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Riccardo Bacchini
Anemie
Introduzione
È la patologia della serie rossa (globuli rossi) più comune
È definita come una diminuzione della concentrazione dell’emoglobina rispetto al valore normale, di una persona dello stesso sesso e età, di almeno 2
deviazioni standard
Valori diagnostici:
o Uomo < 12,5 g/dL
o Donna < 11,5 g/dL
Sulla concentrazione dell’emoglobina si basa anche la stadiazione della gravità:
o 10-12 mg/dL lieve
o 8-10 mg/dL moderata
o 7-8 mg/dL importante (è indicata la trasfusione se possibile)
o < 7 mg/dL grave
Classificazioni delle anemie
Classificazione fisiopatologica delle anemie
o Gruppo 1: Aplasia Midollare
Aplasie acquisite
Idiopatiche
Secondarie
o Radiazioni /Agenti chimici
o Farmaci agenti alchilanti, chemioterapici
o Infezioni HIV CMV e parvovirus B19 (causa aplasie midollari e può far degenerare un’anemia emolitica
cronica in una crisi aplastica)
o Tumori
Timoma
Tumori primari del midollo osseo (LLC e LMC)
Anemia mieloftisica
Aplasie congenite
Anemia di Fanconi
Discheratosi congenita
Aplasie selettive congenite: Sindrome di Blackfan-Diamond (eritroblastopenia congenita)
o Anemie del gruppo 2: Anemie Diseritropoietiche
Congenite
Sindrome di Fanconi
Talassemie (fanno parte anche del gruppo III e IV)
Anemia sideroblastica congenita
Anemie diseritropoietiche congenite di tipo I/II/III
Acquisite
Clonali
o Sindromi mielodisplastiche MDS (o diseritropoietiche) acquisite
Non clonali
o Deficit di vitamina B12/folato
o Farmaci
o Anemie del gruppo 3: Da deficit di sintesi dell’emoglobina
Anemia sideropenica Le emoglobinopatie fanno parte dei gruppi II, III
Emoglobinopatie
e IV ma sono descritte solo nel gruppo III
Talassemie
o β-talassemie
Talassemia minor
Talassemia major o Anemia di Cooley
o α-talassemia
Caratteristica silente
Tratto α-talassemico
Emoglobinopatia H
Emoglobinopatia di Bart (idrope fetale)
Emoglobinopatie strutturali: anemia falciforme
Anemia da infiammazione cronica ACD
o Anemie del gruppo 4: Anemie Emolitiche
Congenite o intracorpuscolari
Da alterazione della membrana
o Sferocitosi ereditaria
o Elissocitosi ereditaria
o Stomatocitosi congenita
Da alterazioni del metabolismo eritrocitario (enzimopatie)
o Deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (FAVISMO)
o Carenza di piruvato chinasi
Emoglobinopatie
Acquisite o extracorpuscolari
Ipersplenismo
Anemie emolitiche immuni
o Anemia emolitica autoimmune
Da anticorpi caldi
Da anticorpi freddi
Malattia da crioagglutinine
Emoglobinuria parossistica a frigore
o Anemia emolitica alloimmune
Reazione emolitica post-trasfusionale
Malattia emolitica del neonato MEN
Anemie emolitiche non immuni
o Da traumi meccanici
Emoglobinuria da marcia
Emolisi da valvulopatie
Emolisi microangiopatiche
o Da infezioni
o Da traumi chimici
o Da alterazioni metaboliche: sindrome di Zieve
Emoglobinuria parossistica notturna
Classificazione con criterio morfologico
o In base alle dimensioni
Anemie microcitiche dimensioni < 80 fL
Anemia sideropenica
Talassemie
Emoglobinopatie
Anemie sideroblastiche congenite
Anemia da infiammazione cronica in stadio molto avanzato ACD
Anemie normocitiche dimensioni tra 80-100 fL
Anemia da infiammazione cronica ACD
Anemie emolitiche
Anemie aplastiche
Anemia mieloftisica
Anemie sideroblastiche acquisite
Anemie macrocitiche dimensioni > 80 fL
Alcolismo
Sindromi mielodisplastiche
Reticolocitosi post-emorragia o emolisi importante
Anemie aplastiche
Anemie megaloblastiche dimensioni > 120 fL
Anemia da deficit di B12
Anemia da deficit di folati
o In base al contenuto di emoglobina (al colore)
Ipocromiche MCH < 28 pg
Normocromiche MCH 28-32 pg
Ipercromiche (rarissime) MCH > 32 pg
Classificazione in base al tempo di insorgenza
o Anemie acute, le cause più comuni sono:
Emorragia acuta
Crisi emolitica acuta
Favismo
o Anemie croniche
Classificazione con criterio eziopatogenetico
o Anemia da aumentata distruzione
Tutte le anemie del gruppo IV e alcune degli altri gruppi
o Anemia da alterata produzione
Quasi tutte le anemie del gruppo I, II e III
Sono fatte molto più nello specifico nel manuale AIMS pag 37-39
Anemie di gruppo 3: Anemie da Deficit di Sintesi dell’Emoglobina
Anemia sideropenica (l’anemia più comune di tutte)
o Metabolismo del ferro
Tipi di ferro della dieta
Ferro eme ferro legato al gruppo eme ben assorbito
Ferro non eme ione che viene assorbito solo in forma ferrosa (2+)
o In generale è molto meno assorbito
Assorbimento
Ferro eme trasportatore dell’eme
Ferro non eme DMT1
Trasporto
Attraverso il complesso efestina-ferropontina il ferro viene rilasciato nel sangue dove è trasportato dalla transferrina
o Questo complesso è internalizzato dalla epcidina
La transferrina viene catturata dal sistema macrofagico del midollo e dal SRE della milza mediante il recettore della
transferrina
Accumulo
Viene accumulato dalla ferritina, e quando questa è a elevate concentrazioni in emosiderina (depositi compatti di
ferritina)
o Cause di deficit di ferro
Perdita eccessiva (causa più frequente)
Nella donna pre-menopausa mestruazioni
Nella donna post-menopausa e nell’uomo sanguinamenti gastrointestinali
Apporto insufficiente
Diminuzione dell’assorbimento
Gastrectomie
Acloridia (anemia perniciosa o infezione da H. Pylori) Il ph acido, la vitamina C e il citrato aumentano l’assorbimento,
Sindromi da malassorbimento quindi tutte queste condizioni lo diminuiscono
Aumento del fabbisogno
Gravidanza
Adolescenza
Bambini sotto i 2 anni
o Clinica
Sindrome anemica
Sintomi extraematici da deficit di ferro
Caduta dei capelli
Fragilità ungueale e alterazioni ungueali
Sindrome di Plummer-Vinson
o Sideropenia
o Glossite atrofica
o Disfagia con odinofagia
Stomatite angolare
Epatomegalia e gastrite atrofica
o Diagnosi
Emocromo
Diminuzione di:
o Conta dei GR
o MCV è un anemia microcitica
o MCH è spesso un’anemia ipocromica
o Conta dei reticolociti
Aumento del RDW anisocitosi (dimensioni molto variabili)
Leucocitosi e trombocitosi possono essere presenti
Striscio di sangue emazie pallide “a bersaglio” con il centro molto chiaro
Assetto marziale
Ferritina diminuita (valori normali 20-300 ng/mL)
L’indice di saturazione della transferrina Sideremia bassa (valori normali 50-150 mg/dL)
IST è definito come: Transferrina aumentata (valori normali 170-290 mg/dL)
TIBC aumentata (valori normali 212-362 mg/dL
IST = TIBC/transferrina saturata Indice di saturazione della transferrina IST <16% (valori normali 16-50%)
Recettore solubile della transferrina molto aumentato
Protoporfirina IX (ferrochelatasi) libera aumentata
HbA2 diminuita
Aspirato midollare (quasi mai effettuato)
Diminuzione dei depositi di ferro macrofagici e dei sideroblasti (colorazione di Perls)
Esami per il rilevamento della causa
Nelle donne in età fertile
o Visita ginecologica SOF per 2 volte in momenti diversi
Negli uomini < 40 anni
o SOF per 3 volte in momenti diversi
Se positivo esami endoscopici di controllo
Se negativo terapia con ferro e diagnosi ex adiuvantibus
Nelle donne in menopausa e negli uomini > 40 anni
o SOF per 3 volte in moneti diversi e imaging per valutare la presenza di masse nel colon
o Diagnosi differenziale di anemia microcitica (immagine)
o Trattamento
Ferro orale sottoforma di sale ferroso 100-200 mg/die per 3-6 mesi
Ferro parenterale in caso di malassorbimento
Emoglobinopatie: talassemie Tipi di emoglobina
o Classificazione delle talassemie
Forme adulte
β-talassemie o HbA α2β2
Talassemia minor o HbA2 α2δ2
Talassemia major o anemia di Cooley
La catena α è codificata o HbF α2Ƴ2
α-talassemie
da 4 geni. Queste Forme fetali
Caratteristica silente
espressioni dell’α- o Hb di Portland ƺ2Ƴ2
α-talassemia minor o tratto α-talassemico
talassemia sono correlate o Hb di Gower
Emoglobinopatia H
al numero di geni Gower I ƺ2ε2
Emoglobinopatia di Bart (idropsia fetale)
interessati Gower II α2ε2
o β-talassemie
Forme patologiche
Talassemia minor
o Hb Lepore α2(δβ)2
Caratteristiche
o HbH β4
o Sono dovute ad una mutazione eterozigote con
o Hb di Barts Ƴ4
diminuzione di espressione delle catene β
o HbS emoglobina tipica
o Sono forme endemiche dove è presente la malaria
dell’anemia falciforme
o Sono spesso asintomatiche
Diagnosi
o Emocromo
Hb lievemente diminuita
GR normali o aumentati
MCV molto basso spesso < 65 fL (sono le anemie più microcitiche di tutte)
MCH diminuito è ipocromica
o Elettroforesi delle catene emoglobiniche
HbA diminuita
HbA2 lievemente aumentata
HbF normale nel 50% dei casi,
nell’altro 50% lievemente aumentata
Talassemia major o Anemia di Cooley
Caratteristiche
o È l’anemia dovuta alla mutazione delle catene β in omozigosi
o È una forma grave che si manifesta al 6-8 mese di vita
quando dall’HbF passiamo all’HbA
Fisiopatogenesi (immagine)
Clinica
Le alterazioni ossee sono o Anemia emolitica grave del bambino
dovute all’espansione o Epatosplenomegalia
del midollo rosso che o Alterazioni ossee cranio a spazzola
tende ad erodere e Diagnosi
aumentare le dimensioni o Emocromo Anemia microcitica ipocromica
delle ossa o Indici di emolisi tutti aumentati
o Conta dei reticolociti aumentata ma non ai livelli che ci si
aspetta
o Striscio di sangue
Anisopoichilocitosi
Ellissocitosi
Punteggiatura basofila (precipitazione delle
catene α)
Corpi di Heinz (precipitazione delle catene
α)
o Elettroforesi delle catene globiniche
HbA diminuita o completamente assente
HbA2 variabile
HbF molto aumentata fino a diventare il 60-98% dell’emoglobina totale
Trattamento
o Trasfusioni
o Chelanti del ferro deferoxamina
o Splenectomia in caso di complicanze spleniche
