Al Dirigente Scolastico

IC 49 Toti Borsi Giudeo

Oggetto: adesione piano vaccinale anti covid-19

Il/La sottoscritto/a
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servizio presso questa istituzione scolastica in qualità
di ICLs f Gc{A:rt\€ , chiede di aderire al piano
vaccinale contro il covid-19 e dichiara di essere disponibile a
sottoporsi a vaccinazione secondo le modalità previste dalla
Regione Campania
Si riportano i dati necessari a trasmettere la richiesta:
1. Codice fiscale Vf\MJ5 t>O:C{dc;1:.QC\p A
2. Data di nascita t:>6 I JJl I À'°L<o o
3. Comune di nascita 6 o Bcf D,t{ ù ( c:J fJ)
4. Indirizzo di residenza \f \ A:C&ì:9RG J 2
5. Comune di residenza S . 0:ctn t< D ( NPr \
6. E-mail fe,fp5@. VfjpQ 6n Q ):\--ù;.G& \ ~ Q t
7. N. cellulare 2:J.iq 6A -=t-o ~s b

Si autorizza il trattamento dei propri dati per le finalità di cui alla

presente richiesta

Napoli, lì 41:/ cOJ.../ <L0'2\

Firma

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