
movimenti eseguiti 2 volte al giorno, mantenen-
dosi sempre molto vicini alla posizione di riposo
articolare loose packed position con un’escursione
articolare senza dolore.
• Nella fase subacuta si eseguono 6 movimenti 3-4
volte al giorno accettando un fastidio minimo, che
deve terminare immediatamente dopo la solleci-
tazione.
• Nella fase cronica possono essere effettuati fino ai
6 movimenti eseguiti anche 12 volte al giorno,
accettando un fastidio che può permanere anche
alcuni minuti dopo la sollecitazione (nel caso si
stia trattando una notevole restrizione del movi-
mento).
Sarà in seguito necessario integrare i miglioramenti
ottenuti dal punto di vista della qualità e quantità
di movimento segmentario e del dolore tramite l’uti-
lizzo di tecniche neuromuscolari, che progrediscano
dal movimento plurisegmentario al globale con
significato funzionale.
CONCLUSIONI
Scopo di questo capitolo è una proposta valutativa
e riabilitativa dell’ATM affetta da malattia reuma-
tica. Le lesioni dell’ATM nelle malattie reumatiche
non hanno a tutt’oggi ricevuto l’attenzione che
meritano, nonostante la diffusione e le gravi conse-
guenze di questo coinvolgimento.
L’alterazione delle capacità masticatorie costituisce
un fattore di notevole disabilità per la persona. Qual-
000-000_Nava_Cap3.indd 19
3
Artrite reumatoide
siasi alterazione al complesso cranio-facciale, dove
sono presenti molte strutture vitali, presenta delle
connotazioni socio-emotive assolutamente peculiari
e di notevole rilevanza.
Il dolore avvertito a questo livello non ha lo stesso
impatto come sofferenza di un dolore a livello della
mano. Parallelamente, una deformazione a livello
facciale e dentario non ha lo stesso impatto sulla
percezione del sé di una deformazione di un’artico-
lazione metacarpo-falangea.
Qualsiasi alterazione dell’ATM necessita di una
diagnosi precoce per controllare i dolori, le limita-
zioni funzionali o le deformazioni.
La pianificazione del trattamento riabilitativo del
complesso cranio-mandibolare della persona con
artrite reumatoide deve basarsi su un’accurata valu-
tazione quantitativa tramite misurazioni valide e
affidabili. Il fisioterapista, grazie a una pratica speci-
fica, può valutare il trattamento su un approccio
qualitativo, che gli consenta l’analisi globale della
persona e delle dinamiche di movimento funzionali
e specifiche intra e intersegmentarie.
Le metodiche di trattamento utilizzate devono
essere sia la conseguenza logica della valutazione sia
giustificate da basi biologiche. La riabilitazione spe-
cifica deve essere supportata da studi randomizzati
e controllati.
Solo in questo modo il fisioterapista, nell’ambito
delle sue competenze nel team terapeutico-riabilita-
tivo, sarà in grado di fornire alla persona i mezzi per
raggiungere i suoi personali obiettivi di benessere e
funzionalità del complesso cranio-mandibolare.
19
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
BIBLIOGRAFIA
Abramowicz S, Simon LE, Susarla HK, et al. Are panoramic ra-
diographs predictive of temporomandibular joint synovitis in
children with juvenile idiopathic arthritis? J Oral Maxillofac Surg
2014; 72:1063-1069.
Alamoudi OS. Sleep-disordered breathing in patients with acquired
retrognathia secondary to rheumatoid arthritis. Med Sci Monit
2006 Dec; 12(12):CR530-534.
Alkhader M, Ohbayashi N, Tetsumura A, et al. Diagnostic perfor-
mance of magnetic resonance imaging for detecting osseous ab-
normalities of the temporomandibular joint and its correlation
with cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol
2010 July; 39(5):270-276.
Alstergren P, Fredriksson L, Kopp S. Temporomandibular joint pres-
sure pain threshold is systemically modulated in rheumatoid
arthritis. J Orofac Pain 2008; 22(3):231-8.
Arabshani B, Cron RQ. Temporomandibular joint arthritis in juveni-
le idiopathic arthritis: the forgotten joint. Curr Opin Rheumatol
2006; 18:490-495.
Ardic F, Gokharman D, Atsu S, et al. The comprehensive evaluation
of temporomandibular disorders seen in rheumatoid arthritis.
Aust Dent J 2006 Mar; 51(1):23-8.
Arvidsson LZ, Flatö B, Larheim TA. Radiographic TMJ abnorma-
lities in patients with juvenile idiopathic arthritis followed for
27 years. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;
108:114-123.
Arvidsson LZ, Smith HJ, Flatö B, et al. Temporomandibular joint
findings in adult with long-standing juvenile idiopathic arthritis:
CT and MR imaging assessment. Radiology 2010; 256:191-200.
Billiau AD, Hu Y, Verdonck A, et al. Temporomandibular joint arthri-
tis in juvenile idiopathic arthritis: prevalence, clinical and radio-
logical signs, and relation to dentofacial morphology. J Rheumatol
2007; 34:1925-1933.
Bracco P, Debernardi C, Piancino MG, et al. Evaluation of the stoma-
tognathic system in patients with rheumatoid arthritis according
to the research diagnostic criteria for temporomandibular disor-
ders. Cranio 2010 Jul; 28(3):181-6.
Braun B. Treatment of an acute anterior disk displacement in the tem-
pormandibular joint. Phys. Ther 1987; 67:1234-1237.
Cedströmer AL, Ahlqwist M, Andlin-Sobocki A, et al. Temporo-
mandibular condylar alterations in juvenile idiopathic arthritis
most common in longitudinally severe disease despite medical
treatment. Pediatr Rheumatol Online J 2014; 12:43.
Cohnen M, Kemper J, Möbes O, et al. Radiation dose in dental radio-
logy. Eur Radiol 2002; 12:634-637.
Cunha SC, Nogueira RV, Duarte AP, et al. Analysis of helkimo and
craniomandibular indexes for temporomandibular disorder dia-
gnosis on rheumatoid arthritis patients Braz J Otorhinolaryngol
2007 Jan-Feb; 73(1):19-26.
Delantoni A, Spyropoulou E, Chatzigiannis J, et al. Sole radiographic
expression of rheumatoid arthritis in the temporomandibular
joints: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2006; 102:e37-40.
Ekblom B, Lovgren O, Alderin M, et al. Effect of short term physical
training on patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol
1975; 4:80-86.
Galloway MT, Jobe P. The role of exercise in the treatment of inflam-
matory arthritis. Bull Rheum Dis 1993; 42:1-4.
Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I, et al. Clinical and radio-
graphic findings of the temporomandibular joint in patients with
various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99:455-63.
20
000-000_Nava_Cap3.indd 20
Ince DO, Ince A, Moore TL. Effect of methotrexate on the temporo-
mandibular joint and facial morphology in juvenile rheumatoid
arthritis patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000, 18:75-83.
Johansson H, Sjolander P. Neurophysiology. In: Wright V, Radin E.
Mechanics of human joints. Philadelphia, Marcel Dekker Inc
1993; 243-292.
Kobayashi R, Utsunomiya T, Yamamoto H, et al. Ankylosis of the
temporomandibular joint caused by rheumatoid arthritis: A pa-
thological study and review. J Oral Sci 2001; 43:97-101.
Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, et al. Ultrasonography of
the temporomandibular joint: comparison of findings in patients
with rheumatic diseases and temporomandibular disorders. A
preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2005 Oct; 100(4):481-5.
Martini G, Martini M, Carano A. MRI study of a physiotherapeutic
protocol in anterior disk displacement without reduction. J Cra-
niomand Pract 1996; 216-224.
Mastaglio C, Fantini F. About the difficulty in interpreting ultraso-
nographic images of temporomandibular joint. Rheumatology
2005 Mar; 44(3):413-6; author reply 416-7. Epub 2005 Jan 5.
Milind P, Sushila K. How to live with rheumatoid arthritis. Int Res J
Pharm 2012; 3:115-21.
Minagi S, Nozaki S, Sato T, Tsuru H. A manipulation technique for
treatment of anterior disk displacement without reduction. J Pro-
sthet Dent 1991; 65:686-691.
Minor MA, Hewett JE, Webel RR, et al. Efficacy of physical condi-
tioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteo-
arthritis. Arthritis Rheum 1989; 32:1396-1405.
Mongini F, Ibertis F, Manfredi A. Long terms results in patients with
disk displacement without reduction treated conservatively. J.
Craniomandib Pract 1996; 14:301-305.
Mongini F. A modified extraoral technique of mandibular manipu-
lation in disk displacement without reduction. J Craniomand
Practice 1995; 22-25.
Nordemar R, Ekblom B, Zachricsson L, et al. Physical training in
rheumatoid arthritis: a controlled, long term study. I. Scand J
Rheumatol 1981; 10:17-23.
Nordemar R. Physical training in rheumatoid arthritis: a controlled,
long term study. II. Functional capacity and general attitudes.
Scand J Rheumatol 1981; 10:25-30.
Okeson JP. Functional anatomy and biomechanics of the masticatory
system. In: Management of Temporomandibular disorders and
occlusion. 4th ed. Mosby, 1998.
Palconet G, Ludlow JB, Tyndall DA, et al. Correlating cone beam
CT results with temporomandibular joint pain of osteoarthritic
origin. Dentomaxillofac Radiol 2012 February; 41(2):126-130.
Ringold S, Tzaribachev N, Cron RQ. Management of temporoman-
dibular joint arthritis in adult rheumatology practices: a survey
of adult rheumatologists. Pediatr Rheumatol Online J 2012 Aug
20; 10(1):26.
Rocabado M, Johnson BE, Blakney MG. Physical therapy and denti-
stry: and overview. J Cranimandib Practice 1987; 1:46.
Salter RB. Continuos Passive Motion (CPM): a biological concept for
the healing and the generation of articular cartilage, ligaments
and tendons: from its origination to research to clinical applica-
tions. Baltimore, Williams&Wilkins 1993.
Semble EL, Loeser RF, Wise CM. Therapeutic exercise for rheuma-
toid arthritis and osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1990;
20:32-40.
Sodhi A, Naik S, Pai A, et al. Rheumatoid arthritis affecting temporo-
29/04/16 15:41

mandibular joint. Contemp Clin Dent 2015 Jan-Mar; 6(1):124-
127.
Swezey RL. Rheumatoid arthritis: the role of the kinder and gentler
therapies. J Rheumatol 1990; 17 (suppl 25):8-13.
Tabeling HG, Dolwick MF. Rheumatoid Arthritis: diagnosis and tre-
atment. Fla Dent J 1985; 56:1.
Tegelberg A, Kopp S. Short-term effect of physical training on tem-
poromandibular joint disorder in individuals with rheumatoid
arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1988
Feb; 46(1):49-56.
LA RIABILITAZIONE DELL’ARTO SUPERIORE NELL’ARTRITE REUMATOIDE
M.T. BOTTA
Introduzione
L’artrite reumatoide (AR) è causa principale di disa-
bilità negli adulti (www.arthritisresearchuk.org
2015).
La conoscenza da parte del fisioterapista delle
differenti fasi e stadi di malattia è la condizione per
definire i programmi di trattamento (tab. 3.2).
Durante l’evoluzione clinica la persona può pre-
sentare delle fasi di riacutizzazione, che sono carat-
teristiche degli stadi precoci. L’AR si sviluppa con
un andamento caratterizzato da fasi di remissione e
di esacerbazione (Beasley 2010).
FASI DELLA MALATTIA
Fase acuta (stadio 1)
Durante la fase acuta la persona presenta uno stato
infiammatorio caratterizzato dall’edema: le artico-
lazioni dolenti sono calde alla palpazione. La mag-
gior parte delle persone hanno un interessamento
simmetrico, bilaterale a carico delle articolazioni
interfalangee prossimali (PIP), metacarpo prossimali
(MCP) e del polso.
In questa prima fase, contraddistinta da una sinto-
matologia dolorosa, la persona si rivolge al medico
di famiglia.
Fase subacuta (stadio 2)
Nella fase subacuta, spesso i sintomi si attenuano: il
ROM è meno doloroso, non ci sono evidenti defor-
000-000_Nava_Cap3.indd 21
3
Artrite reumatoide
Twilt M, Mobers SM, Arends LR, et al. Temporomandibular involve-
ment in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2004; 31:1418-
1422.
Vignos PJ. Physiotherapy in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1987;
8 (1):173.
Walker JM. Pathophysiology of inflammation, repair and immobility.
In Walker JM, Helewa A. Physical therapy in arthritis. Saunders
Company, 1996.
Weisberg J, Friedman MH. Displaced disk preventing mandibular
condyle traslation: mobilization tecnique. JOSPT 1981; 3:62-66.
mità, o possono essere correggibili grazie a un lavoro
attivo fatto dalla persona. A livello tissutale, la sino-
via forma un panno che oltrepassa la cartilagine,
infiltra le entesi, i legamenti e i tendini.
In questa fase è presente un danno articolare, con
un progressivo indebolimento dei tessuti molli di
sostegno e formazione di aderenze. Sono evidenti i
noduli dei recessi e delle borse articolari lungo i
tendini.
Fase distruttiva o cronico-attiva
(stadio 3)
La fase distruttiva o cronico-attiva in alcuni casi è
caratterizzata dalla diminuzione del dolore riferito
dalla persona, ma progrediscono le deformità arti-
colari irreversibili come le lussazioni.
Fase cronica inattiva (stadio 4)
La fase cronica inattiva è definita di deformità e
collasso scheletrici. Le deformità articolari sono
importanti e particolarmente evidenti alle radio-
grafie (fig. 3.17).
Esse possono includere:
• instabilità;
• dislocazione;
• lussazione non riducibile;
• fusione spontanea;
• anchilosi ossee o fibrose.
Negli stadi avanzati il coinvolgimento articolare è
spesso simmetrico e bilaterale, la mano dominante
può essere maggiormente compromessa.
21
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

Tab. 3.2 Stadi dell’artite reumatoide.

Stadio Sintomi e aspetti radiologici Ortesi-terapia Trattamento
della malattia
STADIO I Gonfiore articolare; calore, rossore Ortesi statica di riposo e Terapie specifiche per controllo del
Precoce e dolore sono più severi protezione dolore e dello stato infiammatorio.
Acuto Terapia fisica per l’osteoporosi e la
Infiammatorio Non ci sono deformazioni articolari, tenosinovite
possono essere presenti
osteoporosi e tenosinovite
STADIO II La membrana sinoviale inizia a Ortesi notturne per prevenire Il dolore è meno elevato ed è possibile
Moderato invadere i tessuti molli, causando potenziali deformità e per migliorare con cautela l’escursione
Subacuto sia riduzione della mobilità articolare ridurre il dolore articolare. In questa fase non sono
Proliferativo che instabilità evidenti ancora deformità, ma è
necessario evitare posizioni o
Riduzione del dolore movimenti potenzialmente dannosi o
deformanti.
Esercizio fisico moderato, terapia in
acqua.
Esercizio propriocettivo per il controllo
delle instabilità
STADIO III Deformità articolari e modificazioni Ortesi notturne di riposo e Le deformità sono evidenti ed è
Severo dei tessuti molli sostegno. fondamentale:
Distruttivo Ortesi diurne funzionali per - evitare le posizioni che le aggravino;
Inizio Distruzione dell’osso, migliorare il gesto e protettive - allenare la muscolatura prossimale;
cronicizzazione dell’articolazione e della cartilagine per allineare i segmenti e - prevenire le retrazioni
con osteoporosi prevenire il sovraccarico
STADIO IV Modificazioni articolari e deformità In questo stadio le ortesi non Le deformità possono incidere sulle
Collasso severe possono ridurre le deformità, attività della vita quotidiana (ADL), ed è
scheletrico e ma possono supportare necessario focalizzarsi particolarmente
deformità Severa distruzione dell’osso, l’instabilità cronica durante sul mantenimento della funzione per
irreversibili dell’articolazione e della cartilagine l’attività e dare conforto a l’autonomia.
Cronico con instabilità articolare, dislocazioni riposo Necessarie modifiche d’ambiente e
e fusione ausili

Spalla estremi e dalla progressiva limitazione funzionale.

La localizzazione dell’artrite reumatoide alla spalla
è frequente, spesso bilaterale; si manifesta con rigi-
dità (50%), dolori notturni e limitazione articolare
(30%) (Feldon 2011).
L’artrite reumatoide può interessare tutte le strut-
ture articolari: borsa sotto-acromiale, articolazioni
acromion-claveare, scapolo-omerale e, meno fre-
quentemente, la sterno-claveare. Nella maggior
parte dei casi, l’artrite reumatoide colpisce l’artico-
lazione scapolo-omerale e l’articolazione subacro-
miale con la cuffia dei rotatori.
Il meccanismo di queste due lesioni è interdipen-
dente e avviene in modo progressivo.
• Nelle prime fasi è presente un interessamento a
entrambi i livelli, con sinovite scapolo-omerale e
borsite sub-acromiale, associata a quest’ultima è la
sinovite dei tendini extrarotatori. La persona pre-
senta dolore, aggravato dai movimenti nei gradi
22
I movimenti maggiormente limitati sono l’abdu-
zione e l’extrarotazione. Radiologicamente è pre-
sente solo una modesta riduzione dell’interlinea
articolare scapolo-omerale. Attraverso un inter-
vento precoce, sia farmacologico sia riabilitativo, è
possibile bloccare e prevenire la successiva rottura
della cuffia dei tendini extrarotatori.
• Nel caso di evoluzione del danno sinoviale, si veri-
fica una grave distruzione dell’articolazione sca-
polo-omerale con una risalita della testa omerale.
Questo causa la sindrome da conflitto doloroso
tra grande tuberosità e acromion, con un’associa-
zione della lesione della cuffia dei rotatori.
Quest’ultima è statisticamente presente almeno
nel 30% dei casi di grave artrite reumatoide. Il
danno gleno-omerale causa dolore, nel movi-
mento e a riposo; esso conduce tipicamente a una
grave limitazione di movimento, o sindrome della
spalla congelata.

000-000_Nava_Cap3.indd 22 29/04/16 15:41


Fig. 3.15 Fase di deformità e collasso scheletrici. Le deformità arti-
colari sono importanti e particolarmente evidenti alle RX.
Lo schema evolutivo che si presenta è costituito da:
dolore, rigidità, contrattura capsulo legamentosa
con rigidità della spalla. L’immobilità porta all’irri-
gidimento del gomito in flessione, del polso e delle
dita. Il trattamento richiede cicli di terapia farma-
cologica e chinesiterapia, con buoni risultati se si
interviene precocemente e in modo intensivo.
Gomito
A livello del gomito, la diagnosi iniziale deve essere
effettuata sulla base di un’attenta raccolta dei dati
anamnestici: dolore, limitazione funzionale, scrosci
dolorosi e da un accurato esame clinico. L’interessa-
mento del gomito è spesso individuato da una pro-
liferazione palpabile della sinovia a livello dell’arti-
colazione radio-ulnare o della radio-omerale con
scrosci dolorosi in supinazione, solitamente accom-
pagnata da contrattura che porta a deformità in
flessione. La borsa sotto-olecranica è comunemente
coinvolta con la presenza di noduli reumatoidi nella
borsa e lungo il lato dorsale della superficie dell’ulna.
Nelle sinoviti evolute, l’interessamento del nervo
ulnare alla doccia epitrocleo-olecranica è frequente
e si manifesta con parestesie o dolore al 4°-5° dito e
difficoltà nei movimenti della mano che coinvol-
gono i muscoli del territorio ulnare.
Polso e mano
L’artrite reumatoide riduce considerevolmente la
funzione della mano, con un grave condizionamento
000-000_Nava_Cap3.indd 23
3
Artrite reumatoide
dell’attività quotidiana, lavoro e tempo libero, asso-
ciato a problemi psicologici.
La AR interessa il polso, carpo (CMC), metacarpo
(MCP), e le articolazioni interfalangee prossimali
(PIP). Essa provoca dolore della mano, gonfiore e
rigidità (National Collaborating Centre for Chronic
Conditions, NCCC, 2009).
I dati dell’EULAR, del 2016, mostrano come dopo
due anni dalla diagnosi, il 93% delle persone accusa
dolore, l’82% rigidità, il 73% debolezza muscolare
delle dita e del polso, il 70% ha almeno un deficit
alla mano (Horsten 2010). La forza di presa e di
pinza delle dita della mano si riduce di circa il 40%
(Hammond 2010). Il decremento della forza si veri-
fica a causa della perdita di massa di cellule muscolari
e atrofia. La perdita del tessuto muscolare riduce la
possibilità di movimento, la stabilità e la protezione
delle articolazioni. (Heine 2012).
Le deformità possono sviluppare una deviazione
radiale e la sublussazione al polso, la deviazione
ulnare al MCP e deformità delle dita e del pollice
(NCCC, 2009). Le deformità sono meno frequenti
nelle persone trattate precocemente con farmaci e
riabilitazione, in questo caso vi è una diminuzione
della domanda di chirurgia della mano. Uno studio
ha mostrato che il 59% delle persone con artrite reu-
matoide (n = 183) ha sviluppato almeno una defor-
mità entro 10 anni: deviazione ulnare (44%), bou-
tonnière (24%), collo di cigno (23,5%), manifestata
nel primo anno (Johnsson 2009). Ciò conferma la
priorità della terapia precoce per mantenere e miglio-
rare la funzione della mano, ridurre il dolore, preve-
nire le deformità.
Articolazione radio-carpica
Inizialmente, la sinovite proliferativa invade il lega-
mento radiocarpico palmare, che corre dallo stiloide
palmare attraverso la parte volare dello scafoide fino
alla testa del capitato. Il cedimento di questo lega-
mento contribuisce alla rotazione verticale dello sca-
foide, all’instabilità e al collasso radio-carpico. Le
prese in rotazione effettuate senza eccessivo peso,
quali ruotare un rubinetto o girare la pagina di un
libro sono sempre dolorose, così come l’appoggio e
il carico, alzarsi dal letto o la trazione, quale portare
il sacchetto della spesa.
Articolazione scafoide-semilunare
L’indebolimento e la degenerazione del legamento
scafo-semilunare porta lo scafoide a una rotazione
23
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
in flessione palmare, con una perdita secondaria di
altezza del carpo e una sua deviazione radiale asso-
ciata a quella dei metacarpi rispetto al radio. In que-
sta situazione il polso si accorcia, causando un dise-
quilibrio fra i tendini dei muscoli estensori e flessori
estrinseci, che riducono la loro funzione a favore dei
muscoli intrinseci. Questa è una possibile causa
dello sviluppo di deformità di tipo intrinsic-plus
delle dita.
Articolazione mediocarpica
Solitamente l’articolazione semilunare-capitato
viene risparmiata fino alla fine del processo degene-
rativo. La sinovia è abbondante sui legamenti, per
questo motivo l’assenza di legamenti non innesca
un quadro di sinovite grave. Nella ARG l’interessa-
mento della mediocarpica è frequente.
Sublussazione del carpo
La distruzione del complesso della fibrocartilagine
triangolare e dei legamenti associati provoca una
sublussazione volare e una supinazione dal lato
ulnare del carpo, rendendo l’ulna più prominente.
Questo frequente pattern di collasso del polso pro-
voca uno squilibrio dei tendini degli estensori e uno
spostamento radiale del carpo e dei metacarpali che
gli sono strettamente uniti. La deviazione ulnare
compensatoria delle dita completa la tipica defor-
mità a zeta della mano e del polso reumatici. Una
attenta valutazione del gioco articolare delle ossa
coinvolte è importante perché consente di identifi-
care precocemente in quale direzione stia avvenendo
il cedimento e la successiva sublussazione.
Articolazione radio-ulnare distale
Le deformità del polso possono essere amplificate
dalla tenosinovite dorsale, particolarmente dall’e-
stensore ulnare del carpo (EUC) contenuto nel sesto
compartimento dorsale. La distensione e la distru-
zione del retinacolo degli estensori, che supporta il
tendine dell’EUC, gli consente di sublussarsi in
senso volare. In questo caso, l’estensore ulnare del
carpo diviene un flessore del polso, anziché uno
stabilizzatore.
Quando l’EUC scivola in senso palmare, gli esten-
sori radiali del polso non sono più contrastati e il
polso devia in senso radiale, mentre il lato ulnare del
carpo sublussa in senso volare e supina. La valuta-
24
000-000_Nava_Cap3.indd 24
zione precoce della funzione dell’EUC e il tratta-
mento della tendinite possono contrastare la pro-
gressiva alterata biomeccanica dell’articolazione
radio ulnare distale (RUD).
Traslocazione ulnare del carpo
La distruzione graduale dei legamenti, radio-semi-
lunare, radiocarpici dorsali, che mantengono il
semilunare nella posizione corretta rispetto al radio,
può provocare una traslocazione ulnare del carpo.
La stiloide radiale, quando tutto il carpo si muove
in senso ulnare sul radio, diventa più prominente e
la mano trasla ulnarmente rispetto al polso.
Il polso, che non viene riabilitato, raggiunge lo
stadio 3 e 4.
Il polso presenta una dislocazione in senso volare
e distruzione completa o fusione spontanea delle
ossa carpali e una totale dissociazione dell’articola-
zione radio-ulnare (Chim 2014). La distruzione dei
legamenti palmari del polso, associata all’inclina-
zione volare del radio e alla forza deformante dei
flessori delle dita, può giungere alla sublussazione e,
nei casi peggiori, alla completa dislocazione del
carpo. I movimenti del polso nel tentativo di stabi-
lizzare l’articolazione risultano limitati dalla combi-
nazione di sublussazione e co-contrazione protettiva.
Nella ARG, l’interessamento di polso e mano varia
in relazione al tipo di ARG. La flessione e la devia-
zione ulnare del polso sono le deformità più
frequenti. Molti bambini presentano un quadro di
deformità in deviazione ulnare del polso e una devia-
zione radiale delle articolazioni metacarpo-falangee.
Articolazioni metacarpo-falangee
(MF) e deformità a colpo di vento
Le MF presentano una stabilità intrinseca inferiore
a quella delle inter-falangee (IF), che sono più vul-
nerabili rispetto alle forze deformanti della AR. Fat-
tori concomitanti portano alla deviazione ulnare e
alla lussazione palmare di queste articolazioni con la
sinovite della MF, la deformità del polso, lo squili-
brio della muscolatura intrinseca e l’azione dei ten-
dini flessori ed estensori.
La sinovite delle MF è causa di una distensione
della capsula e dei legamenti collaterali. Questa
situazione riduce la stabilità delle articolazioni, che
in flessione sono molto stabili. Nella persona con
artrite reumatoide, la sinovite delle MF può provo-
care una deviazione laterale di 45°.
29/04/16 15:41

