In generale, all'inizio di ogni iter diagnostico, è sempre utile valutare lo stato generale del paziente

(soprattutto per i sintomi urinari e la diarrea, per quanto riguarda lo stato di idratazione di cute e mucose)

Iter diagnostico Oliguria

Anamnesi ed E.O. : Chiediamo al paziente da quando ha cominciato a presentare questo sintomo, se il suo
introito di acqua è restato costante, se presenta altri sintomi urinari (Pollachiuria, disuria, ematuria, nicturia,
stranguria, incontinenza urinaria, ritenzione urinaria). Chiediamo poi al paziente se presenta dolore e se sì
dove, sarebbe particolarmente pertinente dolore in sede lombare o nei punti ureterali. Chiediamo inoltre al
paziente se soffre di affaticamento (e/o altri sintomi CV tipici) in seguito ad attività fisica, se ha avuto sintomi
cardiovascolari.
Chiediamo se ha perdite di acqua per altre cause (vomito, diarrea). Se è una donna chiediamo se è incinta, se
è un paziente anziano sospettiamo BPH.

Possibili analisi da effettuare: markers di funzionalità renale (clearance creatinina, azotemia, creatininemia),
analisi urine (per evidenziare microematuria, proteinuria), rilevazione della pressione arteriosa (diminuita in
scompenso cardiaco)

Possibili cause: Scompenso cardiaco sinistro (ipoperfusione renale, soprattutto se associata a nicturia, edemi
declivi e sintomi cv come edema, dispnea, dispnea parossistica notturna, dolore toracico precordiale,
palpitazioni); Glomerulonefrite acuta (soprattutto se associata a ↑ creatininemia, ↓clearance creatinina,
ematuria); Pre-eclampsia (rileviamo edemi, ↑PA e proteinuria; test B-Hcg); BPH (oliguria si associa ad altri
sintomi come disuria, nicturia, pollachiuria; eseguiamo esplorazione rettale con palpazione prostata);
Urolitiasi (stt. se associata a micro o macroematuria, disuria, stranguria, ritenzione urinaria, coliche renali,
dolore intermittente ai punti ureterali); Tumore vescicale (associato a pollachiuria)

Iter diagnostico Ematuria (tutto dipende se è diagnosticata o se il pz riferisce urine di colore rosso)

Se non è diagnosticata, entra in dx differenziale con bilirubinuria (ittero post-epatico), emoglobinuria

(emolisi Intravascolare), pseudoematuria.

Anamnesi ed E.O.: Chiediamo al paziente da quando ha cominciato a presentare questo sintomo, se presenta
altri sintomi urinari (Pollachiuria, disuria, ematuria, nicturia, stranguria, incontinenza urinaria, ritenzione
urinaria). Possiamo effettuare la palpazione del rene ed identificare eventuali masse e/o tumefazioni.

Possibili analisi strumentali: eco rene (sospetto neoplasie o urolitiasi (nel caso non sia dirimente -> TC),
analisi urine (ricerca esterasi leucocitaria e nitriti per sospetta UTI e conseguente uretrite), cistoscopia (in
caso di forte sospetto di tumore vescicale),

Possibili cause: RCC (possibile dolore al fianco, ipertensione), Urolitiasi (come sopra), UTI (esami delle urine
positivi per infezione, associato a disuria e stranguria) , Tumore vescicale (urine maleodoranti, associato a
disuria)

Iter diagnostico Pirosi

Anamnesi ed E.O. : Da quanto tempo è presente il sintomo? Si presenta ad intervalli regolari? È alleviato o
aggravato dall'assunzione di cibo? Sono presenti altri sintomi? Se sì, quali? (Disfagia, odinofagia, nausea,
vomito, melena, ematemesi, scialorrea, tosse, dolore toracico, stipsi, dolore addominale, anoressia, calo
ponderale, alitosi, eruttazione). Il fastidio è acuito dal clinostatismo?

Possibili analisi strumentali: Esofagogastroduodenoscopia (soprattutto se associato ad altri sintomi suggestivi

di rischio elevato, come nausea, disfagia e calo ponderale). Phmetria esofagea (indicata in pazienti resistenti
alla terapia con IPP).
Possibili cause: Ernia iatale (diagnosticabile all'Egds tramite il segno del batacchio della campana e la distanza
dell'arcata dentaria dalla linea Z (<35cm); S. di Zollinger-Ellison; Obesità; visceroptosi.
Iter diagnostico Cardiopalmo