o Antidrepanocitici idrossiurea, butirrato e 5-azacitidina
Determinano un aumento di produzione delle catene Ƴ e quindi dell’HbF
o Trapianto di midollo allogenico
o α-talassemie
Caratteristiche
È l’emoglobinopatia più comune al mondo ma confinata principalmente in Asia e poco in Italia
La catena α dell’emoglobina è codificata da 4 geni che possono andare in contro a delezione
Più geni sono coinvolti peggiore è il quadro clinico
Caratteristica silente
Delezione di 1 solo gene
È quasi sempre asintomatica
Tratto α-talassemico
Assenza di 2 dei 4 geni α
L’elettroforesi delle catene globiniche è comunque normale ma è rilevabile una diminuzione dell’HbA2
È spesso paucisintomatico o asintomatico
Emoglobinopatia H
Assenza di 3 dei 4 geni α
Si formano tetrameri di catene β che precipitano sotto forma di corpi di inclusione H (HbH)
Le emazie con questi corpi precipitati prendono l’aspetto “a palle da golf”
È associata a emolisi cronica e splenomegalia
Emoglobinopatia di Bart o Idropsia fetale
È un’assenza completa delle catene α incompatibile con la vita
Si formano tetrameri di catena Ƴ (Hb di Bart) già in vita fetale
Anemia da infiammazione cronica
o Caratteristiche
È la seconda causa più frequente di anemia (dopo la sideropenica)
È associata esclusivamente a patologie infiammatorie croniche come:
Patologie reumatologiche e MICI
Neoplasie
Ustioni
o Eziopatogenesi
Eritropoiesi diminuita
L’infiammazione determina proliferazione di granulociti/linfociti ma una diminuzione degli eritrociti
L’infiammazione determina diminuzione di produzione di EPO
Accorciamento della vita media degli eritrociti maggiore azione del SRE
Produzione di epcidina che altera il metabolismo del ferro
Blocca la ferropontina facendo perdere il ferro immagazzinato dagli enterociti
Impedisce il rilascio di ferro dai depositi (sideroblasti e macrofagi midollari)
o Clinica
Sindrome anemica + la sintomatologia dovuta alla patologia infiammatoria di base
o Diagnosi
Emocromo
Anemia normocitica normocromica (80%)
Anemia microcitica ipocromica (20%)
Eritropoietina aumentata ma non tanto quanto ci si aspetta dal grado di anemia
Assetto marziale
Ferritina normale/aumentata (valori normali 20-300 ng/mL)
Sideremia bassa (valori normali 50-150 mg/dL)
o Il fe non viene rilasciato nel sangue
Transferrina normale/diminuita (valori normali 170-290 mg/dL)
Indice di saturazione della transferrina IST normale/diminuito (valori normali 16-50%)
Recettore solubile della transferrina normale/diminuito
Indici di flogosi
VES/PCR aumentati
Protidogramma alterato
Aspirato midollare
Con colorazione di Perls abbiamo aumento dei depositi nei macrofagi
Diminuzione dei sideroblasti
o Trattamento
Non c’è un trattamento standardizzato ovviamente bisogna cercare di curare la condizione di base
Non bisogna somministrare ferro se no si rischia l’emocromatosi
o Forma cronica
Sintomi anemia moderata, ittero, splenomegalia +
emoglobinuria (se esposti al freddo)
È frequente negli anziani sopra i 70 anni
Può essere idiopatica o collegata a neoplasie
Diagnosi
Emolisi intermittenti innescate dal freddo
Test dell’antiglobulina diretta positiva
Titolo anticorpale delle crioglobuline elevato
Trattamento
Corticosteroidi o immunosoppressori
Plasmaferesi
o Emoglobinuria parossistica a frigore
Fisiopatogenesi
È dovuta a IgG contro il sistema P (antigeni GR)
Questi anticorpi sono detti emolisina bifasica perché:
o A temperatura < 20° legano i GR
o A 37° attivano il complemento e determinano emolisi intravascolare
Eziologia infettiva, i patogeni implicati sono:
Sifilide terziaria
Influenzar
Rubeola
EBV
Clinica
Brividi e febbre
Dopo esposizione al freddo e con
Dolore lombare e cefalea
Urine scure anamnesi positiva ad infezioni
Diagnosi
Test dell’entiglobulina diretto positivo
Anamnesi positiva per infezione e esposizione al freddo
Terapia è una condizione autolimitante
Anemia emolitica da farmaci
Rappresenta il 15% delle anemie emolitiche immuni
Per la diagnosi serve:
o Anamnesi positiva per l’assunzione di farmaci 5-15 giorni prima dell’evento
o Test dell’antiglobulina diretto positivo (DD con favismo)
Anemia emolitica alloimmune
Reazione emolitica post-trasfusionale
Malattia emolitica del neonato MEN
o Anemie emolitiche non immuni
Da traumi meccanici
Emoglobinuria da marcia
Emolisi da valvulopatie
o Stenosi o insufficienza aortica
o Valvole artificiali
Presentiamo allo striscio gli schistociti,
Emolisi microangiopatiche
cioè cellule frammentate o forme
o Porpora trombotica trombocitopenia
o Sindrome emolitico uremica
o CID
Da infezioni
Malaria
Mononucleosi infettiva
Schistosomiasi causa ipersplenismo
Da traumi chimici
Piombo
Arsenico
Rame
Da alterazioni metaboliche: sindrome di Zieve
Tipica manifestazione dell’alcolista dopo assunzioni di elevate dosi di alcol
È caratterizzata dalla triade:
o Emolisi
o Epatopatia con ittero e dolori addominali
o Iperlipidemia
Emoglobinuria parossistica notturna
o Caratteristiche
È una malattia genetica acquisita da mutazioni delle cellule ematopoietiche del gene Pig-A
È una forma di anemia emolitica intraglobulare ma acquisita ed è per questo che non è classificata prima
o Patogenesi
Il gene Pig-A codifica per enzima fosfatidil-inositolo glican-A, fondamentale per la sintesi del glicosil-fosfatidil-inositolo GPI che
compone l’ancora GPI che attacca molte molecole al foglietto esterno della membrana
In particolare CD55 e CD59 vengono a mancare sulla superficie hanno effetto anti-complemento (impediscono la formazione del
poro-poli-9 del complemento) maggiore suscettibilità al complemento
In certe condizioni (pH diminuito come di notte, infezioni, aumento dello stress ossidativo) il complemento lega e distrugge le
emazie (tutti i tipi non solo gli eritrociti)
o Clinica
A causa dell’emolisi
Anemia, emoglobinuria, emosiderinuria e sideropenia
Lieve ittero e splenomegalia
Insufficienza renale (cronica o acuta nelle fasi di emolisi)
Emocromatosi
Definizione
o Disordine del metabolismo del Fe con accumuli intra-parenchimali a livello di molti organi con danno ossidativo e progressivo danno
multiorgano
Classificazione
o Ecomcromatosi acquisita o secondaria
Ad un aumento del turnover eritrocitario
Talassemia
Anemie emolitiche
Ad una terapia trasfusionale cronica
Sindromi metaboliche
Epatopatie croniche
o Emocromatosi congenita o ereditaria
Tipo 1 mutazione del gene HFE (regolatore dell’omeostasi umana del ferro)
Tipo 2 mutazioni di:
HJV corecettore del BMP
Entrambi presenti
HAMP epcidina
Tipo 3 mutazioni del gene TFR2 (recettore della transferrina)
Tipo 4 mutazioni del gene SLC40A1 (ferropontina)
Manifestazioni cliniche
o Fegato cirrosi progressiva
o Pancreas distruzione delle isole endogene diabete mellito
o Cute colorazione bronzina
o Articolazioni artropatie
o Cuore cardiomiopatie dilatative (causa di morte più frequente)
o Gonadi ipogonadismo (molto visibile nelle forme congenite perché presente anche alla nascita)
Leucemie Acute
Caratteristiche
o Rappresentano il 3% di tutte le neoplasie e il 50% di tutte le leucemie
o Nell’80% dei casi abbiamo una leucemia acuta linfoblastica
o Hanno un doppio picco di incidenza:
Giovanile (bambini) leucemie linfoblastiche
Età adulta/senile leucemie mieloidi
Fattori di rischio
o Genetici
Anemia di Fanconi instabilità cromosomica
Sindrome di Down
Atassia-teleangectasia
Discheratosi congenita
Sindrome di Bloom
o Acquisiti
Infezioni EBV e HTLV-1
Sostanze chimiche/farmaci
Agenti alchilanti
Inibitori della topoisomerasi II (epipodofillotossine)
Benzene
Immunosoppressori
Classificazione
o In base al tipo di cellula che prolifera
Leucemie acute mieloblastiche LAM
Leucemie acute linfoblastiche LAL
Leucemie acute indifferenziate non hanno differenziazione in senso mieloide o linfoide
Leucemie acute polifenotipiche si ha la Co-presenza di entrambe le differenziazioni
o Classificazione FAB
Delle Leucemie mieloblastiche acute
M0 leucemia mieloblastica con minima differenziazione
M1 leucemia acuta mieloblastica senza maturazione
M2 leucemia acuta mieloblastica con maturazione
M3 leucemia acuta promielocitica
M4 leucemia acuta mielomonocitica
M5
o M5a leucemia acuta monoblastica
o M5b leucemia acuta monocitica
M6 eritroleucemia
M7 leucemia acuta megacarioblastica
Delle Leucemie linfoblastiche acute
L1 leucemia acuta con piccoli blasti
L2 leucemia acuta con grandi blasti
L3 leucemia acuta di tipo Burkitt
o Classificazione WHO delle leucemie mieloidi acute LMA
LMA con traslocazioni citogenetiche ricorrenti
T(8,21) M2
Inv(16) M4 variante eosinofila
T(15,17) M3
LMA con displasia multilineare
LMA e sindromi mielodisplastiche secondarie a chiemioterapia
LMA non altrimenti classificate (corrispondono alla classificazione FAB)
Clinica
o Da infiltrazione delle cellule neoplastiche
Nel midollo insufficienza midollare acuta
Anemia astenia, pallore, tachicardia, claudicatio, ischemia, dispnea
Piastrinopenia deficit coagulativo e microemorragie frequenti:
o Cute petecchie
o Gengive gengivorragia
o Intestinali
Neutropenia febbre neutropenica, infezioni opportunistiche soprattutto:
o Infezioni da candida
o Aspergillosi con polmonite
Nelle gengive iperplasia gengivale (variante M5)
Nella cute (variante M4 e M5)
Epatosplenomegalia e adenopatie
Timo massa mediastinica (solo le neoplasie linfoblastiche)
Osso dolore osseo
SNC la meningiosi leucemica tipica delle LAL, è drammatica ed è il motivo per cui facciamo una terapia profilattica intratecale
o Da produzione di sostanze da parte del tumore CID
È tipica della forma M3 che produce fattore tissutale
