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L’ANATOMIA DENTALE E LA SUA INFLUENZA

SUL TRATTAMENTO ENDODONTICO

Accademia Italiana di Endodonzia (AIE)


Responsabili del progetto:
Aniello Mollo, Claudio Citterio, Alberto Pellegatta

INDICE
1. Introduzione
2. Cenni storici
3. Anatomia della camera pulpare
4. Anatomia radicolare
5. Anatomia del sistema canalare
6. Bibliografia

1. INTRODUZIONE
L’applicazione di nuove tecnologie in campo endodontico1,2 ha inciso notevolmente sul
modo di operare, confinando l’aspetto anatomico in secondo piano. Col passare degli anni
si è compreso, invece, che la conoscenza dell’anatomia rappresenta un presupposto
indispensabile per utilizzare al meglio questo bagaglio tecnologico. La revisione della
letteratura dell’ultimo secolo ha del resto dimostrato quanto costante e sempre presente
sia stato l’interesse dei diversi autori nei confronti dell’argomento anatomico.
Scopo del presente modulo è quello di poter fornire attraverso osservazioni di tipo
anatomico informazioni utili prima e durante un trattamento endodontico.

2. CENNI STORICI
Preiswerk3 nel 1900 fu il primo autore che si interessò estesamente della polpa e dei
canali radicolari osservando che ”… che in alcune radici non è raro riscontrare un sistema
di anastomosi canalari”.
Successivamente Fischer4, nel 1908, notò la presenza di più canali nelle radici, mentre
Loose5, nel 1909, studiò l’anatomia della camera pulpare sezionando i denti a diversa
altezza. Il professor Hess6,7,8 di Zurigo, dal 1917 al 1925, divenne, poi, il punto di
riferimento per gli autori successivi. Analizzò, infatti, più di tremila denti, documentando i
risultati delle sue ricerche con immagini fotografiche di tutti i suoi preparati, evidenziando
la complessità del sistema canalare, l’anatomia della camera pulpare e la presenza di
ramificazioni apicali.
Notevole importanza ebbero, inoltre, i lavori svolti da Green9,10,11 sull’anatomia dentale,
sulla morfologia della camera pulpare e dell’apice radicolare.
Nel 1969 Weine12 fece la prima classificazione del sistema canalare della radice mesio-
vestibolare del primo molare superiore con il metodo delle sezioni anatomiche. Nel 1972
Pineda e Kuttler13 pubblicarono quella che a tutt’oggi è considerata l’analisi più completa
per numero di denti, radici e canali: 4183 denti per un totale di 6219 radici e 7275 canali. Il
metodo d’indagine utilizzato fu quello dei radiogrammi eseguiti con proiezioni mesio-distali
e vestibolo-linguali in vitro.
Un grosso apporto scientifico alla classificazione dell’anatomia del sistema canalare e, di
14,15,16,17
conseguenza, anche all’anatomia della camera pulpare, fu fornito da Vertucci , il
quale - dal 1974 ad oggi - ha rielaborato e razionalizzato la classificazione di Weine12,
applicandola ad ogni singolo elemento dentale.
In epoca più recente, l’anatomia dentale è stata indagata anche con l’utilizzo della
microtac tridimensionale18,19,20,21 e negli ultimi anni l’aumentato utilizzo della CBTC ha
aperto, anche in campo endodontico, nuove frontiere alla diagnosi pre e post-
operatoria22,23.
Dall’analisi della letteratura, tuttavia, emerge che i dati presenti non sono omogenei e le
cause di questa estrema variabilità sono da ricercare nelle metodiche di indagine utilizzate
e nei campioni di indagine (gruppi di popolazione). Per quanto riguarda la metodologia, i
vari autori analizzano l’anatomia dentale con metodi e materiali non facilmente
sovrapponibili e poco standardizzati, rendendo molto spesso impossibile il confronto fra i
diversi studi. Anche nel caso dei campioni di indagine i risultati per categorie dentali
presentano notevoli differenze in relazione al fatto che tutti i lavori vengono svolti in aree
geografiche limitate, producendo delle medie relative, quindi, solo a quel determinato
gruppo etnico.
Nonostante la disomogeneità dei dati che si possono desumere dalla letteratura, esistono
comunque dei parametri universali che ci aiutano nella diagnosi e nella terapia
endodontica.
Prenderemo quindi in esame l’anatomia della camera pulpare, l’anatomia radicolare e
l’anatomia del sistema canalare.

