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[Role of echocardiography on the diagnosis is

ventricular dyssynchrony in patients selected
for cardiac resynchronization.]

Article in Recenti progressi in medicina · February 2013

DOI: 10.1701/1241.13710 · Source: PubMed

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8 authors, including:

Ivano Bonadei Enrico Vizzardi

Università degli Studi di Brescia Università degli Studi di Brescia
104 PUBLICATIONS 240 CITATIONS 215 PUBLICATIONS 1,091 CITATIONS

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Antonio Curnis Marco Metra

Università degli Studi di Brescia Università degli Studi di Brescia
228 PUBLICATIONS 2,060 CITATIONS 615 PUBLICATIONS 23,265 CITATIONS

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1 Editoriale
Ruolo dell’ecocardiogramma
nella valutazione della dissincronia ventricolare
nei pazienti candidabili alla resincronizzazione cardiaca
Ivano Bonadei, Enrico Vizzardi, Antonio D’Aloia, Filippo Quinzani, Marco Magatelli,
Francesca Salghetti, Antonio Curnis, Livio Dei Cas
Riassunto. La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
attualmente rappresenta un trattamento per lo scompenso
cardiaco refrattario alla terapia medica ottimizzata. Tutta-
via, circa il 30%-45% dei pazienti selezionati secondo le li-
nee-guida, sono non responder alla CRT. Dal momento che
la CRT è un trattamento invasivo, i candidati a tale terapia
dovrebbero essere scrupolosamente selezionati per garan-
tire un ottimale beneficio clinico e strumentale. Nonostan-
te la sua dimostrata efficacia nel ridurre mortalità ed ospe-
dalizzazioni in pazienti affetti da scompenso cardiaco cro-
nico in terapia medica ottimale, la diagnosi di dissincronia
non è facile. Da un lato alcuni indici ecocardiografici si sono
dimostrati inaffidabili; dall’altro, parametri più complessi
necessitano ancora di essere validati prima di essere imple-
mentati nell’uso clinico di routine. Lo scopo del nostro scrit-
to è stato quello di valutare le tecniche ecocardiografiche
consolidate e non, nella risposta dei pazienti alla CRT.
Parole chiave. Dissincronia ventricolare, ecocardiografia,
insufficienza cardiaca cronica, resincronizzazione cardiaca.
Introduzione
La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
attualmente rappresenta un trattamento per lo
scompenso cardiaco refrattario che utilizza un par-
ticolare dispositivo (pacemaker o defibrillatore) de-
terminante una stimolazione sincrona dei due ven-
tricoli, mediante l’applicazione di due cateteri ven-
tricolari a livello endocardico, rispettivamente al-
l’apice del ventricolo destro e ad una vena laterale o
posteriore del ventricolo sinistro. In accordo con le
più recenti linee guida europee, la CRT è racco-
mandata nei pazienti in ritmo sinusale, affetti da
scompenso cardiaco (SC) con frazione d’eiezione
≤35%, in terapia medica ottimale, rispettivamente
con QRS ≥120 msec (NYHA III-IV) oppure QRS
≥150 msec (NYHA II) (Classe I, livello di evidenza
A)1, soprattutto in presenza blocco di branca sini-
stro completo (BBSx), che rappresenta un indice
prognostico negativo2.
Gli effetti acuti della CRT comprendono un in-
cremento della pressione arteriosa, del dP/dT mas-
simo ventricolare sinistro, della gittata cardiaca3,4
in assenza di incremento del consumo di ossigeno5,
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Applicata, Sezione di malattie Cardiovascolari, Università di Brescia.
Pervenuto il 25 luglio 2012.
Recenti Prog Med 2013; 104: …-…
Role of echocardiography in the diagnosi of ventricular dys-
synchrony in patients selected for cardiac resynchronization.
Summary. Currently, cardiac resynchronization therapy
(CRT) is a treatment for heart failure refractory to optimized
medical therapy. However, approximately 30% -45% of pa-
tients selected according to the guidelines, are “non re-
sponders” to CRT. Since the CRT is an invasive treatment, the
candidates for such therapy should be carefully selected to
