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INDICE
1. Introduzione
2. Cenni storici
3. Anatomia della camera pulpare
4. Anatomia radicolare
5. Anatomia del sistema canalare
6. Bibliografia
1. INTRODUZIONE
L’applicazione di nuove tecnologie in campo endodontico1,2 ha inciso notevolmente sul
modo di operare, confinando l’aspetto anatomico in secondo piano. Col passare degli anni
si è compreso, invece, che la conoscenza dell’anatomia rappresenta un presupposto
indispensabile per utilizzare al meglio questo bagaglio tecnologico. La revisione della
letteratura dell’ultimo secolo ha del resto dimostrato quanto costante e sempre presente
sia stato l’interesse dei diversi autori nei confronti dell’argomento anatomico.
Scopo del presente modulo è quello di poter fornire attraverso osservazioni di tipo
anatomico informazioni utili prima e durante un trattamento endodontico.
2. CENNI STORICI
Preiswerk3 nel 1900 fu il primo autore che si interessò estesamente della polpa e dei
canali radicolari osservando che ”… che in alcune radici non è raro riscontrare un sistema
di anastomosi canalari”.
Successivamente Fischer4, nel 1908, notò la presenza di più canali nelle radici, mentre
Loose5, nel 1909, studiò l’anatomia della camera pulpare sezionando i denti a diversa
altezza. Il professor Hess6,7,8 di Zurigo, dal 1917 al 1925, divenne, poi, il punto di
riferimento per gli autori successivi. Analizzò, infatti, più di tremila denti, documentando i
risultati delle sue ricerche con immagini fotografiche di tutti i suoi preparati, evidenziando
la complessità del sistema canalare, l’anatomia della camera pulpare e la presenza di
ramificazioni apicali.
Notevole importanza ebbero, inoltre, i lavori svolti da Green9,10,11 sull’anatomia dentale,
sulla morfologia della camera pulpare e dell’apice radicolare.
Nel 1969 Weine12 fece la prima classificazione del sistema canalare della radice mesio-
vestibolare del primo molare superiore con il metodo delle sezioni anatomiche. Nel 1972
Pineda e Kuttler13 pubblicarono quella che a tutt’oggi è considerata l’analisi più completa
per numero di denti, radici e canali: 4183 denti per un totale di 6219 radici e 7275 canali. Il
metodo d’indagine utilizzato fu quello dei radiogrammi eseguiti con proiezioni mesio-distali
e vestibolo-linguali in vitro.
Un grosso apporto scientifico alla classificazione dell’anatomia del sistema canalare e, di
14,15,16,17
conseguenza, anche all’anatomia della camera pulpare, fu fornito da Vertucci , il
quale - dal 1974 ad oggi - ha rielaborato e razionalizzato la classificazione di Weine12,
applicandola ad ogni singolo elemento dentale.
In epoca più recente, l’anatomia dentale è stata indagata anche con l’utilizzo della
microtac tridimensionale18,19,20,21 e negli ultimi anni l’aumentato utilizzo della CBTC ha
aperto, anche in campo endodontico, nuove frontiere alla diagnosi pre e post-
operatoria22,23.
Dall’analisi della letteratura, tuttavia, emerge che i dati presenti non sono omogenei e le
cause di questa estrema variabilità sono da ricercare nelle metodiche di indagine utilizzate
e nei campioni di indagine (gruppi di popolazione). Per quanto riguarda la metodologia, i
vari autori analizzano l’anatomia dentale con metodi e materiali non facilmente
sovrapponibili e poco standardizzati, rendendo molto spesso impossibile il confronto fra i
diversi studi. Anche nel caso dei campioni di indagine i risultati per categorie dentali
presentano notevoli differenze in relazione al fatto che tutti i lavori vengono svolti in aree
geografiche limitate, producendo delle medie relative, quindi, solo a quel determinato
gruppo etnico.
Nonostante la disomogeneità dei dati che si possono desumere dalla letteratura, esistono
comunque dei parametri universali che ci aiutano nella diagnosi e nella terapia
endodontica.
Prenderemo quindi in esame l’anatomia della camera pulpare, l’anatomia radicolare e
l’anatomia del sistema canalare.
Il radiogramma endorale, invece, risulta necessario per l’esecuzione della terapia canalare
in quanto permette la visualizzazione della anatomia radicolare e del sistema canalare in
essa presente.
Attraverso l’esame ispettivo e radiologico dobbiamo saper valutare i seguenti punti:
1. l’inclinazione del dente (Fig 2)
2. le alterazioni della forma della camera pulpare (Fig 3-4)
3. la presenza di restauri totali o parziali (Fig 5)
L’inclinazione del dente può essere mesiale o distale, ma anche linguale o vestibolare
apprezzabile all’esame ispettivo ma non a quello radiologico. Per l’apertura della camera
vale, come indicazione generale, la regola di mantenersi con la fresa in linea con l’asse
principale del dente per evitare perforazioni o false strade.