3. ANATOMIA DELLA CAMERA PULPARE


La pratica clinica e la revisione della letteratura ci portano ad affermare, senza alcun
dubbio, che, tra i fattori determinanti il risultato endodontico, grande importanza va data
alla preparazione della cavità d’accesso.
Bonaccorso e Tripi24 riferiscono che “… la maggior parte degli operatori si limita ad
attribuire alla cavità d’accesso l’unica finalità di mostrare l’imbocco dei canali”. Al contrario,
l’apertura della camera pulpare deve fornire un accesso rettilineo, un sentiero di
percorribilità al forame apicale e non semplicemente verso gli orifizi canalari, rispettando al
tempo stesso la rimanente struttura dentale25-29. La cavità d’accesso ideale deve essere
considerata come un’entità dinamica, cioè modificabile durante la preparazione qualora
siano necessari cambiamenti all’accesso canalare in rapporto alla situazione clinica
presente.
L’esame obiettivo e l’esame radiografico ci devono fornire il maggior numero
d’informazioni possibili per poter meglio valutare l’anatomia dentale prima di procedere
con la terapia endodontica30,31,32. L’esame radiologico d’elezione per la valutazione
dell’anatomia della camera pulpare è il radiogramma retrocoronale conosciuto anche
come bite-wing (Fig 1).

Fig 1: radiogramma retrocoronale o bite-wing per una corretta


localizzazione della camera pulpare

Il radiogramma endorale, invece, risulta necessario per l’esecuzione della terapia canalare
in quanto permette la visualizzazione della anatomia radicolare e del sistema canalare in
essa presente.
Attraverso l’esame ispettivo e radiologico dobbiamo saper valutare i seguenti punti:
1. l’inclinazione del dente (Fig 2)
2. le alterazioni della forma della camera pulpare (Fig 3-4)
3. la presenza di restauri totali o parziali (Fig 5)

Fig 2: in questo radiogramma si può evidenziare l’inclinazione mesiale


del 3.7

L’inclinazione del dente può essere mesiale o distale, ma anche linguale o vestibolare
apprezzabile all’esame ispettivo ma non a quello radiologico. Per l’apertura della camera
vale, come indicazione generale, la regola di mantenersi con la fresa in linea con l’asse
principale del dente per evitare perforazioni o false strade.
Le alterazioni della forma della camera pulpare dovute a calcificazioni e riassorbimenti per
carie, abrasioni, restauri, e traumi creano difficoltà soprattutto nel reperimento degli
imbocchi canalari (Figg 3-4).

Fig 3: la deposizione di dentina per restauri precedenti e/o per carie


ha provocato il rimaneggiamento o la quasi scomparsa totale della
camera pulpare

Fig 4: il tessuto calcificato occupa quasi a stampo lo spazio


camerale; tali calcificazioni dovranno essere rimosse per
accedere agli orifizi canalari
La presenza di restauri totali o parziali può alterare l’anatomia della corona dentale,
traendoci in inganno e facendoci perdere dei punti di riferimento: ad esempio, la presenza
di una corona completa (Fig 5) maschera sia l’anatomia della camera pulpare (per la
radiopacità del restauro) sia l’anatomia della corona dentale, che può essere stata
modificata per esigenze protesiche. In tal caso l’indicazione, ove fosse possibile, è la
rimozione del manufatto.