Fig. 3.18 Gravi deformità con distruzione articolare, sublussazione
e dislocazione, tali da alterare la morfologia della mano.
I tendini estensori, in seguito alla distensione della
capsula articolare e alla lacerazione dei sistemi di
centramento del tendine sull’asse del dito, sublus-
sano ulnarmente, trasmettendo alla falange la forza
ulnarizzante. I tendini estensori mantengono la
postura fino alla deformità, che non può essere ridu-
cibile.
Deformità a collo di cigno (Swan
neck deformity)
Questa deformità è dovuta alla sinovite articolare,
che causa il cedimento della placca volare e il cedi-
a b
Fig. 3.19 Deformità a collo di cigno (swan neck deformity). (a) In un quadro di artrite psoriasica. (b) Tentativo di allineamento con tutore statico,
allo scopo di controllare l’iperestensione, mantenendo in leggera flessione le interfalangee.
000-000_Nava_Cap3.indd 25
3
Artrite reumatoide
mento del flessore superficiale all’inserzione distale.
Nel collo di cigno avviene un collasso delle IF con
una iperestensione della inter-falangea prossimale
(IFP) associato a una flessione della inter-falangea
distale (IFD). È la deformità maggiormente invali-
dante, poiché rende impossibile ogni movimento di
prensione digitale e l’opposizione tra il pollice e le
altre dita (fig. 3.18). Durante la fase attiva, quando
l’articolazione è edematosa e dolente, occorre un
tutore statico che controlli l’iperestensione mante-
nendo in leggera flessione le interfalangee (fig. 3.19).
Deformità ad asola o en boutonnière
Questa deformità presenta tre componenti: la fles-
sione delle IFP, associata alla iperestensione delle
IFD e delle MF.
La proliferazione sinoviale all’interno delle IFP
stira la capsula dorsale e causa la rottura secondaria
delle connessioni inter-tendinee. Queste ultime
mantengono centrate le bandellette centrali e laterali
dell’estensore alla interfalangea prossimale. Le
bandellette laterali scivolano ventralmente, oltrepas-
sano il centro di rotazione e da estensorie diventano
flessorie.
L’articolazione IFP entra come un bottone nell’a-
sola tra le bandellette laterali.
Il gesto di estensione della IPP causa un’ulteriore
flessione.
25
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
a b
Fig. 3.20 (a) Deformità ad asola o en boutonnière del terzo dito. (b) Tutore dinamico regolabile di Capner per promuovere l’estensione
della interfalangea prossimale lato dorsale. (c) Lato palmare.
Quando la bandelletta centrale è ancora integra,
la interfalangea distale si dispone in estensione
causando rigidità e deformità in iperestensione.
La deformazione in flessione presenta una ipere-
stensione compensatoria delle MF.
Indispensabile una valutazione precoce del dise-
quilibrio, per evitare che si strutturi la rigidità
(fig. 3.20).
Dito a martello (mallet finger)
La deformità dell’articolazione IFD è determinata
dalla rottura sottocutanea del tendine estensore alla
sua inserzione sulla falange ungueale. L’AR indebo-
lisce le entesi, in questi casi è sufficiente un trauma
in flessione di lieve entità, come rimboccare le
coperte o abbottonarsi la camicia per causare un
cedimento.
La IPD non può estendersi volontariamente e
rimane posizionata in flessione a causa della trazione
esercitata dal flessore profondo. In alcuni casi il cedi-
mento è graduale, senza trauma apparente e può
avvenire a seguito di una fase acuta di malattia.
Quando la rottura del tendine si manifesta dopo
un lieve trauma, l’articolazione interfalangea si
presenta tumefatta, arrossata e vivamente dolente.
Nel tempo, la posizione coatta porta a deformità
permanente, con lussazione franca e fusione ossea. È
indispensabile adottare precocemente un tutore di
correzione tipo atelle a ski per allineare il segmento.
Pollice a zeta
Il pollice a zeta è la più comune deformità del pollice
con AR, essa è molto invalidante. La deformità è
causata da una sequenza di eventi che fanno seguito
26
000-000_Nava_Cap3.indd 26
c
alla distruzione delle strutture capsulo-legamentose
dell’articolazione metacarpo-falangea. La sinovite
dell’articolazione MCF indebolisce dorsalmente la
capsula e il tendine dell’estensore breve del pollice,
causando la sublussazione palmare della falange
prossimale e la perdita parziale di estensione dell’ar-
ticolazione metacarpo-falangea. Il tendine dell’e-
stensore lungo, a causa dell’insufficienza dell’appa-
rato capsulare e tendineo dorsale, scivola in direzione
ulnare e palmare, quando supera l’asse di rotazione
della MCF lavora come flessore e adduttore. L’arti-
colazione interfalangea tende a iperestendersi per
compensare parzialmente la flessione della meta-
carpo-falangea durante l’esecuzione della presa. Il
pollice assume un atteggiamento a zig-zag, situa-
zione frequente nell’AR. La persona è costretta a
utilizzare la presa in adduzione, con graduale restrin-
gimento della prima commissura; questa situazione
comporta l’impossibilità alle prese grandi, come
tenere una bottiglia o tenersi saldamente sul bus
(fig. 3.21).
Gli splint, anche passivi notturni, sono indispen-
sabili per prevenire la lussazione franca e il serrarsi
del primo spazio (Simon 2011).
Tendini
Le tenosinoviti interessano le guaine sinoviali peri-
tendinee dei flessori e degli estensori. Nella mano,
la tenosinovite degli estensori si manifesta con una
tumefazione dorsale conferendo la caratteristica
forma a bisaccia. La compressione della guaina osta-
cola lo scorrimento dei tendini e provoca dolore. Il
momento successivo a questa fase sono le manife-
stazioni degenerative nel contesto dei tendini, che
comportano la loro rottura. I tendini più frequen-
29/04/16 15:41

a b
Fig. 3.21 Pollice a zeta. (a) La deformità è molto invalidante
e costringe a utilizzare la presa in adduzione, con graduale restrin-
gimento della prima commissura. (b) Tutore statico di prevenzione
e allineamento.
temente interessati sono l’estensore del 4° e 5° dito,
l’estensore lungo del pollice, in corrispondenza al
tubercolo di Lister.
Al polso, la sinovite dei flessori può esordire con
un dolore irradiato all’avambraccio e a tutto l’arto.
La distensione e il dolore limitano il movimento
attivo. Le forme di sinovite digitale, in particolare
nella variante dell’artrite reumatoide nodulare, con
il tempo si infiltrano e danneggiano la guaina del
canale digitale e la capsula, conducendo al collasso
capsulare o alla rottura spontanea dei tendini.
L’interessamento tenosinovitico iniziale dà luogo
a forme stenosanti con sintomatologia sfumata ad
andamento cronico recidivante come il dito a scatto,
pseudo morbo di De Quervain, tenosinovite dell’e-
stensore lungo del pollice.
Dito a scatto
Il dito a scatto è causato dalla formazione di un
nodulo reumatoide nel contesto del tendine flessore.
Il nodulo reumatoide causa un impingement con le
pulegge digitali durante la flessione attiva e passiva,
in quanto avviene un graduale impedimento all’e-
stensione. Il movimento è possibile con dolore e con
il caratteristico scatto. Nei casi più severi si ha un
blocco dell’estensione del dito.
VALUTAZIONE
La valutazione consente di stabilire gli obiettivi.
Rivalutare il paziente a intervalli regolari permette
di variare il trattamento e di adeguarlo alle necessità
quotidiane della persona, in linea con gli stadi della
malattia.
000-000_Nava_Cap3.indd 27
3
Artrite reumatoide
Colloquio
Il colloquio con la persona considera: la condizione
fisica, il suo vissuto e il dolore. Per il fisioterapista è
importante conoscere la gestione della giornata in
relazione alla situazione sintomatologica e alle altre
manifestazioni, quali la rigidità mattutina e la fatica
generale, la debolezza e l’instabilità articolare,
l’aspetto estetico. Nella prima fase, la valutazione
deve essere particolarmente accurata: questa prassi
spesso è resa difficoltosa a causa del dolore, dell’at-
teggiamento di protezione e della risposta antalgica.
Dolore
Il dolore ha diverse manifestazioni soggettive, che si
differenziano negli stadi della malattia e che devono
essere documentate. Nella malattia degenerativa è
necessaria un’attenta analisi mediante l’uso di
metodi adatti a valutare il tipo di dolore, la localiz-
zazione, la frequenza, i fattori esacerbanti o alle-
vianti, l’esordio e l’effetto percepito in relazione
all’uso dei farmaci (Frampton 2002).
La misurazione standardizzata del dolore è com-
plessa. Esistono molti tipi di scale di valutazione:
alcune semplici uni-dimensionali, in cui si valuta e
quantifica solo la presenza di dolore; altre, multi-
dimensionali, usate nei casi più complessi di dolore
cronico. Tra le scale uni-dimensionali, le più usate
nella clinica sono:
• la scala di valutazione verbale (Verbal Rating Scale,
VRS), che include una serie di vocaboli per la
descrizione del dolore in ordine ascendente. È
immediata e facile da usare;
27
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
• la scala di valutazione numerica (Numeric Rating
Scale, NRS), composta da 0-11/101 punti equi-
distanti. La persona indica il numero che identi-
fica maggiormente il suo dolore; come la VRS,
questa scala è semplice e di immediata risposta per
la persona;
• la scala visiva analogica (Visual Analogic Scale,
VAS), la più conosciuta e usata a livello interna-
zionale. Consta di una linea orizzontale di 10
centimetri, in cui la condizione di non dolore è
posizionata a un’estremità; all’estremità opposta è
invece localizzata la condizione di dolore insop-
portabile. È una scala semplice, valida, facile da
riprodurre.
Il timing è un dato importante da considerare. È
utile un diario giornaliero di rilevazione oraria per
poter segnalare se il dolore aumenta o diminuisce a
riposo, durante l’attività lavorativa e come si modula
durante le 24 ore.
Tramite la scala VAS viene valutata la percezione
soggettiva del dolore generale e del dolore riferito
all’attività infiammatoria distrettuale. La localizza-
zione e l’intensità sono valutate predisponendo una
mappa in cui la persona evidenzia le aree dolorose e
indica il corrispondente punteggio VAS. La dolora-
bilità articolare alla palpazione viene valutata con la
VAS. In precedenza si determina la dolorabilità di
zone limitrofe non interessate e si applica al distretto
una pressione inferiore nella zona colpita registrando
il punteggio VAS. Per l’esame del dolore alla solle-
citazione, l’articolazione infiammata viene cauta-
mente spinta al limite della sua escursione e, tramite
la VAS, se ne registra la dolorabilità.
La valutazione deve avvalersi di test specifici inte-
grati nella globalità, e i risultati vanno riscontrati
con dati soggettivi e comparati con quelli oggettivi.
Ispezione e palpazione
L’ispezione e la palpazione consentono di valutare il
dolore, l’edema, le deformità, l’instabilità articolare,
l’atrofia muscolare, l’integrità tendinea, la presenza
di crepitio articolare o tendineo e la presenza di
noduli o tumefazioni.
Edema ed effusione sinoviale
L’edema a livello delle dita si quantifica con l’im-
piego dell’anello di Lister, che misura la circonfe-
renza del distretto digitale. I punti di repere sono: le
28
000-000_Nava_Cap3.indd 28
pliche di flessione digitale e le articolazioni. Per rile-
vare i versamenti sinoviali nelle articolazioni inter-
falangee, si impiega il test delle 4 dita. Si premono
delicatamente le linee articolari superiori o laterali
con il pollice e l’indice; contemporaneamente si
procede alla palpazione laterale e dorsale con l’altro
pollice e indice, per rilevare l’effetto di rigonfia-
mento. Secondo il fenomeno della fluttuazione,
quando la pressione viene applicata all’articolazione
in una direzione, produce il movimento del liquido
in quella opposta (Strobbe 2004).
Resistenze, attriti, crepitii, scatti,
noduli
Le resistenze e gli attriti impediscono o condizionano
il movimento. In tal senso vanno indagati scatti o
blocchi a livello delle pulegge tendinee, mentre la
persona estende e flette le dita. Questa valutazione
consente di verificare la presenza di tenosinoviti a
livello dei tendini flessori. Gli stessi rumori a livello
dell’articolazione sono considerati indicativi di
degenerazioni delle superfici cartilaginee.
I noduli reumatoidi sono frequentemente localiz-
zati alle articolazioni e sui tendini, possono causare
dolore o essere asintomatici; i più voluminosi si tro-
vano a livello del gomito. Le persone riferiscono
improvvisa comparsa dei noduli, o un graduale
aumento di volume. Essi possono presentare una
sintomatologia dolorosa alla palpazione, aspetto
importante che il fisioterapista deve tenere in consi-
derazione nella valutazione, in quanto può influire
sul design delle ortesi, degli ausili o sui bendaggi.
I noduli non vanno confusi con i nodi tipici
dell’osteoartrite, dovuti a proliferazione ossea, e
possono essere localizzati a livello delle PIP (noduli
di Bouchard) o a livello delle DIP (noduli di Heber-
deen).
Le persone possono presentare entrambe le mani-
festazioni cliniche: AR in combinazione con malattie
degenerative delle articolazioni.
Instabilità articolare
Nel primo stadio, la capsula articolare si presenta
distesa e tesa dal fluido secreto dalla sinovia reuma-
toide. La sinovia infiltra il tessuto capsulare, causando
una lesione legamentosa con instabilità articolare
delle MCP e IP. L’instabilità si manifesta con un
eccessivo gioco laterale. La verifica del test di stress
laterale della stabilità articolare delle MCP avviene
29/04/16 15:41

con l’articolazione posizionata in flessione, in quanto
i legamenti collaterali sono tesi: in condizioni
normali è presente solo un piccolo gioco laterale. La
valutazione dell’instabilità dell’articolazione trapezio
metacarpale e del pollice avviene con il grind test, che
consiste nella cauta compressione e rotazione delle
articolazioni. La stabilità del pollice è valutata con
l’esecuzione delle prese a pinza. La compromissione
dei legamenti, più frequentemente dei legamenti
collaterali ulnari della metacarpo-falangea, è deter-
minata dai pollici quando non mantengono l’alline-
amento durante la pinza (segno di Stener).
Deformità
La deformità è data da una sequenza di step, con una
evoluzione prevedibile. Le deformità vanno classifi-
cate ed esaminate con la palpazione al fine di deter-
minare se siano fisse, strutturate o passive, e se sia
presente una dislocazione o una sublussazione.
La scala di Sharma (Sharma 2014, Shadi 2013)
assegna 4 stadi alle deformità della mano:
0. nessuna deformità o instabilità;
1. instabilità legamentosa, accorciamento delle
bande laterali o dei muscoli intrinseci;
2. deformità riducibile attivamente;
3. deformità fissata o riducibile solo passivamente.
A livello del polso, la malattia segue un andamento
che interessa precocemente lo stiloide ulnare, la testa
dell’ulna e lo scafoide. Garcia Elias e le Società di
Chirurgia della Mano hanno descritto la sequenza
delle deformità proponendo soluzioni chirurgiche
funzionali quali: artodesi, ricostruzioni legamentose
e sostitutive, protesi articolari (Garcia Elias 2011,
Chim 2014).
Taleisnick classifica le degenerazione del polso in
4 stadi (Simon 2011):
1. sinovite persistente del polso e osteopenia
dell’osso;
2. movimento limitato e sinovite con modificazioni
erosive alle radiografie, ma nessuna perdita di
spazio articolare;
3. deformità cliniche e radiografiche estese con
distruzione dello spazio articolare, sublussazione
e/o dislocazione (fig. 3.18).
4. anchilosi dell’articolazione.
Nella riabilitazione è importante valutare fin dalle
prime fasi l’andamento degenerativo per poter
utilizzare adeguati strumenti e ritardare o stabilizzare
il più possibile la disabilità.
000-000_Nava_Cap3.indd 29
3
Artrite reumatoide
Valutazione articolare
La valutazione dell’articolarità passiva è eseguita col
goniometro seguendo i criteri proposti dalla lettera-
tura. Una particolare attenzione è necessaria per
evitare di alterare il dato a causa del gonfiore o della
perdita di allineamento dell’articolazione (Groth
2001).
La misura in gradi avviene con un goniometro
posto sull’aspetto dorsale o laterale dell’articola-
zione. La posizione neutra viene definita con 0°,
l’iperestensione ha un valore negativo, mentre alla
riduzione dell’estensione viene associato un valore
positivo.
La posizione delle articolazioni prossimali, quali
gomito, spalla e polso influenza il movimento, in tal
senso devono essere standardizzate.
La misurazione dell’escursione articolare passiva
consente di valutare le singole limitazioni del movi-
mento, che possono essere dovute a lesione di tessuti
inerti o contrattili.
La perdita di articolarità attiva può essere dovuta
a rotture tendinee, che non modificano l’articolarità
passiva. La presenza di movimenti passivi angolari
e/o accessori abnormi danno indicazioni riguardo il
tipo di trattamento e la tutorizzazione. In questi casi
è chiaro che lo stiramento passivo deve essere evitato
e limitato, in quanto può causare lussazioni. Nel caso
in cui le instabilità possano ancora essere controllate,
va proposto al paziente un lavoro muscolare con un
esercizio terapeutico attivo.
Il metodo di Kleinert è un metodo utile e rapido
per monitorare la flessione attiva delle dita lunghe,
misurando in centimetri la distanza tra l’apice di ogni
singolo dito e la plica palmare distale. Il risultato è
classificato in 4 gradi. Per l’estensione, la persona
deve avere la mano supinata sul piano, quindi si
misura la distanza fra il tavolo e il letto dell’unghia.
Per l’abduzione, con la mano piatta poggiata sul
piano, si misura la distanza fra l’apice del pollice e
quella del mignolo. L’opposizione attiva del pollice
viene valuta perfettamente con il test di Kapandji
(Kapandji 1992).
Valutazione della forza di presa
e pinza
Il test del dinamometro di Jamar (fig. 3.22) è stan-
dard, ma per la persona con AR può essere doloroso,
inoltre il paziente può avere delle difficoltà a reggere
lo strumento. Lo sfigmomanometro, in questo caso,
29
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

rotazione neutra, gomito flesso a 90°, avambraccio

in posizione neutra e polso in fisiologica estensione
di circa 30°. Questa è la posizione più efficace per la
presa, mentre la flessione del polso decrementa la
forza. È opportuno che la prova venga ripetuta per
tre volte: i punteggi ottenuti dovranno essere para-
gonati con i parametri standard, ovvero parametri
forniti come normativi delle categorie di sesso ed età
appropriate. Sia l’operatore sia lo strumento devono
essere mantenuti per tutti i test successivi.
Il test della presa a pinza è indispensabile per la
valutazione dei movimenti fini e di destrezza quali
l’uso delle posate, scrivere, abbottonarsi. L’uso del
pinchometro per persone affette da AR può risul-
tare faticoso o accentuare l’instabilità del pollice
(fig. 3.23). Se il pinchometro non può essere usato,
si possono monitorare le pinze più importanti,
come la termino-terminale pollice indice, oppo-
nente del pollice, e la termino-laterale pollice indice
(test di Froment).

Valutazione della sensibilità

Le conseguenze di compressioni e lesioni nervose,
causate dalle flogosi e dalle degenerazioni articolari,
possono causare danni a livello della percezione e
iperestesie, diminuzione o perdita completa della
sensibilità della mano.
Al polso, la sinovite dei tendini flessori può con-
durre a intrappolamento del nervo mediano al tun-
nel carpale e causare diminuzione della sensibilità
Fig. 3.22 Dinamometro di Jamar per la misurazione della forza sul lato volare del pollice, secondo-terzo dito, e sul
di presa. lato radiale del quarto dito, con un deficit dei
muscoli dell’eminenza tenare. Questa situazione
è più adeguato, ma si deve tener presente che questo impedisce notevolmente la presa fine.
test non risulta essere preciso come il Jamar Test. Meno frequente è l’intrappolamento del nervo
Agnew ha studiato la correlazione tra i due stru- ulnare al polso, che causa diminuzione della sensibi-
menti. Lo sfigmomanometro è meno affidabile dei lità del lato ulnare del 4° e completa del 5° dito e
vari dinamometri elettronici a causa della difficoltà dell’eminenza ipotenare. La perdita della percezione
nel replicare la posizione di presa e la calibrazione
dello strumento, ma nonostante questi limiti può
fornire risultati attendibili. Il progredire della distru-
zione articolare impedisce alle persone, nonostante
abbiano una buona forza muscolare, di mantenere
la presa di un oggetto, se le loro articolazioni collas-
sano in deformità. A livello del pollice è tipico il
deficit di forza del muscolo primo interosseo dorsale,
che può essere testato facendo eseguire l’adduzione
laterale dell’indice attivamente contro resistenza. La
valutazione va effettuata con la persona in una posi-
zione standard, seduta con la spalla addotta e in Fig. 3.23 Pinchometro per la misurazione della forza di pinza.
30

