Quadro V - L.O.

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INAIL ALL'INAIL DI

VIA
CODICE FISCALE DITTA
CAP PROVINCIA

DENUNCIA DI VARIAZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI

RAGIONE SOCIALE

DECORRENZA DELLA VARIAZIONE / /

NATURA GIURIDICA: DATA COSTITUZIONE CODICE ATECO (inserire se DECORRENZA DELLA VARIAZIONE

TIPO (vedi istruzioni) / / / /

. .
ISCRIZIONE ALLA CCIAA DI:
N. DIPENDENTI OCCUPATI NELLA DITTA

N° DI ISCRIZIONE

DAL / /
DECORRENZA DELLA VARIAZIONE
DECORRENZA DELLA VARIAZIONE
/ /
/ /

SEDE LEGALE
VIA,PIAZZA, ... (vedi all. 1) N. ro COD. ISTAT (facoltativo)

C.A.P. COMUNE
PROV. NAZIONE (V.

E-MAIL

@
N° DI TELEFONO
DECORRENZA DELLA / /

PRESSO
SEDE CORRISPONDENZA

VIA,PIAZZA, ... (vedi all. 1) N. ro COD. ISTAT (facoltativo)

C.A.P. COMUNE PROV. NAZIONE (V.

E-MAIL

@
N° DI TELEFONO
DECORRENZA DELLA / /

LEGALE RAPPRESENTANTE
COGNOME NOME

CODICE FISCALE SESSO TIPO RESP.

M F
E-MAIL

@
N° DI TELEFONO

DECORRENZA DELLA / /

VIA,PIAZZA, ... (vedi all. 1) N. ro COD. ISTAT (facoltativo)

DOMICILIO

C.A.P. COMUNE PROV. NAZIONE

COMUNE PROV. NAZIONE

NASCITA

COD. ISTAT(facoltativo) DATA DI NASCITA

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RISERVATA INAIL FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA DITTA

DATA DI PRESENTAZIONE O
SPEDIZIONE / /