Fig 5: la radiopacità del manufatto protesico nasconde la camera pulpare


completamente. Un attento esame obiettivo e un sondaggio paradontale possono
fornire informazioni circa la posizione del dente nell’arcata e la sua morfologia

Di fronte ad una di queste situazioni, può essere utile aprire senza diga29 (in seguito l’uso
è tassativo) per avere più riferimenti ed evitare di commettere errori irreparabili.
Operativamente, si consiglia di misurare la forma e la profondità della camera pulpare
sulla radiografia preoperatoria, sovrapponendo la fresa montata alla corona e
30,31,32,33
mantenendola in linea con l’asse principale del dente . Una volta penetrati nella
camera pulpare - con una fresa non lavorante in punta - si asporta il tetto e si svasano le
pareti eliminando i sottosquadri 30,31,32,33.
Ruddle26 riferisce che: “ la misura della cavità di accesso è dettata dalla posizione del/degli
orifizi canalari. Le pareti assiali sono estese lateralmente in maniera che l’orifizio o gli
orifizi giacciano all’interno di questo perimetro. Idealmente le cavità di accesso
endodontiche devono rispecchiare i principi dell’odontoiatria restaurativa, dove le pareti
assiali di una preparazione finita devono essere coniche e consentire la fuoriuscita di
un’impronta di cera”.
Idealmente, la forma finale della cavità d’accesso dovrebbe essere tale da consentire -
con un occhio solo e senza muovere lo specchietto - la visione contemporanea di tutti gli
imbocchi canalari, mentre gli strumenti inseriti nei canali dovrebbero scivolare senza
forzature 26,29.
Tuttavia, pur nel rispetto degli obiettivi meccanici e biologici della preparazione canalare, è
auspicabile non ridurre eccessivamente lo spessore dentinale alla base delle cuspidi.
Oggi, grazie all’utilizzo di mezzi d’ingrandimento, punte ultrasoniche e/o frese dedicate, è
possibile rimuovere triangoli di dentina in maniera selettiva senza asportazioni eccessive
di tessuto utili per il restauro post-endodontico.
34
Raturi e coll. hanno identificato nove leggi per una corretta apertura della camera
pulpare.
1. La legge della Centralità (Fig 6)
2. La legge della Concentricità (Fig 7)
3. La legge della G.A.C.
4. La legge del cambio di colore
5. La prima legge della simmetria (non riguarda i molari superiori)
6. La seconda legge della simmetria (non riguarda i molari superiori)
7. La prima legge dell’orificio canalare
8. La seconda legge dell’orificio canalare
9. La terza legge dell’orificio canalare

La legge della centralità afferma che la camera pulpare (CP) è sempre al centro del dente
a livello della giunzione amelo-cementizia (GAC).

Fig 6: taglio assiale in CBCT che dimostra la centralità della camera pulpare a livello della G.A.C.

La legge della concentricità afferma che le pareti della camera pulpare sono sempre
concentriche alla superficie esterna della corona a livello della GAC.

Fig 7: taglio assiale in CBCT che dimostra la concentricità della camera pulpare a livello della G.A.C. rispetto
alla superficie esterna della corona.
La legge della GAC afferma che a livello della GAC la camera è posta al centro ed è
concentrica rispetto la superficie esterna del dente.
La legge del cambio del colore (Fig 8) afferma che il pavimento della camera pulpare è
sempre più scuro rispetto alle pareti camerali che risultano di un colore più chiaro.

Fig 8 : conferma della legge del cambio di colore con il


pavimento e gli orifizi canalari di colore più scuro rispetto alle
pareti della camera pulpare

La prima legge della simmetria - che non riguarda i molari superiori - afferma che gli
imbocchi dei canali sono equidistanti da una linea disegnata in senso mesio-distale al
centro del pavimento della CP (Fig 9)
La seconda legge della simmetria - che non riguarda i molari superiori - afferma che gli
imbocchi dei canali si trovano perpendicolari ad una linea disegnata in senso mesio-distale
al centro del pavimento della CP (Fig 9).

