REGOLE COMPORTAMENTO EMERGENZA nCovid-19

COSA FARE?

FERMATI

RIMANI INFORMA
CALMO TUTTI
CHIAMA
AIUTO

ORA
AGISCI
Indice
• PROCEDURA DI VESTIZIONE/SVESTIZIONE PERSONALE A CONTATTO CON
PAZIENTE Ncovid19 (SOSPETTI O CONFERMATI) Per Anestesia E
Rianimazione…………………………………………………………….……………………….….Pag 1
• CHECKLIST PER LA DIAGNOSI DEL PAZIENTE SOSPETTO Ncovid-19 ……….Pag 7
• ALGORITMO DECISIONALE IMAGING NEL PAZIENTE CON SINTOMI
RESPIRATORI E SOSPETTO Ncovid-19…………………………………………………….. Pag 8
• Classificazione Clinica Pazienti Covid-19…………………….……. Pag 10
• GESTIONE PAZIENTE CRITICO ED IPOSSIEMICO Covid-19…………………..…. Pag 11
• WEANING, Quando?................................................................................. Pag 14
• GESTIONE DELLE VIE AEREE NEL PAZIENTE Ncovid-19 (SOSPETTI O
CONFERMATI)………………………………………………………………………………………. Pag 15
• CHECKLIST PRESIDI VIE AEREE PER INTUBAZIONE OROTRACHEALE NEL
PAZIENTE Ncovid-19 …………………………………………………………………………….Pag 16
• PROCEDURA INTUBAZIONE A SEQUENZA RAPIDA (RSI) PAZIENTE Ncovid-19
(SOSPETTI O CONFERMATI)…………………………………………………………………. Pag 17
• PROTOCOLLO TERAPEUTICO PAZIENTE Ncovid-19 …..……………………………Pag 18
• Gestione Del Paziente Pediatrico Covid-19 Positivo ……………………………. Pag 25
• Gestione Della Paziente Gravida Covid-19 Positivo….……………………………Pag 33
• Procedure………………………………………………………………………………………..…..Pag 41
 Gestione del
paziente covid-
19
sospetto/positivo
 PROCEDURA DI VESTIZIONE/SVESTIZIONE
PERSONALE A CONTATTO CON PAZIENTE nCovid19
(SOSPETTI O CONFERMATI)
per Anestesia e Rianimazione

Elenco dispositivi di protezione personale

(DPI)

1. Calzari
2. Guanti in lattice
3. Cuffietta copricapo
4. Mascherina ffp3
5. Tuta idrorepellente
6. Occhiali protettivi

1
1. 2.

3. 4.

5.

2
 VESTIZIONE
1. RIMUOVI MONILI
2. LAVATI LE MANI
3. INDOSSA UN PAIO DI GUANTI
4. INDOSSA I CALZARI
5. TOGLI I GUANTI E IGIENIZZA LE MANI
6. INDOSSA IL 1° PAIO DI GUANTI
7. INDOSSA CUFFIETTA COPRICAPO
8. INDOSSA LA MASCHERINA FFP3
9. INDOSSA GLI OCCHIALI PROTETTIVI
10. INDOSSA LA TUTA
11. INDOSSA IL SECONDO PAIO DI
CALZARI
12. INDOSSA IL 2° PAIO DI GUANTI DOPO
AVERLI IGIENIZZATI SOPRA IL PRIMO

3
 SVESTIZIONE
(TURNO MONTANTE AIUTA SMONTANTE) pt1

1. DAVANTI LO SPECCHIO RIMUOVI IL TESSUTO DELLA TUTA

CHE RICOPRE IL CURSORE DELLA CERNIERA, ALLONTANA LA
TUTA DAL COLLO CON UNA MANO, TIRA IL CURSORE VERSO
IL BASSO CON L’ALTRA MANO
2. PIZZICA IL COPPUCCIO LATERALMENTE E SPINGILO
ALL’INDIETRO CON MOVIMENTO DECISO
3. AFFERRA LA TUTA AI FIANCHI, ABBASSA ALTERNATIVAMENTE
LE SPALLE
4. TIRA LA TUTA IN BASSO CON LE MANI FINO AI GLUTEI
5. FLETTI LE GINOCCHIA A 30-35° E ABBASSA LA TUTA
POSTERIORMENTE SOTTO IL GLUTEO
6. TIENI LE BRACCIA AL CORPO, SPINGILE IN AVANTI CON
MOVIMENTO DECISO FINO ALLA FUORIUSCITA DELLE MANI
7. DA ORA IN AVANTI TIENI LE BRACCIA AVANTI E DISTANTI DAL
CORPO. NON TOCCARE I GUANTI CONTAMINATI
8. FAI SCIVOLARE LA TUTA, AIUTATI CON LE GINOCCHIA, FINO
AD ABBASSARLA AI GAMBALI
9. SFILA UN PIEDE ALLA VOLTA AIUTANDOTI CON L’ALTRO
10. ALLONTANA LA TUTA DAL CORPO, RACCOGLI E DISPONI NEL
CONTENITORE PER SMALTIMENTO (NON CONTAMINARTI !!!)
11. SFILA E SMALTISCI IL SECONDO PAIO DI GUANTI

4
 SVESTIZIONE
(TURNO MONTANTE AIUTA SMONTANTE) pt2

12. IGIENIZZA LE MANI CON IL PRIMO PAIO DI GUANTI INDOSSO

13. RIMUOVI GLI OCCHIALI PROTETTIVI CON LE MANI DALLA
PARTE ANTERIORE à RIPONI CON DELICATEZZA IN
CONTENITORE ALCOOL ETILICO 70%
14. AFFERRA LA MASCHERINA DAGLI ELASTICI, TIRALI INDIETRO
E PORTALI IN AVANTI TOGLIENDOTI LA MASCHERINA
15. TOGLI CUFFIETTA COPRICAPO
16. AVVICINATI ALLA SOGLIA FRA SITO SPORCO E PULITO
17. POGGIA LA MANO SE VUOI SU ZONA CONFINATA SU UN
MURO CHE VERRA’ POI DECONTAMINATA. PUOI FARLO
ANCHE CON I PIEDI
18. SFILA IL PRIMO PAIO DI CALZARI UNO ALLA VOLTA, NON
INCROCIARE LE GAMBE (NON CONTAMINARTI !!!).
19. TOGLI AD UNO AD UNO I CALZARI POGGIANDO IL PIEDE
FUORI DALLA ZONA CONTAMINATA
20. SFILATI IL PRIMO PAIO DI GUANTI
21. IGIENIZZA LE MANI

5
 LINK UTILI

Procedura di VESTIZIONE/SVESTIZIONE U.O.C.