Questo causa coagulazione intravasale disseminata acuta che porta al consumo di tutti i fattori della coagulazione
A questo segue una fase in cui il pz è emorragico e sanguina
o Da aumento dei blasti circolanti leucostasi
Leucostasi polmonare distress respiratorio
Leucostasi cerebrale
Diagnosi
o Emocromo
Pancitopenia anemia, piastrinopenia, neutropenia
I globuli bianchi possono:
Essere aumentati se la macchina gli conta come forme mature (ma sono comunque blasti disfunzionali)
Essere diminuiti se la macchina non li conta come leucociti (li raggruppa come LUC Large Unknow Cells)
o Striscio di sangue
Presenza di blasti > 20%
Presenza dei bastoncelli di Auer tipica della forma M3
Monoblasti > 80% della componente monocitica nella forma M5
o Agoaspirato midollare o biopsia osteomidollare
Caratteristiche microscopiche
Blasti > 20%
Midollo ipercellulato con atipie nucleari:
o Nucleo grande eucromatinico
o Nucleoli evidenti
o Nuclei tutti uguali
Presenza di granuli esclude sicuramente una LAL ma non è specifica delle LAM che potrebbero non averli
Immunofenotipo
Viene effettuato da una macchina che automaticamente mettendo il campione dà l’immunofenotipo
I principali marker visualizzati sono:
o Dei linfociti T CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 e TCR
o Dei linfociti B CD19, CD20, CD22, FMC7, Ig
o Della serie mieloide CD13, CD15, CD33 e mieloperossidasi
Marcatori monocitici CD14
Marcatori megacariocitari CD41 o CD61
Marcatori eritroidi glicoforina
o Delle cellule immature CD34 e CD117
o Altri TdT (forme immature linfoidi), CD10 detto CALLA (rilevato nelle LAL tipo B)
Citogenetica e biologia molecolare
Nell’80% dei casi si riescono ad identificare alterazioni cromosomiche
Le principali sono:
o T(8,21) M2
Prognosi favorevole o T(15,17) con formazione del gene chimerico PML-RARα M3 Varianti mieloblastiche
o Inv(16) M4 variante eosinofila
o T(9,11) M5
o T(9,22)(philadelphia) t(4,11) t(1,19) LAL di tipo L1 e L2
Varianti linfoblastiche
o T(8,14) (con iperespressione c-Myc) LAL di tipo L3
Terapia
o Schema generale di trattamento delle leucemie acute
Fase di induzione
Fatto normalmente con chemioterapici ad alte dosi
Deve ottenere la remissione cioè:
o Scomparsa dei blasti in circolo e normalizzazione delle 3 serie ematiche
o Diminuzione dei blasti midollari < 5%
Fase di consolidamento o post-induzione
Nonostante la malattia regredisca ci sono le staminali leucemiche che sopravvivono e possono dare recidiva
Queste fasi servono a distruggere i cloni mutati e impedire recidive
Si utilizzano farmaci diversi in varie combinazioni e tempistiche per evitare chemio-resistenza
Fase di mantenimento
Terapia di supporto
Nella fase acuta di malattia il pz presenta aplasia midollare acuta
Per fare in modo che i chemioterapici abbiano effetto e che il pz non muoia prima bisogna effettuare:
o Terapia antibiotica empirica ad ampio spettro per l’immunosoppressione
o Profilassi antifungina
o Trasfusione di componenti ematici emazie e piastrine prima di tutto
o Prevenire le complicanze metaboliche
Il chemioterapico distrugge tutte le cellule rialscio acido urico IRA
Devo idratare
I blasti rilasciano citochine sintomatologia febbrile
o Delle leucemie acute mieloblastiche
Induzione antracicline (citarabina + daunorubicina o idarubicina)
Consolidamento + intensificazione
Chemioterapia
Auto-trapianto di cellule staminali ematopoietiche
Allo-trapianto di cellule staminali ematopoietiche
o Ha anche una funzione terapeutica perché si sfrutta i GVL (Graft Versus Leukemia)
o Cioè le allo-cellule trapiantate non sono tolleranti alla leucemia e la attaccano
Mentre il SI dell’ospite ormai è tollerante
Terapia specifica della forma M3
Il gene chimerico PML-RARα codifica per il recettore dei retinoidi che permette la maturazione delle cellule
La mutazione ne diminuisce la funzione e i blasti non maturano accumulandosi
Si tratta con di acido trans-retinoico (ATRA) modificato con l’aggiunta di idarubicina
Permette una remissione nel 90% dei casi e una guarigione nel 75%
o Delle leucemie acute linfoblastiche
Induzione vincristina, prednisone, L-asparaginasi e dunorubicina
Consolidamento + intensificazione
Chemioterapia
Auto-trapianto di cellule ematopoietiche
Allo-trapianto di cellule ematopoietiche
Terapia di supporto (uguale a prima)
Profilassi intratecale metotrexate, Ara-C e steroidi
Diagnosi
o È una diagnosi ad esclusione, relativamente semplice
o Criteri diagnostici WHO
Criteri primari
Hb > 18,5 negli uomini o 16,5 nelle donne
Mutazione del gene JAK-2
Criteri secondari
Biopsia midollare compatibile ipercellulato con iperplasia prevalente della serie rossa
EPO sierica diminuita
Crescita endogena di colonie eritroidi
o EO
Splenomegalia 50-60% ed epatomegalia nel 25%
Eritrosi colorazione rossicia del biso
o Esami laboratoristici
Emocromo
Eritrocitosi
o Hct > 50% negli uomini e > 45% nelle donne
o Hb > 15,5 mg/dL nell’uomo e 14,5 mg/dL nella donna
o Aumento della conta dei GR con MCV diminuito (microcitosi da sideropenia dovuta all’aumento
dell’eritropoiesi)
Trombocitosi
Leucocitosi nell’80% dei casi
Esami ematochimici
EPO ridotta diagnosi differenziale con le poliglobulinemie secondarie
Aumento dell’acido urico, della vitamina B12 e dell’LDH
Saturazione O2 normale
o Esami strumentali aspirato midollare
Panmielosi (aumento di tutta la serie mieloide)
Diminuzione dei depositi di ferro (sideroblasti e macrofagi)
Mutazione di JAk-2 (95% dei casi)
o Diagnosi differenziale (la diagnosi di policitemia vera è d’esclusione)
Policitemia falsa da emoconcentrazione
Policitemia secondarie da aumento dell’EPO
Neoplasie renali
Ipossiemia cronica tabagismo
Policitemia famigliare da mutazioni del sistema dell’EPO con aumento dei suoi recettori o alterazioni della sua produzione
Trattamento
o Salassi (flebotomie) per riportare l’ematocrito < 45%
o Antiaggreganti piastrinici cardioaspirina 100mg/die
o Terapia citoriduttiva con idrossiurea
Nel pz ad alto rischio trombosi
Neoplasie linfoproliferative croniche
Caratteristiche generali delle sindromi linfo-proliferative croniche
Caratteristiche
o Se le neoplasie mieloidi croniche colpivano principalmente il midollo perché è li che risiedono le cellule mieloidi, le neoplasie linfoidi possono
colpire tutti gli organi in cui sono localizzati i linfociti cioè:
Il midollo
Gli organi linfoidi secondari linfonodi
Gli organi linfoidi secondari non linfonodali fegato, milza e sangue
o Potendo colpire tutti questi organi definiamo:
Linfoma neoplasia linfoproliferativa con principale interessamento linfonodale
Con linfoma però si intende un qualsiasi aumento di dimensioni di un linfonodo che nel 95% è di tipo infiammatorio
Leucemia neoplasia linfoproliferativa con estrinsecazione nel sangue periferico
Classificazione
o Classificazione WHO
Linfoma di Hodgkin
Neoplasie dei precursori B o T
Leucemie linfoblastiche croniche
Linfomi non-Hodgkin linfoblastici
Neoplasie mature di origine B
Questo non è sempre vero
Caratteristiche
infatti sono classificati nello
o Rappresentano il 90% di tutte le neoplasie linfoidi e il 4% di tutte le neoplasie
o Sono 4 volte più frequenti del linfoma di Hodgkin stesso gruppo (molti linfomi
Classificazione hanno interessamento
Forme non-Hodgkin leucemico) ma la
o Sindromi linfoproliferative croniche espressione prevalentemente periferica
o Linfomi non-Hodgkin espressione prevalentemente linfonodale nomenclatura vecchia è
Neoplasie mature di origine T o NK rimasta
Caratteristiche
o Rappresentano il 12% di tutti i linfomi non-Hodgkin
Classificazione
o Sindromi linfoproliferative a cellule T
o Linfomi non-Hodgkin a cellule T
o Classificazione clinica in base all’aggressività
Linfomi a basso grado di aggressività
Caratteristiche
o Sono a crescita lenta spesso asintomatici
o Alla diagnosi sono spesso disseminati
o Sono poco responsivi alla chemio ma in generale hanno prognosi buona
Esempi
o Leucemia linfatica cronica
o Tricoleucemia
o Linfoma marginale splenico
o Linfoma follicolare
Linfomi ad alto grado di aggressività
Caratteristiche
o Sono a crescita rapida e spesso sintomatici
o Alla diagnosi sono spesso disseminati
o Sono più responsive ai farmaci ma hanno comunque una prognosi peggiore
Esempi
o Sindrome di Richter
o Linfoma a grandi cellule
o Linfoma mantellare
o Linfoma di Burkitt
o Stadiazione secondo Ann-Arbor
Stadio I coinvolgimento di una sola regione linfonodale o di un solo organo linfoide
Stadio II coinvolgimento di più stazioni linfonodali ma dallo stesso lato del
diaframma Ad ognuno di questi è associato una lettera:
Stadio III coinvolgimento di più stazioni linfonodali da entrambi i lati del diaframma A asintomatico
Stadio IIIS interessamento splenico B sintomatico
Stadio III1 limitato all’addome superiore (tripode celiaco, milza ecc) E invasione extra-linfonodale
Stadio III2 coinvolgimento anche dell’addome inferiore S invasione splenica
Stadio IV coinvolgimento di sedi extranodali con o senza interessamento dei
linfonodi
Clinica
o Asintomatico
Il 50% dei linfomi Hodgkin è asintomatico Linfomi a basso grado di aggressività
Il 75% dei linfomi non-Hodgkin è asintomatico
o Sintomatico
Con sintomi sistemici
Prurito
Sudorazione notturna profusa Linfomi ad alto grado di aggressività
Febbre senza una causa nota che tendono a produrre molecole
Calo ponderale citochiniche che determinano i
Adenopatie caratteristica più comune sintomi
Interessamento di altri organi milza, midollo, intestino
Fattori prognostici
o Per i tumori a basso grado di aggressività indice FLIPI
E età > 60 anni
L LDH elevata