Fig 9: gli imbocchi sono equidistanti e perpendicolari rispetto ad una linea


che passa nel centro del dente in senso mesio distale

Le tre leggi degli orifizi (Fig 10) affermano che:


• gli imbocchi sono sempre al passaggio tra parete e pavimento;
• gli imbocchi sono sempre agli angoli della CP;
• gli imbocchi sono al termine dello sviluppo radicolare.
Fig 10: evidenza delle tre leggi degli orifizi canalari

Riteniamo opportuno soffermarci, per la loro complessità, in modo particolare sulle camere
dei molari superiori e inferiori.
Nei molari superiori, la forma della camera dopo l’apertura è prevalentemente
trapezoidale, seguita da una forma triangolare ed una ellittica22,35,36 che secondo
Thomas36 presentano rispettivamente queste percentuali 80 % , 12% e 8% (Fig 11).

Fig 11: forme e percentuali della camera pulpare dei molari superiori secondo Thomas et al.

Il canale palatino si trova in corrispondenza della cuspide mesio-palatina, quello disto-


33,37,38
vestibolare verso il centro del dente : ciò permette di non coinvolgere, durante la
preparazione, la cuspide disto-vestibolare e, tanto meno, la cresta trasversa,
risparmiando così sostanza dentale. Il canale mesio-vestibolare è invece immediatamente
sotto la cuspide corrispondente che, per questo motivo, talvolta potrebbe essere rimossa.
Secondo diversi autori12,15,35,36,37,38,39,40,41 nella radice mesio-vestibolare è presente un
secondo canale in più del 90% dei casi, generalmente situato a 1,5–2 mm mesio-palatino
al canale mesio-vestibolare e coperto da un becco di dentina: talvolta un solco collega i
due imbocchi.
Nei molari inferiori la forma della camera è trapezoidale e possono essere presenti da uno
a tre orifizi nella radice mesiale (quello vestibolare si trova sotto la cuspide mesio-
vestibolare) e da uno a due orifizi nella radice distale43,44,45,46,47. La presenza di un unico
canale non in posizione centrale rispetto all’asse della radice distale deve far supporre
l’esistenza di un secondo canale da ricercarsi in posizione linguale26,30,31,32,41. In presenza
di calcoli pulpari, evidenti dal radiogramma preoperatorio, è necessario operare con
prudenza. Lavorando con punte endodontiche da montare su unità ad ultrasuoni42 a
secco (in assenza di acqua) si riesce, il più delle volte, ad asportare in breve tempo i
calcoli o calcificazioni, accedendo facilmente agli orifizi canali sottostanti. Le punte
ultrasoniche sono, inoltre, molto utili anche nel reperimento del 4° canale e di canali
calcificati in quanto, a differenza delle frese montate su turbina o micromotori, permettono
all’operatore una maggior visibilità del campo operatorio e un miglior controllo della zona
di lavoro.
Nei premolari, sia inferiori che superiori, la forma della camera pulpare risulta spesso
ellittica e condizionata dalla sezione della radice radicolare e dalla anatomia del sistema
dei canali radicolari.
Stesso condizionamento lo esercitano le radici dei canini e degli incisivi superiori,
determinando forme di cavità pulpari che possono variare dalla rotonda alla triangolo-
ovoidale che ovoidale.
Il concetto di cavità dinamica vale anche per i denti del gruppo frontale, sia superiore che
inferiore, tenendo ben presente la valenza estetica che ogni singolo caso può presentare
(restauro diretto o indiretto). E’ da considerare che secondo alcuni autori48,49,50,51 il margine
incisale può essere coinvolto dall’accesso diretto nel 95% dei casi nei denti frontali
superiori e nel 100% nei denti inferiori.
Dalla nostra analisi, in conclusione, possiamo quindi individuare alcuni punti essenziali
nell’apertura camerale in rapporto all’anatomia endodontica:
• corretta conoscenza dell’anatomia dentale;
• corretta interpretazione dell’immagine radiografica. Se necessario eseguire sia
radiogrammi retrocoronali che periapicali con differenti proiezioni;
• utilizzo di sistemi d’ingrandimento e di una buona illuminazione;
• impiego di poche frese standardizzate;
• uso di inserti ultrasonici dedicati all’endodonzia ortograda;
• considerare sempre l’esistenza di due canali per radice fino a che non si ha la prova sicura
dell’esistenza di uno solo;
• considerare che la natura “ama la simmetria”: in una radice la presenza di un canale in
posizione eccentrica deve far sospettare la presenza di uno o più altri canali.