Anestesia e Rianimazione ‟G. Rodolicoˮ per il
personale sanitario a contatto con il paziente
nCovid-19

• Video nostro

6
 CHECKLIST PER LA DIAGNOSI DEL
PAZIENTE SOSPETTO nCovid-19
ISOLA E ATTIVA PROTOCOLLO DI CONTENIMENTO
DELL’INFEZIONE

q Fai indossare la mascherina chirurgica al paziente e a tutto il

personale sanitario (se già non è in una stanza a pressione
negativa)

ANAMNESI
q Provenienza da zone rosse negli ultimi 14 giorni (*)
q Esame obiettivo à concentrati su astenia, dolore muscolare,
febbre > di 37.5 °C, mal di testa, rinorrea, tosse, dispnea,
espettorato, emottisi, diarrea
(*) riferimento epidemiologico in continuo aggiornamento

ESAMI DI LABORATORIO
q Emocromo, sierologia e coagulazione
q Tampone nasofaringeo Biofire respiratorio
q Tampone nasofaringeo per nCovid-19 (*)
(*)dopo diagnosi clinico- strumentaleà Rx suggestivo )
q Emocoltura, antigene pneumococcico nelle urine e legionella se
pensi alle infezioni batteriche
q PCR e PCT

IMAGING
q Ecografia polmonare (analizza tutti i campi polmonari con la sonda
come un ‟ tosaerbaˮ) per la ricerca di infiltrati polmonari
q Rx torace
q TC torace solo se cambia effettivamente la gestione clinica

ESCLUSIONE COVID
q (Attenzione falsi negativi) 2 tamponi negativi o 1 BAL NEGATIVO

7
 ALGORITMO DECISIONALE
IMAGING NEL PAZIENTE CON SINTOMI RESPIRATORI
E SOSPETTO nCovid-19

VALUTAZIONE INIZIALE

q Esame Obiettivo
q Rx Torace
q Ecografia polmonare (LUS)

LUS (-) Rx equivoco Rx (+) Rx (+)

Rx (-) LUS linee B irregolari LUS (-) LUS (+)

ALTRE TECNICHE DI IMAGING

STOP TC
NON NECESSARIE
IMAGING
SOLO SE • Improbabile un cambiamento di
RIPETI RX SE VIENE gestione clinica
SINTOMI +++ INFLUENZATA • Da considerare in pazienti
o LA GESTIONE immunocompromessi (funghi,
PERSISTONO CLINICA pneumocistosi)

https://emcrit.org/ibcc/covid19/#background_on_antiviral_therapy 8
9
 Classificazione clinica pazienti
Covid-19

Tipologia Sintomatologia Imaging

di PZ
Paziente asintomatico o con Imaging non mostra segni
con sintomi lievi( febbre> di infiammazione
malattia 37,5°C) tosse o polmonare
semplice sintomi da
raffreddamento senza
dispnea
Paziente Sintomatico con Rx Torace o TC con
con Febbre >37,5° C, quadro di polmonite
polmonite tosse, dispnea da
lieve- lieve a moderata
moderata
Paziente Grave insufficienza Quadro TC o RX poitivo
con respiratoria globale, per polmonite bilaterale
polmonite insufficienza interstiziale
grave o multiorgano, necessità PaO2/FiO2< 200
ARDS d ventilazione
meccanica,
scompenso
emodinamico.

China’s National Health Commission official guidance on “Diagnosis and Treatment of Novel
10
Coronavirus Pneumonia (NCP) [Version 7 - 03/03/2020]
 GESTIONE PAZIENTE CRITICO ED IPOSSIEMICO Covid-19

PROTEGGI TE STESSO E GLI ALTRI

USA DPI (Dispositivi protezione individuale)
I LIVELLO :PZ PAUCISINTOMATICO
Se SpO2 > 94% à 6MWTà NO DESAT → DIMISSIONE

1. INIZIA con O2 5 l/min, SpO2 target

• adulto ≥ 90%
• gravida ≥ 92-95%
2. TUTTE LE POSTAZIONI DEVONO AVERE:
Monitor (SpO2, ECG, NIBP)
• Cannule nasali, maschere faciali, maschere con reservoir
3. MONITORA ogni 1-2 ORE

II LIVELLO: PZ IPOSSIEMICO
ATTENZIONE A DIFFUSIONE AEROSOL!!!!!

1. O2 TERAPIA (5-6 lt/min) cannule nasali/Venturi/mask con reservoir

2. USA ALTI FLUSSI (HFNO – High Flow Nasal Oxygen) à SOLO in ipercapnia
lieve/moderata non evolutiva
3. USA NIV (CASCO/maschera facciale o full-face)*
4. MONITORA ogni ora clinica ed EGA

(*)criteri NIV allegato 1a / 1b

IOT PRECOCE SE DISTRESS

III LIVELLO: Paziente ARDS GRAVE

1. O2 5-6L/min + IOT a sequenza rapidaà ANESTESISTA ESPERTO
LIMITA BAG MASK VENTILATION!

2. TARGET VENTILAZIONE (PEEP/FiO2 vedi Allegato 2/3):

• SpO2 88‐95%
• PaO2 55‐80 mmHg
• PPLAT ≤ 26 cmH2O, ≤ 28 cmH2O se BMI > 30
• DRIVING PRESSURE ≤ 12

3. PaO2/FiO2 < 150 mmHg:

• POSIZIONE PRONA 16 H
• ECMO
• CURARIZZAZIONE RACCOMANDATA

http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20- 11
%20documenti%20SIAARTI/LINEE%20DI%20INDIRIZZO%20ASSISTENZIALI%20DEL%20PAZIENTE%20CRITICO%20AFFETTO%20DA%20COVID-19.pdf
 6 Minutes Walking Test

Il test del cammino o 6MWT

misura la distanza che un
soggetto può percorrere una
superficie piana in sei minuti. il
paziente può fermarsi ogni volta
che lo ritenga necessario. Allo
scadere di ogni minuto vengono
rilevate la frequenza cardiaca e
la SpO2, oltre al numero di metri
percorsi e il grado di dispnea
secondo scala di Borg.

CRITERI NIV
Allegato 1a
Passaggi sequenziali durante NIV

☐ Monitoraggio non invasivo multiparametrico.

☐ Busto sollevato di almeno 30°.
☐ Applicare maschera a tenuta.
☐ Pressione inspiratoria 10-12 cmH2O di PEEP 3-4 cmH2O. Trigger inspiratorio sensibile,
rampa intermedia.
☐ Incrementare le pressioni fino a target di FR e VT.
☐ Titolare l’O2 e mantenere saturazione > 90%.
☐ Considerare blanda sedazione.
☐ Controllare EGA almeno dopo 1 ora dall’inizio della NIV.