000-000_Nava_Cap3.indd 30 29/04/16 15:41


del confine ulnare della mano e la debolezza del
controllo della adduzione del 5° dito possono causare
il rischio di chiuderlo in un cassetto o di lussarlo nel
semplice movimento di mettere la mano in tasca.
Le porzioni ulnari di mano e polso vanno spesso
inglobate negli splint di correzione della deviazione
ulnare. La persona con deficit di sensibilità protet-
tiva non è in grado di percepire punti di pressione
o frizioni e può essere a rischio di lesioni da pres-
sione.
Per la valutazione della sensibilità, i test abitual-
mente utilizzati possono essere divisi in tre categorie.
I test di soglia o di modalità determinano lo sti-
molo minimo percepito dalla persona e includono il
test per le quattro percezioni cutanee: dolore, caldo/
freddo, tatto, pressione e vibrazione. Questi test sono
molto usati nelle prime fasi di rigenerazione nervosa,
in quanto valutano soprattutto il ritorno della sensi-
bilità protettiva. Alla persona non è necessariamente
richiesta attività motoria.
I test funzionali permettono di valutare la qualità
della sensibilità nel riconoscimento di oggetti o
superfici. Per effettuare i test, la persona deve essere
in grado di manipolare esplorando e analizzando
l’oggetto presentato. I test includono la discrimina-
zione di due punti fissi, di due punti mobili, il test
di Seddon, il test di Moberg, pick-up test, anelli di
gnosia di Brunelli.
Nel 1960, Semmens e Weinstein hanno prodotto
a b
Fig. 3.24 (a) Anestensiometro di Semmens-Weinstein, composto
di un kit con 5 monofilamenti di calibro diverso associati a un colore,
che identificano i livelli di diminuzione della sensibilità nella perce-
zione del tocco superficiale. È mostrata la tecnica di esecuzione del
test. (b) Mappa della sensibilità in un paziente con compressione
del nervo ulnare al polso. Evidenti le aree di diminuzione della perce-
zione dello stimolo.
000-000_Nava_Cap3.indd 31
3
Artrite reumatoide
uno strumento graduabile per la valutazione della
sensibilità tattile. Lo strumento è noto come ane-
stensiometro a pressione di Semmens-Weinstein ed
è composto di un kit con 5 monofilamenti di calibro
diverso associati a un colore, che identificano i livelli
di diminuzione della sensibilità nella percezione del
tocco superficiale:
• 1 green 1,65-2,83, normale;
• 2 blue 3,22-3,61, riduzione della sensibilità tattile
superficiale;
• 3 purple 3,84-4,31, riduzione della sensibilità
protettiva;
• 4 red 4,56-6,65, perdita della sensibilità protettiva;
• 5 red lined >6,65, nessuna percezione.
Su una mappa bilaterale, fornita col kit, si riportano
i colori corrispondenti alle classi di risultato otte-
nuto. Il test è veloce e consente sia alla persona sia
all’operatore di visualizzare le aree anestetiche, che
hanno perso la sensibilità protettiva e che andranno
tutelate con guanti, imbottiture e specifiche prote-
zioni. Ripetendo periodicamente il test si ottengono
informazioni qualitative: le stesse aree peggiorano.
Le informazioni quantitative considerano se le aree
esaminate, pur rimanendo allo stesso stadio, si
ampliano (fig. 3.24).
In entrambi i casi i risultati del test indicano la
presenza di una lesione evolutiva e occorre tempe-
stivamente approfondire l’esame neurologico.
31
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
Test di autovalutazione
della persona
Molti sono i test, validati in italiano, che vengono
utilizzati per valutare la percezione della funzione
della persona. In particolare, in ambito occupazio-
nale vi sono: DASH, PRWE, Jebson Hand Function
Test, O’Neill Hand Function, Abilhand.
Segnaliamo Abilhand per la possibilità, anche per la
persona, di ottenere on line il risultato grafico del test.
Abilhand è un questionario per le artriti reuma-
toidi validato da Durez nel 2007 e aggiornato dal
gruppo di Arnould e Penta. Esso valuta le attività
mono e bimanuali in semplici attività della vita
quotidiana. Ciascun item è disposto su una scala di
3 livelli: impossibile, difficile, facile. L’elaborazione
del test è disponibile presso il sito Rehab-scale.org,
che attraverso la Rasch analysis restituisce il simbolo
grafico statistico di andamento. Il fisioterapista e la
persona hanno in questo modo la possibilità di
monitorare le performance inviando periodica-
mente il test all’analisi (Vanthuyne 2009).
Una completa esposizione dei principali test in
ambito reumatologico è pubblicata a cura dell’Ame-
rican College of Rheumatology (Poole 2011).
PROGRAMMA RIABILITATIVO
Fase acuta e riacutizzazioni
In queste fasi, l’approccio riabilitativo deve inte-
grarsi con la terapia farmacologica.
a b
Fig. 3.25 (a) Deformità a colpo di vento. (b) Ortesi di correzione che consente la manipolazione e le attività funzionali.
32
000-000_Nava_Cap3.indd 32
Il primo obiettivo del trattamento terapeutico è la
riduzione del dolore e dello stato infiammatorio.
In questa fase, per l’articolazione interessata è
importante:
• una postura corretta e a riposo;
• l’uso di bendaggi funzionali e ortesi statiche di
protezione e prevenzione della deformità, che
consentano il più possibile l’utilizzo funzionale
per l’autonomia (fig. 3.25);
• il trattamento con le terapie fisiche come l’elettro-
terapia antalgica e la crioterapia.
Il fisioterapista, al fine di prevenire le retrazioni
capsulo-legamentose e muscolari, deve utilizzare
tecniche di mobilizzazione passiva analitica col
miglior rilasciamento muscolare possibile per cercare
di mantenere, senza riacutizzazioni dolorose, il grado
di articolarità fisiologico. Mediante le tecniche di
pompage si mobilizza l’effusione sinoviale drenando
l’edema in direzione prossimale (fig. 3.26).
L’obiettivo successivo al dolore è il mantenimento
delle afferenze propriocettive.
A livello articolare, Garcia Elias (2011) e Hagert
(2010) hanno dimostrato che nei legamenti del polso
sono presenti in grande concentrazione tutti i tipi di
meccanorecettori. La degenerazione di queste strut-
ture, oltre all’immobilità, causa un grave deficit pro-
priocettivo, con alterazioni della percezione del
movimento, del carico, della pressione e della vibra-
zione.
In questi casi sono utili le tecniche di riabilitazione
propriocettiva con stimoli non irritativi, lievi e pro-
29/04/16 15:41

a b
Fig. 3.26 (a) Mobilizzazione analitica antalgica con pompage. (b) Traslazioni dei metacarpi.
gressivi, compressioni e riconoscimento bilaterale
della posizione delle articolazioni e dell’allineamento.
Le posture scorrette, risultanti dal gesto antalgico,
vanno controllate sia a livello globale sia a livello delle
strutture prossimali alla mano e al polso, quali
gomito e spalla (Nava 2004).
Spalla e gomito
Il mantenimento della posizione corretta di spalla e
gomito è un aspetto importante nella fase acuta
dell’AR della mano.
Le strategie per il controllo del dolore compren-
dono:
• la crioterapia;
• la mobilizzazione passiva;
• l’automobilizzazione in range of motion non dolo-
rosi e in scarico;
• la terapia manuale e l’attivazione della muscola-
tura a basso carico nei movimenti consentiti.
L’arto superiore non va esercitato contro gravità. È
possibile per la persona portare la mano alla bocca
con flessione del gomito e supinazione. Il paziente
deve iniziare i movimenti pendolari di media
ampiezza. In questa fase è opportuno sostenere il
braccio in posizione neutra controllando la posizione
della colonna e del capo. In presenza di limitazione
articolare, in particolare della gleno-omerale, è utile
la terapia manuale e l’esercizio terapeutico.
Il fisioterapista può utilizzare tecniche specifiche
di mobilizzazione passiva con movimenti fisiologici
e accessori. Le tecniche si eseguono con diversi gradi
di ampiezza articolare secondo il livello di reattività
dei tessuti. Il ritmo del movimento e il manteni-
mento della posizione di fine corsa vanno modificati
dal fisioterapista in relazione ai sintomi. Le tecniche
000-000_Nava_Cap3.indd 33
3
Artrite reumatoide
articolari vanno affiancate alle mobilizzazioni e
stretching dei muscoli quali:
• il piccolo pettorale;
• il sottospinato;
• il piccolo rotondo;
• il trapezio;
• lo sternocleido-mastoideo;
• gli scaleni.
I muscoli si presentano contratti e dolenti alla palpa-
zione a causa dei compensi e delle posture antal-
giche. Il fisioterapista, dopo aver individuato i trigger
point miofasciali, tratta i punti dolorosi con la loro
compressione e contemporaneamente allunga le
fibre muscolari contratte (fig. 3.27).
La postura antalgica utilizzata dalla persona è data
dal braccio in posizione addotta con protrazione
scapolare, rotazione interna della spalla, gomito
semiflesso e pronato.
La situazione comporta una ridotta estensibilità
dei muscoli pettorali e sottoscapolare e la retrazione
della capsula anteriore.
In questa fase, il programma terapeutico prevede
esercizi cauti di correzione posturale, allungamento
delle strutture in appoggio, con gomito da flesso-
pronato a esteso-supinato, esercizi in scarico di
gravità di adduzione abduzione e flessione anteriore
(fig. 3.28).
Il fisioterapista, per lavorare in sospensione, può
ricorrere all’utilizzo di elastici e palloni terapeutici;
al termine degli esercizi è fondamentale l’uso della
crioterapia.
La stabilizzazione dell’arto superiore avviene con
la mobilizzazione dell’articolazione nel range più
ampio possibile, eseguito con una modalità non
dolorosa. La posizione raggiunta in isometria va
33
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

a b

Fig. 3.27 Ricerca e trattamento dei trigger point miofasciali e allungamento delle fibre muscolari contratte.

a b c

Fig. 3.28 (a) Correzione posturale, mobilizzazione attiva con appoggio e scarico sul pallone. (b) Gomito da flesso e pronato. (c) Gomito
esteso supinato.

mantenuta per almeno 10 secondi nei differenti Sensibilità

gradi, con una resistenza applicata dal fisioterapista
in entrambe le direzioni del movimento. Il lavoro
isometrico è importante per contrastare l’instabilità
e deve proseguire con carichi crescenti nella fase di
stato (fig. 3.29).
L’attività della cuffia dei rotatori è fondamentale
per la centratura della testa omerale. La protratta
inattività della cuffia dei rotatori può causare una
risalita della testa omerale e un impingement secon-
dario.
L’introduzione dell’esercizio attivo isometrico per
il trattamento della cuffia dei rotatori può essere
attuato dopo la progressiva diminuzione del dolore
e dello stato infiammatorio. Il reclutamento dei
muscoli depressori si ottiene attraverso contrazioni
isometriche di approssimazione (fig. 3.30), inizial-
mente con tecniche di stabilizzazione e tenuta effet-
tuata dal fisioterapista (fig. 3.31), successivamente
con esercizi di carico.
34
Nella fase acuta, la sensibilità superficiale è molto
alterata: sono presenti iperalgesie con sofferenze
gravi per la persona, come il dolore al solo sfiorare
un lenzuolo. Sono inoltre presenti aree di anestesia
a livello delle articolazioni colpite.
La valutazione costante da parte del fisioterapista
consente di proteggere i distretti, migliorare il
comfort e il sollievo e riconoscere un intrappola-
mento del nervo.
In fase acuta occorre educare e aiutare la persona
a eseguire esercizi isometrici della muscolatura inte-
ressata per prevenire l’astenia muscolare precoce e
l’ipotrofia. Il lavoro muscolare e la corretta proprio-
cezione vanno associate per prevenire e controllare
le instabilità articolari.
Fase subacuta e cronica
L’obiettivo della riabilitazione nella fase subacuta e
cronica è la prevenzione delle retrazioni, con l’appli-

000-000_Nava_Cap3.indd 34 29/04/16 15:41

 3
Artrite reumatoide

a b

Fig. 3.29 Esercizi in sospensione con tenute isometriche contro la resistenza applicata dal paziente stesso.

a b

Fig. 3.30 Tecniche di stabilizzazione e tenuta: si esegue l’approssimazione dei capi articolari, con leggera compressione.

cazione di tecniche di allungamento e trattamento dipendenza dal fisioterapista.

miofasciale, stretching muscolare e ortesi.
Per spalla e gomito si eseguono esercizi quotidiani
con pallone terapeutico, palla morbida contro gra-
vità, elastici morbidi e carrucole per associare allo
stretching il lavoro muscolare (fig. 3.32).
L’esercizio in acqua, grazie ai suoi effetti fisici, con-
sente il duplice lavoro di allungamento e rilassa-
mento muscolare, grazie all’esercizio globale in gra-
vità modificata, l’allenamento alla fatica e il training
respiratorio.
La possibilità di far lavorare la persona in piccoli
gruppi migliora la socializzazione e diminuisce la
Il trattamento per contrastare la deformità integra
programmi globali di protezione articolare (Masiero
2007, Hammond 2010, Hammond 2013) con il
trattamento attivo sensomotorio, propriocettivo e
con lo splinting.
L’ortesi è uno strumento indispensabile per il con-
trollo delle deformità; il problema dato dall’uso dello
splint è la difficoltà da parte della persona di appren-
dere schemi motori corretti. Questo problema è
dovuto al quadro di instabilità progressiva che si
viene a creare sulle strutture adiacenti. La rieduca-
zione propriocettiva attiva avviene con l’ortesi indos-
35

000-000_Nava_Cap3.indd 35 29/04/16 15:41

 3
La riabilitazione del paziente reumatico
Fig. 3.31 Stabilizzazione: il terapista richiede il reclutamento musco-
lare agonista con il comando verbale “tieni” e antagonista con il
comando verbale “non lasciarti spostare”. La presa e il contatto
manuale del terapista forniscono informazioni propriocettive e indi-
cano la direzione della tenuta isometrica.
sata. Il fisioterapista deve guidare il paziente al suo
utilizzo come ausilio portatore di informazioni cine-
stesiche di correzione (fig. 3.33).
Il lavoro propriocettivo prosegue con tecniche di
a b
Fig. 3.32 (a,b) Esercizi con pallone terapeutico. (c) Esercizi con carrucola, specifici per spalla e gomito.
36
000-000_Nava_Cap3.indd 36
controllo dell’instabilità, che si attuano con diffi-
coltà crescenti. Si è dimostrato utile l’utilizzo di
dispositivi di esercizio terapeutico conoscitivo per
gli esercizi specifici di manipolazione, di carico e di
appoggio delle articolazioni dell’arto superiore
(fig. 3.34). La persona viene guidata dal fisiotera-
pista nel ricercare i gradi di articolarità, che stabiliz-
zano l’articolazione in allineamento (fig. 3.35).
Il lavoro prosegue con l’esecuzione delle atti-
vi tà delle vita quotidiana, che devono essere
effettuate con differente carico, velocità e precisione
(fig. 3.36).
Il carico viene utilizzato con esercizi attivi sulle
articolazioni dell’arto superiore.
Il trattamento conservativo dell’arto superiore
comporta una competenza per la gestione di:
• processo patologico;
• condizioni specifiche;
• potenziali deformità;
• bisogni individuali della persona.
Trofismo muscolare e stabilità articolare
Per conservare energia, la persona con AR usa
schemi di movimento distali, accentuando in questo
modo la sollecitazione sul polso e sulla mano.
Al fine di correggere questi schemi motori pato-
logici sono utili il training neuromuscolare, l’eser-
cizio terapeutico, le tecniche di facilitazione proprio-
cettiva neuromuscolare con le sequenze prossimo-
distali adattate.
Gli schemi proposti sono utili per la persona al
fine di poter riacquisire la sequenza dei movimenti
dinamici/stabilizzanti del tronco, del cingolo scapo-
lare, del gomito, del polso e della mano.
Importante per l’acquisizione propriocettiva è
l’utilizzo delle facilitazioni verbali, il contatto
manuale, la modalità ritmica per stabilizzare il movi-
c
29/04/16 15:41
 3
Artrite reumatoide

a b

Fig. 3.33 Ortesi di allineamento e stabilizzazione, che consente l’appoggio sicuro per sostegno del tronco in carrozzina.

a b

Fig. 3.34 (a) Molle graduate per esercizi di percezione del carico e controllo della stabilità. (b) Percorso antigravitario.

mento e di “hold-relax” per l’apprendimento delle Esercizi terapeutici

posizioni (Strobbe 2004).
Il comando verbale per la stabilizzazione è definito
dalla parola “tieni”.
Il reclutamento dei muscoli antagonisti deve
essere verbalizzato alla persona con la frase “non
lasciarti spostare”.
Il contatto manuale da parte del fisioterapista deve
essere posto sopra l’articolazione da stabilizzare per
imprimere approssimazione allo start (f nm Golgi)
e mantenere un contatto cognitivo e protettivo
durante l’arco di movimento. Inoltre, il contatto
manuale è utile perché associa tutte le componenti
della catena motoria, possiede tecniche specifiche
per lo start, il rilasciamento, la tenuta e l’allunga-
mento.
Lo schema scelto è adeguato alle attività impor-
tanti della vita quotidiana, come portarsi la mano
alla bocca per alimentarsi (fig. 3.37).
La prevenzione dell’ipotrofia muscolare e il mante-
nimento della forza deve essere conservata in tutte
le fasi di malattia mediante l’esercizio della musco-
latura della mano e degli arti superiori. La stabiliz-
zazione e la forza prossimale di spalla e tronco
prevengono il sovraccarico distale e consentono
l’esecuzione di prese fini, attività di precisione con
minor affaticamento della mano e minor esposi-
zione a compensi, che concorrono a indurre le
deformità.
Il lavoro attivo deve inserirsi in cicli di trattamento
che alternino il rinforzo al mantenimento delle abi-
lità della mano. Molti sono gli esercizi autogestiti
che possono far parte del programma domiciliare.
Il fisioterapista concorda con la persona il pro-
gramma di lavoro, supervisiona la corretta esecu-
zione, considerando i periodi di minor efficienza
delle strutture, la faticabilità e la compliance.
37

000-000_Nava_Cap3.indd 37 29/04/16 15:41

 3
La riabilitazione del paziente reumatico
a b
Fig. 3.35 Esercizi di controllo neuromuscolare e coordinazione con traiettorie da seguire con piccoli pesi, che vengono aggiunti o sottratti
durante l’esercizio propriocettivo.
Fig. 3.36 Esercizio del cameriere, in cui si ricerca la precisione
e il controllo della pronosupinazione e della tenuta del polso con
allineamento corretto. L’esercizio consiste nel mantenere oggetti in
equilibrio come fa il cameriere con un bicchiere sul vassoio.
La serie di esercizi comprende sequenze di rinforzo
con carico instabile denominato perturbation trai-
ning. L’utilizzo del carico instabile è importante dal
punto di vista muscolare e propriocettivo, poiché il
gesto ha come obiettivo finale la stabilità e l’equili-
brio. Il fisioterapista deve somministrare gli esercizi
con gradualità e passare alla fase successiva quando
la sequenza precedente è acquisita senza fatica dalla
persona (fig. 3.38).
Brighton et al. (2012) in uno studio randomizzato
e controllato hanno dimostrato l’aumento nella
forza di prensione e una riduzione dell’escursione
38
000-000_Nava_Cap3.indd 38
articolare nel gruppo che aveva condotto un pro-
gramma a lungo termine di esercizi rispetto al
gruppo di controllo.
Affinché vi sia sviluppo muscolare, gli esercizi di
training, di mobilità, di forza e di resistenza devono
essere eseguiti quotidianamente.
Per quantificare gli esercizi viene utilizzata la scala
di Borg, che valuta come misura lo sforzo percepito
come moderato (Heine 2012). Lamb, in uno studio
randomizzato controllato (RCT) con un programma
quotidiano domiciliare, ha dimostrato che dopo un
anno di esercizi della mano e dell’arto superiore,
seguiti dal fisioterapista per sei settimane, si hanno
effetti efficaci e duraturi (Lamb 2015).
Gli esercizi descritti da PJ Heine e colleghi (2012)
comprendono:
• movimenti della mano e del polso in acqua tiepida
cinque minuti due volte al giorno, anche con l’au-
silio di una spugna morbida;
• contrazioni isometriche degli estensori del polso
e delle dita;
• esercizi di scorrimento dei tendini flessori, con
esercizi di rinforzo per i soli flessori superficiali, in
quanto il flessore profondo ha un’azione favorente
il mallet finger (fig. 3.39);
• esercizi di radial walking per il controllo della
deviazione ulnare di polso e dita (fig. 3.40);
• esercizi funzionali quali: manipolare con plastiline
graduate tiepide, stropicciare carta o stoffa morbida,
immergere la mano in un secchiello di lenticchie,
riso o sabbia tiepida e manipolare e riconoscere
oggetti non metallici posti all’interno (fig. 3.41).
Queste attività sono ben tollerate e migliorano le
disestesie e ipersensibilità superficiali.
29/04/16 15:41
 3
Artrite reumatoide

a b c

Fig. 3.37 Schema di estensione-abduzione della spalla con il gomito che si flette, avambraccio supino, polso e dita si flettono. Lo schema è
presente nei movimenti della vita quotidiana per portarsi la mano alla bocca per alimentarsi.

a b

Fig. 3.38 (a) Esercizi di appoggio e spinta con carico instabile. (b) Il taping supporta il lavoro muscolare.

Paraffinoterapia La pressione idrostatica consente la mobilizza-

Nella fase cronica è indicata come terapia la paraf-
finoterapia, ripetuta tre volte alla settimana. Questa
terapia, associata agli esercizi, migliora la funzione,
le escursioni articolari, riduce la sintomatologia
dolorosa e migliora la qualità dei tessuti, predispo-
nendoli al trattamento manuale.
Esercizio in acqua
La terapia in acqua è un’integrazione della chinesi-
terapia ed è indicata nelle fasi di remissione. È scon-
sigliata in fase acuta.
La pressione idrostatica agisce in modo uniforme
sul corpo immerso ed è direttamente proporzionale
al peso specifico del liquido e alla sua profondità.
L’effetto fisico induce una facilitazione del rias-
sorbimento dei liquidi interstiziali, degli edemi,
dei versamenti intrarticolari e un migliore riflusso
venoso.
zione dei tessuti superficiali.
L’esercizio in acqua è globale: è utile per mante-
nere la funzione, per allenare al lavoro muscolare in
gravità modificata e migliorare la respirazione. La
temperatura dell’acqua deve essere non inferiore a
29 gradi e gli ambienti di accesso opportunamente
riscaldati. È opportuno che il fisioterapista controlli
i parametri pressori della persona, che possono dimi-
nuire a causa della vasodilatazione indotta da un’im-
mersione prolungata.
Per la mobilizzazione dei tessuti superficiali si può
ricorrere all’idromassaggio freddo e caldo. La persona
è immersa in vasca a 32-36 °C. Con scopo antalgico
viene inizialmente proposto un idromassaggio freddo
con getto a pressione ridotta e massa d’acqua ampia.
Il getto viene diretto prossimalmente all’articolazione
interessata che è fuori dall’acqua. A seguire l’artico-
lazione viene immersa e trattata con un getto di
39

000-000_Nava_Cap3.indd 39 29/04/16 15:41

 3
La riabilitazione del paziente reumatico
a b
Fig. 3.39 (a) Esercizi di scorrimento dei tendini flessori profondi: pugno a uncino. (b) Esercizi dei tendini flessori superficiali: “pugno piatto”.
(c) Esercizi che coinvolgono entrambi i tendini: “pugno completo”.
a b
Fig. 3.40 (a) Esercizi di radial walking per il controllo della deviazione ulnare del polso. (b,c) Esercizi di radial walking per il controllo della
deviazione ulnare delle dita lunghe.
acqua calda a 32 °C circa a maggior pressione ed è
diretto lateralmente all’articolazione immersa. In
questo modo, l’articolazione viene massaggiata dalle
bolle d’aria generate dal getto. La sequenza di idro-
massaggio ha lo scopo di ridurre le contratture
muscolari antalgiche e predisporre alla mobilizza-
zione.
Il lavoro è graduale e la persona riferisce un bene-
ficio immediato.
Le sedute di idromassaggio sono generalmente
bisettimanali e durano circa 20 minuti.
Per effettuare la mobilizzazione articolare, l’acqua
deve avere una temperatura tra 29 e 32 °C, ideale
sono 32 °C. La mobilizzazione articolare attiva assi-
stita dal fisioterapista viene eseguita a livello delle
articolazioni dei polsi e delle mani.
La riabilitazione dell’arto superiore avviene con la
persona posizionata in piedi o seduta sul fondo della
vasca. Il lavoro deve essere svolto con la totale immer-
sione dei distretti da trattare. La persona esegue
40
000-000_Nava_Cap3.indd 40
c
c
movimenti lenti di spalle, gomiti e polsi, al di sotto
della soglia del dolore. Il ROM viene gradualmente
aumentato al fine di ottenere lo stiramento musco-
lare, una maggior ampiezza articolare e un migliora-
mento dell’elasticità e dell’attività contrattile musco-
lare in caso di retrazione.
Tavolette, piccoli braccioli ai polsi, tubi morbidi
galleggianti sono utili per alleggerire il lavoro
muscolare e prevenire contratture prossimali da
stiramento.
Le sedute possono essere bi o tri-settimanali della
durata di 20-30 minuti ciascuna.
Possono essere effettuate delle attività di mante-
nimento selettive e globali in vasca a 29-30 °C con
frequenza bi e tri-settimanale di 30-45 minuti.
A seguire è possibile proporre un lavoro globale
sempre lento e cauto, con attività di nuoto libero,
esercizi contro resistenza dell’acqua, esercizi overhead
per le spalle, cammino in acqua per l’equilibrio e il
movimento pendolare degli arti superiori.
29/04/16 15:41