S stadio di Ann-Arbor III-IV FLIPI: se si gioca a FLIPper, ELSa Non Esce
N localizzazioni linfonodali > 5
E emoglobina < 12 g/dL
o Per i linfomi ad alto grado di aggressività indice IPI
E età > 60 anni
L LDH elevata
S stadio di Ann-Arbor III-IV IPI: se le scappa la pIPI, ELSa Non Corre
N localizzazioni extra-linfonodali > 2
C coinvolgimento generale: performance status (PS) > 2
Linfoma di Hodgkin
Caratteristiche
o Linfoma a cellule B con caratteristici infiltrati infiammatori che compongono la maggior parte della massa tumorale
o Rappresenta il 20% di tutti i linfomi
o Ha due picchi di incidenza 20 anni e dopo i 60
o A differenza degli altri linfomi presenta una crescita e un’espansione che segue la via linfatica per continuità e raramente da metastasi ematiche
Classificazioni
o Classificazione istologica
Linfoma di Hodgkin classico (CD30+/CD20-)
Prevalenza linfocitaria (8%)
C’è una progressione in cui istologicamente le cellule infiammatorie diminuiscono
Sclerosi nodulare (75%)
a discapito di quelle tumorali, inoltre presenta prognosi peggiore e un’età di
Cellularità mista (16%)
insorgenza sempre più avanzata
Deplezione linfocitaria (1%)
Predominanza linfocitaria nodulare
È una minorità dei casi (<5%)
Le cellule che la compongono presentano immunofenotipo classico di un linfocita normale (CD20+, CD15- e CD30-)
Al posto delle cellule di Reed-Sternberg abbiamo le “cellule di Hodgkin” con morfologia diversa
o Classificazione di Ann-Arbor (fatta prima)
Clinica
o Asintomatico 60-70%
o Sintomatico
Sintomi B calo ponderale del 10%, febbre, sudorazioni notturne
Adenopatie indolori e duro-elastiche
Linfonodi cervicali e sopraclavicolari 60-70%
Linfonodi ascellari 10-20%
Linfonodi inguinali 10%
Prurito
Sintomatologia da compressione
Infezioni ripetute da immunodeficienza cellulare
Diagnosi
o Clinica e EO per la ricerca del linfonodo
o Esami laboratoristici
Emocromo
Anemia normocitica normocromica
Leucocitosi (ma nelle fasi avanzate abbiamo linfopenia)
Esami ematochimici VES e indici di flogosi aumentati
o Imaging
Radiografia torace visione di masse mediastiniche
TAC torace addome per la ricerca dei linfonodi ingrossati attaccati
PET molto utilizzata per valutare tutte le zone di espansione
o Biopsia
Campione può derivare un po da tutto ma il meglio sarebbe una biopsia di un linfonodo (ago-aspirato, rimozione di una massa,
biopsia midollo)
Aspetto microscopico
Riusciamo a distinguere le 4 varianti del LH
Caratteristiche ma non esclusive sono le cellule di Reed-Strenberg
o Cellule gandi con nucleo doppio a specchio
o Immunofenotipo CD15(LueM1)+ CD30(Ki-1)+ e CD45-
Trattamento
o Terapie in uso
Radioterapia
Chemioterapia
ABVD Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina e Dacarbazina
MOPP mostarda azotata, Vincristina, Procarbazina e Prednisone
o Usata nell’anziano perché causa infertilità al 100%
ABVD/MOPP alteranti o BEACOPP
o Terapia in base allo stadio di Ann-Arbor
Stadio IA radioterapia locale
Stadio IA/IIA quattro cicli di ABVD e radioterapia
Forme avanzate (IIIA/IVA e tutte le B) da 6 a 8 cicli di ABVD con radioterapia se le masse sono importanti
Effetti collaterali della terapia
o Ipotiroidismo
o Sterilità
o Tossicità polmonare
o Tossicità cardiaca
o Comparsa di neoplasie secondarie l’1% dei pz va in contro a neoplasie secondarie dovute proprio alla chemio (3% se associato alla
radioterapia)
Fattori prognostici negativi
o Età > 60 anni
o Sesso maschile
o Sintomi B
o Stadio IIIB o IV di Ann-Arbor questo linfoma ha una prognosi legata esclusivamente allo stadio mentre i linfomi non-Hodgkin alla variante
istologica
o Anemia/leucocitosi/linfopenia
o Massa Bulky massa di diametro > 10 cm oppure massa mediastinica con dimensioni maggiori di 1/3 il diametro toracico
o Varianti cellularità mista e deplezione linfocitaria
Leucemia linfatica cronica
Caratteristiche
o È dovuta ad una proliferazione e accumulo di linfociti (normalmente B), immunoincompetenti
o Questo accumulo non è dovuto ad un aumento della proliferazione, ma ad una resistenza all’apoptosi, associata ad un deficit di maturazione
lieve
o È la forma di leucemia più frequente
o Ha un’età media di esordio di 65 anni
Clinica
o Asintomatica 70% dei casi
o Sintomatica 30% dei casi
Sintomi B febbre, calo ponderale, sudorazione notturna
Insufficienza midollare più o meno estesa
Patogenesi bifattoriale
o Invasione del midollo con aplasia midollare
o Produzione di autoanticorpi i linfociti B sono disfunzionali e producono meno Ig ma non sono sotto
controlllo quindi possono produrre anche autoanticorpi
Manifestazioni
o Anemia
o Infezioni soprattutto polmoniti batteriche ma anche germi opportunistici (candida)
o Trombocitopenie con emorragie
Adenopatie bilaterali simmetriche con possibile invasione extra-nodale a milza e fegato
Infiltrazione di altri organi SNC; cute, rene, polmone
Diagnosi
o Esami laboratoristici
Emocromo
Leucocitosi in particolare Linfocitosi con linfociti > 85%
Anemia e trombocitopenia sono possibili
Protidogramma
Ipogammaglobulinemia diminuzione della produzione di Ig perché questi cloni B sono disfunzionali
Aumento del picco β2 aumento della β2-microglobulina
Test di Coombs positivo (produzione di autoanticorpi anti-GR)
LDH aumentato
o Striscio di sangue
Aumento dei linfociti con aspetto maturo
Presenza delle ombre di Gumprecht linfociti disfunzionali che si rompono e danno questo artefatto
o Biopsia midollare
Aspetto microscopico
Midollo ipercellulare con linfociti > 30%
Citogenetica
Sono presenti alterazioni nell’80% dei casi, le più comuni sono:
o 13q
o Trisomia 12 Sindrome di Richter
o 17p Definizione
Immunofenotipo o Si definisce sindrome di Richter lo
Positività dei marker B CD19, CD22 ma poca positività di CD20 sviluppo di un linfoma aggressivo in un
Coespressione di CD5 e CD23 paziente affetto da leucemia linfatica
Stadiazione cronica
o Stadiazione di BINET o È una condizione relativamente rara che
BINET A può colpire il 5-10% dei pazienti con LLC
Emoglobina > 10 g/dL Classificazione WHO, prevede due tipi di tumori
Piastrine > 100’000/dL inclusi nella sindrome di Richter
o Diffuse Large B-Cells Lymphoma DLBCL
Meno di 2 aree linfonodali interessate
BINET B o Linfoma di Hodgkin
Emoglobina > 10 g/dL Fattori prognostici di evoluzione da LLC a sindrome
Piastrine > 100’000/dL di Richter
Più di 3 aree linfonodali interessate o Presenza di linfonodi > 3 cm
BINET C o Caratteristiche genetiche acquisite (gene
Emoglobina < 10 g/dL IGHV 4-39; riarrangiamenti del BCR;
Piastrine < 100’000/dL NOTCH1)
o Stadiazione di RAI o Caratteristiche genetiche intrinseche al
RAI 0 linfocitosi nel sangue periferico e nel midollo pz
o Trattamento con alcuni
immunosoprressori (alemtutuzumab) o
chemioterapici (analoghi della purine
fludarabina)
Prognosi
o In generale è infausta con una
sopravvivenza media di 8 mesi
RAI 1 linfocitosi + adenopatie
RAI 2 linfocitosi + epato-spleno-megalia
RAI 3 linfocitosi + emoglobina < 11 g/dL
RAI 4 linfocitosi + piastrine < 100’000/dL
Trattamento
o Forme asintomatiche non gravi astensione terapeutica e controlli periodici
o Forme sintomatiche o gravi
Chemioterapia CHOP, COP o clorambucile + prednisone
Negli anziani si utilizza solo il clorambucile
Immunoterapia rituximab e alemtutuzumab (anti CD-56)
Analoghi delle purine fludarabina e cladribina
Radioterapia per ridurre masse di grandi dimensioni
Trapianto allogenico di staminali ematopoietiche
Tricoleucemia
Clinica
o Segni e sintomi da insufficienza midollare con pancitopenia
Al contrario di tutte le altre leucemie in cui abbiamo linfocitosi
o Splenomegalia sempre presente
Il tumore è localizzato nella maggior parte nella milza
o È spesso associato a forme autoimmuni (soprattutto panarterite nodosa PAN)
o Non sono quasi mai presenti adenopatie
Diagnosi
o Emocromo pancitopenia
o Striscio di sangue pancitopenia con linfociti con citoplasma villoso sottoforma di “peli”
o Midollo osseo puncto sicca per forte fibrosi
o Marcatori immunologici (prelievo di milza)
Marker pan-B CD19, CD20, CD22, CD25, FMC7
Marker tipico CD103
Non esprime CD5 e CD23
Trattamento
o Chemio analoghi delle purine + rituximab
o Splenectomia
o Interferoneα
Linfoma marginale splenico
Differenze con la tricoleucemia
o Presenta leucemizzazione (leucocitosi in particolare linfocitosi) con linfociti con citoplasma villoso
o All’immunologia i linfociti risultano:
Positivi ai marker Pan-B
Negativi a CD5 DD con la Leucemia linfoide cronica
Negativi a CD103 DD con la tricoleucemia
Trattamento splenectomia senza necessità di chemio
Linfoma follicolare
Caratteristiche
o È un linfoma che deriva dalle cellule B di un follicolo linfatico
Fisiopatogenesi
o È associato nella maggior parte dei casi ad una traslocazione t(14,18) con iperespressione di bcl-2
o Bcl-2 è un inibitore dell’apoptosi
Clinica
o Decorso indolente con adenopatie spesso misconosciute per anni
o I linfonodi interessati sono pieni di strutture simil-follicolari (da qui il nome)
o Le cellule sono linfociti B con immunofenotipo:
CD19, CD20, CD10 positivo
CD5 e CD43 negativo
Trattamento
o Osservazione
o Radioterapia L’andamento è cronico altalenante con perdita progressiva della sensibilità alla
o Chemioterapia chemio. Spesso degenera in un linfoma aggressivo (20%)
R-CHOP
R-bendamustina
Linfoma a grandi cellule
Caratteristiche
o È un linfoma a cellule B molto aggressivo
o Rappresenta 1/3 di tutti i linfomi non-Hodgkin
Fisiopatologia
o Bcl-2 e bcl-6 geni più spesso mutati
o T(8,14) tipica del Burkitt
o Iperespressione di c-myc Nel 70% abbiamo remissione ma poi il 50% ha ricadute .