Allegato 1b
Pazienti non candidabili alla NIV

• Pz in arresto respiratorio
• Grave instabilità emodinamica
• Mancanza di riflessi protettivi delle vie aeree
• Eccesso di secrezioni rispetto alla capacità espettorante
• Grave stato di agitazione e mancanza di collaborazione
• Gravi lesioni traumatiche o chirurgiche facciali

ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test
[published correction appears in Am J Respir Crit Care Med. 2016 May 15;193(10):1185]. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111–117.
Ventilazione artificiale meccanica invasiva e non invasiva (Torri)
Cabrini L, Landoni G, Zangrillo A. Minimise nosocomial spread of 2019-nCoV when treating acute respiratory failure. Lancet.
2020;395(10225):685. doi:10.1016/S0140-6736(20)30359-7 12
 ARDS SEVERITY CLASSIFICATION
ARDS PaO2/FiO2
MILD 200-300
MODERATE 100-200
SEVERE <100

EVITA DISCONESSIONI DAL VENTILATORE !

Allegato 2
PARAMETRI VENTILAZIONE MECCANICA
• IOT e VMI
• Vt 4-6 ml/kg su Predicted Body Weight (ventilazione pressumetrica PC,
PRVC)
• RR bassa, ok ipercapnia permissiva (valore pCO2)
• pH > 7,2
• PEEP 13-15 cmH20
• Pplat <25-27 cmH2O
• Driving Pressure < 13 cmH2O
• FiO2 > 0,5
• Pronazione prolungata 16-18 h se
• P/F<80 non supinare
• BAL 1 a settimana
• STOP curaro P/F >150 FiO2 50%
• Reclutamento PEEP 30 / 30’ (una volta al giorno)
• Tracheotomia precoce (entro 7 gg)
• Compliance indicizzata <0,6
• Weaning tardivo 2-3 settimane (almeno una settimana per modalità
supporto)
• Nutrizione enterale precoce
• CVVH da valutare per aumento impegno assistenziale (pronazione)

SE P/F < 150

VASODILATATORI POLMONARI
MANOVRE DI RECLUTAMENTO

ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome:
the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526‐33.
http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-
%20documenti%20SIAARTI/LINEE%20DI%20INDIRIZZO%20ASSISTENZIALI%20DEL%20PAZIENTE%20CRITICO%20AFFETT
O%20DA%20COVID-19.pdf
13
 WEANING, quando?

• NO FEBBRE
• ↓↓ RIDUZIONE INDICI DI FLOGOSI (PCR,
LDH)
• EUVOLEMIA
• PEEP < 12 cmH2O
• P/F > 150
• FiO2≤ 50%

NON FIDARSI DEL PRIMO MIGLIORAMENTO, PERCHE’ I

PAZIENTI TENDONO AD AVERE RICADUTE PRECOCI

14
 GESTIONE DELLE VIE AEREE NEL PAZIENTE nCovid-19
(SOSPETTI O CONFERMATI)

PRIMA
PROTEGGI LO STAFF PREPARAZIONE
• LAVATI LE MANI • FARMACI E ATTREZZATURE PRONTI
• ESCLUDI VIE AEREE DIFFICILI
• INDOSSA DPI • ASPIRAZIONE A CIRCUITO CHIUSO
• NUMERO PERSONALE MINIMO • ETCO2
• ISOLAMENTO • RICORDA FILTRO ANTIBATTERICO SU
CIRCUITO
• PREFERISCI VIDEOLARINGOSCOPIO

DURANTE
DINAMICHE TEAM ASPETTI TECNICI

• ASSEGNA I RUOLI • FARMACI E ATTREZZATURE PRONTI

• PIANIFICA GESTIONE VIE AEREE
• COMUNICAZIONE CLOSED-LOOP
SEMPRE
• PROTEGGI TE STESSO E GLI ALTRI
DALLA CONTAMINAZIONE
• PREOSSIGENA A 4 MANI
• CURARIZZA (NO TOSSE !!!)
• IOT A SEQUENZA RAPIDA
• ISOLA LARINGOSCOPIO IN UN GUANTO
• GONFIA CUFFIA POI VENTILA

DOPO

• NON DISCONNETTERE DAL CIRCUITO

• SE NECESSARIO CLAMPA IL TUBO + STANDBY VENTILATORE
• TOGLI DPI CON RIGOROSA ATTENZIONE
• LAVATI LE MANI
• DEBRIFING TEAM

http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-
%20documenti%20SIAARTI/LINEE%20DI%20INDIRIZZO%20ASSISTENZIALI%20DEL%20PA
ZIENTE%20CRITICO%20AFFETTO%20DA%20COVID-19.pdf 15
 CHECKLIST PRESIDI VIE AEREE PER
INTUBAZIONE OROTRACHEALE NEL PAZIENTE
nCovid-19

INDOSSA DPI!
q Aspiratore
q Check ventilatore
q Fonte di o2 ventilatore connessa appropriatamente
q Videolaringoscopio acceso e funzionante o laringoscopio funzionante
q Cannule orotracheali di Guedel
q Maschera laringea
q Tubi orotracheali
q Maschera facciale
q Siringa da 10 ml per cuffiare
q Nastro adesivo per fissaggio tubo
q Circuito va e vieni di emergenza collegato
q FIltri: uno tra mount e va e vieni; uno a monte e a valle del va e vieni
q Mount e filtro per corrugato circuito principale ventilatore
q Filtro antibatterico a monte ed a valle del corrugato del circuito principale
q Ipnotico caricato in siringa
q Bloccante neuromuscolare caricato in siringa
q Oppiode caricato in siringa
q Monitoraggio (spo2, ECG, NIBP)
q Farmaci di emergenza (fiale pronte in sala per l’uso)
16
 PROCEDURA INTUBAZIONE A SEQUENZA RAPIDA (RSI)
PAZIENTE nCovid-19
(SOSPETTI O CONFERMATI)

IOT à ANESTESISTA PIÙ ESPERTO

1. Utilizzo DPI (mascherina FFP3, Occhiali, Camice monouso impermeabile a

maniche lunghe, calzari e doppi guanti monouso non sterili)
2. INTUBAZIONE ELETTIVA per evitare IOT emergenza
3. Evitare IOT da sveglio (anche con fibroscopio) se non specificatamente
indicato
4. PREOSSIGENARE per almeno 5 minuti con O2 al 100% (etO2 90%) con
metodica CPAP se disponibile
(in base alla condizione respiratoria/emodinamica di partenza)
> 3min’ a tidal volume FiO2=100%
oppure 1min’ a CVF 8 atti FiO2=100%
oppure CPAP/PSV 10 cm H2O + PEEP 5 cm H2O FiO2=100%