ensure an optimal clinical benefit and instrumental. Despite
its demonstrated effectiveness in reducing mortality and
hospitalizations in patients with chronic heart failure on op-
timal medical therapy, the diagnosis of dyssynchrony is not
easy. On the one hand, some echocardiographic indices
have proved unreliable, other, more complex parameters
still need to be validated before being implemented in clin-
ical routine. The purpose of our review was to evaluate
echocardiographic techniques and not consolidated in pa-
tient response to CRT.
Key words. Cardiac resynchronization, chronic heart fail-
ure, echocardiography, ventricular dyssynchrony.
così come un miglioramento dell’insufficienza mi-
tralica funzionale (IM) immediatamente dopo la sti-
molazione6,7. Gli effetti cronici della CRT includono
miglioramento della capacità funzionale e della sin-
tomatologia in circa il 70% dei pazienti, incremento
della frazione d’eiezione (FE) e diminuzione del vo-
lume telesistolico a 6 mesi, associati a riduzione di
mortalità o reospedalizzazione per SC dal 30% al
40% ad un follow-up medio di 29 mesi8-11.
Tuttavia, nonostante questi risultati prometten-
ti, circa il 30%-45% dei pazienti selezionati secondo
le linee guida, sono non responders alla CRT12.
Dal momento che la CRT è un trattamento in-
vasivo, i candidati a tale terapia dovrebbero esse-
re scrupolosamente selezionati per garantire un ot-
timale beneficio clinico e strumentale.
Valutazione ecocardiografica convenzionale
della dissincronia
La maggior parte dei parametri ecocardiografi-
ci si basa sull’identificazione della dissincronia in-
traventricolare.
2 Recenti Progressi in Medicina, 104 (2), febbraio 2013
Pitzalis et al. hanno identificato il ritardo di con-
trazione tra setto e parete posteriore (SPWMD) in
M-Mode come indice di dissincronia. Tale parame-
tro è risultato predittore di risposta alla CRT sia in
termini di rimodellamento inverso del VSx13 sia co-
me miglioramento delle ospedalizzazioni per SC14.
Tuttavia, l’avvento delle nuove metodiche eco-
cardiografiche, basate sullo studio della velocità
Doppler delle pareti ventricolari mediante Doppler
Tessutale (DTI), ha permesso una quantificazione
più accurata della dissincronia intraventricolare. Yu
et al.15 furono i primi ad introdurre il DTI nella pra-
tica clinica valutando la deviazione standard (DS)
dell’intervallo di tempo compreso tra l’inizio dell’ on-
da Q all’ECG e il picco di velocità sistolica di ciascun
segmento miocardico (Ts-SD) su un modello di 12
segmenti. Un valore di Ts-SD >33 ms identificava
un grado significativo di dissincronia intraventrico-
lare meritevole di CRT, in grado di predire il rever-
se-remodeling del ventricolo sinistro15. Sempre uti-
lizzando il DTI, Bax et al.16 individuarono un ritar-
do ≥60 ms nel raggiungimento del picco di velocità
sistolica del segmento basale del setto rispetto a
quello della parete laterale come indice predittivo
di risposta acuta alla CRT, valutata in termini di in-
cremento della FE. Calcolando tale ritardo sui seg-
menti basali di 4 pareti (setto, laterale, anteriore ed
inferiore), gli stessi autori identificavano un ulte-
riore valore di cut-off ≥65 ms, capace di predire non
solo un miglioramento clinico ma anche una pro-
gnosi più favorevole a lungo termine17.
La dissincronia interventricolare, principal-
mente valutata come ritardo interventricolare
meccanico (IVMD), è invece definita come la diffe-
renza temporale tra eiezione ventricolare destra e
sinistra. Un IVMD ≥40 ms o il tempo all’inizio del
flusso aortico (intervallo pre eiettivo VS) ≥140 ms
viene considerato significativo18. Richardson et
al.19 hanno evidenziato come i beneficî della CRT
siano maggiori nei pazienti con IVMD >49 ms.
Tabella 1. Principali risultati dello studio PROSPECT.
Misura Tecnica Cut-off per Ecocardio-
dissincronia grammi
valutabili (%)
SPWMD M-Mode ≥130 ms 72
Intervallo
di preeiezione VS PW-Doppler ≥140 ms 95
IVMD PW-Doppler ≥40 ms 92
Tempo di riempimento
in relazione