a b
Fig. 3.41 (a) Semplici esercizi funzionali: stropicciare carta o stoffa morbida. (b) Immersione della mano in un secchiello di lenticchie, riso o
sabbia tiepida e manipolare.
Obiettivo del movimento lento è la mobilizzazione
articolare. Il movimento più rapido, grazie all’au-
mento della resistenza all’acqua, ha come obiettivo
l’aumento del trofismo muscolare. La resistenza è
determinata dall’utilizzo di ausili, che amplino la
superficie di attrito come guanti palmati e palette da
nuoto.
L’aumento della velocità di esecuzione di un movi-
mento comporta un impegno muscolare maggiore
e difficoltà di controllo delle traiettorie a carico di
un’articolazione in condizioni patologiche. Questa
situazione potrebbe risvegliare sintomatologie dolo-
rose con conseguenti compensi e contratture musco-
lari antalgiche.
Una musica adeguata può aiutare il rilassamento
e accompagnare il ritmo delle attività.
È stato dimostrato che, nella riabilitazione in
acqua, il lavoro propriocettivo e di controllo postu-
rale è molto importante e ha gli effetti più duraturi
nel tempo. Il fisioterapista deve insegnare a eseguire
gli esercizi, anche i più semplici, con la respirazione
appropriata, in una sincronia tra atto respiratorio e
movimento.
Per la persona con AR la riabilitazione in acqua è
un training di grande utilità nella vita quotidiana
per gestire la fatica e il dolore (Eversden 2007, Bro-
glio 2014, Broglio 2015).
Terapie fisiche
Nonostante il frequente utilizzo, i dati di efficacia,
presenti in letteratura, relativi alle terapie fisiche
nell’AR non sono numerosi. Attualmente l’obiettivo
è la riduzione della terapia farmacologica sintoma-
000-000_Nava_Cap3.indd 41
3
Artrite reumatoide
tica e migliorare la qualità di vita della persona
(Arioli 2008).
Magnetoterapia
Gli effetti dell’utilizzo di campi elettromagnetici a
emissione continua (CEM) o pulsata a intervalli fissi
(CEMP) sono impiegati in ortopedia nei ritardi di
consolidazione, nell’artrosi ma anche in diverse con-
dizioni reumatologiche, quali l’osteoporosi e gli stati
infiammatori. Recentemente è stata introdotta una
terapia a segnali pulsanti (PST). Gli impulsi sono
emessi a intervalli variabili e riproducono le modi-
ficazioni elettrochimiche che avvengono in una arti-
colazione in movimento. A livello della mano, la
magnetoterapia è impiegata nella fase acuta a scopo
antinfiammatorio e antalgico per contrastare la
demineralizzazione (Brousseau 2015).
Elettroterapia
La TENS, nei meccanismi di controllo del dolore,
è impiegata nelle diverse fasi della malattia con due
modalità: alta frequenza e bassa intensità. Gli
impulsi sono somministrati con una frequenza tra i
60 e i 100 Hz. La sensazione riferita dalla persona è
di formicolio senza reazioni motorie. L’effetto anal-
gesico è rapido, ma di breve durata. Possono essere
necessari lunghi tempi di trattamento giornaliero.
L’assuefazione è anch’essa rapida, per cui è necessario
modificare frequentemente l’intensità.
Bassa frequenza e alta intensità. Gli impulsi sono
somministrati con frequenza compresa tra 1 e 5 Hz
e inducono fascicolazioni e contrazione muscolare.
L’effetto antalgico è più duraturo e l’assuefazione più
tardiva. Il trattamento dura in genere 30 minuti.
41
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
Una meta-analisi del 2007 di studi RCT avvalora
l’efficacia dell’elettroterapia di stimolazione nel
migliorare la forza muscolare nei pazienti AR.
Laserterapia
Una review Cochrane (aggiornata all’agosto 2005)
analizza l’efficacia dei soft laser nel trattamento
dell’AR e giunge a conclusioni non differenti da
quanto precedentemente riportato (Brosseau 2005).
La laserterapia, e in particolare la laserterapia di 632
nm a basso dosaggio, è in grado di ridurre la sinto-
matologia dolorosa nelle persone con AR (Arioli
2008).
Diatermia
Clinicamente si sono avuti buoni risultati nel trat-
tamento localizzato della tenosinovite, in particolare
a livello di spalla e gomito (Robinson 2002).
BIBLIOGRAFIA
Arioli G. Approccio clinico e riabilitativo alle malattie reumatiche.
Medicina Fisica e Riabilitazione. UTET 2008; 1850-104.
Beasley J. Therapist’s Evaluation and conservative management of
arthritis of the upper extremity. In: Skirven T. Rehabilitation of
the Hand and Upper Extremity. Sixth Edition. Elsevier 2010;
1330-1343.
Brighton et al.(2012) INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFE-
RENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA
Broglio 2014INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA
Broglio 2015INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA
Brousseau L,. Robinson V, Wells G, et al. Low level laser therapy
(Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis. Low level
laser therapy for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst. Rew 2005. EULAR Rheumatoid Arthritis – Mo-
dule 1.
Chim 2014 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA
Durez P, Fraselle V, Houssiau. Validation of the ABILHAND que-
stionnaire as a measure of manual ability in patients with rheu-
matoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66:1098-1105.
Ellis B, Bruton A. A study to compare the reliability of composite fin-
ger flexion with goniometry for measurement of range of motion
of the hand. Clinical Rehabilitation 2002; 16:562-570.
Eversden 2007 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE
42
000-000_Nava_Cap3.indd 42
Conclusioni
L’AR è una malattia sistemica, cronica, per tale
ragione sia la terapia farmacologica sia la non farma-
cologica devono proseguire nel tempo. La riabilita-
zione a livello di arto superiore e mano necessita di
un approccio globale, con un lavoro costante per
accompagnare la persona in tutte le fasi della
malattia servendosi di strumenti adeguati. Il fisiote-
rapista deve rispettare il dolore nel mantenimento
di una funzione ottimale, indispensabile per la
qualità della vita. L’équipe deve avere un’approfon-
dita conoscenza dello stadio della degenerazione,
delle deformità potenziali, delle terapie più recenti.
Inoltre, è importante una vigile attenzione e vici-
nanza ai bisogni della persona e della famiglia, con
un equilibrio costante nel predisporre adeguata-
mente la cura.
Feldon P,. Terrono A. Rheumatoid Arthritis and Other Connective
Tissue Diseases. In: Wolfe S. Green’s Operative Hand Surgery.
Sixth Edition. Churchill Livingstone 2011; 1993-2065.
Frampton 2002 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFEREN-
ZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA IN-
SERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE
REFERENZA
Gladman 2007 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFEREN-
ZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA IN-
SERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE
REFERENZA
Garcia Elias M. Carpal Instability. In: Wolfe SW. Green’s Operative
Hand Surgery. Sixth Edition. Churchill Livingstone 2011; 465-
52.
Groth G, Ehretsman R. Goniometry of the proximal and Distal In-
terpha-langeal Joints, Part I: A Survey of Instrumentation and
Placement Preference. J Hand Ther 2001; 14:18-22.
Groth G, Van Deven K. Goniometry of the proximal and Distal In-
terphalangeal Joints, Part II: Placement Preferences, Inter rater
Reliability, and Concurrent Validity. J Hand Ther 2001; 14:23-
29.
Hagert 2011 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA
Hammond A, Freeman K. One year outcomes of a randomised con-
trolled trial of an educational-behavioural joint protection pro-
gramme for people with RA. Rheumatology 2001; 40:1044-1051.
Hammond A, Kidao R, Young A. Hand impairment and function
in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43(9
suppl):S285.
Hammond A, Niedermann K. Patient Education. In: Dziedzic
KS, Hammond A. Rheumatology: Evidence based Practice for
Physiotherapists & Occupational Therapists. Edinburgh, Chur-
chill Livingstone 2010; 77-98.
Hammond A. Joint Protection. In: Goodacre L, MacArthur M.
29/04/16 15:41

Rheumatology Practice in Occupational Therapy: Promoting Li-
festyle Management. Wiley-Blackwell 2013; 111-132.
Hammond A. Rheumatology: Evidence based Practice for Physiothe-
rapists & Occupational Therapists. Edinburgh, Churchill Livin-
gstone 2001.
Heine PJ, Williams MA, Williamson E, et al. Development and deli-
very of an exercise intervention for rheumatoid arthritis: streng-
thening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand (SA-
RAH) trial. Physiotherapy 2012; 98:121-130.
Horsten NCA, Ursum J, Roorda LD, et al. Prevalence of hand sym-
ptoms, impairments and activity limitations in rheumatoid
arthritis in relation to disease duration. J Rehabil Med 2010;
42:916-921.
Institute of Work and Health. The DASH and QuickDASH outcome
measure user manual. 3rd edition. Toronto, Institute of Work
and Health 2011.
Johnsson PM, Eberhardt K. Hand deformities are important signs of
disease severity in patients with early rheumatoid arthritis. Rheu-
matology 2009; 48(11):1398-401.
Kapandji IA. Clinical evaluation of the thumb’s opposition. J Hand
Ther 1992; 2: 102-106.
Lamb SE, Williamson EM, Heine PJ et al. Exercises to improve fun-
ction of the rheumatoid hand (SARAH): a randomised control-
led trial. The Lancet 2015; 385(9966):421-429.
Masiero S, Boniolo A, Wassermann L, et al. Effects of an educational-
behavioural joint protection program on people with moderate
to severe rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Cli-
nical Rheumatology 2007; 26:2043-2050.
National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NCCC).
Rheumatoid Arthritis: National clinical guidelines for manage-
ment and treatment in adults. London, Royal College of Physi-
cians, 2009.
Nava T. Ra rieducazione posturale. In: Cazzola M, Sarzi Putini P. La
Riabilitazione del paziente affetto da artrite reumatoide. Mattioli
2004; 223-37.
Olofsson Y, Book C. Shoulder joint involvement in patients with
newly diagnosed rheumatoid arthritis. Prevalence and associa-
LA RIABILITAZIONE DELL’ARTO INFERIORE NELL’ARTRITE REUMATOIDE
T. NAVA
Introduzione
L’artrite reumatoide (AR) è una patologia infiamma-
toria cronica a prevalente interessamento articolare,
con frequente coinvolgimento delle strutture periar-
ticolari, tendini, guaine tendinee e borse sierose, la
cui prevalenza è stimata in circa l’1% della popola-
zione. Gli scopi della riabilitazione sono differenti in
relazione allo stadio e alla durata della malattia. La
fisioterapia deve essere intrapresa il più precocemente
possibile insieme alla terapia farmacologica non
appena formulata la diagnosi (Vlieland 2009).
000-000_Nava_Cap3.indd 43
3
Artrite reumatoide
tions. Scand J Rheumatol 2003; 32(1):25-32.
Poole 2011 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA
Rheumatoid Arthritis: National clinical guidelines for management
and treatment in adults. National Collaborating Centre for
Chronic Conditions (NCCC). London, Royal College of Physi-
cians 2009.
Robinson VA, Brosseau L, Casimiro L, et al. Thermotherapy for tre-
ating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Re-
views 2002; 2.
Shadi 2013 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA
Sharma S. Hand deformity in rheumatoid arthritis. Slideshare Publi-
shed on Sep 25 2014.
Simon P, David B. Deformities of the Hand and Fingers. In: Wolfe
SW. Green’s Operative Hand Surgery. Sixth Edition. Churchill
Livingstone 2011; 1303-1369.
Strobbe R. Il trattamento riabilitativo conservativo della mano e del
polso nella patologia reumatica. In: Cazzola M, Sarzi Putini P. La
Riabilitazione del paziente affetto da artrite reumatoide. Mattioli
2004; 319-38.
Svantesson U, Norde M, Svensson S, et al. A comparative study of the
Jamar and the Grippit for measuring handgrip strength in clinical
practice. Isokinetics and Exercise Science 2009; 17(2):85-91.
Vanthuyne 2009 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFEREN-
ZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA IN-
SERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE
REFERENZA
Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR Evidence based recom-
mendations for the management of hand osteoarthritis: Report
of a Task Force of the EULAR Standing Committee for Interna-
tional Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann
Rheum Dis 2007; 66: 377-88.
La riabilitazione ha un effetto sinergico con i
farmaci nel ridurre l’attività della malattia e nel
preservare la funzione dell’apparato muscolo sche-
letrico (Clinical guideline for the diagnosis and mana-
gement of early rheumatoid arthritis. Royal Australian
College of General Practitioners, 2009).
La funzione principale dell’arto inferiore è soste-
nere il peso del corpo nella stazione eretta e consen-
tire la locomozione in associazione ai movimenti
del tronco e dell’arto superiore. Nella persona
affetta da artrite reumatoide le possibilità deambu-
latorie e di movimento in generale sono spesso osta-
43
29/04/16 15:41
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
colate a causa del dolore dovuto all’infiammazione
e alla distruzione articolare. Le persone anziane
presentano un’ulteriore problematica causata dalle
molteplici comorbidità, tra cui il coinvolgimento
degli arti superiori e le difficoltà di deambulazione
legate all’età.
QUADRO CLINICO
Articolazione sacro-iliaca e bacino
Nell’adulto affetto da artite reumatoide raramente
si osservano modificazioni radiografiche delle arti-
colazioni sacro-iliache (ASI), usualmente rappresen-
tate da erosioni e osteopenia.
Anca
I sintomi precoci di coinvolgimento dell’anca si
presentano con un fastidio all’inguine a cui segue un
cammino anormale. I disturbi dell’anca interferi-
scono notevolmente con la capacità di camminare.
Pertanto, la persona, per ridurre il dolore in fase
acuta e cronica, durante il cammino sposta il centro
di gravità, causando una risposta antalgica. Essa è
caratterizzata da un movimento eccessivo del capo
e della parte superiore del tronco verso l’arto sano
in appoggio, allo scopo di ridurre la contrazione
degli abduttori e quindi il carico articolare, che si
dimezza rispetto al carico normale. La fase d’ap-
poggio sul lato coinvolto è più breve rispetto all’altro
arto, in quanto la persona cerca di alleggerire il
carico il più velocemente possibile, cammina più
lentamente e nella fase d’appoggio tiene il peso del
corpo su una sola gamba.
La situazione comporta delle irregolarità e asim-
metrie nel cammino, quali:
• la durata del tempo di appoggio;
• la lunghezza e cadenza del passo;
• la velocità del cammino;
• la massima estensione dell’anca durante la fase
finale di appoggio;
• la massima flessione dell’anca durante la fase di
oscillazione;
• la flessione della spalla durante la fase anteriore
dell’oscillazione del braccio;
• l’estensione del gomito durante la fase posteriore
dell’oscillazione del braccio;
• il movimento verticale e in avanti del capo e il suo
spostamento laterale associato, o meno, con quello
44
000-000_Nava_Cap3.indd 44
del tronco e dell’arto superiore, con il movimento
sul piano sagittale delle spalle e dei gomiti;
• l’aumento dell’inclinazione anteriore del bacino e
della sua rotazione trasversa, con conseguente
sovraccarico sul rachide lombare.
Ginocchio
Nella fase acuta della malattia, la persona assume
una posizione più confortevole con il ginocchio in
flessione.
Nella fase cronica, la perdita di cartilagine e la
distruzione articolare porta a una lassità dei lega-
menti crociati e collaterali con deterioramento e
deformità in valgo più frequente, o in varo del ginoc-
chio (fig. 3.42).
La disabilità che si crea è simile a quella presentata
dall’articolazione coxo femorale, con le seguenti
caratteristiche:
• il paziente cammina più lentamente;
• la lunghezza del passo è inferiore;
• la cadenza più alta;
• il movimento è asimmetrico;
• il movimento è minore nell’articolazione colpita;
• il movimento è meno fluido sia anteriormente sia
lateralmente;
• è presente una riduzione del rapporto fra carico e
scarico dell’arto inferiore;
• i tempi di oscillazione e di appoggio sono più
brevi;
• le forze di reazione del terreno sono ridotte, inoltre
si osserva una limitazione dei Range Of Motion
(ROM) nei tre piani dello spazio.
Fig. 3.42 Ginocchia in fase cronica con deformità in valgo. Si può
inoltre osservare lassità dei legamenti crociati e collaterali.
29/04/16 15:41
 3
Artrite reumatoide

Caviglia

L’articolazione tibio-tarsica non è così frequente-

mente interessata dalle degenerazioni e deforma-
zioni come le altre articolazioni del piede. Inoltre,
la compromissione della caviglia non causa una
disabilità grave come quella di anca e ginocchio.
Una sinovite persistente della caviglia può portare
a una distruzione di cartilagine (fig. 3.43). In questo
caso, l’articolazione rimane di solito abbastanza
stabile. Un aspetto importante è dato dalla rigidità o
dolore dell’articolazione, che si ripercuotono inevi-
tabilmente in una modificazione del pattern di movi-
mento delle articolazioni soprastanti (fig. 3.44). Fig. 3.44 Alterazione del pattern di movimento piede-ginocchio-
La restrizione della dorsi-flessione del piede anca.
provoca:
• l’aumento dell’estensione del ginocchio o dell’anca colari (fig. 3.45).
durante il cammino; La fase infiammatoria è caratterizzata da:
• l’aumento della flessione del ginocchio o dell’anca • dolore;
nell’alzarsi da seduti; • tumefazione;
• la riduzione della lunghezza del passo durante la • versamento intrarticolare;
fase di spinta dall’appoggio; • tenosinoviti;
• difficoltà nel scendere le scale; • borsiti con conseguente blocco articolare.
• una restrizione della planti-flessione del piede, che
provoca un aumento della sollecitazione in fles- Alla fase infiammatoria segue il secondo mecca-
sione di anca e ginocchio durante la prima fase di nismo patogenetico, di tipo meccanico.
appoggio del passo. Le articolazioni presentano:
• deformità, caratterizzate da deviazioni del normale
Piede assetto articolare (fig. 3.46);

Nel piede vi è un elevato numero di articolazioni e

strutture sierose, che lo rendono un bersaglio dell’ar-
tite reumatoide. Il meccanismo patogenetico è
rappresentato da un processo di tipo infiammatorio,
acuto o cronico delle strutture articolari ed extrarti-

Fig. 3.45 Processo infiammatorio acuto delle strutture articolari

Fig. 3.43 Caviglia in esito di sinovite. ed extrarticolari a carico del piede.
45

000-000_Nava_Cap3.indd 45 29/04/16 15:41

 3
La riabilitazione del paziente reumatico

Fig. 3.46 Deformità del piede con deviazioni del normale assetto
articolare.
Fig. 3.47 Retropiede con deformità in valgismo del calcagno.

• retrazioni muscolo-tendinee;
• ipofunzione muscolare, responsabile di un’alterata
biomeccanica funzionale.
Le sinoviti causano dolore e rigidità, a volte con
dislocazione sotto-astragalica. Le erosioni dei meta-
tarsi possono generare cavità ossee, dette geodi.
Un’ulteriore rottura dei tessuti molli circostanti alle
piccole articolazioni può causare una fistola cutanea
cronica, che provoca la fuoriuscita di liquido sino-
viale dalle articolazioni metatarso-falangee alle
superficie dorsale o plantare del piede (Ceccarini
1993, Giannini 2006)

Retropiede Fig. 3.48 Dislocazione delle articolazioni metatarso-falangee, iper-

flessione delle articolazioni inter-falangee dell’avampiede.
Le anomalie funzionali del piede colpito da artrite
reumatoide interessano il retropiede, che sviluppa
deformità in valgismo del calcagno (fig. 3.47). Tutte le articolazioni delle dita si flettono e le punte
delle dita entrano in contatto col terreno.
Avampiede Le conseguenze funzionali del piede con artrite
reumatoide fanno seguito a:
Le deformità dell’avampiede si manifestano con una • sovraccarichi;
sinovite delle articolazioni metatarso-falangee, con • dolore;
il coinvolgimento dei tendini flessori. A causa del • perdita dell’indipendenza;
dolore volare, la persona tende a camminare sui • nelle donne con artrite reumatoide può accadere
talloni in massima dorsiflessione. che il varismo del primo metatarso provochi gravi
Questo induce: deformità del primo dito in alluce valgo, spesso a
• la sublussazione delle articolazioni metatarso- causa delle scarpe con il tacco.
falangee; Le deformità strutturali associate alle sindromi dolo-
• una depressione secondaria; rose comportano la diminuzione:
• la formazione di erosioni delle teste metatarsali; • dell’escursione articolare;
• l’avampiede allargato con alluce valgo; • della forza muscolare;
• le dita a martello e/o ad artiglio, che sono il risul- • della propriocettività;
tato di un eccesso di tensione dei tendini degli • della coordinazione;
estensori e di una debolezza degli intrinseci. Ciò • del controllo posturale.
causa la dislocazione delle articolazioni metatarso-
falangee con iperflessione delle articolazioni inter- Il coinvolgimento di tutto il piede causa la deformità
falangee (fig. 3.48). del piede piatto, con il caratteristico tipo di cammino
46

000-000_Nava_Cap3.indd 46 29/04/16 15:42


a timbro (rheumatoid shuffle) caratterizzato da:
• una ridotta lunghezza del passo;
• una ridotta velocità di progressione;
• la perdita del normale pattern di rotolamento dal
tallone all’avampiede con appoggio del piede a
piatto e tendenza a evitare la fase di spinta;
• il cammino a ginocchio flesso o rigido;
• una ridotta escursione articolare della tibio-tarsica.
A questo quadro possono associarsi deformità
secondarie ad alterazioni delle articolazioni sovra-
segmentarie. La combinazione del meccanismo
infiammatorio e di quello meccanico limita molto
la funzione del piede, infatti si assiste gradualmente
alla perdita dell’indipendenza motoria, in quanto
viene alterato in modo importante l’asse posturale
globale (fig. 3.49).
VALUTAZIONE
La valutazione è un requisito essenziale, che deve
precedere l’intervento riabilitativo.
Nella valutazione vanno considerati gli stadi e le
fasi di malattia:
• attiva;
• lieve;
• in remissione con o senza esiti.
Fig. 3.49 Esiti del processo infiammatorio con perdita dell’indipen-
denza motoria e alterazione della postura.
000-000_Nava_Cap3.indd 47
3
Artrite reumatoide
Un altro aspetto importante è dato dall’analisi delle
limitazioni funzionali nell’ambito delle attività di
vita quotidiana, lavorativa e hobbistica.
La valutazione, a seguito dell’individuazione delle
fasi di malattia, deve comprendere un’analisi distret-
tuale, globale, funzionale e del dolore. L’approccio
deve essere multidisciplinare (Meesters 2013), mul-
tidimensionale e multimodale, affinché possa for-
nire tutte le informazioni necessarie per poter stabi-
lire un programma riabilitativo efficace in accordo
con la persona e tutte le figure professionali mediche
e non mediche (Hurkmans 2012; Scottish Intercol-
legiate Guidelines Network 2011).
O’Donnell e colleghi (2009) hanno condotto una
ricerca basata sulla letteratura disponibile, allo scopo
di analizzare gli studi primari che descrivono inter-
venti sull’implementazione dei servizi sanitari negli
adulti con AR. Il framework proposto offre l’oppor-
tunità di scambiare conoscenze tra i ricercatori,
clinici, medici nell’area dell’health service delivery, in
modo da ottimizzare l’intervento terapeutico multi-
disciplinare.
L’approccio multidimensionale comporta un’ana-
lisi della persona e dei suoi deficit in tutti i domini
identificati dalla International Classification of
Functioning (ICF) (OMS 2001).
Si tratta di uno strumento adottato a livello inter-
nazionale per descrivere il funzionamento e lo stato
di salute delle persone.
Questa classificazione si articola in due compo-
nenti:
• funzionamento e disabilità;
• fattori contestuali.
L’utilizzo di questo strumento della salute comporta
necessariamente una visione della riabilitazione più
ampia e globale, in cui la persona non viene consi-
derata solo rispetto ai danni correlati alla malattia,
ma vengono analizzati aspetti più ampi.
La proposta dell’ICF è di porre la persona al centro
del programma terapeutico, in modo da tenere in
considerazione, oltre alle conseguenze dell’evento
patologico su strutture, funzioni e abilità, anche i
fattori psicologici, comportamentali, il contesto
ambientale in cui essa agisce e l’ambiente in cui vive
con le sue specifiche esigenze (Verhoef 2007).
Il modello bio-psico-sociale dello stato di salute
prevede il passaggio da una riabilitazione dedicata
alla patologia a una riabilitazione mirata alla fun-
zione, in cui l’elemento patologia costituisce solo
una delle informazioni delle quali il fisioterapista
47
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
deve tenere conto per programmare l’intervento
terapeutico. Ciò non significa trascurare l’impor-
tanza dell’informazione sulla patologia, ma attri-
buirle la giusta rilevanza in funzione della specifica
situazione, ponendola accanto ad altre informa-
zioni, sulla persona, sull’ambiente, sulle tecnologie
riabilitative e sulle evidenze scientifiche disponibili.
Queste informazioni nella loro totalità faranno
parte di un processo critico di ragionamento cli-
nico, dal quale il fisioterapista ricaverà il pro-
gramma terapeutico.
Grazie a questo tipo di approccio è possibile
analizzare con la persona le sue priorità e concor-
dare, di conseguenza, gli obiettivi. Il fisioterapista
individua le strategie di trattamento e le misure di
outcome più appropriate per creare l’alleanza tera-
peutica necessaria, per ottenere la massima
compliance e per raggiungere i risultati rilevanti
(Meesters 2013).
Per un’attenta valutazione il fisioterapista deve:
• raccogliere il maggior numero di informazioni
cliniche rilevanti, per escludere la presenza di
controindicazioni al trattamento riabilitativo;
• avere conferma della diagnosi, della fase, dello
stadio di malattia e della sintomatologia associata;
• individuare i fattori di rischio e quelli prognostici.
Inoltre, egli compila la cartella raccogliendo i dati
relativi a:
• anamnesi, comprensiva di dati riguardo patologie
pregresse, attività lavorative, stili di vita;
• comorbilità, intese come variabili biologiche
importanti, non modificabili, che influenzano i
trattamenti adottati sia di tipo farmacologico sia
non farmacologico;
• stato di salute generale;
• caratteristiche del dolore distrettuale e globale;
• gestione farmacologica e non della patologia e del
dolore;
• strategie di comportamento (coping);
• conoscenza della persona riguardo la sua malattia;
• consapevolezza della persona rispetto alla malattia.
La persona deve informare il fisioterapista rispetto
allo stato attuale di malattia mediante una descri-
zione soggettiva dei disturbi e delle problematiche
riferite alla presenza di:
• menomazioni;
• disabilità;
• problemi di partecipazione;
• fattori contestuali.
48
000-000_Nava_Cap3.indd 48
Dati anamnestici
La valutazione della persona prevede inizialmente
un’accurata indagine con la raccolta dei dati anam-
nestici, quali:
• i dati personali;
• l’età;
• il sesso;
• la professione;
• la situazione economica;
• la situazione familiare;
• la situazione sociale;
• l’attività sportiva.
Attività e partecipazione
L’esame soggettivo precede e inquadra tutta la valu-
tazione fisica, fornendo le informazioni relative alla
capacità della persona di gestire la vita quotidiana,
la sua situazione sintomatologica e, non ultima, la
situazione sociale, che comprende l’ambiente di
lavoro e quello familiare. In questi ambiti è impor-
tante conoscere la disponibilità delle persone per
una reale collaborazione con il fisioterapista.
Parallelamente gli aspetti da valutare sono:
• la mobilità, la capacità di camminare;
• gli spostamenti ADL (activities of daily living);
• la cura di sé, il lavarsi, il vestirsi, lo svestirsi;
• il prendersi cura degli altri, dei familiari;
• le attività generiche, la vita familiare e lavorativa,
gli hobby.
Valutazione della sintomatologia
dolorosa
È importante che la persona descriva i seguenti
aspetti riguardanti la sintomatologia:
• il dolore;
• la localizzazione;
• l’intensità;
• l’entità della sintomatologia;
• le caratteristiche della sintomatologia;
• le specificità;
• la tempistica;
• l’evoluzione nel tempo.
Fattori di rischio intrinseci
ed estrinseci
Il fisioterapista deve identificare i fattori di rischio
intrinseci ed estrinseci, influenzabili dal trattamento
riabilitativo; a tale scopo sono utili:
• la raccolta delle informazioni riguardo ai fattori
allevianti e aggravanti la sintomatologia;
29/04/16 15:42