5. Assicurarsi che ci sia un filtro HME tra la maschera ed il circuito del

ventilatore o tra la maschera ed il pallone di ventilazione
6. Preferisci l’uso del VideoLaringoscopio
7. Ventilare, utilizzare piccoli volumi correnti, limitare Bag Mask ventilation
(BMV) ed eseguire Cricoid Pressure solo se inalazione evidente
8. Occhialini nasali 3 lt/min FiO2=100% per la fase apnoica (NODESAT)
9. Considerare Ossigenazione Peri-Intubazione mediante l’uso di cannule
nasali con flussi di O2 più elevati possibile durante la procedura di
laringoscopia
10. Cricotomia precoce se CICO
11. Predisponi un ventilatore portatile per il trasporto intra-extraospedaliero del
paziente

http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-
%20documenti%20SIAARTI/LINEE%20DI%20INDIRIZZO%20ASSISTENZIALI%20DEL%20PA
ZIENTE%20CRITICO%20AFFETTO%20DA%20COVID-19.pdf 17
 PROTOCOLLO TERAPEUTICO
PAZIENTE nCovid-19
1. Somministrare corticosteroidi solo in caso di:
• Fibrosi polmonare evidente
• ASMA
2. SOMMINISTRA TERAPIA ANTIBIOTICA AD AMPIO
SPETTRO
• piperacillina-tazobactam – 4g/0,5g iv x 4/die
• vancomicina 500 mg ogni 6h iv
STABILIRE CON INFETTIVOLOGI

3. SOMMINISTRA
• Vit. B( tiamina): 200 mg (2 fl) ev in 100 ml X1
• Vit. C (acido ascorbico): 1,5 gr (3 fl)
• Acetilcisteina 300 mg ogni x3 ev
4. SOMMINISTRA TERAPIA FLUIDICA SECONDO PESO
• evita sovraccarico di liquidi
• 1 ml/kg/h secondo equilibrio idro-elettrolitico (BI IN NEGATIVO)
• In caso di shock 30 ml/kg

5. CONSIDERA AB ANTI-IL 6, se malattia polmonare bilaterale

estesa.
Tocilizumab: 4-8 mg/kg (max 400 mg diluiti in 100 ml di sf 0,9% in un
ora). Ripeti dose dopo 12h se la risposta alla prima dose è debole

6. Considera altre terapie antivirali:

• Interferone-alfa: 5.000.000 u.I + 2 ml di APPI nebulizzati 2
volte al giorno.
• Rivabirina + LPT/RTV o + IFN alfa
§ loading dose 4 grammi -> 1,2 grammi di po x3 (o 8 mg/kg EV x3)

https://emcrit.org/ibcc/covid19/
Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspectedInterim guidance 28 January 2020
https://emcrit.org/ibcc/covid19/#background_on_antiviral_therapy
Sigrist C, Bridge A, Le Mercier P. A potential role for integrins in host cell entry by SARS-CoV-2 [published online ahead of print, 2020 Mar 1]. Antiviral Res.
2020;104759. doi:10.1016/j.antiviral.2020.104759
Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition of novel β coronavirus replication by a combination of interferon-α2b and
18
ribavirin. Sci Rep. 2013;3:1686.
 19
PROTOCOLLO TERAPEUTICO NEI PAZIENTI POSITIVI nCovid-19
IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO PAZIENTI CON SARS-COV-19
Tipologia di PZ Sintomatologia Trattamento
Paziente con asintomatico o con sintomi lievi( febbre> 37,5°C) Osservazione clinica- trattamento sintomatico
malattia semplice tosse o sintomi da raffreddamento senza dispnea
Paziente con Sintomatico con Febbre >37,5° C, tosse , dispnea - Lopanavir/Ritonavir 400/100 mg x 2/die
polmonite lieve- da lieve a moderata, e/o Rx torace con quadro di - Clorochina cp 500 mg x 2/die o idrossiclorochina cp
moderata polmonite 200 mg x2/die
Paziente con Grave insufficienza respiratoria globale, In attesa di Remdesivir :
polmonite grave insufficienza multiorgano, necessità d LPV/RTV 400/100 mg x 2/die via SNG+
o ARDS ventilazione meccanica, scompenso Idrossiclorochina 200 mg x 2/die.
emodinamico. Remdesivir ( ove disponibile)
- 1° giorno 200 mg ev (dose carico)
- 2°-10° giorno 100 mg/die ev + clorochina 500 mg
x2/die o idrossiclorochina 200 mg x 2/die via SNG(
durata del trattamento secondo necessita da 5 a 20
giorni)
Protoccolo terapeutico SIMIT Lombardia
20
 GESTIONE SHOCK SETTICO
nCOVID-19

1. Fluid resuscitation
Ø cristalloidi 30mL/kg nelle prime 3 ore
2. NO soluzioni ipotoniche, plasma expanders
3. Se mancata risposta a fluid challenge + segni
sovraccarico volemico: STOP fluidi (non esagerare!)
4. Vasopressori precoci se mancata risposta a fluid
resuscitation dopo 1 ora
Ø MAP target >65 mmHg
5. Se non disponibile accesso venoso centrale,
somministrazione periferica con soluzione a
concentrazione ridotta

http://www.siaarti.it/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI.aspx 21
 ALGORITMO EVENTUALE ARRUOLAMENTO ECMO
PAZIENTE nCovid-19

Curare la causa di ARDS

Utilizzare strategia standard di ventilazione protettiva
Diuresi o rianimazione come appropriato

PaO2:FiO2<150 mmHg PaO2:FiO2≥150 mmHg

- Pronazione 6-7 cicli da 18-20 h - Si verificano queste due situazioni:

Bloccanti neuromuscolari pH < 7.25 con PaCO2≥ 60
- PEEP 15-18 cmH2O mmHg da piu di 6 ore*?
Da considerare:
- Inalazione di iNO
- Manovre di reclutamento

NO Controindicazioni
ECMO

Si riscontrano i seguenti criteri?

- PaO2:FiO2 <80 mmHg > 6 ore
- PaO2:FiO2<50 mmHg > 3 ore NO SI
- pH<7.25 con PaCO2≥60 mmHg
da piu di 6 ore*
ECMO Terapie
adiuvanti

NO

Continuare terapia in corso

22
 CONTROINDICAZIONI ECMO
in Acute Hypoxemic Respiratory Failure (AHRF)

RELATIVE:

1. Ventilazione meccanica da più di 7 giorni

2. Peso corporeo > 1 kg per centimetro di altezza o BMI> 45
3. COPD in trattamento con ossigeno terapia o ventilazione non
invasiva domiciliare
4. Insufficienza cardiaca che richieda ECMO veno-arteriosa
5. Storia di trombocitopenia indotta da eparina;
6. Neoplasia con attesa di vita inferiore a 5 anni;
7. Difficolta di accesso vascolare per una cannulazione periferica
8. Piastrinopenia grave (conta piastrinica < 30.000/mm3)
9. Immunodepressione grave
10. Grave collagenopatia coinvolgente il sistema vascolare

ASSOLUTE:

11. Stato premortale o SAPS II>90 (scala 0-163) al momento della

valutazione
12. Coma post anossico non farmaco-indotto
13. Grave lesione neurologica irreversibile
14. Decisione di limitazione o sospensione delle terapie
15. Shock circolatorio protratto ed irreversibile

http://www.siaarti.it/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI.aspx 23
 PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE NEL
PAZIENTE nCovid-19
OBIETTIVO DI
MIGLIORAMENTO OUTCOME
Ridurre i giorni di ventilazione
meccanica
Ridurre l’incidenza di polmonite
associata al ventilatore
Ridurre l’incidenza di
tromboembolismo venoso
Ridurre le infezione del torrente
circolatorio catetere correlate
Ridurre le infezione del torrente
circolatorio catetere correlate
Ridurre l’incidenza delle ulcere
da stress e del sanguinamento
gastrointestinale
Ridurre l’incidenza della
debolezza correlata alla terapia
intensiva
http://www.siaarti.it/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI.aspx
INTERVENTI
• Utilizzare i protocolli di weaning che prevedono la valutazione
quotidiana della capacità di respiro spontaneo;
• Minimizzare la sedazione continua o intermittente, fissare
target specifici (sedazione minima a meno che non sia
controindicata) o interruzione quotidiana
• È preferibile l’intubazione oro-tracheale a quella nasale
nell’adulto;
• Mantenere il paziente in posizione semi-seduta (30-45°);
• Usare un sistema di tracheo-aspirazione chiuso;
• Usare un nuovo circuito da ventilazione per ogni paziente, una
volta che il paziente è ventilato cambiare il circuito solo se è
danneggiato;
• Cambiare l’umidificatore quando non funzionante o ogni 5-7
giorni
Usare la profilassi farmacologica (eparina a basso peso) o eparina
5000 U.I s.c.
In caso di controindicazioni alla profilassi farmacologica, utilizzare
la compressione pneumatica intermittente
Utilizzare una checklist di valutazione step by step per il
posizionamento in sterilità e ricordarsi della rimozione qualora il
catetere non sia più necessario
Girare il paziente ogni due ore
• Somministrare nutrizione enterale precoce (entro 24-48 h
dall’ingresso)
• Somministrare gli inibitori di pompa protonica nei pazienti con
rischio per sanguinamento gastro-intestinale (GI). Fattori di
rischi per sanguinamento GI sono la ventilazione meccanica
per oltre 48 ore, la coagulopatia, la terapia sostitutiva renale,
le malattie epatiche, le co-morbidità multiple, e l’alto score
d’insufficienza d’organo
Mobilizzare precocemente il paziente appena le condizioni del
decorso della malattia lo consentono
24
 Gestione del
paziente pediatrico
covid-19
sospetto/positivo

25
 PROTOCOLLO TERAPEUTICO GENERALE di
SUPPORTO NEL PAZIENTE PEDIATRICO
nCovid-19

1. ISOLAMENTO PRECOCE

2. MONITORA REGOLARMENTE LE CONDIZIONI DEL

BAMBINO.

3. SEGNALA I CASI PIU’ GRAVI

4. ASSICURA IL GIUSTO INTROITO CALORICO E DI

LIQUIDI

5. MANTIENI IN PARI IL BILANCIO IDRICO E COSTANTE

L’OMEOSTASI DEGLI ELETRROLITI

6. RAFFORZA IL TRATTAMENTO PSICOTERAPEUTICO

DI SUPPORTO PER I BAMBINI PIU’ GRANDI

Chen ZM, Fu JF, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory
infection caused by the 2019 novel coronavirus [published online ahead of print, 2020 Feb 5]. World J
Pediatr. 2020;10.1007/s12519-020-00345-5. doi:10.1007/s12519-020-00345-5 26
 SINDROMI CLINICHE ASSOCIATE ALL’INFEZIONE nCovid-19 NEL
PAZIENTE PEDIATRICO
MALATTIA febbre, tosse, mal di gola, congestione nasale, malessere, mal di testa,
SEMPLICE
dolore muscolare o malessere. NESSUN segno di disidratazione, sepsi o
mancanza di respiro.

POLMONITE LIEVE NO tosse o difficoltà respiratorie + polipnea: polipnea (in atti/min): <2 mesi,
≥60; 2–11 mesi, ≥50; 1–5 anni, ≥40 e nessun segno di polmonite grave.

POLMONITE GRAVE tosse o difficoltà respiratoria, più almeno una delle seguenti: cianosi
centrale o SpO2 <90%; grave difficoltà respiratoria (ad esempio grugnito,
impegno toracico molto evidente); segni di polmonite con un segni di
gravita generale: incapacita di allattare o bere, letargia o perdita di
coscienza o convulsioni. Possono essere presenti altri segni di polmonite:
impegno toracico, polipnea (in atti/min): <2 mesi, ≥60; 2–11 mesi, ≥50; 1–5
anni, ≥40.2 La diagnosi e clinica; l’imaging del torace può escludere
complicazioni

SINDROME DA • Insorgenza: sintomi respiratori nuovi o in peggioramento entro una

DISTRESS
RESPIRATORIO
settimana dall’insulto clinico noto.
ACUTO (ARDS) • Imaging del torace (radiografia, tomografia computerizzata o ecografia
polmonare): opacità bilaterali, non completamente spiegate da
versamenti, o collasso lobare/ polmonare o noduli.
• Origine dell’edema: insufficienza respiratoria non completamente
spiegata da insufficienza cardiaca o sovraccarico di liquidi. E
necessaria una valutazione obiettiva (ad es. Ecocardiografia) per
escludere la causa idrostatica dell’edema se non e presente alcun
fattore di rischio.

• Ossigenazione (bambini; nota OI = indice di ossigenazione e OSI =

indice di ossigenazione mediante SpO2):