alla lunghezza PW-Doppler ≥40% 85
del ciclo cardiaco
Bax index Color coded DTI ≥60 ms 67
Yu index Color coded DTI ≥31,4 ms 50
Lo studio PROSPECT
Le metodiche ecocardiografiche appena citate
sono state valutate successivamente nello studio
multicentrico PROSPECT (Predictors of response
to Cardiac Resynchronization Therapy) con l’in-
tento di mostrare il potere predittivo dei diversi
parametri su endpoints quali la risposta clinica e
la riduzione del volume tele sistolico ≥15% a 6 me-
si dalla CRT20.
In questo trial sono stati arruolati 498 pazienti
con indicazione standard alla CRT secondo le linee
guida europee di allora1. Risposta clinica si è avu-
ta nel 69% dei pazienti con CRT mentre risposta
ecocardiografica nel 56%. Inaspettatamente lo stu-
dio PROSPECT ha mostrato alcuni limiti dei pa-
rametri ecocardiografici convenzionali per quanto
riguarda accuratezza e riproducibilità nel predirre
la risposta alla CRT (tabella 1), documentando una
marcata variabilità interosservatore nell’analisi
delle stesse immagini da parte dei 3 laboratori di
ecocardiografia prescelti per l’elaborazione dei da-
ti, con scarsa sensibilità e specificità degli indici di
velocità regionale derivati dal TDI ed evidenzian-
do solo una buona riproducibilità dell’IVMD e de-
gli indici di durata globale della sistole rispetto al-
la diastole.
I risultati del trial possono essere dovuti alla
selezione non accurata dei pazienti; infatti il 20%
della popolazione inclusa presentava una FE
>35% e il 37% dei pazienti volume tele sistolico
ventricolare sinistro <65 mm, suggerendo un qua-
dro meno severo di SC rispetto a quello osservato
nei piccoli studi monocentrici effettuati in prece-
denza. Inoltre sono state osservate sia elevate
percentuali di ecocardiogrammi non valutabili,
per quanto riguarda il DTI e per M-Mode, sia ele-
vati gradi di intervariabilità, indicando dunque
una mancanza di standard di acquisizione di da-
ti e variabili.
Variabilità Variabilità Sensibilità Specificità
intraosserva- interosserva-
tore (%) tore (%)
24,3 72,1 64 52
3,7 6,5 72 44
NA NA 60 54
NA NA 41 74
NA NA 53 69
11,4 33,7 78 31
I. Bonadei et al.: Ruolo dell’ecocardiogramma nella valutazione della dissincronia ventricolare nei pazienti candidabili alla resincronizzazione cardiaca
Le nuove metodiche ecocardiografiche
Al fine di migliorare sensibilità e specificità del-
la metodiche ecocardiografiche nel predirre la ri-
sposta alla CRT, oltre alle tecniche convenzionali
già trattate, ne sono state sviluppate altre che va-
lutano la dissincronia non solo in termini di velo-
cità tessutale ma anche in termini di deformazio-
ne sistolica (strain) dei singoli segmenti, grazie al-
l’applicazione dell’analisi dello strain DTI. La de-
formazione di parete, piuttosto che la velocità, ri-
flette forse più efficacemente il grado di ritardo
temporale e quindi di dissincronia a carico di cia-
scun segmento miocardico. In un lavoro di Mele et
al. è stata applicata l’analisi dello strain su un mo-
dello a 12 segmenti miocardici in 37 pazienti af-
fetti da SC candidati alla CRT, utilizzando come
indice di dissincronia la DS degli intervalli di tem-
po calcolati dall’onda Q al picco negativo della cur-
va di strain. Un valore di cut-off ≥60 ms era in gra-
do di identificare i “responder”, definiti in base ad
una riduzione del VTS VS ≥15% e/o all’incremento
della FE ≥20%, con un potere predittivo del 98%21.
Tuttavia anche questa modalità di analisi presen-
ta importanti limiti, quali la scarsa riproducibilità,
la presenza di artefatti che talora rendono difficil-
mente interpretabili le curve e l’elevata dipenden-
za della metodica dall’esperienza dell’operatore.
Più recentemente, la dissincronia ventricolare
sinistra ha costituito oggetto di studio mediante
l’applicazione di metodiche indipendenti dal Dop-
pler, come l’analisi speckle-tracking (SPT) 22,23 o
l’ecocardiogramma tridimensionale (ECO3D)22. La
prima si avvale di un software capace di analizza-
re le immagini bidimensionali in scala di grigio,