Anamnesi ed E.O. : Da quando è presente questo fenomeno? Con che frequenza? Qual è la causa
precipitante -> ansia, stress, attività fisica ? Assume farmaci o ha particolari abitudini alimentari-> Terapia
sostitutiva con T4, Caffeina? A quali sintomi si associa (sincope, sudorazione, cefalea)?
EO del cuore, con particolare attenzione a:
- Rilevazione del polso periferico ed identificazione anomalie del ritmo e della frequenza.
- Auscultazione con eventuale rilevazione di toni aggiunti (soffi) (solitamente non ci sono, in quanto spesso il
miocardio non presenta anomalie in questi pz)

Possibili analisi strumentali: ECG, ECG holter 24 ore, esami tiroide (T3, T4, TSH), Ecocardio (occasionalmente,
in presenza di soffi)

Possibili cause: Cardiomiopatie aritmogene (associato a sincope); Farmaci; tireotossicosi (in associazione ad
altri sintomi di ipertiroidismo quali diarrea, calo ponderale, cute umida, nervosismo, intolleranza al caldo,
gozzo, esoftalmo, mixedema, ipocolesterolemia); ansia e stress (es: i sintomi si riducono con il rilassamento e
inspirazioni profonde); Malattia coronarica (in associazione con altri sintomi es: angina); Feocromocitoma
(associata a sudorazione, cefalea, ipertensione arteriosa)

Iter diagnostico pancreatite

Anamnesi ed E.O. : il paziente presenta dolore epi-mesogastrico che si irradia a cinta anche alla schiena.
Inoltre presenta nausea, vomito, perdita di appetito, può presentare febbre. All'anamnesi è importante
informarsi se il paziente è stato sottoposto a procedure chirurgiche e/o invasive, conoscere le sue abitudini
alimentari, sapere se vi è familiarità per ipertrigliceridemia o fibrosi cistica, sapere se l'evento è ricorrente o
si presenta per la prima volta, assunzione di farmaci, valutare il dolore in ipocondrio destro, familiarità per
episodi simili. All'esame obiettivo possiamo ispezionare la zona, valutare la presenza di tumefazioni
eseguendo la manovra di Grott e valutando la dolorabilità del triangolo coledocico-pancreatico di Chauffard -
Rivet e del punto pancreatico di Dejardins.

Esami di laboratorio: amilasi, lipasi, trigliceridi (sospetto deficit di lpl), bilirubina (soprattutto diretta, sospetto
sia causata da calcolosi biliare)

Possibili cause: ERCP, Colelitiasi, ipertrigliceridemia, alcol, tiazidi, pancreatite ereditaria

Iter diagnostico paziente con dolore addominale

Anamnesi ed E.O. : identificare la sede principale del dolore (in uno o più dei quadranti addominali),
identificare le zone dove il dolore si irradia, che tipo di dolore? Puntorio, costrittivo, bruciore, Da quanto
tempo è presente? Il pasto lo allevia? Identificare ulteriori sintomi e segni addominali: diarrea, stipsi, alvo
chiuso, feci a gas, melena, ematochezia, rettorragia, muco nelle feci, steatorrea, ittero, nausea, vomito,
anoressia, calo ponderale, disfagia, odinofagia. All' E.O. come si presenta l'addome? Trattabile, non
trattabile, diffusamente dolorabile, ligneo ecc. Se è trattabile, identificare le zone dolenti alla palpazione.

Possibili esami da effettuare: Ecografia addome (v. sotto per le indicazioni) (sospetta colelitiasi, colica renale),
esame colturale delle feci (v. paragrafo diarrea per le indicazioni), rx in bianco (o con gastrografin) per
sospetta perforazione (addome ligneo, diffusamente dolorabile, intrattabile), amilasi e lipasi per sospetta
pancreatite, EGDS (sospetta ulcera peptica, duodenale), TC (sospetto morbo di crohn), colonscopia (sospetta
diverticolite, rettocolite ulcerosa).

Possibili cause: Pancreatite, rettocolite ulcerosa, Crohn, Colon irritabile, appendicite, colica biliare, enterite,
ulcera peptica, colica renale, strozzamento di un'ernia, intussuscezione, volvolo, infarto intestinale,
occlusione intestinale, stenosi pilorica, Mallory-Weiss, peritonite.
Iter diagnostico paziente con melena

Anamnesi ed E.O. : come sempre il rinvenimento di un sintomo addominale fa cercare altri sintomi
addominali (Disfagia, odinofagia, nausea, vomito, melena, ematemesi, scialorrea, tosse, dolore toracico,
stipsi, dolore addominale, anoressia, calo ponderale, alitosi, eruttazione). Rileviamo poi all'anamnesi
eventuale assunzione di farmaci e comorbilità. All'E.O. ispezioniamo l'addome, e alla palpazione
identifichiamo eventuale dolorabilità.