4. ANATOMIA RADICOLARE
Nell’affrontare l’anatomia radicolare, due sono gli aspetti essenziali da considerare: uno
legato alla curvatura della radice, l’altro legato alla morfologia della sezione radicolare.
Le curvature delle radici dentali si possono presentare su tutti i piani dello spazio e
possono essere essenzialmente di quattro tipi: mesiali, distali, vestibolari, linguali (o
palatine).
La natura ci viene in soccorso nell’individuarle facilmente sul radiogramma preoperatorio:
nell’80-90% dei casi le curvature sono orientate distalmente e mesialmente.
52
Per quanto riguarda la sezione della radice, Citterio e coll. individuano due tipologie:
radici tubulari e radici laminari. Le radici tubulari si distinguono in rotonde, triangolo-
ovalari e ovalari, mentre le radici laminari si possono distinguere in ellittiche (ovalari),
reniformi (semilunare con depressione su un lato) e forma a otto ( ovalare con
depressione su entrambi i lati) (Fig 12).
Osservando la distribuzione delle radici tubulari e laminari nei vari gruppi di denti è
possibile affermare52 che le radici laminari si riscontrano in quasi tutti gli elementi dentali
(tutta l’arcata inferiore, nei premolari superiori, nelle radici mesiali dei molari superiori)
mentre le radici tubulari si trovano quasi esclusivamente nei denti dell’arcata superiore.
La conoscenza delle radici laminari e del loro sistema canalare, pertanto, è fondamentale
per poter eseguire una corretta terapia endodontica, poiché la loro anatomia si rivela
estremamente complessa e variabile.

Fig 12: rappresentazione in sezione di radici tubulari e laminari

Tubulare Rotonda Triangolare Ovalare Laminare Ellittica Reniforme Forma a Otto

Dal punto di vista radiologico il legamento parodontale si individua sul radiogramma come
una linea più radiotrasparente (linea nera), mentre la lamina dura è evidenziata come una
linea più radiopaca (linea bianca) (Fig 13); queste due variazioni di radiodensità si trovano
sempre in associazione, cioè una di fianco all’altra. Queste alternanze di radiopacità e
radiotrasparenza delimitano il contorno della radice e possono presentarsi sul
radiogramma come un contorno singolo oppure doppio. La presenza di un doppio
contorno con due legamenti e due lamine dure è l’epifenomeno, sul radiogramma, della
presenza di una radice laminare (ellittica, reniforme o a forma di “otto”). Al contrario un
contorno singolo, con la presenza di un unico legamento parodontale e di una unica
lamina dura, può indicare la presenza sia di una radice tubulare sia di una radice laminare
(Fig 14). Quindi, il riconoscimento di un doppio contorno radicolare permette sempre di
poter individuare con certezza la presenza di una radice laminare.
Va sottolineato che una radice può essere dapprima laminare e poi tubulare nella sua
porzione apicale. L’esecuzione di un secondo radiogramma con una diversa proiezione,
tra le altre informazioni, ci potrà evidenziare un doppio contorno e quindi la presenza di
una radice laminare almeno in una sua porzione

Fig 13: nei radiogrammi la lamina dura appare come una linea bianca,
radiopaca, che delimita una linea nera, radiotrasparente, il legamento
parodontale; il loro alternarsi delimita il contorno di una radice, che
può presentarsi semplice o doppio.

Fig 14: il riconoscimento di un doppio contorno radicolare in un


radiogramma permette di individuare sempre la presenza di una
radice laminare.