Clinica Sopravvivenza media del 40%
o Adenopatie
o Sintomi B
o Manifestazioni extralinfonodali con coinvolgimento di molti organi
Trattamento R-CHOP
Linfoma mantellare
Caratteristiche
o È un linfoma a cellule B che origina dalle cellule della zona marginale del follicolo linfoide
o Rappresenta il 10% dei linfomi
Istologia
o Immunofenotipo
CD19, CD20 e CD5 positive
CD23 negative
o Sono presenti nei linfonodi e nel sangue linfociti di medie dimensioni
Clinica
o È un tumore molto aggressivo che attacca:
Linfonodi adenopatie
Midollo
Sangue periferico pancitopenia con linfocitosi
SNC e altri organi
Trattamento CHOP e allo-trapianto
Linfoma di Burkitt
Varianti
o Africana correlata ad infezione da EBV con interessamento nodale multiplo ed extranodale
o Occidentale o sporadica massa addominale
Fisiopatologia t(8,14) con iperespressione di c-myc
Istologia uguale alla leucemia linfoblastica acuta nel sangue periferico e nel midollo (grandi blasti a cielo stellato)
Gammopatie monoclonali
Mieloma multiplo
o Caratteristiche
Proliferazione maligna di plasmacellule che invadono il midollo e che nel 75% dei casi producono una proteina monoclonale detta
componente M o paraproteina
Rappresenta l’1% di tutte le neoplasie e il 10% delle neoplasie ematiche maligne
Età media 60-65 anni
o Tipologie di mieloma multiplo
Classico
Mieloma non secernente (< 10% dei casi)
Proliferazioni di plasmacellule associato però a ipogammaglobulinemia
Mieloma asintomatico o SMM
Presenza di tutti i criteri di diagnosi meno che la sintomatologia CRAB
Mieloma multiplo a catene leggere (o MM di Bence-Jones) (15% dei casi)
Mieloma osteosclerotico
Oltre all’osteosclerosi è caratteristica la polineuropatia
Può far parte della sindrome POEMS
Plasmocitomi localizzati
Leucemia plasmacellulare (2% dei casi)
Quando la formula leucocitaria presenta le plasmacellule > 20%
o Clinica
Asintomatico nella maggior parte dei casi la malattia è asintomatica per lungo tempo
Sintomatica
Dolore osseo 75%
Anemia e conseguenze astenia, pallore, dispnea, tachicardia, angina e claudicatio
Insufficienza immunitaria per deficit dell’immunità umorale e per il trattamento
Ipercalcemia dovuta al riassorbimento osseo stipsi, polliuria, polidipsia, comito, encefalopatia
Fratture spontanee di vertebre o coste
Iperviscosità sanguigna alterazioni neurologiche, emorragie, diminuzione del visus, insufficienza cardiaca
Coinvolgimento renale
o Il mieloma multiplo può causare a livello renale 4 quadri:
Rene da mieloma
Proteinuria di Bence-Jones precipitazione nei tubuli cilindri ialini IRA
Non c’è sindrome nefrosica perché non si perde albumina
Malattia da deposito di catene leggere
Accumulo di paraproteina nel mesangio sindrome nefrosica
C’è albuminuria, ipoalbuminemia con edemi
Sindrome di Fanconi acquisita
Disfunzione del tubulo prossimale con:
o Glicosuria
o Fosfaturia
o Aminoaciduria
Amiloidosi renale
Deposito di paraproteina nell’interstizio con insorgenza di instestiziopatia
o Diagnosi
Criteri diagnostici SWOG
Criteri maggiori
1. Biopsia di una lesione ossea positiva
2. Plasmacellule midollari > 30% Minore è la somma di questi parametri
Percentuale riferita al totale 3. IgG > 3,5% ; IgA > 2% ; proteine di Bence-Jones nelle urine > 1g/24h (parametro 1 + parametro 2 3)
delle proteine plasmatiche Criteri minori maggiore è la probabilità di mieloma
4. Plasmacellule midollari tra il 10-30% multiplo
5. Immunoglobuline in rapporto alle proteine totali < 3%
6. Osteolisi
7. IgG < 600 mg/dL ; IgA < 100 mg/dL ; IgM < 50 mg/dL
Esami laboratoristici
Emocromo
o Anemia normocitica normocromica
o Conta leucocitaria normale
Esami ematochimici
o Ipercalcemia
o Indici di flogosi aumentati
o Alterazione di PT, PTT e INR per incapacità delle piastrine di coagulare considerando che sono ricoperte di
anticorpi
o Aumento β2-microglobulina
Protidogramma
o Picco gamma monoclonale, con immunofissazione riconosciamo il tipo di Ig, le più comuni:
IgG 55%
IgA 30% I verità la plasmacellula può
Catene leggere mieloma di Bence-Jones 15% produrre anche pezzi di
IgD 1% catena o mezzi anticorpi
IgE e IgM estremamente rari
Analisi delle urine
o Proteinuria, con elettroforesi identifichiamo che è una proteina monoclonale
Striscio di sangue
Emazie a rouleaux eritrociti impilati a formare cilindri
Non si vedono plasmacellule nel sangue a meno che degeneri in leucemia plasmacellulare
Aspirato midollare o biopsia midollare
Componente plasmacellulare monoclonale > 10%
Imaging Rx e PET per le lesioni ossee
Rx per le lesioni osteolitiche senza orletto sclerotico (a differenza delle altre neoplasie primarie dell’osso)
o Classificazione di Durie-Salmon
Stadio 1 Di ognuno di questi stadi sono presenti 2 varianti:
Emoglobina, calcemia normali Variante A creatinina < 2 mg/dL
Rx osea normale con al massimo una lesione Variante B creatinina > 2 mg/dL
Paraproteina poco elevata IgG < 5 g/dL o IgA < 3 g/dL La classificazione moderna utilizza solo 2 parametri per identificare
Catene leggere nelle urine < 4 g/24h i 3 stadi:
Stadio 2 comprende tutte le forme non incluse nello stadio 1 o 3 Stadio 1 albumina > 3,5g/dL e β2-microglobulina <
Stadio 3 3,5 mg/l
Emoglobina < 8,5 g/dL Stadio 2 albumina < 3,5 g/dL e β2 microglobulina
Calcemia > 12 mg/dL compresa tra 3,5 e 5,5 mg/l
Lesioni osteolitiche multiple o singola ma molto grande Stadio3 β2-microglobulina >5,5 mg/dL
Paraproteina molto elevata IgG > 7 g/dL o IgA > 5 g/dL
Catene leggere nelle urine > 12 g/24h
o Trattamento
Astensione terapeutica con osservazioni periodiche mieloma asintomatico
Mieloma sintomatico
Terapia curativa
o Chemioterapia
Melfalan + prednisone
Bortezomib (inibitore proteasoma) Fatto uno dopo l’altro
Antiangiogenetici (talidomide)
o Trapianto autologo del midollo osseo
Terapia di supporto
o Per le lesioni ossee
Trattamento mensile con bifosfonati (zolendronato)
Radioterapia locale per diminuire il dolore
o Per l’ipercalcemia
Corticosteroidi
Diuretici e idratazione
o Infezioni trattamento antibiotico ad ampio spettro
o Insufficienza renale diuretici, idratazione e dialisi
o Fattori prognostici negativi
1. Insufficienza renale
2. Anemia
3. Ipercalcemia
4. Ipoalbuminemia
5. Morfologia plasmoblastica
6. Variante di Bence-Jones lambda oppure con produzione di IgD
7. Distruzione scheletrica estesa
8. β2-microglobulina molto elevata
9. indice proliferativo molto elevato (Ki-67)
10. Assenza di risposta al trattamento
11. Alterazioni citogenetiche particolari monosomia 13 o mutazione 11q
Macroglobulinemia di Waldenstrom o linfoma linfopalsmacitoide
o Caratteristiche
Fa parte dei linfomi a cellule B mature
È dovuto alla proliferazione di linfociti B che secernono IgM > 3 g/dL infiltrando il midollo
o Clinica
Sindrome costituzionale Polineuropatia periferica da attività
Astenia e anoressia
anti-mielina della componente M
Calo ponderale
Febbre
Manifestazioni emorragiche
Sindrome da crioagglutinine
Sindrome da iperviscosità prurito, acufeni, vertigini, alterazioni neurologiche, diminuzione del visus
o Diagnosi
Ricerca nella biopsia midollare di infiltrato B monoclonale
Presenza della mutazione di MYD88 che è tipico di questa neoplasia e assente nei mieloma
o Trattamento
Chemioterapia convenzionale
Terapia di supporto
Plasmaferesi per la sindrome da iperviscosità
Gammopatia monoclonale di significato incerto
o Caratteristiche
È una condizione tipica degli anziani che simula, almeno a livello laboratoristico, un mieloma multiplo ma che non presenta
abbastanza criteri per la diagnosi
È la forma di gammapatia monoclonale più frequente di tutte
È comunque una forma sospetta che può degenerare e per questo il pz è messo sotto follow-up
o Diagnosi
Picco monoclonale nel siero < 3 g/dL
Plasmacellule nel midollo < 10%
Proteinuria di Bece-Jones < 50 mg/24h
Assenza della sintomatologia CRAB
o Fattori prognostici di avanzamento a mieloma multiplo
Tipologia forme che producono IgG raramente evolvono
Quantità di Ig prodotte meno sono, minore è la probabilità di evoluzione
Cinetica come variano gli esami nel tempo (se rimangono stabili per mesi raramente evolvono)
Immunodeficienze
Classificazione
Immunodeficienze primarie
o Caratteristiche
Sono disturbi geneticamente determinati che causano una perdita dell’immunocompetenza
Hanno insorgenza tipicamente nel periodo neonatale (80% < 20 anni)
Hanno spesso una trasmissione collegata al cromosoma X (infatti il 60% di pz sono maschi)
o Classificazione
Da alterazione dell’immunità umorale (50-60% delle immunodeficienze primarie)
Deficit selettivo di IgA
Infezioni batteriche frequenti alle vie respiratorie, meningiti e sepsi da
Agammaglobulinemia di Bruton
stafilococchi, bronchiectasia in cronico, scarso impatto sullo sviluppo
CVID – Immunodeficienza Comune Variabile
Ipogammaglobulinemia transitoria dell’infanzia
Da alterazioni dell’immunità cellulare(linfociti T) (5-10%)
Sindrome di Digeorge Agenti opportunisti, mughetto resistente, deficit
sviluppo, diarrea, eczema e fotosensibilità
Sindrome linfoproliferativa legata al cromosoma X
Deficit dell’immunità cellulare e umorale combinate (20% )
Immunodeficienza combinata grave SCID (Severe Combined Immunodeficiency)
Da difetti delle cellule fagocitiche (10-15%)
Sindrome di Chédiak-Higashi
Deficit di adesione linfocitaria Infezioni da piogeni croniche, ritardo nella guarigione delle ferite,