Le alterazioni della forma della camera pulpare dovute a calcificazioni e riassorbimenti per
carie, abrasioni, restauri, e traumi creano difficoltà soprattutto nel reperimento degli
imbocchi canalari (Figg 3-4).
Di fronte ad una di queste situazioni, può essere utile aprire senza diga29 (in seguito l’uso
è tassativo) per avere più riferimenti ed evitare di commettere errori irreparabili.
Operativamente, si consiglia di misurare la forma e la profondità della camera pulpare
sulla radiografia preoperatoria, sovrapponendo la fresa montata alla corona e
30,31,32,33
mantenendola in linea con l’asse principale del dente . Una volta penetrati nella
camera pulpare - con una fresa non lavorante in punta - si asporta il tetto e si svasano le
pareti eliminando i sottosquadri 30,31,32,33.
Ruddle26 riferisce che: “ la misura della cavità di accesso è dettata dalla posizione del/degli
orifizi canalari. Le pareti assiali sono estese lateralmente in maniera che l’orifizio o gli
orifizi giacciano all’interno di questo perimetro. Idealmente le cavità di accesso
endodontiche devono rispecchiare i principi dell’odontoiatria restaurativa, dove le pareti
assiali di una preparazione finita devono essere coniche e consentire la fuoriuscita di
un’impronta di cera”.
Idealmente, la forma finale della cavità d’accesso dovrebbe essere tale da consentire -
con un occhio solo e senza muovere lo specchietto - la visione contemporanea di tutti gli
imbocchi canalari, mentre gli strumenti inseriti nei canali dovrebbero scivolare senza
forzature 26,29.
Tuttavia, pur nel rispetto degli obiettivi meccanici e biologici della preparazione canalare, è
auspicabile non ridurre eccessivamente lo spessore dentinale alla base delle cuspidi.
Oggi, grazie all’utilizzo di mezzi d’ingrandimento, punte ultrasoniche e/o frese dedicate, è
possibile rimuovere triangoli di dentina in maniera selettiva senza asportazioni eccessive
di tessuto utili per il restauro post-endodontico.
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Raturi e coll. hanno identificato nove leggi per una corretta apertura della camera
pulpare.
1. La legge della Centralità (Fig 6)
2. La legge della Concentricità (Fig 7)
3. La legge della G.A.C.
4. La legge del cambio di colore
5. La prima legge della simmetria (non riguarda i molari superiori)
6. La seconda legge della simmetria (non riguarda i molari superiori)
7. La prima legge dell’orificio canalare
8. La seconda legge dell’orificio canalare
9. La terza legge dell’orificio canalare
La legge della centralità afferma che la camera pulpare (CP) è sempre al centro del dente
a livello della giunzione amelo-cementizia (GAC).
Fig 6: taglio assiale in CBCT che dimostra la centralità della camera pulpare a livello della G.A.C.
La legge della concentricità afferma che le pareti della camera pulpare sono sempre
concentriche alla superficie esterna della corona a livello della GAC.
Fig 7: taglio assiale in CBCT che dimostra la concentricità della camera pulpare a livello della G.A.C. rispetto
alla superficie esterna della corona.
La legge della GAC afferma che a livello della GAC la camera è posta al centro ed è
concentrica rispetto la superficie esterna del dente.
La legge del cambio del colore (Fig 8) afferma che il pavimento della camera pulpare è
sempre più scuro rispetto alle pareti camerali che risultano di un colore più chiaro.
La prima legge della simmetria - che non riguarda i molari superiori - afferma che gli
imbocchi dei canali sono equidistanti da una linea disegnata in senso mesio-distale al
centro del pavimento della CP (Fig 9)
La seconda legge della simmetria - che non riguarda i molari superiori - afferma che gli
imbocchi dei canali si trovano perpendicolari ad una linea disegnata in senso mesio-distale
al centro del pavimento della CP (Fig 9).
Riteniamo opportuno soffermarci, per la loro complessità, in modo particolare sulle camere
dei molari superiori e inferiori.
Nei molari superiori, la forma della camera dopo l’apertura è prevalentemente
trapezoidale, seguita da una forma triangolare ed una ellittica22,35,36 che secondo
Thomas36 presentano rispettivamente queste percentuali 80 % , 12% e 8% (Fig 11).
Fig 11: forme e percentuali della camera pulpare dei molari superiori secondo Thomas et al.
4. ANATOMIA RADICOLARE
Nell’affrontare l’anatomia radicolare, due sono gli aspetti essenziali da considerare: uno
legato alla curvatura della radice, l’altro legato alla morfologia della sezione radicolare.