5. ANATOMIA DEL SISTEMA CANALARE


L’anatomia del sistema canalare è stata ampiamente indagata nell’ultimo decennio
attraverso l’utilizzo di strumentazioni sofisticate come la microtac e la letteratura ha
abbondantemente dimostrato che i canali raramente sono dritti, anche quando possono
apparire tali dall’esame radiografico.
Come già accennato nei cenni storici, il primo autore che documentò ampiamente con una
vasta iconografia il proprio lavoro fu Hess6,7,8 ; a lui va il merito di aver identificato tutte le
variabili anatomiche del sistema canalare dei denti permanenti, ma ad altri autori va
ascritto il merito di aver sia documentato sia inquadrato dal punto di vista classificativo
questo argomento 9-12,15.
Per la comprensione del sistema canalare non si può non citare la classificazione proposta
da Lautrou53 nel 1982 nella quale suddivideva i canali radicolari sulla base della forma
evidenziata alla sezione della radice. Essenzialmente si distinguevano due tipologie di
canali radicolari: tubulare comprendente poi tre sottotipi (ovalare, rotondo, triangolare) e
laminare anch’esso comprendente tre sottotipi (rettilineo, semilunare, con rigonfiamento
linguale o vestibolare). Ad una prima lettura della classificazione di Lautrou53 poteva
passare il messaggio che nelle radici tubulari fossero presenti solo ed esclusivamente
canali tubulari e nelle radici laminari solo ed esclusivamente canali laminari. In realtà lavori
successivi36,54 permisero di concepire anche la presenza di canali tubulari nelle radici
laminari, indicandoci come il sistema canalare presente nelle radici laminari possa essere
molto più complesso e di conseguenza possa porre molte più difficoltà dal punto di vista
clinico.
36
Thomas e coll. nel 1993 affrontano il problema della modificazione dell’anatomia
canalare per quello che riguarda la sezione del canale, in rapporto all’età all’interno delle
radici laminari. Dimostrano che all’interno delle radici laminari si possono trovare canali
laminari nei pazienti più giovani e che questi canali laminari tendono a restringersi e
addirittura a separarsi, formando quindi dei canali tubulari al passare dell’età (Fig 15).

Fig 15: in una radice laminare un canale laminare può con il tempo trasformarsi, separarsi in tubulari stretti

Con Weine e Vertucci12,14,15, sul finire degli anni ’60, lo studio e la classificazione
dell’anatomia del sistema canalare assumono sempre più contorni e limiti precisi,
12
proponendo i due autori come i maggiori referenti sull’argomento. Weine e coll.
propongono per primi una classificazione del sistema canalare delle radici laminari non in
base alla sezione del canale radicolare ma sulla base del suo sviluppo tridimensionale
all’interno della radice (spazio endodontico), focalizzando la loro attenzione sulla radice
mesiale del primo molare superiore. Sulla base degli studi condotti da Weine si inserisce
Vertucci14,15 che ha l’indubbio merito di applicare il criterio classificativo usato da Weine
anche ad altre radici e in una seconda fase di ampliare lo schema classificativo di Weine
fino a otto tipologie di anatomie canalari (Fig 16). Successivamente, la classificazione
52
della sezione radicolare di Citterio e coll. ha evidenziato come la complessità del
sistema canalare sia prevalentemente a carico delle radici laminari. Infatti, l’anatomia
canalare delle radici laminari si presenta in modo assai più complesso rispetto a quella
delle radici tubulari, che essenzialmente presentano al loro interno canali tubulari larghi o
stretti ma pur sempre canali tubulari nei quali non sono presenti strutture anatomiche
complesse come le anastomosi, le confluenze canalari o le divisioni canalari ma solo delle
curve canalari ed eventuali canali laterali. Con questo non si vuole affermare che una
radice tubulare sia più facile da trattare ma sottolineare il concetto della maggiore
variabilità anatomica delle radici laminari.

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Tipo 8

Fig 16: Classificazione di Vertucci, che amplia quella di Weine, portando a otto tipologie di canali.

In conclusione, la conoscenza dell’anatomia dentale e la corretta interpretazione


dell’immagine radiografica ci permettono di individuare più facilmente le variabili che
possono influenzare positivamente o negativamente il nostro intervento terapeutico.

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