• l’elaborazione delle informazioni ottenute sui
tessuti, sui distretti muscolo scheletrici interessati
e, più in generale, sulle informazioni legate allo
stato psicologico;
• l’analisi del livello di consapevolezza della persona
rispetto al suo problema e al suo stato di salute;
• le aspettative riguardo alla prognosi;
• le strategie di comportamento e le scelte terapeu-
tiche che ha attuato.
Al fine di un’anamnesi completa è utile la visione di
eventuali esami strumentali effettuati dalla persona.
La raccolta dei dati relativi alla persona è di fonda-
mentale importanza, in quanto partendo dalla loro
analisi si stila il profilo prognostico di salute e il
programma riabilitativo personalizzato.
Quest’ultimo comprende:
• gli obiettivi;
• le strategie;
• la frequenza delle sedute;
• le misure di outcomes.
È fondamentale integrare la percezione della persona
riguardo ai suoi problemi principali con la visione
dell’équipe riabilitativa, che sviluppa una prognosi
sull’evoluzione della malattia e della disabilità.
Scale di valutazione
Obiettivo prioritario della ricerca reumatologica è
la codifica di criteri standardizzati per la valutazione
dell’attività o della severità dell’artrite reumatoide.
La severità di malattia identifica il danno fisico e
psico-sociale causato dalla malattia, che include la
disabilità al lavoro, i costi diretti e indiretti e la
mortalità.
L’attività e la severità di malattia sono concetti
multidimensionali e necessitano di individuare degli
indicatori di risultato, che permettano di stimare
l’impatto della malattia sulla persona e di valutare
eventuali modifiche alle strategie di trattamento.
Le Linee guida proposte dall’American College of
Rheumatology (ACR), dall’European League
Against Rheumatism (EULAR) (2010) e dalle con-
ferenze internazionali (Outcome Measures in Rheu-
matoid Arthritis Clinical Trials, OMERACT 1993),
sono concordi sulle raccomandazioni di una serie di
parametri definiti come core set di misure per la valu-
tazione della persona affetta da artrite reumatoide.
In campo reumatologico le valutazioni specifiche
considerano gli aspetti tipici della salute e il quadro
sintomatologico, ovvero:
000-000_Nava_Cap3.indd 49
3
Artrite reumatoide
• la mobilità;
• la destrezza;
• l’attività fisica;
• il ruolo sociale e familiare;
• il dolore;
• l’attività della vita quotidiana;
• il dolore e lo stato psico-emotivo.
Gli strumenti specifici più utilizzati sono rappresen-
tati dall’Health Assessment Questionnaire (HAQ)
(1980) e dall’Arthritis Impact Measurement Scales 2
(AIMS/AIMS2) (1980).
Tenuto conto dei limiti dell’HAQ e della comples-
sità dell’AIMS2 è stato sviluppato e validato un
questionario per la valutazione della disabilità
funzionale, indirizzato alle persone con artrite
reumatoide denominato Recent Onset Arthritis Disa-
bility (ROAD) (2005).
Esistono numerosi questionari di valutazione che
si occupano dell’impatto generale della malattia
sulla persona con artrite reumatoide, tra cui la scala
delle attività quotidiane (Validation of an Italian
version of the Arthritis Impact Measurement Scales 2
(2000) (ITALIAN AIMS2) for patients with osteo-
arthritis of the knee).
Queste scale sono particolarmente utili ai fini
della ricerca e degli studi clinici di terapia. Esse sono
comunemente accettate come misurazioni standar-
dizzate degli esiti, sensibili ai cambiamenti signifi-
cativi e rilevanti rispetto ai problemi della persona.
Per rispondere in maniera più efficace ai bisogni
della singola persona è necessario usare scale funzio-
nali prodotte in ambito reumatologico e scale per le
singole articolazioni create in ambito ortopedico.
Scale di valutazione funzionale in ambito reuma-
tologico sono:
• IMFC, Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index WOMAC (1997);
• Arthritis Impact Measurement Scales, AIMS
(1980), un questionario multidimensionale, auto-
somministrato, composto da 46 voci, che presenta
una serie di domande specifiche riguardo il cam-
mino, la distanza, gli ausili, farmaci, l’abilità a
utilizzare i mezzi di trasporto, il salire e scendere
le scale, i trasferimenti da e verso una sedia e le
altre attività della vita quotidiana (ADL);
• Western Ontario and McMaster Universities Oste-
oarthritis Index, WOMAC (2002). In questa scala:
− la sezione A è dedicata al dolore correlato alla
funzione: camminare, salire le scale, alzarsi da
seduto;
49
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
− la sezione B è riferita alla rigidità articolare;
− la sezione C è relativa al grado di difficoltà in
tutte le attività di vita quotidiana: camminare,
salire e scendere le scale, alzarsi da seduti, entrare
e uscire dalla vasca.
A seguito della definizione della visione generale
della situazione, è opportuno analizzare come i
deficit specifici dei singoli distretti influenzino la
funzione globale. La rilevanza delle menomazioni
permette di programmare un trattamento mirato e
significativo.
Le scale specifiche relative alle singole articolazioni
consentono di definire ulteriormente gli obiettivi
del trattamento, fornendo un’analisi più dettagliata
della situazione articolare.
La scelta degli strumenti di outcome e il peso da
attribuire a ciascuno di essi dipendono dai risultati
della valutazione funzionale.
Scale specifiche
Esistono scale specifiche, relative alle singole artico-
lazioni, che consentono di definire ulteriormente gli
obiettivi del trattamento, fornendo un’analisi più
dettagliata della situazione articolare.
Le seguenti scale valutano:
• la dolorabilità alla palpazione, test che può essere
effettuato tramite il Ritchie Index (1968). Il test
deve essere eseguito sempre dallo stesso operatore,
presentando una bassissima affidabilità inter-
esaminatore; è possibile usare algometri a pres-
sione;
• la presenza di gonfiore: Thompson/Kirwan arti-
cular index Thompson (1991). Questo indice è
stato pensato in base alle dimensioni delle artico-
lazioni;
• le deformità devono essere valutate numerica-
mente tramite misurazioni lineari per verificare
l’accorciamento delle falangi e degli arti, e misu-
razioni goniometriche per stabilire il grado delle
angolazioni. Il grado di deformità e di fissazione,
o di corregibilità, deve essere registrato per moni-
torare la progressione e pianificare correttamente
il trattamento;
• l’esame articolare. Vengono documentati:
− la quantità dell’escursione articolare (ROM);
− la forza muscolare;
− il grado di instabilità articolare/lassità legamen-
tosa;
− la qualità del movimento;
− la fluidità/simmetria, anche in correlazione alla
50
000-000_Nava_Cap3.indd 50
sintomatologia dolorosa, durante il movimento
e a riposo.
A questo scopo, il movimento funzionale tridimen-
sionale viene prima valutato nel suo insieme e poi
scomposto nei vari assi per poter essere meglio ripro-
dotto, misurato e rivalutato. I movimenti tri/bi o
monoplanari attivi forniscono informazioni sulla
quantità e sulla qualità del movimento, sul dolore e
su eventuali rumori al movimento. Qualora il fisio-
terapista lo ritenesse opportuno, alla fine del movi-
mento attivo potrebbe aggiungere una leggera sovra-
pressione esterna per valutare l’end feel, o meglio la
sensazione che si percepisce quando l’articolazione
arriva all’estremo della sua articolarità.
I movimenti attivi devono essere richiesti prima
nelle posizioni funzionali, seduta eretta e, se il caso,
verificati in posizioni standard quali il decubito
supino, prono, laterale (a seconda dell’opportunità).
L’esame dei movimenti passivi consente di verifi-
care il grado di resistenza al movimento che origina
da tensioni, co-contrazioni muscolari o da risposte
antalgiche di anticipazione del dolore. Questa valu-
tazione aiuta a differenziare quanta parte di restri-
zione al movimento origina dall’ipertono muscolare
e quanta da effettive restrizioni articolari. Sono
movimenti che devono essere valutati con estrema
cautela nella persona, perché la co-contrazione
muscolare può avere un significato protettivo nei
confronti di un’instabilità legamentosa, di un inde-
bolimento tendineo e del dolore.
L’esame dei movimenti resistiti isometrici consente
di valutare la forza di gruppi muscolari specifici.
Devono essere verificati con estrema cautela, data la
possibilità di una degenerazione con conseguente
rottura dei tendini. L’ipotrofia muscolare potrebbe
originare a difesa di un tendine non più in grado di
sostenere determinate sollecitazioni.
Valutazione dello stato dell’anca
Una scala funzionale specifica per l’anca è la Iowa
Functional Hip Evaluation (Larson 1963), in cui ven-
gono esaminate le funzioni in cui l’anca è maggior-
mente coinvolta: salire le scale, allacciarsi le scarpe,
entrare e uscire dall’auto, il cammino, la presenza di
deformità, i ROM, la forza muscolare oltre che il
dolore. Il movimento dell’anca è necessario per
numerosissime attività di vita quotidiana, che richie-
dono un certo grado di escursione articolare.
Durante l’esame della forza si valutano i movi-
menti comuni da diverse posizioni, prima senza
29/04/16 15:42

resistenza, per verificare la capacità di controllo
dell’articolazione (fig. 3.50) senza la necessità di
ricorrere ai compensi in altre articolazioni, a seguire
la valutazione viene compiuta tramite una resistenza
isometrica. Per la valutazione è importante conside-
rare che la forza stessa, per esempio di flessione, può
variare a seconda del grado di flessione, di abdu-
zione, di flesso-estensione del ginocchio. Le possi-
bilità di combinazione sono infinite infatti, è l’esame
funzionale che indica in quali posizioni e in quali
gradi di movimento è opportuno effettuare i test.
Per quanto riguarda i movimenti di gioco artico-
lare sono utili sia la valutazione sia il trattamento di
decompressione, fatto nelle varie posizioni funzio-
nali.
Valutazione del ginocchio
Numerose sono le scale create per la valutazione del
ginocchio, tuttavia sono relative alla valutazione
postchirurgica, di tipo legamentoso e protesico. Una
scala piuttosto generale, che può essere applicata in
ambito reumatologico, è la Knee Society Knee score
(Install 1989), che fornisce un punteggio funzionale
basato sui sintomi, la funzione del cammino e il
salire le scale. Nella valutazione del ginocchio, l’os-
servazione delle asimmetrie e degli allineamenti
Fig. 3.50 Controllo del movimento dell’anca in rapporto al controllo
del movimento del tronco (Sahrmann 2002).
000-000_Nava_Cap3.indd 51
3
Artrite reumatoide
impropri assume valore particolare. I movimenti
attivi da misurare nel ginocchio sono:
• la flessione;
• l’estensione, che è solitamente limitata a pochi
gradi, ma di fondamentale importanza nel cam-
mino e nella posizione eretta;
• le rotazioni laterali (30°-40°) e mediali (20°-30°)
della tibia sotto il femore e l’escursione della
rotula.
Valutazione di caviglia e piede
La valutazione specifica di caviglia e piede
comprende:
• un’ispezione dei segni di appiattimento della volta
plantare;
• la tarsite, presenza di dolore alla caviglia, che spesso
è dolore medio-tarsico;
• la provocazione del dolore nei movimenti di
prono-supinazione;
• il retropiede valgo.
Vanno inoltre considerate le articolazioni attive o
danneggiate, valutando lo stato infiammatorio di
caviglia, articolazione astragalo-calcaneare, medio-
tarsica e di tutte le articolazioni del metatarso.
Devono essere valutate le escursioni articolari attive
e passive, la quantità e la qualità del movimento delle
altre articolazioni, comparandole fra loro e con quelle
dell’altro piede.
Come per le articolazioni soprastanti, l’osserva-
zione comprende la valutazione statica in catena
cinetica chiusa e aperta.
Non sono molte le scale funzionali specifiche per
la caviglia. Il concetto di scala funzionale presuppone
che nell’esecuzione di una funzione intervenga tutto
l’arto inferiore. Ciò è dovuto al fatto che i movimenti
di caviglia e piede sono maggiormente condizionati
e condizionanti le articolazioni superiori rispetto a
ginocchio e anca.
I movimenti attivi vanno analizzati sotto carico e
senza carico, in quanto lo schema motorio e la solle-
citazione articolare possono variare notevolmente.
Nella caviglia va studiata la flessione plantare,
normale a 50° con inversione, se eseguita in
appoggio, e la flessione dorsale a 20° a ginocchio
esteso e flesso.
A livello del piede la flessibilità passiva dei planti-
flessori della caviglia può presentare uno schema
motorio alterato, che non consente il cedimento
eccentrico sotto carico. Questa alterazione impe-
disce la dorsi-flessione del piede durante il cammino,
51
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
modificandone tutti gli schemi motori delle artico-
lazioni soprastanti.
I movimenti resistiti isometrici devono essere
testati ad anca e ginocchio flessi, in quanto le possi-
bilità di movimento di tutte le articolazioni del
piede sono molte.
Le scale di valutazione vanno integrate da un’at-
tenta valutazione che deve considerare un esame
fisico che comprende:
• l’ispezione;
• la palpazione;
• i test funzionali.
Ispezione
L’ispezione comprende una valutazione di tipo:
• dinamico: equilibrio, schema deambulatorio, e/o
atteggiamenti antalgici nel sedersi, alzarsi o
spogliarsi;
• statico: presenza di eventuali deformità, analisi
posturale, risposte antalgiche, ricerca di eventuali
fattori di rischio intrinseci correlati, presenza di
edema.
Palpazione
La palpazione consente di verificare:
• i punti di maggiore dolorabilità;
• la sensibilità;
• la presenza di edema;
• l’alterazione del tono-trofismo tessutale;
• l’alterazione del tono-trofismo muscolare;
• la dismobilità articolare;
• la presenza di crepitio nei movimenti.
Test funzionali
La valutazione funzionale deve considerare i seguenti
aspetti:
• il dolore;
• la rigidità;
• la fatica;
• la mobilità;
• l’infiammazione;
• la stabilità articolare.
La valutazione funzionale si basa principalmente sul
bilancio articolare di tutte le articolazioni interessate
dalla malattia, che permette di valutarne il range di
movimento, l’eventuale instabilità, la presenza di
deformità: più precisamente il danno primario.
Inoltre, devono essere valutate e quantificate le
52
000-000_Nava_Cap3.indd 52
conseguenze del danno primario sull’equilibrio
posturale globale della persona. Il danno secondario
va analizzato con i test funzionali, che considerano
la ripetizione dei gesti tipici dell’attività nell’ambito
della vita quotidiana quali:
• il camminare;
• i piegamenti sulle gambe;
• il salire e lo scendere un gradino;
• il sollevarsi sulle punte e sui talloni;
• la stazione monopodalica;
• la posizione del piede in carico e scarico.
La gait analysis permette di ottenere una diagnosi
funzionale attraverso la valutazione di variabili cine-
siologiche altrimenti non determinabili quali le
forze, le attività muscolari e le pressioni.
La gait analysis (Whittle 1991) permette di misu-
rare e quindi di rendere oggettivi i parametri di fun-
zione esplorati, di correlarli con altri sistemi clinici
di misura e di verificare l’efficacia degli interventi
terapeutici.
Esame della funzione muscolare
L’esame della funzione muscolare considera tutti i
muscoli della catena cinetica coinvolta:
• test di contrazione isometrica ed eccentrica;
• valutazione dell’elasticità muscolare;
• valutazione di potenza e resistenza muscolare;
• valutazione del controllo neuromuscolare.
Gli indicatori appartenenti all’esame fisico classico,
quali la forza, il ROM, la flessibilità, vanno consi-
derati in rapporto fra loro e all’interno del quadro
funzionale e sintomatologico piuttosto che come
valori assoluti.
Valutazione del dolore
Data la complessità del dolore, per comprenderne i
diversi aspetti e valutarne correttamente le caratte-
ristiche, devono essere esaminate tutte le sue compo-
nenti, quali:
• la nocicezione, ovvero il rilievo di uno stimolo
direttamente rapportato a una lesione tessutale,
che rappresenta la componente oggettiva del
dolore;
• la percezione, intesa come la sensazione di uno
stimolo non necessariamente proveniente dalla
periferia, ma anche originato dall’interessamento
diretto delle strutture nervose centrali e periferiche;
• la sofferenza, ovvero la percezione dell’elaborato
corticale delle precedenti componenti sulla base
29/04/16 15:42

del vissuto, in rapporto all’ansia, allo stress e agli
interessi;
• la reazione comportamentale, come la risposta allo
stimolo spiacevole, genericamente definibile
dolore. Essa si manifesta con una gestualità in gran
parte inconscia e involontaria, ma osservabile
dall’esterno e come tale quantificabile.
La misurazione del dolore deve considerare, oltre
alle componenti somatiche, quelle percettive, affet-
tive e comportamentali, ossia l’atteggiamento della
persona.
Strumenti di misura del dolore
L’interpretazione del linguaggio del dolore proposta
da Melzack (2005) rappresenta un notevole
progresso nell’esplorazione della gamma di espres-
sione semantica degli stati dolorosi.
La possibilità di quantificare il dolore attraverso il
rapporto verbale ha reso possibile l’evoluzione
dell’approccio, che è culminato nella formulazione
definitiva del questionario algologico McGill Pain
Queistionnaire (MPQ) (2005).
In relazione alla complessità del problema,
esistono una varietà di metodiche applicate alla
misurazione del dolore:
• la valutazione oggettiva;
• la valutazione soggettiva;
• la valutazione comportamentale.
È importante analizzare il numero e il tipo di varia-
bili che il metodo scelto permette di esaminare e che
devono essere in grado di differenziare il dolore da
sensazioni di disagio, fastidio e insofferenza.
Nella fase acuta della malattia vanno valutate l’in-
tensità, la sede e le caratteristiche temporali del
dolore. Per il dolore cronico, invece, vanno conside-
rati i fattori psicosociali e comportamentali.
L’introduzione delle scale di valutazione rappre-
senta il primo passo nello studio della componente
soggettiva del dolore.
Delle scale verbali di valutazione, verbal rating
scales, la più semplice è la scala nominale, con cate-
gorie definite da 4, 5, 7 o più attributi ordinati in
sequenza crescente, ma non equidistanziate. L’uso
di tale scala, costituita da quattro categorie (1 =
dolore nullo; 2 = lieve; 3 = moderato; 4 = severo), è
da un lato semplice e rapida, ma ha scarse possibilità
di rilevare modeste variazioni del dolore.
Le scale di valutazione numeriche, numeral rating
scales, che consistono generalmente in una succes-
000-000_Nava_Cap3.indd 53
3
Artrite reumatoide
sione numerica da 0 = assenza di dolore a 100 =
dolore più forte consentono invece di valutare anche
modeste variazioni di intensità del dolore.
Una misura continua e più diretta è costituita
dalle scale visive analogiche, in cui la risposta della
persona viene espressa su una scala grafica continua.
Fra le metodiche di valutazione visive, la più dif-
fusa è la scala analogica Visual Analogue Scale (VAS)
di Scott Huskisson (1976), introdotta principal-
mente per superare i limiti delle scale descrittive.
Questa scala continua è costituita da un segmento
di retta generalmente della lunghezza di 10 cm, alle
cui estremità sono normalmente presenti le indica-
zioni “assenza di dolore” e “il più forte dolore”. Inol-
tre, non presenta problemi di tipo semantico, con-
sente alla persona un numero di scelte teoricamente
infinito e viene solitamente compresa anche da
bambini di età superiore ai 7 anni. Il suo utilizzo ne
ha dimostrato la riproducibilità e la validità discri-
minante, che consiste nella discreta capacità di
distinguere gruppi di pazienti affetti da diverso tipo
di dolore.
Tra queste metodiche visive si ricordano il test
acromatico di Vaona, o test dei grigi, e la scala cro-
matica analogica continua, Analogue Chromatic
Continuous Scale (ACCS) (1983), in cui la scala ana-
logica è sostituita da una striscia colorata, sfumata
in rosso e montata su un regolo. L’uso di questa
tipologia di scala ha dato qualche vantaggio pratico
alle persone con ridotte performance psicomotorie,
come i pazienti nell’immediato periodo post-opera-
torio. Sono risultate carenti, però, nel riflettere la
complessa organizzazione dei sistemi sensoriali,
affettivi e cognitivi.
Ulteriori informazioni concernenti l’esperienza
algica possono essere ottenute con l’impiego delle
mappe del dolore.
In questo caso, al paziente viene richiesto di
segnare, servendosi anche di matite colorate, le zone
di un’immagine (o di pittogramma) rappresentante
la figura umana corrispondenti alle parti alle quali
si avverte dolore in uno specifico momento.
Una valutazione soggettiva del dolore è possibile
attraverso il rapporto verbale con il metodo dei que-
stionari semantici: tra questi il più utilizzato è il
questionario algologico McGill Pain Questionnaire
(MGPQ) (2005).
La crescente importanza attribuita alla valutazione
obiettiva e al monitoraggio dei parametri compor-
tamentali ha determinato lo sviluppo di strumenti
multidimensionali di misurazione. Numerosi altri
53
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
strumenti hanno trovato impiego in campo reuma-
tologico e fra questi figurano (Salaffi 2005):
• Minnesota Multiphasic Personality Inventory;
• Multidimensional Pain Inventory;
• Psychosocial Pain Inventory;
• Pain Assessment Index;
• Pain Behavior Observation;
• Pain Beliefs and Perceptions Inventory;
• Pain Beliefs Control Scale;
• Dartmouth Pain Questionnaire;
• Coping Strategies Questionnaire;
• Ways of Coping Scale;
• Illness Behaviour Questionnaire.
Si tratta, in genere, di questionari concepiti per
l’auto-somministrazione o la somministrazione con-
dotta attraverso un colloquio faccia a faccia. I test
sopracitati differiscono tra loro per dimensioni
esplorate, per attribuzione dei punteggi e per finalità
di misurazione, ma tutti offrono una base oggettiva
per il riconoscimento di comportamenti anomali di
malattia e per la valutazione della complessa feno-
menologia correlata al dolore cronico.
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Nelle malattie infiammatorie croniche quali l’AR,
la diagnosi precoce, affiancata dal trattamento riabi-
litativo, è la chiave del successo nella prevenzione
delle principali problematiche funzionali (Helewa
1996).
La strategia riabilitativa è rappresentata dall’iden-
tificazione e, quando possibile, dall’eliminazione di
tutti i fattori che intervengono nel processo che
causa la disabilità.
Il percorso terapeutico presuppone l’informazione
e l’educazione della persona.
La strategia riabilitativa deve essere finalizzata:
• alla riduzione del dolore e dell’infiammazione;
• alla prevenzione e al trattamento delle rigidità e
delle deformazioni articolari;
• al mantenimento della normale escursione artico-
lare;
• al recupero del trofismo e della forza muscolare;
• al recupero e ripristino degli schemi motori
distrettuali e globali;
• al mantenimento di un’adeguata forma fisica.
Per ottenere questi risultati il fisioterapista deve
identificare differenti strategie in accordo con la
persona, in relazione alla fase della malattia e alla
valutazione del deficit anatomico e funzionale, con-
54
000-000_Nava_Cap3.indd 54
siderando i seguenti fattori:
• escursione articolare;
• forza muscolare;
• stabilità articolare;
• presenza di lesioni osteo-cartilaginee e di defor-
mità articolari.
Da queste premesse risulta chiaro che non è ipotiz-
zabile ricorrere a protocolli standardizzati, poiché il
programma riabilitativo deve essere modulato sulla
realtà clinica della singola persona.
Il fisioterapista, prima di iniziare il trattamento
riabilitativo, dovrà, interagendo con il medico che
segue il paziente, raccogliere tutte le informazioni
necessarie relative al livello di compromissione arti-
colare, allo stato attuale di malattia e al suo anda-
mento ed eventuali comorbidità (Hagel 2014).
Frequenza e durata del trattamento
La frequenza e la durata della fisioterapia possono
variare in base:
• allo stato di salute generale;
• alla situazione sintomatologica;
• alle riacutizzazioni;
• al livello di limitazione delle attività;
• alla compliance della persona.
Il fisioterapista deve decidere con la persona il
numero delle sessioni e la frequenza.
Obiettivi del trattamento riabilitativo
È importante differenziare gli obiettivi riabilitativi
nelle varie fasi.
Fase acuta o pousses flogistiche
Gli obiettivi nella fase acuta, o in presenza di riacu-
tizzazioni flogistiche, sono:
• la riduzione del dolore, dell’infiammazione e della
tumefazione;
• la prevenzione delle retrazioni capsulo-legamen-
tose;
• il ripristino della mobilità articolare;
• il mantenimento del trofismo muscolare;
• il recupero della forza e della resistenza muscolare;
• il recupero del controllo motorio segmentale e
generale;
• il riequilibrio di un corretto bilanciamento musco-
lare e articolare, condizione necessaria per preser-
vare e/o recuperare la funzione e per prevenire il
dolore e la disabilità;
29/04/16 15:42