Malattia granulomatosa cronica interessamento di cute/mucosi, ascessi profondi, aftosi ricorrenti
Neutropenia ciclica
Da alterazioni delle proteine della
regolazione della risposta infiammatoria
HIDS sindrome da ipergammaglobulina D Episodi febbrili ricorrenti con cadenza quasi fissa,
PFAPA febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e durante gli episodi i fattori di flogosi si alzano ma
adenite cervicale non c’è una causa specifica. Per alcune di loro
FMF Febbre mediterranea Famigliare (HIDS e FMF) il trattamento con analoghi del
TRAPS sindrome periodica associata al recettore del TNF recettore dell’IL-1 o anti-TNF evita l’amiloidosi
Immunodeficienze secondarie
o Infezioni
HIV Deficit dell’immunità cellulo-mediata
Herpes virus EBV in particolare
o Malattie autoimmuni
LES, AR Deficit di linfociti T
Epatite autoimmune
o Perdite di proteine
Sindrome nefrosica
Enteropatia protido-disperdente Deficit umorale
Ustioni estese
Insufficienza epatica
o Disordini metabolici
Malattia di Cushing
Diabete mellito
Uremia ed emodialisi
o Deficit nutrizionali (sia obeso che denutrito)
o Cause iatrogene
Immunosoppressori
Cortisonici
Splenectomia
o Altre cause
Età avanzata
Alcolismo
Tumori
Trattamento
o Terapia di supporto
Terapia antibiotica profilattica azitromicina 3 volte a settimana (nella prima fase quando le Ig e la clinica sono
buone)
Fisioterapia respiratoria per evitare mucostasi polmonare
Vaccinazioni
Terapia delle singole complicanze che insorgono Caratteristiche delle Ig
somministrate:
o Terapia sostitutiva con immunoglobuline
Sono Ig (quasi
Caratteristiche
esclusivamente IgG)
La loro somministrazione è indicata valutando: estratte dal sangue
o I livelli di immunoglobuline che non dovrebbero mai scendere intero di donatori
sotto i 400-500 mg/dL Vengono purificate e
o La clinica non si somministrano ad un pz asintomatico trattate più volte
Il target terapeutico è: evitano di formare
o Innalzamento delle Ig al di sopra di 600-700 mg/dL dimeri o aggregati
o Diminuzione della sintomatologia (quindi se ho ancora i sintomi aumento le dosi)
Farmacodinamica
Effetto Immunoprotettivo sostituiscono le fisiologiche Ig
Effetto Immunomodulante modulano il SI diminuendo le manifestazioni autoimmuni
Farmacocinetica
Posologia
o Posologia standard 400 mg/kg al mese
o Posologia in corso di complicanze 600 mg/kg al mese
Manifestazioni cliniche maggiori (bronchiectasia, patologie autoimmuni)
Condizioni di diminuita emivita delle Ig
Enteropatie protido disperdente e sindrome nefrosica
Interventi chirurgici
Splenomegalia
Via di somministrazione
o Somministrazione endovenosa (IVIg)
Caratteristiche farmacocinetiche
Somministrazione 1 volta ogni 4 settimane con accesso venoso
Abbiamo un picco durante la somministrazione effetti collaterali
Poi la concentrazione scende fino al raggiungimento di valori non
protettivi
Effetti collaterali
Effetti sistemici durante l’infusione
o Nausea, vomito, malessere, emicrania e mialgie
o Vengono pre-trattati con antistaminici
Trombosi ed eventuali IMA
Reazione anafilattica da anticorpi anti-IgA (tipica di pz con deficit
completo di IgA)
IRA
Aumento rischio infettivo ormai rarissimo
Emolisi da anticorpi anti-A anti-B in pz non compatibile
o Somministrazione sottocutanea (SCIg)
Caratteristiche farmacocinetiche
Vengono somministrati 40 cc 1 volta ogni 7-10 gg per via domiciliare
Si ha un accumulo nel sottocute con rilascio graduale senza grosse
variazioni di concentrazioni plasmatiche
Vantaggi rispetto alla somministrazione intravenosa
Variando meno i livelli di concentrazione no reazioni sistemiche
Gli effetti collaterali sono locali, lievi e spesso regrediscono
spontaneamente in poco
o Il più tipico è arrossamento e prurito nella zona
Tutti gli effetti collaterali citati prima si presentano in frequenza molto
minore e nel caso con gravità molto minore
o Somministrazione sottocutanea facilitata (fSCIg)
È un tipo di somministrazione mediante pompa che prevede un pre-trattamento
con ialuronidasi si forma una tasca in cui somministrare anche 400 ml
La somministrazione via pompa dura circa 2 ore ma va effettuata solo 1 volta ogni
4 settimane
Anche qui la somministrazione è domiciliare
Diagnosi
o Criteri clinici
Molti clinici utilizzano i criteri dell’EULAR/ACR che prevede un punteggio per vari criteri (clinici e laboratoristici)
Se il pz presenta un punteggio > 10 allora la diagnosi di LES è fatta
o Emocromo
Leucopenia con linfopenia
Anemia emolitica
Trombocitopenia
Associati alla presenza di anticorpi anti-fosfolipidi
o Esami ematochimici
C3 e C4 normalmente c’è una diminuzione di solo
C3 (o di entrambi nella nefrite lupica)
VES e PCR c’è una tipica dissociazione VES – PCR con VES elevata e PCR normale
o Ricerca autoanticorpi
ANA
È ritenuto positivo un rapporto > 1:80
Sono positivi nel 98% dei pz con LES
Anticorpi anti-dsDNA positivi in < 70% dei pz ma sono altamente specifici
Anticorpi anti-Ro SSA e SSB (sintomatologia da anticorpi anti-fosfolipidi)
Anticorpi anti-Smith
Anticorpi antiribunucleoproteina RNP
o Esami delle urine
Cilindri eritrocitari e/o leucocitari
Proteinuria
o Panel vari di controllo
Terapia
o Si distinguono 2 tipi di malattia lupica differenti per trattamento
Malattia lieve febbre, artrite, pleurite, pericardite
Malattia grave anemia emolitica, porpora trombocitopenica (trombosi), esteso interessamento polmonare,
nefrite lupica ingravescente, vasculite, interessamento nervoso
o Trattamento della malattia lieve
Idrossiclorochina
Utilizzata in entrambe le forme indipendentemente dalla gravità
È l’unico farmaco che si è rivelato aumentare la sopravvivenza del LES
Dando maculopatie è indicato un esame oftalmologico all’anno
FANS per il controllo delle artralgie (in cronico associate a inibitori di pompa o gastroprotettori)
Corticosteroidi e immunosoppressori per ridurre le acutizzazioni
o Trattamento della malattia grave
Terapia di induzione
Cortisonici metilprednisolone (1 g/die poi a scalare)
o In alternativa:
Immunoglobuline EV 400 mg/kg 1 volta/die per 5 gg
Rituximab
Micofenolato mofetile o ciclofosfamide
Rituximab in caso di interessamento del SNC
Eparine a basso peso molecolare in caso di trombosi
Terapia di mantenimento
Cortisonici metilprednisolone o prednisone (40-60 mg/die)
o In caso di trattamento a dosi troppo elevate per troppo tempo immunosoppressori
Metotrexate se non c’è IRC
Azatioprina o micofenolato mofetile
Micofenolato mofetile o azatioprina
o Ciclofosfamide non può essere somministrato sopra i 12 g (in tutta la vita) e in generale oltre
i 6 mesi
Warfarin per il rischio trombotico
SS – Sindrome di Sjogren
Caratteristiche
o La sindrome di Sjögren è una malattia infiammatoria sistemica cronica relativamente frequente, a carattere autoimmune ed
eziologia sconosciuta
o È più frequente nelle donne di mezza età
Classificazione
o SS primaria
Quando non vi è altra malattia associata
o SS secondaria (30% dei pz)
Quando sono associate altre patologie autoimmuni come:
Artrite reumatoide
LES
Connettivite mista
Tiroidite di Hashimoto,
Cirrosi biliare primitiva o epatite autoimmune cronica
Fisiopatologia
o Infiltrato linfo-plasmacellulare all’interno delle ghiandole esocrine
o Reazione infiammatoria con ostruzione dei tubuli e successiva atrofia dell’epitelio ghiandolare
Clinica
o Manifestazioni ghiandolari
Xeroftalmia
Sensazione di “sabbia negli occhi” fino ad una cheratocongiuntivite secca o una cheratite filiforme
Danneggiamento della cornea fino ad un interessamento del visus
Xerostomia
Disfagia e difficoltà nel masticare e nel parlare
Aumentata frequenza di carie e sovrainfezioni da candida
Parotidi aumentate nel 30% dei pz
Altri sintomi
Secchezza cutanea e delle mucose (naso, faringe, vulva e vagina)
Alterazioni ghiandole mucose intestinali
o Manifestazioni extra-articolari
Artralgie (50% dei pz)
Artriti (33% dei pz) hanno distribuzione simile a quella della AR ma di tipo NON erosivo
Sindrome di Reyneauld
Vasculiti
Interstiziopatia polmonare
Patologie epatobiliari croniche e pancreatiti acute/croniche (il pancreas è simile alle parotidi)
Probabilità di sviluppare un linfoma 40 volte superiore alla popolazione normale
Diagnosi
o Criteri diagnostici dell’EULAR/ACR
Interessamento della ghiandola parotide (infiltrato) dopo biopsia 3 punti
Anticorpi anti-SSA (anti-Ro) 3 punti
Positività di un esame oftalmologico 1 punto
Test di Schirmer positivo 1 punto
Produzione di saliva < 0,1 mL/min
o Altri test da effettuare
Emocromo anemia e leucopenia (< 30% dei pz)
VES aumentata
Presenza di autoanticorpi Anti-Ro (SSA e SSB), ANA, anti-Ƴglobulina, fattore reumatoide positivo nel 70% dei pz
Terapia
o Trattamento sintomatologico della secchezza
Associati a idrossiclorochina
Oculare collirio di giorno, gel protettivo di notte
che blocca l’avanzamento della
Orale idratazione costante, buona igiene orale, utilizzo di collutori fatti a posta
patologia (può essere associato
Secchezza cutanea e vaginale lubrificanti
anche a metotrexate quando ci
o Indicazioni generali
sono manifestazioni
Evitare farmaci che diminuiscono la secrezione salivare autoimmuni concomitanti
Antidepressivi
Antistaminici
Anticolinergici
Trattamento sistemico con cortisonici e immunosoppressori se presenti complicanze
Trattamento
o Non c’è un trattamento universale che permette di allungare la sopravvivenza o bloccare la progressione della malattia quindi