v Bilevel NIV o CPAP ≥5 cmH2O tramite maschera intera: PaO2 /

FiO2 ≤ 300 mmHg o SpO2/FiO2 ≤264

v ARDS lieve (invasivamente ventilati): 4 ≤ OI < 8 o 5 ≤ OSI <7.5

v ARDS moderata (invasivamente ventilate): 8 ≤ OI <16 o 7.5 ≤

OSI <12.3

v ARDS grave (invasivamente ventilate): OI ≥ 16 o OSI ≥ 12.3

27
 PROTOCOLLO TERAPEUTICO GENERALE
NEL PAZIENTE PEDIATRICO nCovid-19
1. Non esiste alcun trattamento farmacologico validato per il nCovid-19 nel paziente pediatrico
2. NO corticosteroidi in fase iniziale, dopo solo in caso di fibrosi
3. TERAPIA ANTIBIOTICA AD AMPIO SPETTRO
• piperacillina-tazobactam 100 mg/kg ogni 8 ore ev (< a 6 mesi) ogni 6-8 ore (≥ a 6
mesi)+
• vancomicina 25-30 mg/kg poi 15-20 mg/kg ogni 8-12 ore ev (STABILIRE CON
INFETTIVOLOGI)
4. SOMMINISTRA
• Vit. B( tiamina): 1-2 mg/kg ev/im/os una volta al giorno
• Vit. C (acido ascorbico)
• 250 mg (<7aa) per os una volta al giorno,
• 500 mg(>7aa) per os una volta al giorno,
RIDURRE il dosaggio in caso di insufficienza renale
• Acetilcisteina 20%: 0,1 ml/kg ogni 6-12 h nebulizzata (aerosol)
5. SOMMINISTRA TERAPIA FLUIDICA STANDARD su peso, evita sovraccarico di
liquidi :
§ 1 ml/kg/h secondo equilibrio idro-elettrolitico (IN CASO DI SHOCK 30 ml/kg
6. CONSIDERA Ab ANTI-IL 6 se malattia polmonare bilaterale estesa.
Tocilizumab: 4-8 mg/kg (dose max 400 mg diluiti in 100 ml di SF 0,9% in un ora). Ripeti
dose dopo 12h se la risposta alla prima dose è debole
7. Considera:
• Interferone-alfa: 100.000/200.000 U.I. /kg per i casi lievi; 200.000/400.000 U.I./kg per i
casi severi + 2 ml di APPI nebulizzati 2 volte al giorno (per 5-7 giorni).
• Lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg) dose raccomandata: peso 7–15 kg, 12 mg/3 mg/kg;
peso 15–40 kg, 10 mg/2.5 mg/kg; peso> 40 kg, 400 mg/100 mg come un adulto ogni
somministrazione, due volte al giorno per 1-2 settimane
8. Considera altre terapie antivirali (valuta caso per caso):
• Rivabirina (+ LPT/RTV o + IFNalfa)
• 7,5 mg/kg (fino a 23 kg) PO BID;
• 200 mg tra 23-33 kg,
• 200 am + 400 pm mg tra 34-46 kg;
• 400 mg tra 47-59 kg BID

Chen ZM, Fu JF, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus [published
online ahead of print, 2020 Feb 5]. World J Pediatr. 2020;10.1007/s12519-020-00345-5. doi:10.1007/s12519-020-00345-5
Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspectedInterim guidance 28 January
2020
https://emcrit.org/ibcc/covid19/#background_on_antiviral_therapy
Sigrist C, Bridge A, Le Mercier P. A potential role for integrins in host cell entry by SARS-CoV-2 [published online ahead of print, 2020 Mar 1]. Antiviral Res.
2020;104759. doi:10.1016/j.antiviral.2020.104759 Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition of novel β coronavirus
replication by a combination of interferon-α2b and ribavirin. Sci Rep. 2013;3:1686.
Horneff G, Huppertz I, Haas P, et al. Safety and efficacy of tocilizumab in children with systemic juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Rheumatol Online J.
2015;13(Suppl 1):P165. Published 2015 Sep 28. doi:10.1186/1546-0096-13-S1-P165 28
Sepsi e shock settico nel paziente pediatrico

sospetta o comprovata infezione e ≥2 criteri SIRS, di cui si deve

SEPSI avere una rilevazione anormale della temperatura o dei globuli
bianchi.

SHOCK SETTICO NEL BAMBINO

Riconoscere lo shock settico nei bambini affetti da qualsiasi
ipotensione riduzione pressione sistolica (SBP) e 2-3 delle
seguenti condizioni:
• alterato stato mentale;
• tachicardia o bradicardia (FC < 90 bpm o > 160 bpm nei
neonati e FC < 70 bpm o > 150 bpm nei bambini);
• refill capillare prolungato (> 2sec) o vasodilatazione calda
con polso ridotto;
• tachipnea;
• cute marezzata o petecchie o rash purpureo;
• aumento dei lattati;
• oliguria;
• Ipertermia o ipotermia.

http://www.siaarti.it/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI.aspx 29
 GESTIONE DELLO SHOCK SETTICO NEL
PAZIENTE PEDIATRICO nCovid-19

1. Fluid resuscitation nei bambinià 20 ml/kg bolo rapido, fino a

40-60 ml/kg entro la prima ora.

2. NO cristalloidi ipotonici, amidi o gelatine per il “fluid

resuscitation”.
3. Se mancata risposta al carico volemico e comparsa di segni di
sovraccarico (epatomegalia, crepitii alle basi polmonari ,
turfore delle giugulari) àSTOP somministrazione di fluidi
4. Vasopressorià quando lo stato di shock persiste sia durante
che dopo la “fluid resuscitation”, possibilmente entro un’ora. I
target devono essere appropriati in base all’eta nei bambini.

5. Se non è disponibile in catetere venoso centrale i vasopressori

possono essere somministrati attraverso un catetere venoso
periferico adeguando le concentrazioni e controllando
eventuali segni di somministrazione extravasale e necrosi
tissutali.

Valori normali parametri vitali in età pediatrica

http://www.siaarti.it/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI.aspx√ 30
 Shock Pedi trico

VALUTAZIONE
BLS

OSSIGENO TERAPIA
OTTIMIZZA LA POSIZIONE

VALUTAZIONE ABC
CUTE CALDA + MONITOR + EV/IO CUTE FREDDA
START FLUIDI
Bolo da 20 mg/kg
Shock anafilattico? di RL/SF PERDITE EMATICHE?
in 5-10 min
per 3-4 volte.

STOP TRIGGER
(ripetibile dopo rivalutazione)
NO SI
RIVALUTA
ATTENZIONE A SEGNI DI
Adrenalina im CONGESTIONE!!!
CONTINUA 2° EV se possibile
Trimeton FLUIDOTERAPIA
Metilprednisolone VALUTA NECESSITA'
E RIVALUTA
Idrocortisone VASOATTIVI CONTROLLO
SANGUINAMENTO

DISTRESS
RESPIRATORIO? A. TRANEXAMICO
CERCA CAUSE:
Salbutamolo neb Escludi patologie
cardiache START PRBC
VALUTA 10ml/kg
e polmonari
GESTIONE
AVANZATA
VIE AEREE

Shock Cardiogeno? Shock Ostruttivo?

Shock Neurogeno?
Sospetta se LIMITA I FLUIDI PNX
Pensaci se
non migliora Bolo da 5-10 mg/kg
IPOTENSIONE e si deteriora di RL/SF TAMPONAMENTO CARDIACO
+ BRADICARDIA la funzione In 10-20 min
respiratoria Ripetibile IVALUTA EMBOLIA POLMONARE
SEGNI DI
CONGESTIONE OSTRUZIONE DOTTO DIPENDENTE

BOLI FLUIDI
Shock Settico? RAGGIUNGI TARGET EMODINAMICI
ENTRO I PRIMI 60' (*) IDROCORTISONE

VASOATTIVI
EMOCOLTURE + ANTIBIOTICOTERAPIA +
PRELIEVI ED EGA ENTRO I PRIMI 30' CVC + MISURAZIONE ScVO2

Pediatric Advanced Life Support, American Heart Association, 2015 31

 FARMACI IN ETA’ PEDIATRICA

ADRENALINA 1:1000 0.01 mg/kg Ripetibile ogni 5-10’