Possibili esami strumentali: EGDS e, se negativa, Colonscopia.

Possibili cause: Mallory-Weiss, ulcera gastrica, ulcera duodenale, sanguinamento varici esofagee, neoplasie
gastriche, ematobilia, esofagite, gastrite da FANS, Farmaci (Warfarin), Emofilia.

iter diagnostico di paziente con ematemesi

Simile all'iter diagnostico per il pz con Melena. In più è da aggiungere che l'ematemesi è spesso
un'emergenza chirurgica (soprattutto quella da varici esofagee) da trattare rapidamente a seconda di quale
sia la causa (endoclips, sclerotizzazione con polidocanolo, sondino di Blakemore).

iter diagnostico di paziente con rettorragia o ematochezia

Anamnesi ed E.O. : sempre il rinvenimento di un sintomo addominale fa cercare altri sintomi addominali
(nausea, vomito, stipsi, dolore addominale, anoressia, calo ponderale, alitosi, eruttazione). Ci informiamo su
comorbilità e cronologia della manifestazione (ricorrenza, prima apparizione), modifiche della dieta.
All'E.O. può essere utile identificare, se presenti, le regioni di dolorabilità e utilizzare l'esplorazione rettale.

Possibili esami strumentali: Colonscopia (in assenza di convincenti cause ano-rettali)

Possibli cause: malattia emorroidaria, fistole o ragadi, sanguinamento copioso delle alte vie (azione
iperstaltizzante e mancata digestione dell'emoglobina), proctite, colite infettiva, carcinoma del colon retto,
Colite ischemica, BID (rettocolite ulcerosa, Crohn), angiodisplasia, infarto intestinale.

Iter diagnostico paziente con dispnea

Anamnesi ed E.O.: Quando si è verificata la dispnea? È la prima volta? A quali sintomi è associata? La dispnea
costituisce un sintomo che riguarda più apparati, quello cardiovascolare e quello respiratorio: dovremo
quindi sincerarci della eventuale presenza sia di sintomi CV che di sintomi respiratori.
Sintomi comuni a patologie CV e respiratorie: Cianosi, dolore toracico, astenia
Sintomi CV: cardiopalmo, sudorazione, dispnea parossistica notturna, ortopnea, sincope, edema declive.
Sintomi respiratori: Tosse (produttiva o meno)
All'E.O. valutiamo: forma del torace ed eventuali asimmetrie(ispezione), espansibilità del torace, fremito
vocale tattile, dolorabilità dei punti di Valleix e Gueneau - De moussy, itto puntale e polso
periferico(palpazione), variazioni percussorie dell'aia di ottusità relativa e assoluta cardiaca, valutazione alla
percussione delle proiezioni toraciche del polmone ed eventuali anomalie (es: ottusità alla base).
All'auscultazione infine valutiamo l'eventuale presenza di rumori aggiunti a livello toracico (ronchi, rantoli,
crepitii, sfregamenti) e a livello cardiaco (soffi, schiocchi, clicks, sfregamenti).

Possibili esami strumentali: Spirometria, RX torace (sospetta causa respiratoria), Ecocardio, ECG

Possibili cause: IMA pregresso, scompenso cardiaco, sindrome coronarica acuta, BPCO, versamento pleurico,
pneumotorace, polmonite, infarto polmonare, neoplasia polmonare, cause psicogene.
Iter diagnostico paziente con diarrea

Anamnesi ed E.O. : Da quanto tempo presenta diarrea? Di che tipo è (si accompagna a muco? sangue? feci
semisolide? Ha dolore all'addome (di che tipo, in quali zone)? La diarrea cessa in seguito all'assunzione di
cibi? Si associa ad altri sintomi (disidratazione, febbre, calo ponderale, anoressia)? Il paziente sta assumendo
farmaci?
Categorie a rischio: immunocompromessi (affetti da HIV, in terapia con immunosoppressori), individui
istituzionalizzati, personale sanitario, viaggiatori provenienti da zone di endemia, consumatori di carni crude
e/o cibi poco cotti, anziani, soggetti con diarrea infiammatoria, in cura antibiotica, soggetti con febbre,
lactoferrina e calprotectina nelle feci.
All'E.O. valutiamo all'ispezione eventuali tumefazioni addominali, alla palpazione verifichiamo la trattabilità o
meno dell'addome e di conseguenza le zone di dolorabilità. Valutiamo inoltre eventuali linfadenopatie,
masse tiroidee, masse addominali, lesioni perianali.