ci si limita ad un trattamento sintomatico
o Sintomi polmonari immunosoppressori
Micofenolato mofetile
Azatioprina Utili per contrastare le fasi acute di alveoliti ma
Metotrexate non quelle croniche di fibrosi interstiziale
Ciclofosfamide
o Fenomeno di Raynault vasodilatatori
Calcio-antagonisit nifedipina
Inibitori delle fosfodiesterasi bosentan, sidenafil,
Prostagliandine EV alprostadil EV nelle ischemie acute
Evitare il freddo e tutti gli eventi che inducono un attacco
o Complicanze esofagee
Inibitori di pompa
Cambio di abitudini alzare la testata del letto, pasti piccoli e frequenti
Gastroscopie periodiche per valutare le complicanze
o Altri esami
Ricerca degli autoanticorpi
ANA positivi nell’80% dei pz
Anti-Mi-2
Anti-MDA5 Associate a dermatomiosite, per la polimiosite non esistono autoanticorpi specifici
Anti-NXP-2
Anti 5-
nucleotidasi citosolica 1° miosite da corpi inclusi
La dermatomiosite aumenta l’incidenza di cancro quindi vanno effettuati tutti gli anni dopo i 40 anni tutti gli esami
del caso
Trattamento
o Farmaci utilizzati
Prima linea corticosteroidi (prednisone 1 mg/kg)
Seconda linea immunosoppressori (metotrexate, tacrolimus o azatioprina)
Immunoglobuline EV
o Schema terapeutico
Fase acuta cortisonici
Fin quando gli enzimi muscolari ematici non scendono e il pz recupera la forza
Spesso per diminuire i dosaggi si utilizzano praticamente in contemporanea immunosoppressori
(metotrexate)
Fase di mantenimento cortisonici e immunosoppressori
Prednisone < 5mg/die + metotrexate
Se il pz sviluppa un’immunosoppressione troppo elevata per mantenere la malattia silente si possono
somministrare le immunoglobuline EV che prevengono infezioni opportunistiche
Connettiviti indifferenziate
Caratteristiche
o Le connettiviti indifferenziate sono condizioni cliniche caratterizzate da sintomi e segni tipici di una malattia autoimmune che,
tuttavia, non soddisfano i criteri minimi sufficienti per la diagnosi di una precisa connettivite
o Rappresentano circa il 25% di tutte le connettiviti e si manifestano solitamente in persone di età compresa tra 20 e 30 anni
con frequenza maggiore nelle donne
o In un 30% dei casi queste patologie progrediscono diventando una connettivite “maggiore” ma il resto rimane stabile
Clinica
o Fenomeno di Raynaud
o Dolori articolari e muscolari
o Secchezza della bocca e degli occhi
o Astenia, talora la febbre (quasi mai superiore ai 38°C)
o Rash cutaneo e la fotosensibilità
o Orticaria, alopecia, anemia, trombocitopenia e leucopenia possono accompagnare il quadro clinico
Diagnosi
o Criteri diagnostici
Presenza di un criterio clinico
Presenza di un criterio laboratoristico
Assenza dei criteri necessari per classificarla come una connettivite specifica
o Criteri clinici uno dei sintomi
o Criteri laboratoristici positività anticorpali
I possibili autoanticorpi valutati sono:
ANA
ENA
Anti-DNA
Anti-fosfolipidi
Altri possibili esami:
VES e PCR
C3 e C4
Terapia
o Farmaci utilizzati
FANS
Cortisonici locali o sistemici
Idrossiclorochina
o Precauzioni
Esporsi poco al sole e con le dovute accortezze
Evitare sbalzi di calore soprattutto il freddo
Evitare ulteriori fattori di rischio fumo alcol
Vasculiti
Introduzione
Definizione
o Eterogeneo gruppo di condizioni morbose caratterizzate da infiammazione e necrosi (fattore peculiare) della parete dei vasi
sanguigni
Classificazione
o Vasculiti dei vasi di piccolo calibro
Crioglobulinemia mista
Porpora di Schonlein-Henoch
o Vasculiti dei vasi di medio e piccolo calibro – ANCA associate
Granulomatosi di Wegener o granulomatosi con poliangioite
Poliangioite microscopica
Sindrome di Churg-Strauss o granulomatosi eosinofila con poliangioite
o Vasculiti delle arterie di medio calibro
Sindrome di Kawasaki
Poliarterite nodosa
o Vasculiti delle arterie di grosso calibro
Arterite di Horton o gigantocellulare
Arterite di Takayasu
Quadro clinico di base di tutte le vasculiti
o Patologia infiammatoria multidistrettuale con febbre e altri sintomi
Tutte queste manifestazioni devono essere presenti
sistemici (artromialgie, artriti, cefalea)
o Manifestazioni cutanee porpora, livedo reticularis ed emorragie senza una motivazione o una patologia nota ed è su
o Interessamento degli organi interni più disparato queste che si basa il sospetto clinico di vasculite
Malattia di Behcet
Clinica
o Afte orali
Sono le prime manifestazioni della malattia nell’80% dei pz
Morfologia
Rotonde e multiple
Dolenti
Con margini eritematosi e ricoperte da pseudomembrana grigio-biancastra
o Ulcere genitali
Sono la seconda manifestazione più comune
o Lesioni cutanee eritema nodoso, eruzioni vesciculo-papullose, follicolite
o Interessamento oculare iridociclite, ipopion e panuveite
Il danno cronico può portare a cecità
Diagnosi esclusivamente clinica sui sintomi e segni
Terapia glucocorticoidi + immunosoppressori
Sarcoidosi
Caratteristiche
o È una malattia sistemica infiammatoria caratterizzata dalla presenza di granulomi epitelioidi e gigantocellulari senza necrosi
caseosa che possono svilupparsi in ogni organo
Gli organi più colpiti però sono:
Polmonone
Cute
Midollo osseo
Occhio
Cuore
Epidemiologia
o Insorgenza massima tra 20-30 anni con prevalenza nel NORD Europa e nelle popolazioni afroamericane
Fisiopatologia
o La patogenesi sembra essere dettata da 2 fattori
Fattore genetico predisponente alta concordanza tra gemelli e alta famigliarità
Fattori ambientali trigger micobatteri atipici, berillio, pesticidi, insetticidi e altri antigeni lavorativi
o Questo scatena una risposta immunitaria inefficace che porta alla formazione di granulomi
Clinica
o Manifestazioni polmonari
Possiamo distinguere 4 stadi in base all’Rx che riflettono l’avanzamento della patologia
Stadio 1 interessamento ilare con linfoadenopatie caratteristiche
Stadio 2 iniziale interessamento parenchimale vicino all’ilo con ispessimento della trama
Stadio 3 franco interessamento parenchimale
Stadio 4 fibrosi
Sintomatologia dispnea, difficoltà respiratorie, tosse
o Manifestazioni extra-polmonari
Cutanea eritema nodoso e lupus pernio
Midollare anemia e neutropenia
Oculare uveite anteriore
Cardiache granulomi cardiaci
Renali ipercalcemia e ipercalciuria
Artralgie e artriti
o Da ricordare le forme simil-sarcoidosi:
Sindrome di Heerfordt-Waldenstrom febbre, uveite, parotite (con possibile paralisi del nervo facciale)
Sindrome di Lofgren eritema nodoso, linfoadenopatie ilari, febbre, artralgie
Diagnosi
o Sospetto clinico malattia sistemica con chiaro interessamento polmonare
o Esami strumentali
Primo fra tutti rx torace (è praticamente diagnostico)
TAC, RMN
BAL aumento dei linfociti CD4+
Esame istologico prelievo bioptico per via broncoscopica
Trattamento
o Della malattia con interessamento esclusivamente polmonare controlli periodici senza trattamento (la malattia è
autorisolvente in 1-2 anni)
o Con interessamento extra-polmonare o con sintomi polmonari gravi
Terapia steroidea d’attacco 0,5 mg/kg/die poi a scalare
Metotrexate in associazione ai corticosteroidi quando questi non bastano
Idrossiclorochina o infliximab (anti-TNF-alpha) nei casi gravi refrattari
Allergie alimentari
Caratteristiche
o Sono reazioni immunitarie mediate dalla produzione di IgE a seguito di una fase di sensibilizzazione
o Gli allergeni che scatenano questa reazione sono spesso glicoproteine vegetali (più spesso) o animali
o Un concetto particolare è quello di Panallergene
Definizione antigene che sensibilizza l’organismo per via respiratoria (produzione di IgE) ma che cross-reagisce
con antigeni introdotti per via alimentare
Esempi
Polline della betulla può cross-reagire con allergeni della mela e delle arachidi
o Quindi il pz viene a contatto con la betulla si sensibilizza e quando mangia l’arachide va in
shock
Profilline di origine vegetale sono molecole molto conservate nel mondo vegetale che si possono
trovare in un sacco di alimenti e che possono scatenare una reazione allergica
Classificazione degli allergeni
o Allergeni labili
Definizione molecole che dopo cottura o processazione dell’alimento vengono perse
Esempi
La sigla Mal D è indicativa che la sostanza è presente nella
Profilline Mal D4
mela. Cioè con profilline intendiamo una classe di
PR-10 Mal D1
Caratteristiche molecole, di cui quella specifica della mela è detta Mal D4
Normalmente essendo “labili” determinano una risposta allergica blanda (SOA-Sindrome Orale
Allergica)
o Allergeni stabili
Definizione sono molecole stabili che anche dopo cottura o processazione continuano ad avere potenziale
allergenico
Esempi
LTP (Lipid Transfer Protein) Mal D3
SSP (Seed Storange Proteins) 25-albumine, conglutine, glicine, viciline
Tropomiosine dei crostacei
Parvoalbumine dei pesci
Caratteristiche
Causano una risposta allergica estremamente importante con rischio di sintomi sistemici come lo Shock
anafilattico
Clinica
o SOA – Sindrome Orale Allergica
Prurito, edema della lingua palato e faringe
Rinite
o Manifestazioni cutanee orticaria e angioedema
o Reazione di ipersensibilità gastrointestinale immediata
Insorge da pochi minuti a 2 ore dall’ingestione dell’alimento
È dovuta ad un rilascio massivo di istamina nel tratto GI senza particolari sintomi sistemici
Si manifesta come:
Diarrea, nausea e vomito molto importanti