elaborando il movimento frame by frame di mar-
ker acustici naturali, definiti appunto speckle. La
dislocazione di tali marker durante ogni singolo
frame del ciclo cardiaco non è altro che l’espressio-
ne del movimento tessutale e può essere rielabo-
rata in termini di velocità o di deformazione, in
senso radiale, circonferenziale e longitudinale.
In particolare, Suffoletto et al.24 furono i primi a
mostrare come il ritardo tra i picchi di strain ra-
diale del setto interventricolare rispetto alla pare-
te posteriore ≥130 ms, calcolato mediante SPT sul-
l’asse corto parasternale, risultava in grado di pre-
dire in acuto un incremento dell’ictus volume ≥15%
e della FE dal 26% al 29%. Lo stesso parametro ri-
maneva un buon predittore di risposta al pacing
anche nel follow-up a 3 mesi. Gorcsan et al.25 han-
no dimostrato come la dissincronia, valutata me-
diante combinazione di DTI longitudinale e SPT ra-
diale, è stata in grado di predire un miglioramento
della FEVS dopo CRT con sensibilità dell’88% e
specificità dell’80%, rispetto alle due metodiche
prese singolarmente. Tanaka et al.26 hanno valuta-
to lo strain SPT radiale in asse corto e quello tra-
sversale in 3 camere apicale, dimostrando che l’as-
senza di dissincronia in tali distretti determinava
una minor risposta alla CRT. Lim et al.27 hanno in-
trodotto un altro marker di dissincronia, denomi-
nato strain delay index, valutato dallo strain SPT
3
longitudinale in proiezione apicale. Gli autori han-
no mostrato che pazienti che presentavano strain
delay index ≥25% presentavano una maggior ri-
sposta alla CRT (sensibilità 95%, specificità 83%)
sia nei pazienti ischemici che non ischemici.
La seconda metodica citata, basata sull’appli-
cazione dell’ecocardiografia tridimensionale, è sta-
ta sperimentata da Kapetanakis et al.28. Il razio-
nale si basa sul principio per cui, in presenza di
una normale sincronia di contrazione, tutti i seg-
menti miocardici raggiungono il minimo volume
telesistolico nello stesso momento del ciclo cardia-
co. La presenza di una condizione di asincronismo
determina una dispersione dei tempi necessari a
ciascun segmento per ottenere il minimo volume. Il
grado di dispersione temporale esprime in misura
direttamente proporzionale il livello di dissincro-
nia delle pareti del ventricolo sinistro. Gli autori
hanno calcolato un indice sistolico di dissincronia
(SDI), espresso in percentuale, derivato dalle cur-
ve volumetriche regionali di 16 segmenti e defini-
to come la DS dei corrispettivi tempi necessari per
il raggiungimento del minimo volume sistolico
(Tmsv-DS); un valore ≥15% identifica i pazienti
con il più alto livello di dissincronia, eleggibili per
la CRT, in quanto caratterizzati da una risposta fa-
vorevole in termini di riduzione dei volumi e di in-
cremento della FEVS. Marsan et al.29 hanno valu-
tato il valore predittivo di tale parametro e hanno
notato come un SDI ≥ 5,6% aveva una sensibilità
del 88% e una specificità del 86% nel prevedere la
riduzione acuta del VTS VS da CRT.
Conclusioni
Nonostante la dimostrata efficacia della CRT nel
ridurre mortalità ed ospedalizzazioni in pazienti af-
fetti da scompenso cardiaco cronico in terapia me-
dica ottimale, la diagnosi di dissincronia non è faci-
le. Da un lato, alcuni indici ecocardiografici si sono
dimostrati inaffidabili; dall’altro, parametri più
complessi necessitano ancora di ulteriore validazio-
ne prima di essere implementati nell’uso clinico di
routine. Sono necessari, inoltre, studi multicentri-
ci, con rigorosi criteri di selezione dei pazienti e con
personale adeguatamente addestrato sulle tecniche
ecocardiografiche (recenti o meno), per ridurre al
minimo gli errori di variabilità interosservatore.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Enrico Vizzardi
Università
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Applicata
Sezione di Malattie Cardiovascolari
Piazzale Spedali Civili, 1
25123 Brescia
E-mail: enrico.vizzardi@tin.it