Analisi strumentali:
 Diarrea acuta-> Coprocoltura (per le categorie a rischio di cui sopra), ricerca di C. Difficile
 Diarrea cronica-> Coprocoltura, Colonscopia (se c'è sangue nelle feci), EGDS con biopsia (in caso di
sospetta diarrea da malassorbimento), IgA anti endomisio e IgG anti transglutaminasi (sospetta
celiachia)

Possibili cause:
 Per la diarrea acuta: infettiva (colera -> feci ad acqua di riso), ischemica, iatrogena, da intossicazione.
 Per la diarrea cronica: osmotica (cessa dopo assunzione del cibo responsabile (es: lattosio),
iatrogena, infiammatoria, secretoria, da dismotilità, da malassorbimento, ipertiroidismo.

Iter diagnostico paziente con disfagia

Anamnesi ed E.O. : Da quanto tempo? Solo con cibi solidi o anche cibi liquidi? Si accompagna ad altri sintomi
(Nausea, vomito, calo ponderale, odinofagia, anoressia, pirosi retrosternale, melena, ematemesi, dispepsia,
dolore addominale o toracico)? Il paziente ha altre patologie?

Analisi strumentali: EGDS, manometria esofagea, Ecoendoscopia (studio di neoplasie esofagee)

Possibili cause: Esofagite, neoplasia esofagea, stenosi, compressione estrinseca, miastenia gravis,
sclerodermia, acalasia, bolo faringeo.

Iter diagnostico paziente con stipsi

Anamnesi ed E.O. : Da quanto tempo? Ci sono state modifiche particolari nella dieta? Assume fibre in
quantità adeguata? Si alterna a diarrea? C'è dolore addominale? Di che tipo? Si associa ad altri sintomi
(sintomi da ipotiroidismo, dolore, vomito fecaloide, calo o aumento ponderale)? Le feci come sono (bristol
stool scale, feci a gas)?
All'E.O. valutiamo trattabilità ed eventuale dolorabilità addominale e ne identifichiamo la sede precisa.
Valutiamo la presenza di tumefazioni e/o masse addominali. Valutiamo eventualmente iperperistalsi o
ipoperistalsi (rispettivamente a monte e a valle di una eventuale ostruzione). Eseguiamo inoltre esplorazione
digito-rettale (valutando il tono dello sfintere anale, l'eventuale presenza di emorroidi ingrossate, fistole,
ragadi, verruche anogenitali).

Analisi strumentali: Colonscopia (sospetta neoplasia), RX addome (sospetta ostruzione)

Possibili cause: Stipsi acuta: stenosi ischemica, neoplasie, diverticoli:

Stipsi cronica: sindrome da intestino irritabile, farmaci (Ca antagonisti, antidepressivi,
anticolinergici), endocrinopatie (ipotiroidismo, ipercalcemia, gravidanza), disturbi psichiatrici
(depressione, disturbi alimentari), malattie neurologiche (Sclerosi multipla, Hirschprung nei
bambini), malattie muscolari (sclerosi sistemica progressiva).
Iter diagnostico paziente con tosse

Anamnesi ed E.O. : Da quanto tempo? In che momento della giornata è più frequente? Assume farmaci? Ha
storia di allergie? È un fumatore? Tosse secca o grassa? Se grassa, com'è l'espettorato (purulento, fetido,
sanguinolento, gelatinoso)? Emette un rumore particolare quando tossisce? Si associa a vomito? A quali altri
sintomi si associa (dispnea, emottisi, cianosi, pirosi retrosternale)?

Analisi strumentali: Molto dipendenti dal sospetto clinico e quindi dai sintomi-> Test IgE totali e specifiche,
phmetria esofagea, EGDS, spirometria, RX torace, microbiologia espettorato, broncoscopia, Ecocardiografia

Possibili cause: Farmaci (Beta bloccanti, Ca2+ antagonisti), allergia, edema polmonare (da scompenso
cardiaco sx, espettorato roseo e schiumoso), patologie polmonari (fibrosi cistica, fibrosi polmonare,
pneumotorace, versamento pleurico, polmonite, TBC, BPCO, enfisema, pleurite, neoplasie polmonari),
bronchite, tracheite, faringite, GERD

Indicazioni EGDS

Pirosi retrosternale in associazione ad altri sintomi di rischio (Disfagia, odinofagia, nausea, vomito, melena,
ematemesi, dolore toracico, anoressia, calo ponderale), monitoraggio Esofago di Barrett, Monitoraggio in
pazienti con cirrosi (eventuale presenza di varici esofagee), nausea cronica eventualmente accompagnata da
vomito, melena, ematemesi (anche funzione terapeutica, dopo aver accertato lo stato emodinamico del
paziente), dispepsia, dermatite erpetiforme, valutazione mucosa duodenale dopo GFD, Anemia sideropenica
in assenza di cause non identificate.

