DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CAMPIONATO / CHAMPIONSHIP ENTRY FORM

(Da formalizzare entro il termine previsto dal vigente Regolamento Sportivo / To be sent within the prescribed time according to the Sporting Regulation in Force)

Il sottoscritto / I, the undersigned:

Concorrente       Licenza      
Competitor Licence

Indirizzo      
Address
Partita IVA/Codice Fiscale      
Vat Number
Telefono/Fax/Cellulare      
Phone Number/Fax/Mobile
E-Mail Address      

C H I E D E / APPLIES FOR
L'iscrizione alla Formula Regional European Championship 2019 per il Conduttore / The Entry to the 2019 Formula Regional European
Championship for the driver :
Conduttore       Licenza/Grado      
Driver Licence/Degree
Licenza/Grado       Nazionalità      
Licence/Degree Nationality
Luogo Nascita       Data Nascita      
Place of birth Date of birth
Indirizzo      
Address
Telefono       Fax      
Phone Number Fax Number
E-mail       Cellulare      
E-mail address Mobile Phone
I N V I A / SENDS
Euro 15.000,00 (Euro quindicimila/00) + IVA / Euro 15.000,00 (Euro fifteen thousand/00) + VAT:
Iscrizione alla Formula Regional European Championship (versamento da effettuarsi in cinque rate: € 5.000,00 + IVA entro il 30/11/2018; €
2.500,00 + IVA il 24/2/2019; €. 2.500,00 + IVA il 24/3/2019, €. 2.500,00 + IVA il 24/4/2019, €. 2.500,00 + IVA il 24/5/2019) / Registration to the
Formula Regional European Championship (payment to be made in in five installments: € 5,000.00 + VAT by 30/12/2018; € 2,500.00 + VAT on
24/2/2019; €. 2,500.00 + VAT on 24/3/2019, €. 2,500.00 + VAT on 24/4/2019, €. 2,500.00 + VAT on 24/5/2019)
Euro 2.000,00 (Euro duemila/00) + IVA (possibile utilizzo solo dalla seconda manifestazione in poi) / Euro 2.000,00 (Euro two hundred and fifty/00)
+ VAT (You can use only the second event onwards). Iscrizione alla Formula Regional European Championship per singola manifestazione
(versamento da effettuarsi entro il lunedì della settimana di effettuazione della Manifestazione alla quale si intende partecipare) / Registration to a
single event of the Formula Regional European Championship (payment to be made by the end of the monday of the week in which the Event in which
the competitor wishes to participate is being held).
TRAMITE LE SEGUENTI MODALITA’ DI PAGAMENTO / BY THE FOLLOWING TERMS OF PAYMENT
Bonifico Bancario indirizzato all’ACI Sport SpA presso Banca di Credito Cooperativo di Formello – Viale Umberto I, 4 – 00063 Campagnano di Roma -
IBAN IT 63 S 08812 38950 000000050986 – BIC ICRAITRRMK0 / Bank transfer to ACI Sport SpA - Banca di Credito Cooperativo di Formello – Viale
Umberto I, 4 – 00063 Campagnano di Roma - IBAN IT 63 S 08812 38950 000000050986 – BIC ICRAITRRMK0
Assegno Circolare o Assegno Bancario intestato alla ACI Sport S.p.A., inviato tramite lettera assicurata o raccomandata a ACI Sport S.p.A. - Via Solferino,
32 - 00185 Roma - 06 44341291 - Telefax: 06 44341294 / Bank Draft or Bank Check sent to ACI Sport SpA. - Via Solferino, 32 - 00185 Roma - +39 06
44341291 - Telefax: +39 06 44341294 via a registered or a record delivery letter.
D I C H I A R A / DECLARES
 di essere a conoscenza delle Norme emanate dall’ACI Sport che regolano l'attività sportiva automobilistica Italiana e di quelle contenute nei
Regolamenti Sportivi e Tecnici della Formula Regional European Championship, che espressamente dichiara di accettare senza eccezione alcuna / To know
and undertakes to abide by the ACI Sport Regulations that control the Italian Sporting activity as well any and all provision included in the Formula Regional
European Championship Sporting and Technical Regulations..
 di rendere esente l'A.C.I., l’ACI Sport, la WSK Promotion, l'ACI Sport S.p.A., gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara,. e quant'altri, a qualsiasi titolo
collaborino alla organizzazione e promozione delle Gare del Campionato, da ogni e qualunque responsabilità e/o danno che dovesse derivare dalla sua
partecipazione alla Formula Regional European Championship 2019, nonchè dei suoi conduttori, dipendenti o beni / To relieve A.C.I., ACI Sport, WSM
Promotion, ACI Sport S.p.A., the Organizers, the Officials and anyone who cooperates in the organization and the promotion of the 2019 Formula Regional
European Championship Events from any responsibility for any physical and material damage the undersigned competitor and his drivers, passengers,
employees and properties may suffer.
 dichiara altresì di approvare incondizionatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, i Regolamenti Sportivi e Tecnici della
Formula Regional European Championship 2019 / Also declares to unconditionally agree with the 2019 Formula Regional European Championship
Sporting and Technical Regulations, according to the articles 1341 and 1342 of the Civil Code.
DATA Firma, e timbro se Concorrente P.G.
     

Firma il presente in segno di ricevuta dell’informativa ed accettazione delle modalità di trattamento dati, acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai
sensi del Regolamento Europeo n° 679/2016 e del D.Lgs. n. 196/2003 e acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Legge /
Signs as declaration of acceptance of the information according to European Regulation No. 679/2016 and Legislative Decree no. 196/2003 “Personal Data Protection Code”

DATA Firma, e timbro se Concorrente P.G.

     
Le domande di iscrizione al Campionato devono essere inviate all’ACI Sport S.p.A. (Via Solferino, 32 – 00185 Roma – tel 0039 06 44341291 fax 0039 06 44341294 / mail
sessa@acisportspa.it) redatte sull’apposito modulo ed accompagnate dalla tassa di iscrizione sopra riportata / Entry forms must be written on the present sent to ACI Sport
S.p.A. (Via Solferino, 32 – 00185 Roma – tel 0039 06 44341291 fax 0039 06 44341294 / mail sessa@acisportspa.it) together with the entry fee.