Edema della parete con aumento della produzione di muco
Iperperistalsi intestinale
o Shock anafilattico
Gastroenteropatia eosinofila
Caratteristiche
o È una reazione immunitaria mista mediata sia da IgE che cellulo mediata
Clinica
o Reflusso gastroesofageo cronico
o Vomito post-prandiale
o Disfagia
o Dolore addominale
o Precoce sensazione di sazietà e rifiuto del cibo
o Irritabilità con disturbi del sonno
o Se il pz è pediatrico anche un ritardo della crescita è possibile
Diagnosi
o Presenza dei segni clinici associati a:
Ipereosinofilia ematica
Infiltrazione degli eosinofili nella parete degli organi interessati visibile alla biopsia
o Nel 50% dei casi sono anche rilevabili anticorpi contro antigeni alimentari
Terapia capire a quali alimenti è dovuta questa reazione e evitarli
Fenomeno di Raynauld
Definizione
o Il fenomeno di Raynaud è una condizione clinica per cui le estremità dell’organismo, più comunemente mani, diventano
fredde, insensibili e cambiano colore dopo esposizione al freddo, in riposta al decremento della temperatura ambientale o
allo stress emotivo questa è la definizione solo di quello primario e non di quello secondario
o Può essere suddiviso in 3 fasi:
Fase ischemica no c’è afflusso di sangue e l’arto risulta bianco
Fase cianotica il ristagno di sangue fa prendere un colorito blu all’estremità
Fase iperemica quando ritorna il circolo l’estremità diventa rossa e può comparire prurito o sensazione di
puntura
Epidemiologia
o Prevalenza nella popolazione 5-10%
o Prevalenza nelle donne giovani 20-30%
o Rapporto femmine:maschi 9:1
Classificazione
o Raynauld primario è dovuto ad un vasospasmo indotto dal freddo o da stress emotivi
o Raynalud secondario, può derivare da molte cause:
Connettiviti la causa di Raynauld secondario più comune
Patologie vascolari, tra cui
AOP degli arti superiori
Microemboli multipli
Sindrome delle stretto toracico da coste cervicali sovrannumerarie
Situazioni lavorative utilizzo di oggetti che vibrano, esposizione a cloruro di vinile
Farmaco-indotto β-bloccanti, terapia estro-progestinica, farmaci citotossici, ergotamina
Disordini ematologici policitemia vera, malattia da crioglobuline, gammopatie monoclonali, trombocitosi
Eritema nodoso
Definizione
o L'eritema nodoso è una forma specifica di pannicolite caratterizzata da noduli sottocutanei palpabili e dolenti, di colore rosso
o violaceo, che compaiono in sede pretibiale e occasionalmente in altre sedi
o Possono comparire in ogni età ma hanno un picco tra 20 e 40 anni
o Sono 6 volte più frequenti nelle donne che negli uomini
Clinica
o Caratteristiche dei noduli
Infiammati, edematosi e doloranti
Rilevati e con margini realtiamente definiti
Possono essere singoli o multipli di grandezza che va da qualche mm a 3-4 cm
o Esordio ed evoluzione
Hanno spesso esordio acuto
La loro evuluzione passa per varie fasi appianamento colorito bluastro colorito verdastro colorito
giallognolo scomparsa senza lasciare ulcerazioni o cicatrici
Questa evoluzione è la stessa di un livido
o Possono essere associati a sintomi sistemici dovuti alla patologia di base, come
Febbre ed astenia, malessere, artralgia
Eziologia
o Ipersensibilità ritardata di tipo IV
La reazione è ADDC (reazione citotossica mediata da anticorpi) contro antigeni espressi dal pannicolo adiposo
o Idiopatica 40%
o Secondaria a patologie infiammatorie sistemiche
Sarcoidosi
MICI
Bechet
Connettiviti
o Secondaria ad infezioni, principalmente da:
Streptococco può comparire nei bambini dopo faringite
Brucella
Mycoplasma, yersinia, campylobacter, salmonella
o Secondaria a farmaci
Pillola estro-progestinica
Antibiotici sulfamidici, penicillina
Aspirina
o Secondaria a gravidanza causa più comune nelle donne giovani e la prima da escludere
o Neoplasie
Diagnosi
o Anamnesi
Farmacologica
Patologica prossima e remota infezioni, alterazioni dell’alvo, calo ponderale, sintomatologia aspecifica, afte
Gravidanze
o EO valutazione dei segni, dobbiamo stare attenti a:
Mucose valutazione della afte
Masse addominali
Linfoadenomegalie
o Esami laboratoristici
Emocromo
Elettroforesi delle proteine sieriche
Panel epatico
Panel renale
Gonadotropina corionica umana
Terapia
o La risoluzione nella maggior parte dei casi è spontanea ma può essere segno di malattie sistemiche
o Per la sintomatologia lieve possiamo usare FANS
o Terapia steroidea se la patologia a cui è secondaria ne trova giovamento
Orticaria
Caratteristiche
o L’orticaria è una manifestazione clinica caratterizzata dalla presenza di lesioni cutanee tipiche, cioè l’eritema associato a
pomfi, sovrapponibili al quadro che si manifesta quando si viene a contatto con la pianta dell’ortica (da qui il nome)
o Caratteristiche delle lesioni cutanee sono:
Pomfi rilevati e rosa
Eritematosi nei contorni
Pruriginosi e raramente bruciano
In genere spariscono entro qualche ora
Classificazioni
o In base al tessuto interessato
Orticaria interessa la cute superficiale
Angioedema quando lo stesso evento avviene nel sottocute, caratterizzato da tumefazione diffusa e non
superficiale
o Classificazione in base alla durata
Orticaria acuta presente per meno di 6 settimane
È spesso legata al contatto con un allergene o in generale presenta un evento scatenante
Orticaria cronica persiste per più di 6 settimane
Nel 50-70% dei casi la causa non si ritrova e si parla di orticaria idiopatica
La causa è da ricercarsi in manifestazioni autoimmuni o in generale immunomediate
Nel 40% questa condizione si protrae per 10 anni almeno
o Classificazione eziopatogenetica
Orticaria fisica (15% delle orticarie croniche)
La manifestazione è dovuta a stimoli:
o Meccanici vibrazioni, sfregamenti
o Termici acqua calda, vapore, luce solare
Orticaria da contatto
Reazione allergica ad un antigene che viene a contatto con la cute
I possibili allergeni sono metalli (nichel dei gioielli), sostanza chimiche (detergenti), stabilizzanti
Orticaria vascolitica è una forma di oligo-LES (LES senza tutte le manifestazioni cliniche)
o Presenta anticorpi anti-C1q dette precipitine
Sindromi auto-infiammatorie , come:
Sindromi periodiche associate alla criopirina
Sindrome orticaria-amiloidosi-sordità PFAPA
Sindrome di Schnitzler
Orticaria pigmentosa
Caratterizzata da pomfi colorati che insorgono nel tronco a seguito di ogni minimo trauma
Una delle possibili cause è la mastocitosi sistemica che è una condizione pre-leucemica
Orticaria cronica idiopatica (70% delle orticarie croniche)
Non è possibile identificare una causa
Diagnosi
o Anamnesi
Patologica prossima numero di lesioni, durata, periodo nel quale insorgono, variazioni, associazioni con altri
sintomi
Patologica famigliare predisposizione a allergie, atopie, patologie autoimmuni o alla stessa orticaria
Farmacologica complessi vitaminici o integratori, farmaci (ACE-i, FANS, sostanze istamino-liberatrici)
Stress psicofisico e gravidanze sono da valutare
o EO
Valutazione della lesione cutanea
Delle posizioni in cui si sviluppa:
o Allineate come in caso di dermografismo orticaria meccanica
o Punti di maggior pressione degli indumenti orticaria da pressione
o Lesioni nelle parti esposte orticaria solare o da freddo
o Lesioni al volto o angioedema tipica dell’orticaria da farmaci
o Lesioni agli arti inferiori orticaria vasculitica
Presenza o meno di angioedema tipica delle forme vasculitiche
Esame obbiettivo completo per la ricerca di altri segni legati a malattie sistemiche (o in generale per la diagnosi)
Organomegalie
Esame delle articolazioni
Palpazione della tiroide per le tiroiditi
Test per riconoscere un’orticaria fisica
o Test di Darier con una penna striscio sulla cute dermatografismo
o Test del caldo sauna, o bicchiere caldo orticaria colinergica o da caldo
o Test con il cubetto di ghiaccio orticaria da freddo
o Test coi pesi orticaria da pressione
o Test con luce solare orticaria solare
o Test con acqua calda orticaria acquagenica
o Test con macchina vibrante angioedema vibratorio
o Esami di laboratorio
In generale è inutile bombardare il pz di esami tanto nel 60% dei casi la diagnosi non si fa comunque
Però potrebbero essere utili gli esami:
Emocromo e formula
VES e PCR
Valutazione C4 e C3
Panel tiroideo eventuali tioiditi segno di malattia autoimmunitaria
Panel renale e esame delle urine
Autoanticorpi ANA, ENA , anti-C1q, crioglobuline
Elettroforesi delle proteine sieriche
Nel soggetto con angioedema isolato effettuo
C4 se diminuito è segno di angioedema ereditario
C1-INH
Valutazione dell’assunzione cronica di ACE-I e FANS che sono molto correlati
o Esami allergologici
Indicazioni
Nel caso di sospetta allergia o intolleranza alimentare
o Nel 31% dei pz una dieta ipoallergica è comunque funzionante
Nell’orticaria da contatto
Nell’orticaria croncia o angioedema ricorrente idiopatico
o Test del siero autologo
Caratteristiche Viene effettuato per valutare una orticaria autoimmune
Esecuzione
Prelevo il siero del pz e lo reinietto nella cute dell’avambraccio
Se ho orticaria allora c’è qualcosa nel siero che la scatena
o Biopsia cutanea
Indicazioni
Quando ci sono sintomi sistemici
Quando l’orticara è molto grave o atipica
Quando sono concomitanti porpore o petecchie
Quando gli indici di flogosi sono aumentati
Quando non c’è risposta agli antistaminici
Bisogna effettuarla su una lesione recente dopo aver sospeso i cortisonici da almeno diversi giorni