Indicazioni Colonscopia (e diff da rettosigmoido)

Ematochezia, Rettorragia con esplorazione digitorettale non dirimente, Follow-up pazienti con RCI e Crohn
(dopo 15 anni), Monitoraggio paziente con S. di Lynch e poliposi adenomatosa familiare, diarrea cronica,
sangue nelle feci, melena con egds normale.
La differenza nella rettosigmoidoscopia consta nei territori esplorati e nella possibilità, con la colonscopia, di
esplorare una porzione maggiore del tubo digerente.

Indicazioni Eco Addome

Dolore persistente in addome o alla schiena, massa addominale, massa addominale pulsante (sospetto AAA),
traumi addominali in seguito ad incidenti, colestasi, Dolore in ipocondrio dx con manovra di murphy positiva,
tumefazioni di nuova insorgenza, follow-up pancreatite acuta (ricerco pseudocisti), rilievo anomalie all'EO
(variazioni dell'aia epatica, del margine epatico e idem per la milza e il rene).

Indicazioni doppler venoso

Sospetto trombosi venosa profonda e incompetenza valvolare: Edema monolaterale agli arti, cute calda,
cianosi (meno frequentemente), dolore alla deambulazione, segno di Homans e segno di Bauer positivi,
ulcere da stasi, discromie cutanee;
Per la dx di incompetenza valvolare, alla manovra di Valsalva (durante l'espirazione) sentirò rumore e non
silenzio come normalmente dovrebbe verificarsi.
A livello venoso già il solo doppler può essere in grado di documentare ostruzioni al flusso e pervietà del
vaso; l'eco può risultare superflua in quanto non vi è bisogno di valutare la parete vascolare.
Indicazioni ecodoppler arterioso

L'ecodoppler arterioso può essere eseguito a vari livelli, ad esempio all'arto inferiore o a livello dei tronchi
sovraortici. La tecnologia Ecografica permette grazie agli ultrasuoni di individuare eventuali variazioni dello
SMI (spessore mediointimale) e la descrizione di eventuali formazioni occludenti il vaso; la tecnologia
doppler permette invece di descrivere eventuali anomalie del flusso e risulta di particolare importanza in
condizioni nelle quali si abbia inversione del flusso (es: dx di SSS, sindrome da furto della succlavia).
Per quanto riguarda l'arto inferiore, le indicazioni sono: Claudicatio intermittens, ovvero dolore alla
deambulazione dopo aver percorso una certa distanza che si allevia col riposo e ricomincia con la ripresa
dell'attività fisica (può evolvere in dolore a riposo, in questo caso di tipo ischemico), Ischemia agli arti
inferiori ed eventuale gangrena (rara), Diabete (elevato rischio aterosclerotico), Ulcere trofiche agli arti
inferiori, cute fredda, arto cianotico, indice di Winsor anormale (<1.0), ipercolesterolemia familiare
(soprattutto pz fumatori) in generale per la diagnosi di arteriopatie obliteranti periferiche.

Per quanto concerne invece l'ecodoppler dei tronchi sovraortici, questo è fondamentale nell'inquadramento
di pazienti che presentino: sintomi da TIA (simili a quelli da ictus ma che solitamente scompaiono in 24h, in
ogni caso la RM è dirimente), amaurosi fugace, diabete, ipercolesterolemia familiare, iperlimidemia familiare
combinata, follow-up endoarteriectomia e chirurgia con stenting, storia familiare di infarto e/o ictus. Risulta
particolarmente significativo lo studio della carotide comune e interna per la perfusione cerebrale (il cui
flusso risulta alterato per stenosi >50% e richiede intervento urgente per stenosi >90%) e quello della
carotide esterna che può eventualmente compensare flusso ridotto della carotide interna tramite le
anastomosi tra a. oftalmica (c.i.) e aa. dorsale del naso e sovraorbitale (c.e.).

Indicazioni doppler arterioso

Il solo doppler a livello arterioso trova il suo utilizzo principale nella rilevazione della pressione arteriosa a
livello degli arti inferiori (aa. dorsale del piede e tibiale posteriore) per il calcolo dell'Indice di Winsor (ABI), in
quanto è molto difficile rilevare la PA a livello degli arti inferiori con il solo ausilio del fonendoscopio o della
rilevazione palpatoria del polso.