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Delega Referti

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CONSENSO PER LA PUBBLICAZIONE ON LINE

E
DELEGA PER IL RILASCIO
DELLE CREDENZIALI (codici) Di ACCESSO AL SERVIZIO REFERTI ON LINE

DATA________________

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________


(delegante)

Acconsente a pubblicazione e ritiro dei referti da internet degli esami richiesti


nella allegata impegnativa e
DELEGA

Il/la Sig./ra___________________________________________________________
(delegato)

al ritiro delle credenziali (codici) di accesso al servizio referti on line

Firma del delegante Firma del delegato

_____________________ _______________________

Documentazione da allegare alla presente delega:

copia del documento di identità in corso di validità del delegante

copia del documento di identità in corso di validità del delegato

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