• la correzione della postura antalgica e del gesto
compensativo;
• il preservare, il reintegrare o riprogrammare la
funzionalità gestuale;
• il ripristino delle abilità relative alla ADL;
• l’indicazioni all’adozione di misure di supporto,
di equipaggiamento e tutori di adattamento o di
mobilità;
• il ricondizionamento generale.
Nell’artrite reumatoide l’infiammazione a livello
articolare è una caratteristica causata dalla patologia.
Contrariamente a ciò che che avviene di solito per i
tessuti biologici, che hanno subito un danno strut-
turale, di origine traumatica e chirurgica, l’infiam-
mazione, nel caso dell’AR, è il normale e necessario
prerequisito per la guarigione (Weiss 1998).
Nell’AR, la persona che è in fase acuta di malattia,
presenta a livello articolare un’iperalgesia primaria,
causa di un’iperalgesia secondaria. Quest’ultima è
sostenuta dalla sensibilizzazione centrale, che coin-
volge un’area più vasta, dura più a lungo e in genere
implica meccanismi remoti dalla zona interessata.
Conseguenza del dolore è la riduzione dell’am-
piezza di movimento articolare (ROM). L’adatta-
mento all’immobilità risponde al concetto della
legge di Wolff, secondo la quale: “Tutte le strutture
dell’articolazione si adatteranno alla nuova situa-
zione funzionale, modificandosi al fine di trovare
una nuova condizione di equilibrio rispetto alle
sollecitazioni che su di esse intervengono” (van
Wingerden 1995).
Il primo momento terapeutico presuppone un’at-
tenta valutazione della biomeccanica e dello stato
fisiopatologico delle singole articolazioni. Questo
consente di determinare se la persona possa deam-
bulare in maniera indipendente, con ausili, oppure
ricorrere a una sedia a rotelle. È importante non sol-
lecitare in maniera eccessiva, o impropria, le artico-
lazioni infiammate, per non aumentarne la distru-
zione e pregiudicare il recupero.
Il controllo dell’infiammazione e della reattività
locale è uno degli obiettivi della prima fase del
percorso riabilitativo.
Il fisioterapista deve:
• conoscere il meccanismo patologico dell’infiamma-
zione, per una valutazione funzionale appropriata;
• saper individuare dei sotto-obiettivi utili per
scegliere le strategie più efficaci per la singola
persona;
• valutare l’outcome.
000-000_Nava_Cap3.indd 55
3
Artrite reumatoide
Nell’AR lo stato infiammatorio edematoso può
essere affrontato con una terapia a base di freddo.
La crioterapia prevede diverse modalità d’applica-
zione in funzione della sintomatologia:
• impacchi ghiacciati;
• massaggio freddo;
• immersione in sostanze fredde;
• spray refrigeranti;
• criocinetica;
• alternanza caldo/freddo;
• gas di azoto;
• camera fredda.
Le controindicazioni assolute alla crioterapia sono:
• fenomeno di Raynaud;
• crioglobulinemia;
• ipersensibilità al freddo con reazioni sistemiche.
Le terapie fisiche con l’elettroterapia antalgica
TENS erogata in modalità burst possono stimolare
la produzione, la maturazione e la corretta disposi-
zione del collagene. La spiegazione biologica di
questo effetto potrebbe essere legata alla capacità
della TENS di stimolare la produzione di sostanza
P da parte delle fibre nervose amieliniche di tipo C
(Burssens 2005).
Parallelamente o successivamente, a seconda della
situazione che si presenta, o all’evoluzione della
stessa, si possono mettere in atto altri approcci tera-
peutici.
Linfodrenaggio
Il linfodrenaggio è indispensabile in ogni fase della
malattia per ridurre la tumefazione dei tessuti molli
nell’articolazione dolente. È un valido complemento
dell’azione svolta dagli esercizi e può aumentare la
soglia del dolore; inoltre, riduce l’edema tissutale e
aumenta la vasodilatazione innescando un mecca-
nismo locale e riflesso (Vodder 1930).
Taping e bendaggio funzionale
Il taping e il bendaggio funzionale agiscono nell’at-
tenuazione del dolore in quanto favoriscono il
riposo dell’articolazione. La compressione, come il
massaggio, è un mezzo efficace per stimolare i mec-
canorecettori della zona interessata. Infatti, la com-
pressione dei tessuti circostanti l’articolazione
mediante bendaggio elastico ne attenua il dolore.
Questo primo momento riabilitativo permette al
fisioterapista di individuare, programmare e scegliere
le tecniche migliori e le procedure più indicate di
sua conoscenza. Si tratta, pertanto, di un’analisi di
55
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

lavoro in cui ogni esercizio e ogni proposta terapeu-
tica devono essere coerenti con l’obiettivo terapeu-
tico e devono essere continuamente verificati nella
loro efficacia.
Il recupero della normale mobilità articolare è un
obiettivo fondamentale per il ripristino della funzio-
nalità, particolarmente nell’arto inferiore. Le tecniche
adottate devono adeguarsi all’evoluzione dei sintomi
e dei segni clinici quali: edema, trofismo, dolore e
devono sempre seguire l’andamento del dolore.
Pompage
Per la riduzione dell’edema possono essere utilizzati
pompage fasciali (Bienfait 1997).
L’applicazione di questa tecnica:
• favorisce lo scorrimento dei tessuti sui piani più
profondi;
• stimola la circolazione dei liquidi interstiziali;
• migliora la circolazione sanguigna locale, con
effetti benefici sul trofismo tissutale;
• allunga il tessuto connettivo fibroso;
• migliora il microcircolo.
caratteristiche che le sono proprie, induce sponta-
neamente l’esecuzione di movimenti che risultano,
invece, poco naturali sulla terra oppure particolar-
mente dolorosi in caso di processi infiammatori
(KNGF-Guideline Rheumatoid arthritis Royal Dutch
Society for Physical Therapy 2008).
Intervento per il ripristino articolare
Le contratture muscolari, unitamente alle risposte
antalgiche, lasciano come esiti rigidità e instabilità
articolare con conseguente sintomatologia dolorosa.
L’applicazione delle tecniche manuali per il recupero
articolare e la sua stabilizzazione devono avvenire in
assenza di dolore, principio fondamentale per evi-
tare risposte compensative, che causano a loro volta
sintomatologie infiammatorie e dolorose. Inoltre,
essendo l’articolazione in esito di un processo
infiammatorio, manovre improprie possono causare
danni alle strutture intrarticolari ed extrarticolari
(fig. 3.51).
Rieducazione articolare

La metodica Bienfait si effettua applicando una lieve La rieducazione articolare mobilizza globalmente le
trazione ritmica a livello articolare caratterizzata da articolazioni per prevenire contratture, che determi-
tre fasi: tensione, mantenimento, rilascio. nano una progressiva impotenza funzionale.
Importante in questa fase è la prevenzione delle
Massaggio connettivale retrazioni capsulo-legamentose. Il fisioterapista può
utilizzare le tecniche di mobilizzazione passiva che
All’origine dei dolori muscolo-scheletrici vi sono
permettono, senza provocare una riacutizzazione
spesso fattori intrinseci o estrinseci, che incidono
della sintomatologia dolorosa, di preservare il grado
sulla normale omeostasi fasciale stimolando il tes-
di articolarità fisiologico delle articolazioni infiam-
suto connettivo stesso a una reazione protettiva d’i-
mate e di prevenire le retrazioni muscolo-tendinee
spessimento e sovrapposizione delle proprie fibre. Il
e capsulo-legamentose.
massaggio connettivale consiste in una trazione sti-
Obiettivi della rieducazione articolare sono:
molante sul tessuto connettivo sottocutaneo e inter-
• la risoluzione del blocco articolare;
stiziale, che si applica di preferenza sulle inserzioni
• l’effetto antalgico;
tendinee muscolari, lungo il ventre muscolare, lungo
• l’effetto trofico cartilagineo;
i margini delle aponeurosi, sugli apparati legamen-
tosi e sulle capsule articolari (Dicke 1920).
Il fisioterapista deve prestare attenzione alle arti-
colazioni interessate dalla patologia per evitare
rotture e sfilacciamenti a carico dei tessuti compro-
messi dall’AR. È preferibile intervenire sulle strut-
ture prossimali ai distretti colpiti.
Riabilitazione in acqua
Il principio su cui si basa la riabilitazione in acqua è
che il peso del corpo viene alleggerito quasi del 90%.
Grazie al rilassamento muscolare, l’acqua permette
di ottenere un recupero biomeccanico e dei com- Fig. 3.51 Riabilitazione della depressione anteriore del bacino
plessi meccanismi neurofisiologici. L’acqua, con le sul lettino.
56

000-000_Nava_Cap3.indd 56 29/04/16 15:42


a b
Fig. 3.52 Rieducazione articolare. (a) Riabilitazione del movimento tridimensionale di depressione anteriore del bacino integrato con il movi-
mento di anca, ginocchio e caviglia. (b) Manovra di mobilizzazione-controllo del movimento della flessione-rotazione esterna-abduzione
dell’anca, con una componente di trazione sull’asse del collo del condilo femorale.
• il miglioramento della lubrificazione articolare;
• lo stiramento dell’apparato capsulo-legamentoso
retratto (fig. 3.52).
Maitland
Il recupero del ROM deve essere attuato progressi-
vamente, lavorando nella posizione limite specifica,
il cosiddetto grado 3 secondo Maitland (Basmajian
1993). L’approccio terapeutico deve mantenersi al
di sotto della soglia del dolore.
La mobilizzazione passiva deve essere coadiuvata
da movimenti attivi assistiti e dal movimento attivo.
Quest’ultimo avviene inizialmente con un carico
naturale, successivamente con resistenze progressi-
vamente maggiori, utilizzando resistenza manuale,
pesi, elastici, a seconda dell’andamento clinico e
dell’articolazione trattata.
McMennel
Nelle manovre McMennel, il movimento articolare
si sviluppa secondo vari livelli: scivolamento, roto-
lamento e rotazione assiale per il recupero delle com-
ponenti del movimento artrocinematico. Inoltre, al
movimento articolare attivo si associano sempre
movimenti passivi molto più ampi (joint play). Suc-
cessivamente, per il movimento angolare, è oppor-
tuno mobilizzare passivamente l’articolazione uti-
lizzando la regola del concavo-convesso (Panjabi
2001) al fine di riprodurre i fisiologici movimenti
di rotolamento e scivolamento.
Mulligan
Le mobilizzazioni secondo Mulligan (Manual The-
rapy 2003) devono essere fatte senza causare dolore
alle articolazioni non interessate dalla patologia, ma
000-000_Nava_Cap3.indd 57
3
Artrite reumatoide
coinvolte nel gesto antalgico. Se la prassi terapeutica
viene eseguita correttamente, i capi articolari ven-
gono gradualmente riportati a un riposizionamento
compatibile con la situazione sintomatologica, recu-
perando in tal modo un’escursione articolare. Il
principio fondamentale su cui si basa questa tecnica
è la combinazione della mobilizzazione passiva, ese-
guita dal fisioterapista, con il movimento attivo,
eseguito dalla persona. Inizialmente usata per la
colonna cervicale (nags-natural apophyseal glides,
snags-sustained natural apophyseal glides) si è estesa a
tutte le articolazioni spinali e a quelle degli arti supe-
riori e inferiori (MWMs-mobilitation with move-
ment).
Mantenimento del trofismo muscolare
Anche in fase acuta la persona deve effettuare esercizi
isometrici, che coinvolgano tutta la muscolatura dei
segmenti articolari interessati, al fine di prevenirne
l’ipotrofia, che condiziona un’instabilità articolare.
Il recupero muscolare comprende l’esercizio fisico,
inteso come cinesiterapia passiva/attiva e stretching.
Esso aiuta a prevenire e/o contrastare:
• la debolezza muscolare;
• l’atrofia muscolare;
• la rigidità articolare;
• l’affaticabilità;
• la scarsa coordinazione;
• la riduzione della soglia nocicettiva;
• la prevenzione delle retrazioni capsulo-legamen-
tose (Santana 2014).
Stretching statico
Lo stretching statico è una procedura controllata dal
fisioterapista e dalla persona, evita il riflesso di stira-
57
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
mento e migliora l’indolenzimento e il dolore
muscolare. La manovra va eseguita mantenendo la
posizione di allungamento per un tempo progressi-
vamente crescente, dai 20 secondi fino a 2 minuti e
con parecchie ripetizioni (Power 2004).
Esercizi attivi
Contemporaneamente al recupero del ROM, è indi-
spensabile inserire nel trattamento gli esercizi attivi,
successivamente contro resistenza, utilizzando pro-
cedure che si avvicinano il più possibile alla funzione
che la muscolatura e l’articolazione trattate svolgono
nei gesti funzionali. Sono importanti gli esercizi in
catena cinetica chiusa, poiché i muscoli e le strutture
articolari e periarticolari sono caricate in modo fun-
zionale e in sinergia con gli antagonisti, per ottimiz-
zare la coordinazione e la stabilizzazione (Van Win-
gerden 1983) (fig. 3.53).
Contrazione isometrica
Una procedura utilizzata per ottenere l’allunga-
mento muscolare è la contrazione isometrica nella
posizione di massimo allungamento. Questa prassi
terapeutica sembra in grado di sviluppare, o ripristi-
nare, i sarcomeri in serie ipofunzionanti, soprattutto
nella giunzione miotendinea, in quanto l’immobi-
lità causata dal dolore e l’edema provocano ipotrofia
(Butterfield 2005, De Deyne 2001, Koh 1998).
Esercizi globali
Dal momento che ogni struttura e ogni segmento
corporeo lavorano all’interno di un compito funzio-
nale, l’incremento della mobilità appare fondamen-
tale. A tale proposito è interessante rilevare che
Sherry (2004) ha evidenziato come un programma
riabilitativo composto da esercizi di stabilizzazione
Fig. 3.53 Esercizi attivi in posizione supina per i flessori dell’anca.
58
000-000_Nava_Cap3.indd 58
del tronco e di progressiva agilità sia risultato più
efficace di un programma focalizzato solo sullo
stretching e sul potenziamento specifico (fig. 3.54).
Tecniche posturali
Le tecniche posturali sono più efficaci rispetto allo
stretching passivo per l’allungamento muscolare,
anche in riferimento ai meccanismi spinali riflessi
indotti (Gajdosik 2001, Magnusson 1998, Sou-
chard 1994). Inoltre, la rieducazione posturale è
quella pratica della fisioterapia, che cerca di ripristi-
nare le migliori condizioni anatomo-funzionali
perse a causa di traumi, dolore e attività improprie
o prolungate e pattern posturali e di movimento
inefficienti e disfunzionali.
La rieducazione posturale è una rieducazione
neuro-muscolare. Essa infatti interviene sulla modi-
ficazione dei circuiti neuronali preposti all’aspetto
organizzativo del movimento, che si sono modificati
a causa del dolore e della disfunzione.
Al termine della fase infiammatoria, la persona
deve avere ricevuto una corretta informazione
rispetto alla gestione della sua malattia, con partico-
lare riguardo al dolore, all’infiammazione, al con-
trollo di una corretta postura e alle ADL. Le attività
Fig. 3.54 Esercizio di stabilizzazione del tronco e progressiva agilità.
29/04/16 15:42

e le strategie saranno scelte in accordo con le prefe-
renze della persona dopo aver analizzato i suoi stili
comportamentali e i fattori di rischio e/o predispo-
nenti (Jahanbin 2014, Meesters 2011).
Questo percorso è necessario per avere la maggiore
adesione al programma di mantenimento e definire
un programma da eseguire al domicilio con indica-
zioni per conservare e incrementare nel tempo i
risultati raggiunti. Il programma è composto da:
• esercizi classici di chinesiterapia attiva in scarico;
• esercizi per la mobilità articolare, la coordina-
zione, la buona salute distrettuale e generale (Vliet
Vlieland 2009).
Hurkmans e colleghi (2011) hanno selezionato per
i fisioterapisti sette aspetti secondo i criteri ICF. Le
raccomandazioni sono state il risultato di una valu-
tazione iniziale, a cui seguiva un trattamento e una
valutazione finale. Le raccomandazioni comprende-
vano l’utilizzo dell’esercizio terapeutico e l’educa-
zione alla fisioterapia. Al contrario, non sono stati
raccomandati o sconsigliati approcci quali terapie
fisiche, massaggi, mobilizzazioni passive.
Conclusioni
Significativo lo studio condotto dal gruppo di
Meesters (2013), che ha analizzato la percezione
delle persone rispetto all’efficacia delle tecniche
riabilitative proposte. Il risultato mostra come le
tecniche utilizzate non soddisfino le aspettative delle
persone rispetto alle loro esigenze.
Lo studio dimostra come sia importante per la
persona che il fisioterapista individui e concordi con
lei strategie riabilitative basate sui suoi bisogni.
Grazie alla ricerca fatta da Klokkerud (2012) è
emersa l’esigenza a livello internazionale dell’indivi-
duazione di linee guida condivise dai medici e fisio-
terapisti per facilitare i confronti tra le diverse stra-
tegie riabilitative nel trattamento delle persone con
artrite reumatoide. Lo studio evidenzia la necessità
di una migliore implementazione della ricerca riabi-
litativa nella pratica clinica.
Fase subacuta o cronica
La fase cronica è successiva alla fase acuta.
La fase cronica presenta gli esiti della fase acuta,
in quanto lo stato infiammatorio e l’edema compor-
tano una modificazione dei tessuti intrarticolari ed
extrarticolari, in particolare:
• la membrana sinoviale subisce un processo di
trasformazione fibrosclerotica;
000-000_Nava_Cap3.indd 59
3
Artrite reumatoide
• la capsula, i legamenti e le borse sierose possono
andare incontro a ossificazione;
• l’alterazione della superficie ossea e il danno da
usura causano ipertrofia sinoviale, ispessimento
della capsula con riduzione e fissurazione della
cartilagine e sclerosi subcondrale secondaria;
• la cartilagine articolare e il tessuto osseo epifisario
subcondrale sono interdipendenti, per cui il
danno di una delle due strutture provoca il dete-
rioramento dell’altra;
• le inserzioni tendinee entrano in tensione a causa
della risposta antalgica muscolare, che si manifesta
come contrattura prossimale all’articolazione
coinvolta. Il dolore entesico si associa a quello
tendineo con un effetto amplificatorio, che inne-
sca risposte compensative causa di un danno
secondario.
Al fine di ottenere il miglior risultato consentito
dall’iter patologico e per contrastare i diversi segni
della malattia è indispensabile l’integrazione tra le
varie tecniche e gli approcci riabilitativi. Questo
metodo di lavoro, basato su obiettivi terapeutici ben
definiti, deve integrare i dati della letteratura inter-
nazionale con l’esperienza data dalla pratica.
Obiettivi del trattamento riabilitativo
Gli obiettivi del trattamento riabilitativo nella fase
subcronica sono:
• prevenire il dolore e la disabilità;
• controllare e limitare il dolore cronico, a livello
muscolo-scheletrico e tissutale;
• mantenere l’integrità dei tessuti;
• analizzare gli stili comportamentali al fine di indi-
viduare e correggere i fattori di rischio e/o predi-
sponenti al dolore;
• mantenere la normale escursione articolare;
• mantenere il trofismo e la forza muscolare;
• aumentare e mantenere il controllo della mobilità
articolare;
• ottimizzare la funzione del piede in modo da faci-
litare la deambulazione;
• far adottare schemi motori distrettuali e globali
corretti e/o funzionali alla disabilità, grazie a un
adeguato utilizzo delle articolazioni;
• creare le condizioni biomeccaniche e neurofisiolo-
giche per il mantenimento di una corretta postura;
• formulare programmi che aumentino la capacità
aerobica e diminuiscano la fatica;
• sviluppare un programma di terapia cognitiva-
comportamentale, che consideri i seguenti aspetti:
59
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
− educare la persona alla percezione, decodifica-
zione, conoscenza e gestione della patologia
nelle sue diverse manifestazioni;
− riabilitare la persona a una gestualità corretta e/o
compatibile con la situazione causata dalla pato-
logia;
− facilitare l’autogestione da parte della persona,
nel miglioramento della destrezza e della forza
attraverso tecniche di riduzione del dolore e
fornendo misure di supporto, quali ausili di
adattamento o di mobilità;
− incoraggiare l’implementazione di strategie
appropriate per l’adattamento e il comporta-
mento;
− far eseguire correttamente auto-esercizi per
aumentare la mobilità e ricondizionare a carichi
crescenti;
− ripristinare le abilità relative alle ADL;
− favorire il reinserimento sociale e/o professio-
nale della persona.
Linee guida e raccomandazioni per
il fisioterapista
Le raccomandazioni dell’American College of Sports
Medicine (ACSM), American Heart Association
(AHA) (2010) e gli standard Olandesi (Nederlandse
Norm Gezond Bewegen, NNGB 2010), suggeriscono
opportune strategie comportamentali, che il fisiote-
rapista deve conoscere.
Il cambiamento della persona nell’ambito tera-
peutico non è un evento, ma un processo che
presuppone tre passaggi:
• fase motivazionale: il fisioterapista deve verificare
e migliorare la conoscenza della persona rispetto
al suo stato di salute e la motivazione per il cam-
biamento;
• fase di cambiamento: il fisioterapista deve consen-
tire alla persona di raggiungere gli obiettivi indi-
viduati grazie a una corretta supervisione.
La terza fase, definita di consolidamento, prevede da
parte della persona la capacità di mantenere le con-
dizioni raggiunte a livello psico-fisico in relazione
all’ambiente in cui vive.
In riferimento a quanto evidenziato, è opportuno
che il fisioterapista concordi con la persona degli
obiettivi realmente raggiungibili, pianificando un
percorso step-by-step.
Gli obiettivi vanno modulati sullo stato fisico
attuale della persona, in una progressione crescente,
ma appropriata per le possibilità fisiche e psicologi-
60
000-000_Nava_Cap3.indd 60
che. La comunicazione deve avvenire in modo
chiaro ed esaustivo, al fine di permettere alla persona
di seguire il trattamento.
In tal senso, il supporto di manuali e proposte di
attività fisica su internet sono utili per consentire
alle persone sedentarie di eseguire gli esercizi al pro-
prio domicilio (Van den Berg 2008).
Fondamentale nel trattamento fisioterapico è l’i-
dentificazione di diverse strategie terapeutiche per
garantire un trattamento modulato (tailored) a
livello bio-psico-sociale. Questo è utile per consen-
tire alla persona di mantenere autonomamente gli
obiettivi raggiunti e, se possibile, migliorarli.
Infatti, ciò rappresenta la condizione necessaria per
garantirle un’autonomia nell’acquisizione di un
programma di esercizi da eseguire al proprio domi-
cilio.
La continuità terapeutica prevede un supporto
motivazionale da parte del fisioterapista, in modo
da permettere alla persona di portare avanti, in
maniera costante, il programma domiciliare. La
supervisione periodica del fisioterapista è fondamen-
tale sia per aggiornare la persona riguardo ai risultati
raggiunti, sia per verificare se svolge gli esercizi in
modo pertinente all’obiettivo proposto, sia se è in
grado di rivalutarli in modo autonomo. A seguito di
una valutazione fatta in accordo con il fisioterapista,
la verifica può essere valida per individuare le scelte
terapeutiche migliori, in base ai risultati ottenuti
con i trattamenti effettuati e le linee guida interna-
zionali.
Il lavoro in gruppo è importante per le persone
con malattia reumatica per sostenersi a vicenda. Il
fisioterapista deve coinvolgere nel programma fami-
liari, parenti e amici. Questo studio dimostra come
il supporto a lungo termine sia rilevante per conser-
vare nel tempo e garantire un cambiamento a livello
fisico e psicologico. La proposta di modelli compor-
tamentali di altri pazienti aumenta gradualmente la
competenza e la fiducia in se stessi.
La persona affiancata e correttamente sostenuta
acquisisce la stima di sé, importante fattore che assi-
cura il successo della cura.
Tale percorso terapeutico induce una significativa
riduzione della morbilità grazie alla modificazione
delle convinzioni e dei comportamenti dei singoli
individui. Fornire al paziente tutte le informazioni
sulla malattia e responsabilizzarlo mediante l’uso di
modelli comportamentali di gestione del proprio
stato di salute, come il self management, possono
avere un ruolo complementare alla terapia medica e
29/04/16 15:42