Le curvature delle radici dentali si possono presentare su tutti i piani dello spazio e
possono essere essenzialmente di quattro tipi: mesiali, distali, vestibolari, linguali (o
palatine).
La natura ci viene in soccorso nell’individuarle facilmente sul radiogramma preoperatorio:
nell’80-90% dei casi le curvature sono orientate distalmente e mesialmente.
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Per quanto riguarda la sezione della radice, Citterio e coll. individuano due tipologie:
radici tubulari e radici laminari. Le radici tubulari si distinguono in rotonde, triangolo-
ovalari e ovalari, mentre le radici laminari si possono distinguere in ellittiche (ovalari),
reniformi (semilunare con depressione su un lato) e forma a otto ( ovalare con
depressione su entrambi i lati) (Fig 12).
Osservando la distribuzione delle radici tubulari e laminari nei vari gruppi di denti è
possibile affermare52 che le radici laminari si riscontrano in quasi tutti gli elementi dentali
(tutta l’arcata inferiore, nei premolari superiori, nelle radici mesiali dei molari superiori)
mentre le radici tubulari si trovano quasi esclusivamente nei denti dell’arcata superiore.
La conoscenza delle radici laminari e del loro sistema canalare, pertanto, è fondamentale
per poter eseguire una corretta terapia endodontica, poiché la loro anatomia si rivela
estremamente complessa e variabile.
Dal punto di vista radiologico il legamento parodontale si individua sul radiogramma come
una linea più radiotrasparente (linea nera), mentre la lamina dura è evidenziata come una
linea più radiopaca (linea bianca) (Fig 13); queste due variazioni di radiodensità si trovano
sempre in associazione, cioè una di fianco all’altra. Queste alternanze di radiopacità e
radiotrasparenza delimitano il contorno della radice e possono presentarsi sul
radiogramma come un contorno singolo oppure doppio. La presenza di un doppio
contorno con due legamenti e due lamine dure è l’epifenomeno, sul radiogramma, della
presenza di una radice laminare (ellittica, reniforme o a forma di “otto”). Al contrario un
contorno singolo, con la presenza di un unico legamento parodontale e di una unica
lamina dura, può indicare la presenza sia di una radice tubulare sia di una radice laminare
(Fig 14). Quindi, il riconoscimento di un doppio contorno radicolare permette sempre di
poter individuare con certezza la presenza di una radice laminare.
Va sottolineato che una radice può essere dapprima laminare e poi tubulare nella sua
porzione apicale. L’esecuzione di un secondo radiogramma con una diversa proiezione,
tra le altre informazioni, ci potrà evidenziare un doppio contorno e quindi la presenza di
una radice laminare almeno in una sua porzione
Fig 13: nei radiogrammi la lamina dura appare come una linea bianca,
radiopaca, che delimita una linea nera, radiotrasparente, il legamento
parodontale; il loro alternarsi delimita il contorno di una radice, che
può presentarsi semplice o doppio.
Fig 15: in una radice laminare un canale laminare può con il tempo trasformarsi, separarsi in tubulari stretti
Con Weine e Vertucci12,14,15, sul finire degli anni ’60, lo studio e la classificazione
dell’anatomia del sistema canalare assumono sempre più contorni e limiti precisi,
12
proponendo i due autori come i maggiori referenti sull’argomento. Weine e coll.
propongono per primi una classificazione del sistema canalare delle radici laminari non in
base alla sezione del canale radicolare ma sulla base del suo sviluppo tridimensionale
all’interno della radice (spazio endodontico), focalizzando la loro attenzione sulla radice
mesiale del primo molare superiore. Sulla base degli studi condotti da Weine si inserisce
Vertucci14,15 che ha l’indubbio merito di applicare il criterio classificativo usato da Weine
anche ad altre radici e in una seconda fase di ampliare lo schema classificativo di Weine
fino a otto tipologie di anatomie canalari (Fig 16). Successivamente, la classificazione
52
della sezione radicolare di Citterio e coll. ha evidenziato come la complessità del
sistema canalare sia prevalentemente a carico delle radici laminari. Infatti, l’anatomia
canalare delle radici laminari si presenta in modo assai più complesso rispetto a quella
delle radici tubulari, che essenzialmente presentano al loro interno canali tubulari larghi o
stretti ma pur sempre canali tubulari nei quali non sono presenti strutture anatomiche
complesse come le anastomosi, le confluenze canalari o le divisioni canalari ma solo delle
curve canalari ed eventuali canali laterali. Con questo non si vuole affermare che una
radice tubulare sia più facile da trattare ma sottolineare il concetto della maggiore
variabilità anatomica delle radici laminari.
Fig 16: Classificazione di Vertucci, che amplia quella di Weine, portando a otto tipologie di canali.
6. BIBLIOGRAFIA