ADRENALINA AEROSOL 1-3 mg + 3ml SF Ripetibile ogni 20’ – 1

1:1000 ora
ADRENALINA EV INF 0.05-1 mcg/kg/min Max 10 mcg/min

DESAMETASONE 0.15-0.6mg/kg

IDROCORTISONE 1-2mg/kg

METILPREDNISOLONE 1-2mg/kg max

SALBUTAMOLO SPRAY 5-10 puff ogni 20’

TRANEX <12 AA Bolo 15mg/kg

inf: 2mg/kg/h
TRANEX> 12 AA 1 gr
I.C.: 1gr/8ore
PGE1 load 0.05-01mcg/kg/min
IC 0.01 – 0.05 mcg/kg/min

NORADRENALINA 0.05 – 1 mcg/kg/min

DOBUTAMINA 0.1– 1 mcg/kg/min

Pediatric Advanced Life Support, American Heart Association, 2015 32

 Gestione della
paziente gravida
covid-19
sospetto/positivo

33
 Gestione paziente gravida
con infezione
sospetta/certa nCovid-19
• Arrivo tramite mezzo privato

• Pre-allerta staff PS ostetrico

• Accoglienza in area filtro con personale adeguatamente

protetto (DPI)

• Permanenza in stanza di isolamento con zona filtro per

vestizione/svestizione DPI

– Limitare accessi e visite

• Valutare criteri epidemiologici

– Se sintomi: test diagnostici (tampone

nasofaringeo)

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What
obstetricians need to know [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30197-6.
doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017 34
 Gestione intrapartum

• Se assenza sintomi: permanenza al domicilio nella fase

latente del travaglio
• Monitoraggio T°, SpO2%, RR
• Valutazione travaglio: se confermato, permanenza in stanza
di isolamento. Se non confermato si trasferisce all’ Ospedale
San Marco
• Monitoraggio cardiotocografia
• Allerta team multidisciplinare
– Ginecologo
– Anestesista
– Ostetrica
– Neonatologo
• Monitoraggio orario SpO2% target 94%
• Non evidenza di superiorità tra parto vaginale o cesareo. Se
peggioramento sintomi, valutare espletamento urgente del
parto
• Raccomandata partoanalgesia
• Anestesia Generale solo se necessario parto urgente

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to
know [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30197-6. doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017 35
 Gestione Sala Parto
Taglio cesareo
• Limitare numero di personale esposto,
indossare DPI
• Training utilizzo DPI così da avere rapida
preparazione 24/7
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
• Anestesia Spinale o peridurale
• EVITARE ANESTESIA GENERALE
– Se necessaria: rapid sequence intubation
– Anestesista con più esperienza
– Videolaringoscopio
– Se IOT difficile: presidio sopraglottico
– Se fallimento LMA: cricotiroidotomia urgente
– Indossare doppio paio di guanti
– Confermare posizione del tubo con ETCO2 ed
espansione toracica
– NON AUSCULTARE!!!!

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to
know [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30197-6. doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017 36
 Gravide nCovid-19 +
sintomi moderati/severi

• Planning multidisciplinare
– Ostetrico, ginecologo, infettivolgo

• Valutare sede ottimale in cui gestiare il paziente

• Se Rx o TC, protezione feto dalle radiazioni
• Valutare CTG su condizioni cliniche
• Se urgenze ostetriche (e.g. Pre-eclampsia)
stabilizzare parametri vitali materni
• Non evidenze di somministrazione di steroidi per
maturazione polmoni fetali
• Monitoraggio bilancio idrico se ARDS

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to
know [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30197-6. doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017 37
 Post-Natal Management

• Testare neonato per Covid-10

• Isolamento madre/figlio
• Valutare rischi/benefici allattamento:
– Lavaggio mani
– Indossare mascherina durante
allattamento
– Se tiralatte: adeguata sterilizzazione
dopo ogni utilizzo
– Se latte formula: adeguata
sterilizzazione biberon

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to
know [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30197-6. doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017
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 RACCOMANDAZIONI TRATTAMENTO
PAZIENTE GRAVIDA SOSPETTA O
CONFERMATA nCovid-19

ISOLA SUBITO LA PAZIENTE !!!

1. Ossigenoterapia precoce
2. NON somministrare troppi fluidi (1 ml/kg/h)
3. ATTENTO a bilancio idrico
4. Terapia Antibiotica Precoce
5. TAMPONE per nCovid-19 e Biofire (NON DEVE
RITARDARE TRATTAMENTO OSTETRICO)
6. CARDIOTOCOGRAFIA (indicatore precoce insufficienza
respiratoria grave !)
7. IOT PRECOCE (Rivaluta ogni 1 h)
8. Pianificazione preventiva parto)
9. Se insufficienza respiratoria grave, contattare CENTRO
ECMO (Padiglione 8 Policlinico)

PERCORSO CONDIVISO CON:

GINECOLOGI
INFETTIVOLOGI
NEONATOLOGI

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to
know [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30197-6. doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017 39
 RACCOMANDAZIONI TRATTAMENTO DEL
NEONATO DA MADRE nCovid-19

1. TRASMISSIONE VERTICALE NON

CONFERMATA
2. TRASMISSIONE PERINATALE POSSIBILE
3. ISOLARE PRECOCEMENTE IL NEONATO
4. CONSIGLIATA SEPARAZIONE TEMPORANEA
DALLA MADRE
5. ALLATTAMENTO POSSIBILE, INCORAGGIARE
LA MADRE CHE VUOLE ALLATTARE (DPI)

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy:
What obstetricians need to know [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-
9378(20)30197-6. doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017 40
Procedure

41
 PRONAZIONE

INDICAZIONI (da vedere)

• ARDS moderata e severa con PaO2:FiO2 ratio < 150 mmHg e FiO2 > 0.6
• Nelle prime 48 ore di malattia, dopo 12-24 ore di ventilazione meccanica, per consentire
l'ottimizzazione del trattamento.
• I migliori risultati sono ottenuti utilizzando volumi correnti di 6 ml/kg e considerando l'uso di
farmaci bloccanti neuromuscolari se vi e evidenza di asincronia con il ventilatore.

CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Instabilità spinale
• Traumi aperti del torace
• <24 ore post-cardiochirurgia
• Cannulazione centrale per ECMO VA o BIVAD
RELATIVE
• Politrauma, sistemi di fissaggio del bacino, fratture facciali gravi
• Danno cerebrale/ ipertensione endocranica
• Convulsioni frequenti
• Tracheostomia recente (<24 ore)
• Instabilità cardiovascolare nonostante trattamento massimale
• Obesità grave
• 2°-3° trimestre di gravidanza
• Previsione di ridotta tolleranza alla posizione prona

42
 MANOVRE di PRONAZIONE
1. Definizione del TEAM -> almeno 5 persone:
• 1 medico posizionato alla testa del pz (coordina l’intera procedura e la rotazione della
testa, controlla le vie aeree durante e dopo la manovra)
• 2 persone (medici, infermieri , os) posizionate a destra del paziente (ad altezza del tronco
e delle gambe rispettivamente)
• 2 persone (medici, infermieri , os) posizionate a sinistra del paziente (ad altezza del
tronco e delle gambe rispettivamente)

Se paziente obeso: reclutare 2 persone in più

In presenza di drenaggi toracici o cannule ecmo: reclutare una persona dedicata

2. MANOVRE PRE-PRONAZIONE•
• Effettuare l’igiene quotidiana
• Sospendere NE 2 ore prima e porre il SNG a caduta (segnare la lunghezza)
• Preossigenare con FiO2 100% per 10 minuti
• Eseguire EGA arterioso pre-pronazione
• Procurare cuscini (per viso, torace, pelvi, polsi e regione anteriore delle gambe)
• Lubrificare gli occhi e coprirli con bende oculari
• Idratare la cute di viso, torace, creste iliache, ginocchia con sostanze idrocolloidali
• Aspirazione dell’orofaringe e vie aeree
• Controllare sistemi di fissaggio del tubo e pressione della cuffia, registrare i cm del
tubo alla rima buccale
• Accertarsi che tutte le linee ev ed i cateteri siano ben fissati
• Sospendere e disconnettere le infusioni ed il monitoraggio non essenziali
• Valutare se necessario aumentare la sedazione (RASS -5) e curarizzazione
• Il paziente deve essere stabile dal punto di vista cardiovascolare; tenere pronti
vasopressori /inotropi per l’eventuale instabilita post-pronazione
• Avvicinare il carrello di emergenza delle vie aeree

43
 MANOVRE DI PRONAZIONE
☐ Rimuovere gli elettrodi dal torace e posizionarli sugli arti sup, raccogliere i vari
cavi di monitoraggio verificando che abbiano una lunghezza adeguata e facendoli
girare alla testa o ai piedi del paziente se si trovano rispettivamente sopra o sotto
la vita del pz
☐ Clampare tuboorotracheale, catetere vescicale e drenaggi (eccetto drenaggi
toracici) e posizionarli tra le gambe del paziente
☐ I drenaggi toracici devono essere ben fissati, posizionati ai piedi del paziente e
gestiti durante la manovra da un membro del team separato
☐ Avvicinare il più possibile il ventilatore al paziente (il paziente ruotera verso il
ventilatore)
☐ Il paziente deve essere disteso su un lenzuolo pulito con un telo scorrevole
sottostante, il letto in posizione neutra
☐ Il braccio più vicino al ventilatore e nascosto sotto il gluteo con il palmo rivolto in
avanti

• Porre i cuscini sul torace, pelvi e ginocchia

44
• Posizionare un lenzuolo sopra il paziente lasciando solo la testa e il collo esposti

Formare un involucro: unire e arrotolare i bordi del lenzuolo superiore e inferiore in

modo da racchiudere il paziente tra i due, mantenendo i cuscini sopra il paziente
nella posizione corretta

45
 • Mantenenere le lenzuola tirate e bordi arrotolati. Trascinare il pz orizzontalmente fino al bordo del letto
nella direzione opposta a quella del ventilatore

• Ruotare di 90° e posizione laterale (con il viso rivolto verso il ventilatore

• Il personale che tiene con le mani il bordo inferiore delle lenzuola, effettua uno scambio di posizione
mani con il personale che regge il bordo opposto e viceversa.

• Al via l bordo arrotolato viene sollevato da sotto il paziente mentre il paziente viene girato con cura in
posizione prona.

• Supportare con cura la testa e il collo e girare la testa verso il ventilatore mentre il paziente viene
spostato dalla posizione laterale a quella prona.
46
 CHECKLIST POST-PRONAZIONE
q Controllare il posizionamento del tubo endotracheale (cm alla rima buccale, cuffia,
parametri ventilazione)

q Controllare il posizionamento dei cuscini della pelvi e del torace, (addome libero, no
decubito occhi, gomito, orecchie, mani, pene

q Attenzione decubito IOT e SNG

q Riprendere le infusioni

q Azzerare arteria/ ripristinare monitoraggio

q Swimmer’s position: un arto superiore e sollevato dallo stesso lato verso cui e rivolta la
testa, l’altro e posizionato lungo il corpo; la spalla deve essere abdotta a 80°e il gomito
flesso di 90° sul braccio sollevato. Alternare la swimmer’s position ogni 2-4 ore

q Riposizionare tubi e drenaggi, aprire le clamps ed assicurarsi che non siano premuti
contro la pelle

q Letto in anti-Trendelenburg (testiera 30°) per ridurre il rischio di aspirazione

q Nutrizione
q 1 h a 30 ml/h,
q 6 h 40 ml/h
q 12 h 50 mL/h
q STOP un’ora prima di ritornare alla posizione supina

47
 Accorgimenti durante posizione prona

• No RX torace (rischio estubazione, difficile interpretazione

immagini).
• In alternative: ecografia del torace.
• SE RCP: rianimare il paziente in posizione prona
• Se estubazione accidentale: utilizzare inizialmente un presidio
sopraglottico (l'uso di una LMA i-gel pud ottimizzare il successo
dell'inserimento in posizione prona).

COMPLICANZE
• Piaghe da decubito al viso, torace e ginocchia
• Edema oculare e periorbitale
• Lesioni oculari/abrasioni corneali
• Necrosi mammelle in pazienti portatrici di protesi
• Lesioni del plesso brachiale
• Intolleranza alla nutrizione
• Estubazione accidentale, inginocchiamento del tubo, intubazione
selettiva
• Rimozione SNG, catetere vescicale o di altri cateteri (linee ev)
• Problemi di flusso della linea CRTT
• Aritmia acuta
• Instabilità emodinamica sostenuta
• Desaturazione sostenuta (< 10% della saturazione baseline o
SpO2 <90%) dopo 10 min in posizione prona
• Arresto cardiorespiratorio (controllare eventuale dislocazione del
tubo)

48
 RITORNO DALLA POSIZIONE PRONA
ALLA POSIZIONE SUPINA

• team adeguato (= pronazione)

• preossigenazione con ossigeno al 100%
• assicurare il tubo endotracheale e le linee venose
• interrompere le infusioni / il monitoraggio non essenziali
• sedazione adeguata +/- rilassamento muscolare
• alimentazione nasogastrica interrotta e sng a caduta
• drenaggi toracici sicuri ed ai piedi del paziente
• avvolgimento del paziente come descritto;
• idealmente dovrebbe essere fatto al mattino:
consente igiene, FKT, maggiore personale

https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/prone_position_in_adult_critical_care_2019.pdf
Oliveira VM, Piekala DM, Deponti GN, et al. Safe prone checklist: construction and implementation of a tool for performing the prone maneuver. Checklist da
prona segura: construção e implementação de uma ferramenta para realização da manobra de prona. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):131–141.
doi:10.5935/0103-507X.20170023 49