riabilitativa nel migliorare lo stato di salute e la
qualità di vita (Vliet Vlieland 2011).
Zirkzee et al. (2008) hanno condotto uno studio
su 69 persone con sintomi relativi all’AR da meno
di due anni e con un’attività lavorativa in corso. Sul
posto di lavoro hanno ricevuto gli specifici adatta-
menti ergonomici, sono stati affiancati da una guida
professionale per la gestione dei problemi lavorativi
e sono stati supportati e aiutati dai colleghi. I risul-
tati dello studio mostrano che la frequenza di assenza
dal lavoro per malattia prima e dopo la diagnosi è
stata significativa, mentre la disabilità permanente
sul lavoro si è ridotta del 20%.
Tempistica e frequenza
Il trattamento va modulato sulla base delle diverse
stadiazioni e/o fasi di malattia.
La durata e la frequenza può variare in base al
livello di disabilità funzionale e strutturale che si
presenta. L’approccio fisioterapico dipende dal
livello di motivazione della persona, dal suo coping
style e dalla presenza di barriere architettoniche
(Knittle 2011).
Il trattamento riabilitativo può essere sospeso nel
momento in cui vengono raggiunti gli scopi tera-
peutici.
Trattamento riabilitativo
Nella fase cronica le modificazioni muscolo-schele-
triche sono date dagli esiti della patologia e dal dolore
amplificato dalla sintomatologia secondo un mecca-
nismo riflesso di causa ed effetto (Meesters 2013).
La situazione è causa di deficit e di modificazioni
del controllo motorio con coinvolgimento degli
schemi globali.
La valutazione funzionale si basa sul bilancio di
tutte le articolazioni interessate dalla malattia, per
valutarne il range di movimento, l’eventuale insta-
bilità, la presenza di deformità, tutti aspetti che
costituiscono il danno primario.
La fase successiva valuta e quantifica le conse-
guenze del danno primario, con una prevenzione,
dove possibile, dei pattern alterati e la loro correzione
precoce, dove instaurati. Il recupero della funzione è
la condizione per intervenire sul danno secondario
al fine di contrastare gli squilibri posturali.
Nella fase cronica un riposo prolungato è sconsi-
gliabile, perché determina una perdita della forza
muscolare e delle caratteristiche biomeccaniche delle
strutture periarticolari, quali la retrazione della cap-
sula articolare e i legamenti.
000-000_Nava_Cap3.indd 61
3
Artrite reumatoide
Gli obiettivi specifici relativi alle singole articola-
zioni vanno individuati in rapporto alle funzioni
principali – camminare, salire le scale, alzarsi e
sedersi, pedalare – o ad altre attività della singola
persona in funzione dei suoi stili di vita.
Esercizio terapeutico
Il programma di trattamento concordato con la
persona è basato sulla diagnosi funzionale accurata
e specifica relativa all’attività della malattia, alla
disfunzione e alle sue esigenze di vita.
L’esercizio terapeutico costituisce la parte centrale
del trattamento, perché si indirizza specificamente
al mantenimento della funzione, della forza e
migliora le capacità di controllo, mobilità e prote-
zione articolare.
Sono utili ausili quali gli agenti termici ed elettrici,
che consentono per un tempo limitato un sollievo dal
dolore e una riduzione della rigidità, permettendo
una maggiore efficacia dell’esercizio unitamente a una
sensazione di benessere (Vicenzino 2000).
Mobilizzazione articolare
La progressione del danno erosivo con il coinvolgi-
mento delle strutture tendinee e capsulo-legamen-
tose evolve in una lussazione con deformità a causa
dell’alterato allineamento articolare. Questo stadio
della patologia è altamente invalidante e la situa-
zione è irreversibile.
A questo quadro si associano le contratture
muscolari causa ed effetto di risposte antalgiche, che
lasciano come esiti rigidità e instabilità articolare
con sintomatologia dolorosa.
Metodica utile è l’utilizzo del concetto Maitland
(1987), che va oltre la valutazione delle singole com-
ponenti articolari e si sviluppa in un più ampio con-
cetto dinamico. Essa include l’analisi, l’interpreta-
zione e il trattamento specifico delle disfunzioni
neuro-muscolo-scheletriche dei meccanismi biolo-
gici e neurofisiologici, che stanno alla base del trat-
tamento della funzione. In questo stadio dell’AR, in
cui il danno è irreversibile, al fine di pianificare un
trattamento personalizzato, le conoscenze attuali
sulla fisiologia del dolore vanno integrate con un
moderno ragionamento clinico e dalla pratica sup-
portata dall’evidenza. Questo presume precise pro-
cedure di valutazione secondo i criteri ICF nell’am-
bito di un contesto bio-psico-sociale.
In questa fase della malattia possono essere inseriti
nel programma riabilitativo esercizi isotonici, isome-
trici, concentrici, eccentrici, stretching, attivi assistiti
61
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

e attivi per il mantenimento dei movimenti di gioco Esercizi ad alta intensità per aumentare
articolare e dell’escursione articolare (fig. 3.55). la performance aerobica
L’esercizio deve durare venti minuti per sessione,
Rinforzo muscolare
con una frequenza minima di tre volte la settimana,
L’ipotrofia e l’ipostenia muscolare sono causate dalla e un’intensità che va dal 65 al 90% del battito car-
diminuzione della contrazione attiva per evitare il diaco massimo.
dolore. Appartengono a questa categoria:
La persona adotta atteggiamenti antalgici come • la camminata ad almeno 4,5 km/h;
risposta al dolore. • il jogging;
Per interrompere questo circolo vizioso è utile • la corsa;
un’attività fisica controllata allo scopo di mantenere • il basket competitivo;
un adeguato fitness (Van den Ende 2000) (fig. 3.56). • il ciclismo a una velocità pari a 16 km/h;
Attività fisica
• lo sci;
• il calcio;
L’attività fisica ha lo scopo di mantenere e migliorare • il nuoto veloce;
lo stato di salute complessivo della persona nel quo- • il tennis in doppio;
tidiano: familiare, lavorativo, sociale e hobbistico. A • la pallavolo competitiva.
questa categoria appartengono attività come il
nuoto, la cyclette, il cammino, la danza aerobica a
basso impatto (Knittle 2013, Brodin 2015). Esercizi di media intensità per aumentare
la performance aerobica
Le raccomandazioni della Royal Dutch Society for
Physical Therapy (2008) suggeriscono esercizi per L’esercizio deve durare trenta minuti per sessione,
raggiungere e mantenere un livello sufficiente di con una frequenza minima di cinque volte la setti-
attività fisica. mana e un’intensità che va dal 55 al 64% del battito
Il programma, elaborato in seguito a una diagnosi cardiaco massimo.
medica, deve essere specifico, con obiettivi indivi- Di questa categoria fanno parte:
duali, svolto in un determinato periodo, con una • la camminata ad almeno 3-4 km/h;
tempistica precisa e supervisionato da un fisioterapi- • il basket ricreativo;
sta. Il programma prevede esercizi di rinforzo musco- • il ciclismo a una velocità pari a 10-12 km/h;
lare, performance aerobica, recupero del ROM, della • il nuoto ricreativo;
stabilità e della coordinazione articolare. • il tennis in doppio;
Contemporaneamente, la persona può svolgere in • la pallavolo ricreativa;
autonomia altri tipi di attività fisica, individuali e/o • il volano ricreativo;
di gruppo sulla base di obiettivi concordati con il • la danza;
fisioterapista, anch’essi parte del programma tera- • il golf;
peutico (fig. 3.57). • il ping pong.

a b

Fig. 3.55 Esempi di esercizi di mobilitazione articolare. (a) Mobilizzazione dell’anca. (b) Esercizi di rinforzo muscolare per la caviglia.
62

000-000_Nava_Cap3.indd 62 29/04/16 15:42

 3
Artrite reumatoide

a b

Fig. 3.56 Esercizi di rinforzo muscolare (a) del rachide lombare e arto inferiore e (b) dell’arto inferiore.

a b

c d

Fig. 3.57 Esercizi per il recupero del ROM e propriocezione.

Esercizi di media intensità per aumentare
la potenza muscolare
L’attività prevede un numero di esercizi che varia da
otto a dieci, per tutti i gruppi muscolari maggiori.
La frequenza varia da otto a dodici volte per ogni
esercizio, con un’intensità minima iniziale che va dal
30 al 50% della prima ripetizione massima per due
giorni non consecutivi a settimana.
Esercizi per incrementare il range
di movimento delle articolazioni
L’esercizio deve essere eseguito senza aggiunta di
pesi. Obiettivo è aumentare la mobilità articolare.
La frequenza è di due-tre giorni la settimana, con
un minimo di tre ripetizioni per articolazione.
Esercizi ad alta intensità
Le persone con AR in fase avanzata di malattia richie-
dono un programma di esercizio ad alta intensità per
aumentare la capacità aerobica, la potenza muscolare
e la resistenza. Questo programma può essere inte-
grato con esercizi per il ROM, per mantenere la
mobilità articolare, la stabilità e la coordinazione.
Nei programmi individuali si può iniziare con
un’intensità bassa, per poi aumentarla progressiva-
mente in funzione della situazione fisica. 63

000-000_Nava_Cap3.indd 63 29/04/16 15:42

 3
La riabilitazione del paziente reumatico
Appartengono a questa categoria le persone con:
• protesi;
• articolazioni con gravi compromissioni;
• persone con gravi disabilità fisiche, che possono
fare esercizi a media, bassa intensità;
• persone che hanno paura a muoversi;
• persone con diverse comorbidità.
Le proposte terapeutiche possono essere svolte in
gruppo e/o includere esercizi in acqua, in base alla
disponibilità territoriale e alle preferenze della
persona.
Il fisioterapista deve informare la persona sulle
corrette abitudini per mantenere o aumentare il
livello di attività fisica nella vita quotidiana.
Esercizio fisico
L’esercizio fisico appartiene a una sottocategoria
dell’attività fisica, che deve essere pianificata, strut-
turata, ripetitiva e avente come obiettivo il miglio-
ramento o il mantenimento di uno o più aspetti
della forma fisica.
Gli obiettivi dell’esercizio fisico sono il migliora-
mento della motilità articolare, della forza muscolare
e della forma fisica. Il fisioterapista, per raggiungere
questi differenti obiettivi, deve avvalersi di diverse
tipologie di esercizio, che dovranno essere inseriti
progressivamente nel programma riabilitativo. Il
programma dovrà sempre adattarsi alle condizioni
della persona ed essere specifico per lo stadio
anatomo-funzionale della malattia (fig. 3.53).
L’esercizio statico consiste nella contrazione
muscolare in assenza di movimento articolare (con-
trazione isometrica), mentre l’esercizio dinamico
comporta il movimento articolare e la contrazione
isotonica (Royal College of Physicians 2012).
DINAMICA DEL CAMMINO
Le anomalie del passo nelle persone con AR si
presentano per tre ragioni:
• patologie o lesioni di una specifica articolazione;
• compenso di una lesione o di una patologia di
un’altra articolazione dello stesso arto;
• compenso di una lesione o di una patologia
dell’arto controlaterale.
I compensi e le strategie adottate dalla persona con
AR sono funzionali alla riduzione del dolore e al
mantenimento della funzione. Tuttavia, essi possono
causare sovraccarico e stress meccanico ad altre strut-
ture articolari e tessutali.
64
000-000_Nava_Cap3.indd 64
Valutazione
Nella valutazione delle anomalie del cammino, il
fisioterapista è tenuto a considerare diverse variabili.
La prima è la fase del cammino in cui avvengono i
compensi rispetto all’arto di appoggio e a quello di
oscillazione. In secondo luogo va analizzato lo
schema motorio, la cui modificazione è dovuta a una
restrizione del movimento, a un’instabilità funzio-
nale e strutturale, a un deficit di forza muscolare o
di controllo motorio.
Il passo antalgico è il risultato dell’anomalia del
cammino e può derivare da diversi fattori quali:
• la sintomatologia dolorosa di bacino, anca, ginoc-
chio o piede;
• un meccanismo di autoprotezione;
• la fase di appoggio dell’arto affetto è più corta
rispetto a quella dell’arto non compromesso:
questo è un tentativo da parte della persona di
scaricare velocemente il peso del corpo per non
sentire dolore;
• la fase di swing dell’arto non coinvolto è più breve;
• il passo è più corto dal lato non doloroso;
• la cadenza e velocità del passo sono diminuite;
• l’arto superiore controlaterale fa da contrappeso;
• se è l’anca a essere dolente, la persona porta il peso
su quel lato nel tentativo di ridurre la contrazione
degli abduttori, che fanno aumentare la pressione
della testa del femore nell’acetabolo del doppio del
peso corporeo.
Trattamento
Durante il cammino, nelle fasi d’appoggio è indi-
spensabile controllare le instabilità che producono
sollecitazioni di taglio.
In questo caso la persona adotta un passo artroge-
nico, che può essere doloroso o meno, in base alla
presenza di anca o ginocchio rigidi. In tale condi-
zione il bacino deve essere elevato da un’esagerata
flessione plantare della caviglia opposta e da una
circonduzione della gamba rigida per permettere lo
stacco delle dita (fig. 3.58).
Quando l’arto rigido è in fase di appoggio la
lunghezza del passo è più corta.
L’andatura da medio gluteo, chiamata Trendelem-
burg (fig. 3.59), si presenta quando gli abduttori
dell’anca sono deboli e vi è una caduta controlate-
rale del bacino o un eccessivo spostamento del
tronco dallo stesso lato. Se la debolezza è bilaterale
c’è un eccessivo movimento da un lato all’altro del
29/04/16 15:42

Fig. 3.58 Manovra di mobilizzazione-controllo dell’estensione-rota-
zione interna-adduzione dell’anca durante la propulsione nella fase
di appoggio. Il movimento è facilitato dalla presenza del lettino.
tronco, chorus girl swing, come nella lussazione con-
genita.
In questo caso, lo scopo del fisioterapista sarà
quello di mobilizzare e mantenere tridimensional-
mente la capacità di movimento minima indispen-
sabile ai movimenti funzionali (fig. 3.60).
Le strategie terapeutiche comprendono l’esecu-
zione dei movimenti specifici, che devono essere
inseriti in una progressione didattica: il movimento
tridimensionale è troppo difficile da riapprendere in
toto (fig. 3.61) e le articolazioni limitrofe devono
essere preservate dal movimento: infatti alcune dire-
zioni specifiche di movimento nella stessa articola-
zione non possono essere utilizzate a causa della
situazione degenerativa e infiammatoria.
A livello del ginocchio, va posta particolare atten-
zione al controllo delle deformità. In particolare, va
garantita la funzione articolare sotto il controllo
muscolare (posizione neutra). Deve infatti essere
ridotto il ricorso a un appoggio compensativo sui
legamenti, in quanto causa un aumento delle defor-
mità (fig. 3.62).
Il rachide dorso-lombare va stabilizzato con eser-
cizi propedeutici specifici, nel caso in cui vi siano
restrizioni o instabilità dell’anca e del ginocchio
compensati in maniera eccessiva a livello della giun-
zione lombosacrale e dorso-lombare o, in minima
parte, a livello dell’articolazione sacro-iliaca.
000-000_Nava_Cap3.indd 65
3
Artrite reumatoide
Fig. 3.59 Trendelemburg: esempio di andatura a medio gluteo.
I movimenti del bacino devono essere perfetta-
mente coordinati nella deambulazione, per garantire
e assistere i movimenti dell’anca durante il cammino.
In presenza di alterazioni della dinamica funzionale,
il fisioterapista deve riattivare i movimenti di eleva-
zione anteriori e posteriori e di depressione anteriore
e posteriore, evitando eccessi non necessari di rota-
zione o di sbilanciamento del tronco (fig. 3.63).
Salire e scendere le scale
Il salire e scendere le scale comporta, rispetto al
cammino:
• maggior ROM a livello dell’anca, del ginocchio e
del piede;
• maggior carico dell’anca, del ginocchio e del
piede;
• maggiore forza muscolare: contrazione concen-
trica in salita, eccentrica in discesa;
• maggior controllo delle rotazioni, dell’equilibrio,
controllo neuromuscolare (fig. 3.64).
Nei passaggi posturali come l’alzarsi e il sedersi, l’im-
pegno muscolare e articolare aumenta progressiva-
mente in relazione all’altezza della seduta; questo
65
29/04/16 15:42
 3
La riabilitazione del paziente reumatico

a b c

Fig. 3.60 Esercizi di mobilizzazione per il recupero dei corretti movimenti funzionali del cammino. Stimolazione tramite resistenza-facilitazione
(a) dell’elevazione anteriore del bacino e (b) della depressione posteriore del bacino durante la fase di superamento dell’alzata. (c) Controllo-
mobilizzazione del rapporto di coordinazione fra ginocchio e caviglia durante la fase di appoggio nella discesa delle scale.

a b

Fig. 3.61 Esercizi in progressione per i flessori dell’anca (a) in posi-

zione supina e (b) in carico.

schema di movimento viene utilizzato in numerose
altre attività della vita quotidiana. La maggior parte
dei compensi avviene a livello del rachide lombare
(fig. 3.65).
La base e il punto di riferimento del trattamento
devono essere costituiti da schemi motori globali
(Voss 1985, Adler 2000), perché presentano i
seguenti vantaggi:
• secondo l’assioma di Beevor, per il quale il cervello
non conosce i muscoli, ma i movimenti, è più
logico e semplice per la persona apprendere uno
schema di movimento naturale, rispetto a un
movimento monoplanare;
66
• sono basati sull’osservazione delle normali attività,
caratterizzate da movimenti tridimensionali;
• nella gestione di una malattia articolare complessa
e diffusa come l’AR, gli schemi globali di movi-
mento, se eseguiti bilateralmente, consentono
l’integrazione delle azioni muscolari normali e
coordinate con una buona meccanica articolare,
accanto all’esecuzione dei movimenti specifici.
La stabilità, l’equilibrio e la coordinazione possono
essere migliorati con esercizi per stimolare il sistema
sensitivo e motorio, come stare in equilibrio su tavo-
lette propriocettive: l’obiettivo è il controllo del
movimento (fig. 3.66).

000-000_Nava_Cap3.indd 66 29/04/16 15:42

 3
Artrite reumatoide

a b c

d e

Fig. 3.62 Esempi di esercizi corretti ed errati

per il recupero/mantenimento della funzione
articolare del ginocchio. (a) Esercizio in fles-
sione con allineamento del ginocchio errato.
(b) Esercizio in flessione con allineamento
del ginocchio corretto. (c,d) Esercizio
di correzione dell’allineamento del ginocchio
con elastico.(e) Esercizio di correzione
dell’allineamento del ginocchio con elastico:
esecuzione errata.

A seconda della fase della malattia e dei deficit sbilanciato mediante il controllo del movimento
funzionali si utilizzano ausilii per: subtalare, sia controllando i movimenti subtalari e
• ridurre il carico sulle articolazioni; mediotarsici eccessivi e potenzialmente dannosi.
• sopperire alla debolezza muscolare; L’ortesi accomodativa dà sollievo alla pressione del
• ottimizzare in particolare la funzione di caviglia e piede e alla frizione. Non corregge la disfunzione o
piede. la deformità.
Caviglia e piede
L’utilizzo di ortesi e calzature appropriate è una parte
importante del programma globale di gestione della
malattia. L’ortesi è un dispositivo meccanico fatto
per il piede o le dita.
Obiettivi
Le funzioni delle ortesi sono:
• stabilizzare il piede;
• mantenere il piede in una posizione ottimale;
• aumentare la funzione;
• limitare il movimento di un’articolazione dolo-
rosa;
• ridurre il carico sulle aree infiammate;
• proteggere il piede o le dita dalla pressione o da
un eccesso di frizione fra loro e con la scarpa (Ste-
wart 1999).
Le ortesi si dividono in due categorie principali:
funzionali e accomodative.
Fig. 3.63 Riabilitazione guidata della fase d’appoggio iniziale
Le ortesi funzionali correggono uno stato patolo- del cammino controllando le azioni del bacino (depressione anteriore
gico all’interno del piede, sia allineando un piede da un lato, elevazione posteriore dall’altro).
67

000-000_Nava_Cap3.indd 67 29/04/16 15:42

 3
La riabilitazione del paziente reumatico
a b
Fig. 3.64 Movimenti da compiere per salire le scale: salire le scale senza compensi lombari sfruttando le spinte dal bacino e dal piede.
Tallone
Il tallone può essere colpito da erosioni calcaneali, da
entesopatie, o da atrofia del cuscinetto adiposo plan-
tare. In questo caso è opportuno l’utilizzo di un’ortesi
accomodativa con un cuscinetto a forma di menisco,
che include un bottone di gommapiuma centrale.
Teste metatarsali
Obiettivo principale è spostare il carico dalle teste
metatarsali sintomatiche ad altre parti. Sono utili
suolette su misura.
Metatarso-falangee e ultime dita
Queste aree soffrono sempre per la frizione della
scarpa e sono solitamente protette da inserti di
lattice modellati in base alla forma del piede della
persona.
Caratteristiche delle calzature:
• sufficientemente larghe e profonde per dare spazio
alle deformità delle dita;
• allacciate con velcro per fornire supporto all’arco
plantare;
• con una suola ammortizzante e un tacco basso per
ridurre lo stress sulle teste metatarsali;
• con una suola removibile, che consenta il posizio-
namento di un’ortesi quando necessario;
68
000-000_Nava_Cap3.indd 68
• con una parte posteriore sufficientemente ferma
e stretta da tenere il piede in posizione corretta
durante il cammino.
Il programma di ortesi può risultare efficace se viene
combinato con:
• la terapia farmacologica;
• l’educazione nella protezione articolare e nella
conservazione dell’energia, con il corretto utilizzo
delle stesse ortesi;
• le tecniche di riduzione del dolore;
• il mantenimento dell’escursione articolare e della
forza muscolare.
Un gruppo di studio olandese ha tradotto la versione
originale inglese della scala dell’AR del piede FIS-RA
per valutare la validità sui pazienti utilizzando il
modello di Rasch.
I risultati mostrano come la versione olandese sia
stata sviluppata con successo. Lo studio ha mostrato
una buona validità nelle sottoscale che considera-
vano le invalidità, le calzature, la partecipazione e
l’attività (Woodburn 2011).
Terapie globali
In AR la riabilitazione dell’arto inferiore include
metodiche di tipo globale, di rilassamento, massaggi
terapeutici, riabilitazione in acqua, riabilitazione
29/04/16 15:42
 3
Artrite reumatoide

a b

c d

Fig. 3.65 (a) Alzata corretta. (b) Alzata scorretta. (c) Progressione alzata corretta (facilitata con alzata alta). (d) Progressione alzata corretta
(difficoltosa con alzata bassa).

respiratoria e ginnastiche dolci, oltre all’economia
articolare e alla terapia occupazionale (Hurkmans
2011).
Core integration
Esistono tecniche che possono essere di supporto al
consolidamento della coscienza corporea attraverso
il gesto: la core integration è basata sui principi del
dott. M. Feldenkrais, che utilizza un lavoro di
gruppo affiancato a un esercizio terapeutico domi-
ciliare. Con questa metodica la persona, grazie al
rafforzamento della muscolatura profonda, riesce a
integrare funzionalmente i vari distretti corporei sia
nell’equilibrio statico sia in quello dinamico. Tutto
ciò ha come fine il miglioramento della proprioce-
zione e della consapevolezza (DellaGrotte 2008).
69

