Mod. Quadro A - L.O.

Premi
INAIL
CODICE FISCALE DITTA
ALL'INAIL DI

DATA INIZIO ATTIVITA' VIA

/ / CAP PROVINCIA

DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI

RAGIONE SOCIALE

NATURA GIURIDICA: DATA COSTITUZIONE DITTA CODICE ATECO (inserire se conosciuto)

TIPO (vedi istruzioni) / / . .

ISCRIZIONE ALLA C.C.I.A.A. DI: N° DI ISCRIZIONE

DAL / /
APERTURA POST CESSAZIONE N. DIPENDENTI OCCUPATI NELLA DITTA

DATA CESSAZIONE MOTIVO DELLA CESSAZIONE (vedi istruzioni)

/ /

VIA,PIAZZA, ... (vedi all. 1)

SEDE LEGALE N. ro COD. ISTAT (facoltativo)

C.A.P. COMUNE PROV. NAZIONE (V. Istruz.)

E-MAIL

@
N° DI TELEFONO

PRESSO
SEDE CORRISPONDENZA

VIA,PIAZZA, ... (vedi all. 1) N. ro COD. ISTAT (facoltativo)

C.A.P. COMUNE PROV. NAZIONE (V. Istruz.)

E-MAIL

@
N° DI TELEFONO

LEGALE RAPPRESENTANTE
COGNOME NOME

CODICE FISCALE SESSO TIPO RESP.(vedi istruzioni)

M F
E-MAIL

@
N° DI TELEFONO

VIA,PIAZZA, ... (vedi all. 1) N. ro COD. ISTAT (facoltativo)

DOMICILIO

C.A.P. COMUNE PROV. NAZIONE

COMUNE PROV. NAZIONE

NASCITA

COD. ISTAT(facoltativo) DATA DI NASCITA

/ /

RISERVATA INAIL
FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA DITTA
DATA DI PRESENTAZIONE O
SPEDIZIONE / /