000-000_Nava_Cap3.indd 69 29/04/16 15:43

 3
La riabilitazione del paziente reumatico
a b
Fig. 3.66 Esercizi per il miglioramento di stabilità, equilibrio e coordinazione.
Concetto Sarhmann
Per la prevenzione o la cura del dolore e delle proble-
matiche muscolo-scheletriche, questo metodo indi-
vidua il mantenimento e il recupero di precisi movi-
menti in segmenti specifici del corpo.
L’approccio terapeutico deve essere di tipo bio-
psico-sociale dove, oltre alle componenti fisiche,
vanno considerati aspetti più complessi legati alla
persona, ai suoi stili di vita e all’ambiente in cui
vive. La scelta delle strategie riabilitative deve avve-
nire in funzione del dolore, condizione indispensa-
bile per progredire nel programma terapeutico
(Sahrmann 2002).
Riabilitazione in acqua
La riabilitazione in acqua, per la sua peculiarità, si
discosta da tutte le altre tecniche. Offre infatti la
possibilità di vivere a contatto con l’acqua un’espe-
rienza avvolgente attraverso l’ascolto del proprio
corpo e il riconoscimento dello stesso grazie al movi-
mento percepito dai recettori cutanei. Si tratta di
un’esperienza di tipo globale, in grado di stimolare
la sfera intellettiva, psicologica, sensoriale oltre che,
ovviamente, quella motoria. L’acqua, grazie alle
caratteristiche che le sono proprie, induce sponta-
neamente l’esecuzione di movimenti che risultano,
invece, poco naturali sulla terra oppure particolar-
70
000-000_Nava_Cap3.indd 70
mente dolorosi, in caso di processi infiammatori.
Inoltre, a livello psicologico, il benessere dato dalla
facilitazione motoria, dal rilassamento e dall’assenza
di dolore è un fattore determinante per creare le
condizioni più favorevoli a una successiva attività di
tipo riabilitativo (Biasoli 2006).
Massaggio rilassante
Il massaggio costituisce uno dei possibili approcci
terapeutici, è preliminare e complementare ad altre
tecniche, crea le condizioni favorevoli al rilassa-
mento muscolare, favorisce la decontrattura e,
psicologicamente, predispone la persona a una
maggiore compliance rispetto al programma riabi-
litativo, che deve essere svolto. Se il massaggio viene
effettuato prima della seduta riabilitativa permette
un maggior rilassamento con l’abbandono da parte
della persona degli schemi automatici in risposta al
dolore (Field 1997).
Terapia cognitivo-comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale deriva da
studi ed esperienze fatte nel campo della psicologia,
che considerano l’individuo un tutt’uno di pensiero,
emozione e comportamento. Questi tre elementi
interagiscono tra loro influenzandosi reciproca-
mente.
29/04/16 15:43

La terapia cognitivo-comportamentale cerca di
modificare gli stili di vita sia pregressi e favorenti il
dolore, sia quelli successivi all’insorgenza della pato-
logia e collaboranti al suo mantenimento nel tempo.
L’instaurarsi di un’alleanza terapeutica tra il fisiote-
rapista e la persona favorisce il buon risultato del
progetto riabilitativo (Morley 1999).
Economia articolare
Lucien Simon, direttore della Scuola d’Ergoterapia
di Montpellier, ha definito l’economia articolare
come l’insieme dei mezzi che da una parte permet-
tono di superare gli ostacoli che si presentano a ogni
istante, e dall’altra di diminuire i movimenti obbli-
gati per prevenire o rallentare i deterioramenti arti-
colari (Simon 1984).
Terapia occupazionale
La terapia occupazionale è complementare all’eco-
nomia articolare, e definisce inoltre una modalità di
trattamento di questa patologia. Essa interviene
nella vita della persona nell’ambito lavorativo,
domestico e ludico al fine di ridurre o prevenire le
disabilità indotte dalla malattia. Rispetto all’impe-
gno richiesto dall’educazione articolare, la terapia
occupazionale necessita di un’analisi data non solo
dagli esiti della patologia e dai bisogni dell’indivi-
duo, ma anche dai fattori ambientali. Tale metodo-
logia di lavoro consente di impostare un programma
terapeutico efficace (Steultjens 2004).
Indicazioni per l’applicazione delle tecniche
riabilitative
Le modalità terapeutiche che il fisioterapista può
utilizzare devono rispettare i seguenti requisiti:
• il contatto manuale tra fisioterapista e persona ha
un importante significato nel facilitare, guidare,
far percepire il movimento corretto;
• la posizione del fisioterapista influenza la dire-
zione dei vettori di forza;
• l’attività della persona durante la terapia è influen-
zata dalla scelta delle parole corrette e dall’intona-
zione della voce del fisioterapista, in associazione
al ritmo sonoro;
• gli indizi visivi sono fondamentali per facilitare il
posizionamento o il movimento delle varie parti
del corpo;
000-000_Nava_Cap3.indd 71
3
Artrite reumatoide
• la resistenza non va applicata come opposizione al
movimento, ma deve essere una facilitazione
propriocettiva riguardo alla cinestesia e alla dire-
zione del movimento;
• le trazioni o le approssimazioni aiutano a simulare
e a negare la gravità, facilitando così sia dal punto
di vista propriocettivo sia della riduzione della
resistenza al movimento. La componente “longi-
tudinale” del movimento degli arti o del tronco
costituisce la “quarta dimensione” del movimento,
che ne caratterizza l’armonia, l’eleganza e la legge-
rezza, riducendone la fatica;
• lo stretching facilita la reazione muscolare tramite
l’attivazione della risposta fusale, riduce la fatica
della persona e rende più specifiche le direzioni
del movimento;
• le ripetizioni devono essere un rinforzo dell’ap-
prendimento, per evitare di stancare e sollecitare
in maniera eccessiva le articolazioni;
• la qualità del movimento deve essere sempre
l’obiettivo principale. Nel caso non sia possibile,
il fisioterapista deve interrompere l’esercizio o
renderlo più semplice.
Conclusioni
Una review sistematica redatta da Hurkmans et al.
(2011) presso il Leiden University Medical Center
(Olanda), mostra come nelle linee guida raccoman-
date e non raccomandate non siano presenti suffi-
cienti dettagli rispetto alla somministrazione, inten-
sità, frequenza e durata della riabilitazione nell’AR.
Una ricerca condotta sempre in Olanda, presso il
Leiden University Medical Center da Meesters et al.
(2010) dimostra come molte persone con AR
abbiano una scarsa conoscenza e/o uno scarso
bisogno di informazioni rispetto all’accessibilità e
offerta del sistema assistenziale regionale. Lo studio
ha analizzato un campione di quattrocento persone
e valutato il metodo di informazione preferito. In
generale il 79% delle persone ha scelto un’informa-
zione scritta, il 21% internet e il 12% il contatto
diretto con un professionista.
La letteratura internazionale evidenzia l’impor-
tanza del trattamento multidisciplinare (Koele
2014).
71
29/04/16 15:43
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
BIBLIOGRAFIA
Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF in practice: an illustrated guide.
Springer-Verlag Berlin 2000.
Akeson WH, Amiel D, Abel MF, et al. Effects of immobilization on
joints. Clin Orthop Rel Res 1987;219:28-37.
Akeson WH, Amiel D, Mechanic GL, et al. Collagen cross-linking
alterations in joint contractures: Changes in the reducible cross-
links in periarticular connective tissue collagen after nine weeks
of immobilization. Connect Tissue Res 1977; 5:15-17.
Akeson WH, Amiel D, Woo SL. Immobility effects of synovial joints:
the pathomechanics of joint contracture. Biorheology 1980;
26:857-862.
Akeson WH, Woo SL, Amiel D, et al. The connective tissue respons
to immobility: biochemical changes in periarticular connective
tissue of the immobilized rabbit knee. Clin Orthop 1973; 93:356-
362.
Akeson WH, Y Woo SL, Amiel D et al. The biology of ligaments.
In: Funk FJ, Hunter LY. Rehabilitation of the injured knee. St.
Louis, Mosby 1984; 33-148.
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. Rheumatoid arthritis classifica-
tion criteria: an American College of Rheumatology/European
League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum
Dis 2010; 69:1580-1588.
Anderson MK, Hall SJ. Fundamentals of sports injury management.
Baltimore, Williams & Wilkins 1997.
Bartlett EE. Forum. Patient education. Eight principles from patient
education research. Preventive Medicine 1985; 14:667-9.
Basmajian JV, Nyberg R. Rational manual therapies. Baltimore, Wil-
liams & Wilkins 1993.
Bellamy N, Campbell J, Stevens J, et al. Validation study of a com-
puterized version of the Western Ontario and McMaster Univer-
sities VA3.0 Osteoarthritis Index. J Rheumatol 1997; 24:2413.
Bellamy N. WOMAC Osteoarthritis Index User Guide. Version V.
Brisbane, Australia 2002.
Biasoli MC, Cassiano M, Machado C. Hidroterapia: tècnicas e apli-
cabilidades nas disfunções reumatológicas. Temas de reumatologia
clínica 2006; 7(3):78-87.
Bienfait M. I disequilibri statici. Fisiologia, patologia, trattamento
chinesiterapico. Milano, Ed. Speciale Riabilitazione Oggi 1997.
Boissonnault WG. Joint and muscle disordes. In: Goodman CC,
Boissonnault WG. Pathology: implications for the physical the-
rapist. Philadelphia, WB Saunders Co 1998;660.
Brodin N, Hurkmans E, Di Matteo L, et al. Promotion of health-
enhancing physical activity in rheumatoid arthritis. A compara-
tive study on health care providers in Italy, The Netherlands and
Sweden. Rheumatology International 2015 Oct; 35(10):1665-73.
Burssens P, Forsyth R. Influence of burst TENS stimulation on colla-
gen formation after Achilles tendon suture in man. A histologi-
cal evaluation with Movat’s pentachrome stain. Acta Orthop Belg
2005; 71(3):342-346.
Butterfield 2005 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFEREN-
ZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA IN-
SERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE
REFERENZA INSERIRE REFERENZA
Cailliet R. Soft tissue pain and disability. 2nd ed. Philadelhpia, FA
Davis; 1988.
Caterson B, Lowther DA. Changes in the metabolism of the prote-
oglycans from sheep articular cartilage in respons to mechanical
stress. Biochim Biophys Acta 1978; 540:412-422.
Ceccarini A, Giannini S, Pecorelli F, et al. Progressi in medicina e
chirurgia del piede. Piccin Editore 1993; Volume 11.
72
000-000_Nava_Cap3.indd 72
Cummings GS, Tillman LJ. Remodelling of dense connective tissue
in normal adult tissues. In: Currier DP, Nelson RM. Dynamics of
Human Biologic Tissues. Philadelphia, FA Davis 1992;45.
Cuperus N, Smink AJ, Zeinstra SMA, et al. Patient reported barriers
and facilitators to using a self-management booklet for hip and
knee osteoarthritis in primary care: Results of a qualitative inter-
view study. BMC Fam Pract 2013 Dec 1; 14:181.
De Boer IG, Peeters AJ, Ronday HK, et al. Assistive devices: usa-
ge in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2009;
28:119-128.
De Deyne 2001 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFEREN-
ZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA IN-
SERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE
REFERENZA INSERIRE REFERENZA
De Jong Z, Munneke M, Kroon HM, et al. Long-term follow-up
of a high-intensity exercise program in patients with rheumatoid
arthritis. Clin Rheumatol 2009 Jun; 28(6):663-71.
de Santana F, Nascimento D, de Freitas JP, et al. Avaliac¸ão da ca-
pacidade funcional em pacientes com artrite reumatoide:
implicac¸ões para a recomendac¸ão de exercícios físicos. Rev Bras
Reumatol 2014; 5 4(5):378–385.
DellaGrotte J, Ridi R, Landi M et al. Postural improvement using
core integration to lengthen myofascia. J Bodyw Mov Ther 2008;
12(3):231-245.
Dicke 1920 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA
Field T, Hernandez-Reif M, Seligman S, et al. Juvenile rheumatoid
arthritis: benefits from massage theraphy. J Pediatr Psychol 1997;
22(5):607-617.
Finsterbush A, Friedman B. Reversibility of joint changes produced
by immobilization in rabbits. Clin Orthop 1975; 111:290-298.
Fries JF, Spitz PW, Kraines RG, et al. Measurement of patient outco-
me in arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23: 137-45.
Gajdosik 2001 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZAINSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
Giannini S, Faldini C, Pagkrati S, et al. Il piede reumatoide. Edit
Domus 2006; 21-26.
Gilworth G, Emery P, Gossec L, et al. Adaptation and cross-cultural
validation of the RA-WIS (Work Instability Scale). Ann Rheum
Dis 2009 Nov; 68(11):1686-90.
Gossman MR, Sahrmann SA, Rose SJ. Review of length associated
changes in muscle: Experimental evidence and clinical implica-
tions. Phys Ther 1982; 62:1799-1808.
Grossi E, Borghi M, Cerchiari E, et al. Analogue Chromatic Conti-
nuous Scale (ACCS): A new method for pain assessment. Clin
Exp Rheumatol 1983; 1:337-40.
Hagel S, Lindqvist E, Petersson IF, et al. Which patients impro-
ve the most after arthritis rehabilitation? A study of predictors
in patients with inflammatory arthritis in Northern Europe,
the STAR-ETIC collaboration. J Rehabil Med 2014 Feb 24;
46(3):250-7.
Helewa A, Walker JM. A Physical therapy management in patients
with rheumatoid arthritis. Walker (eds) Physical Therapy in
Arthritis. WB Saunders Company 1996.
Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TPM, et al. Dynamic
exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength trai-
ning) in patients with rheumatoid arthritis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009.
29/04/16 15:43

Hurkmans EJ, de Gucht V, Maes S, et al. Promoting physical activity
in patients with rheumatoid arthritis: rheumatologists and he-
alth professionals practice and educational needs. Clin Rheumatol
2011 Dec; 30(12):1603-9.
Hurkmans EJ, Jones A, Vliet Vlieland TPM. Quality appraisal of
clinical practice guidelines on the use of physiotherapy in rheu-
matoid arthritis: a systematic review. Rheumatology 2011 Oct;
50(10):1879-88.
Hurkmans EJ, Li L, Verhoef J, et al. Physical Therapists’ Management
of Rheumatoid Arthritis: Results of a Dutch Survey. Musculoske-
let Care 2012; 10:142–148
Hurkmans EJ, Maes S, de Gucht V, et al. Motivation as a determinant
of physical activity in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Care Res 2010 Mar; 62(3):371-7.
Hurkmans EJ, van den Berg MH, Ronday HK, et al. Maintenance of
physical activity after internet based physical activity interven-
tions in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2010;
49(1):167-72.
Hurkmans EJ, van der Giesen FJ, Bloo H, et al. Physiotherapy in
rheumatoid arthritis: development of a practice guideline. Acta
Reumatol Port 2011; 36:146-158.
Huskisson. EC: Graphic Representation of pain. Pain 1976; 2:175-
84.
Install 1989 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZAINSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
Jahanbin I, Hoseini Moghadam M, Nazarinia MA. The effect of con-
ditioning exercise on the health status and pain in patients with
rheumatoid arthritis: a randomized controlled clinical trial. Int J
Community Based Nurs Midwifery 2014 Jul; 2(3):169-76.
Kaltenborn F. Manual mobilization of the extremity joints. The Kal-
tenborn method of joint examination and treatment. Vol 1. The
extremities. 5th ed. Olaf Norlis Bokhandel Norway 1999.
Klokkerud M, Hagen KB, Kjeken I, et al. Development of a fra-
mework identifying domains and elements of importance for
arthritis rehabilitation. J Rehabil Med 2012 May 2; 44(5).
Knittle K, De Gucht V, Hurkmans E, et al. Targeting motivation and
self-regulation to increase physical activity among patients with
rheumatoid arthritis: A randomised controlled trial. Clin Rheu-
matol 2013.
Knittle K, de Gucht V, Hurkmans EJ, et al. Self-efficacy and physical
activity goal achievement predict self-reported arthritis pain and
quality of life among patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Care Res 2011 Nov; 63(11):1613-9.
Koele R, Volker G, van Vree F, et al. Multidisciplinary rehabilitation
for chronic widespread musculoskeletal pain: results from daily
practice. Musculoskel Care 2014 Dec; 12(4):210-20.
Koh 1998 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA IN-
SERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE
REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFE-
RENZA INSERIRE REFERENZA
Larson 1963 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA INSERIRE REFERENZA
Leonard JB. Joint protection for inflammatory disorders. In: Licht-
man DM, Alexander AH. The wrist and its disordes. 2nd ed.
Philadelphia, WB Saunders Co 1997;1377.
Li L, Hurkmans EJ, Sayre EC, et al. Continuing professional deve-
lopment is associated with increasing physical therapists’ roles in
arthritis management in Canada and the Netherlands. Phys Ther
2010 Apr; 90(4):629-42.
Lorig K, Holman H. Arthritis self-management studies: a twelve-year
review. Health Educ Q 1993; 20: 17-28.
000-000_Nava_Cap3.indd 73
3
Artrite reumatoide
Magnusson 1998 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFEREN-
ZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZAINSE-
RIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
Maiani G, Sanavio E. Semantics of pain in Italy: the Italian version of
the McGill Pain Questionnaire Pain. 1985.
Maitland GD. The Maitland concept: Assessment, examination and
treatment by passive movement. Physical Therapy of the Low
Back. Clinics in Physical Therapy 1987; 13, 135-156.
Manual Therapy “NAGS”,”SNAGS”, “MWMS”. 2003.
Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health status in
Arthritis: the Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis
Rheumatism 1980; 23:146-52.
Meesters J, de Boer I, van den Berg M, et al. Unmet information
needs about the delivery of rheumatology health care services:
a survey among patients with rheumatoid arthritis. Patient Educ
Couns 2011 Nov; 85(2):299-303.
Meesters J, de Boer IG, van den Berg MH, et al. Evaluation of a web-
site providing information on regional health care services for
patients with rheumatoid arthritis: an observational study. Clin
Rheumatol 2012 Apr; 31(4):637-45.
Meesters J, Hagel S, Klokkerud M, et al. Goal-setting in multidi-
sciplinary team care for patients with rheumatoid arthritis: An
international multi-center evaluation of the contents using the
International Classification of Functioning, Disability and He-
alth as a reference. J Rehabil Med 2013 Aug; 8.
Meesters J, Pont W, Beaart-Van De Voorde L, et al. Do rehabilitation
tools cover the perspective of patients with rheumatoid arthritis?
A focus group study using the ICF as a reference. Eur J Phys Re-
habil Med 2014 Apr; 50(2):171-84.
Meesters J, Verhoef J, Tijhuis G, et al. Functional disability in patients
with rheumatoid arthritis admitted for multidisciplinary rehabi-
litation from 1992-2009. Rheumatology 2013 Oct; 52(10):1879-
83.
Meesters J, Volker G, Koele R, et al. Problems in functioning in pa-
tients with chronic musculoskeletal pain admitted for multidisci-
plinary rehabilitation. Pain Practice (2015).
Melzack R. The McGill pain questionnaire: from description to mea-
surement. Anesthesiology 2005 Jul; 103(1):199-202.
Morley S, Eccleston C, Williams AE, et al. Systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive beha-
viour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults,
excluding headache. Pain 1999; 80(1):1-13.
O’Donnell S, King J, Lauzon C, et al. Development of a Framework
for Reporting Health Service Models for Managing Rheumatoid
Arthritis. Clin Rheumatol 2010 Feb;2 9(2):151-65.
Panjabi 2001 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE RE-
FERENZA INSERIRE REFERENZA
Power K, Behm D, Cahill F, et al. An acute bout of static stretching:
effects on force and jumping performance. Med Sci Sports Exerc
2004 Aug; 36(8):1389-96.
Rheumatologic rehabiliation Series. Vol 5. Surgical rehabilitation. Be-
thesda America Occupational Therapy Assoc 1999.
Ritchie DM, Boyle Ja, McInnes JM, et al. Clinical studies with an
articular index for the assessment of joint tenderness in patients
with rheumatoid arthritis. Quart J Med 1968; 37:393-406.
Royal Australian College of General Practitioners Australia. Clinical
guideline for the diagnosis and management of early rheumatoid
arthritis 2009.
Royal College of Physicians. Exercise for life: physical activity in he-
alth and disease. London, RCP 2012.
Royal Dutch Society for Physical Therapy. KNGF Guideline for
73
29/04/16 15:43
 3
La riabilitazione del paziente reumatico
Physical Therapy in patients with Osteoarthritis of the hip and
knee Methodic approach. 2010.
Royal Dutch Society for Physical Therapy. KNGF-Guideline Rheu-
matoid arthritis. 2008.
Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syn-
dromes. Elsevier Health Sciences 2002.
Salaffi F, Carotti M. Scale di valutazione e malattie muscoloscheletri-
che. Fidenza, Mattioli 2005.
Salaffi F, Piva S, Barreca C, et al. Validation of an Italian version of
the Arthritis Impact Measurement Scales 2 (ITALIAN AIMS2)
for patients with osteoarthritis of the knee. Oxford J Medi Health
Rheum 2000 January; 39(7):720-727.
Salaffi F, Stancati A, Neri R, et al. Measuring functional disability in
early rheumatoid arthritis: the validity, reliability and responsi-
veness of the Recent-Onset Arthritis Disability (ROAD) index.
Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39):S31-S42.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of early
rheumatoid arthritis. Edinburgh 2011.
Sherry 2004 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZAINSERI-
RE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
Simon L, Brun M, Houlez G. Artrite reumatoide ed economia artico-
lare. Milano, CIBA-Geigy 1984.
Souchard 1994 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFEREN-
ZA INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZAINSE-
RIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM. Occupational therapy for rheu-
matoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1).
Stewart J, Monogham M. The foot in rheumatology. In: David C,
Lloyd J. Rheumatological physiotherapy Mosby International
1999.
Thompson PW, Hart LE, Goldsmith Ch, et al. Comparison of four
articular indices for use in clincal trials in rheumatoid arthritis:
patient, order and observer variation. J Rheum 1991; 18:661-
665.
Tugwell P, Boers M. OMERACT conference on outcome measures
in rheumatoid arthritis clinical trials: introduction. J Rheumatol
1993 Mar; 20(3):528-30.
Van den Berg MH, van der Giesen FJ, an Zeben D, et al. Implemen-
tation of physical activity interventions for people with arthritis:
a case study. Musculoskeletal Care 2008 Jun; 6(2):69-85.
Van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, et al. Effect of in-
tensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a
randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2000; 59(8):615-621.
Van der Giesen FJ, van Lankveld W, Hopman-Rock M, et al. Explo-
74
000-000_Nava_Cap3.indd 74
ring the public health impact of an intensive exercise program for
patients with rheumatoid arthritis; a dissemination and imple-
mentation study. Arthritis Care Res 2010; 62(6):865-72.
van Wingerden B. Connective tissue in rehabilitation. Verlag, Scipro
1983.
Verhoef J, Toussaint PJ, Putter HJM, et al. The impact of introducing
an ICF based rehabilitation tool on staff satisfaction with mul-
tidisciplinary team care in rheumatology: an exploratory study.
Clin Rehabil 2008 Jan; 22(1):23-37.
Vicenzino B, O’Callaghan J, Kermode F, et al. The influence of naxo-
lone on the initial hypoalgesic effect of Spinal Manual Therapy.
In: Devor M, Rowbotham M. Proceedings of the 9th World
Congress of Pain, Vol 16. IASP Press Seattle 2000; 1039-1044.
Vliet Vlieland TPM, Pattison D. Non-drug therapies in early rheuma-
toid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009 Feb; 23(1):103-
16.
Vliet Vlieland TPM, van den Ende CHM. Non-pharmacological tre-
atment of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2011 May;
23(3):259-64.
Vliet Vlieland TPM. Non-drug care for RA—is the era of evidence-
based practice approaching? Rheumatology 2007; 46 (9):1397-
1404.
Vodder 1930 INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERENZA
INSERIRE REFERENZA INSERIRE REFERNZA
Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Proprioceptive Neuromusco-
lar Facilitation-Patterns and Techiques. 3rd ed. Philadelphia,
Harper&Row 1985.
Weiss JM. Treatment of leg edema and wounds in a patient with seve-
re musculoskeletal injuries. Phys Ther 1998; 78(10):1104-1113.
Whittle W. Gait Analysis: An Introduction. 1991
Wilk KE, Arrigo C. An integrated approach to upper extremity exer-
cises. J Orthop Phys Clin North Am 1992; 1:1337.
Wilkins S, Jung B, Wishart L, et al. The effectiveness of community-
based occupational therapy education and functional training
programs for older adults: a critical literature review. Can J Occup
Ther. 2003 Oct; 70(4):214-25.
Woodburn J, Vliet Vlieland TPM, Van der Leeden M, et al. Rasch
analysis of Dutch-translated version of the Foot Impact Scale for
rheumatoid arthritis. Rheumatology 2011 Jul; 50(7):1315-9.
World Health Organization 2001 Classificazione Internazionale del
Funzionamento, della Disabilità e della Salute, ICF.
Zirkzee EJM, Sneep AC, de Buck PDM, et al. Sick leave and work
disability in patients with early arthritis. Clinl Rheumatol 2008
Jan; 27(1):11-9.
29/04/16 15:43