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TERMINOLOGIA E LINEE GUIDA PER IL GLAUCOMA 4 Edizione www.eugs.org


PER
E
LINEE GUIDA
IL GLAUCOMA
TERMINOLOGIA

www.eugs.org
4a Edizione
Piazza Guido Rossa 8r
17100 Savona - Italy
www.publicomm.it

SvetPrint d.o.o.
Printed in EU
June 2014

Copyright © 2014 European Glaucoma Society

No parts of this text, illustrations, tables or flowcharts can be reproduced, copied, translated
or stored by any means including magnetic, electronic or multimedia formats without written
permission of the European Glaucoma Society.
E
TERMINOLOGIA
PER
LINEE GUIDA
IL GLAUCOMA

4a Edizione

www.eugs.org
Sommario

Pag.

PREFAZIONE 6

INTRODUZIONE 11

GLOSSARIO 27

CAPITOLO 1 - ESAME DEL PAZIENTE 31

1.1 Pressione intraoculare e tonometria 33


1.2 Gonioscopia 39
1.3 Papilla e strato delle fibre nervose retiniche 48
1.4 Perimetria 58

CAPITOLO 2 - CLASSIFICAZIONE E TERMINOLOGIA 73

2.1 Forme congenite primarie / glaucomi infantili 75


2.2 Glaucomi primari ad angolo aperto 79
2.3 Glaucomi secondari 90
2.4 Chiusura angolare primaria 100
2.5 Chiusura angolare secondaria 114

CAPITOLO 3 - STRATEGIE TERAPEUTICHE E TRATTAMENTI DISPONIBILI 129

3.1 Principi generali per il trattamento del glaucoma 131


3.2 Obiettivo pressorio e qualità di vita 134
3.3 Farmaci antiglaucoma 139
3.4 Adesione, collaborazione e perseveranza del paziente glaucomatoso 159
3.5 Chirurgia laser 161
3.6 Chirurgia incisionale 169
3.7 Cataratta e chirurgia del glaucoma

INDICE 192

5
Prefazione
E’ con immenso piacere che introduco la Quarta Edizione delle Linee Guida EGS.
Dopo il successo della Terza Edizione, che è stata tradotta in sette lingue,
distribuita in 70.000 copie a livello Europeo, e resa disponibile, a partire dal 2011,
in formato digitale gratuitamente scaricabile dal sito EGS, questa nuova edizione
delle Linee Guida si prefigge con determinazione di raggiungere quegli obiettivi
di 'educazione e standardizzazione dell'approccio al trattamento del Glaucoma in
Europa' stabiliti dalla European Glaucoma Society. Caratterizzata da una costante
e rapida evoluzione, la ricerca sul Glaucoma ci propone continue novità sia sugli
aspetti eziologici che su quelli terapeutici. A qualche anno dalla pubblicazione
dell'ultima edizione, mi pare giusto anticipare che la Quarta Edizione delle Linee
Guida presenterà interessanti novità in alcuni, se non addirittura in tutti, gli
argomenti presentati.
In occasione della stesura di questo lavoro, una Task Force suddivisa in squadre
editoriali ha revisionato le diverse aree specialistiche, aggiornando sia i contenuti
testuali che i riferimenti bibliografici, e aggiungendo, ove necessario, nuovi figure
e diagrammi. Ciascuna squadra era composta da autori già coinvolti nella stesura
della precedente edizione affiancati da giovani autori reclutati tra le fila di EGS. A
conclusione di ciascuna sezione, un lavoro di revisione editoriale ne ha verificato
accuratezza bibliografica e coesione stilistica.
Ai Proff. Anders Heijl e Carlo E. Traverso l'onere, e l'onore, del coordinamento
generale del progetto.
Occorre pertanto rendere il dovuto tributo alla Task Force, i cui sforzi hanno
permesso la puntuale pubblicazione di questa nuova edizione.

Roger Hitchings
Presidente della Fondazione EGS

6
www.eugs.org

The Guidelines Writers The Guidelines The EGS


and Contributors Task Force Committees

Augusto Azuara Blanco Luca Bagnasco CME and Certification


Luca Bagnasco Anders Heijl Gordana Sunaric Mégevand
Alessandro Bagnis Carlo Enrico Traverso (Chair)
Keith Barton Carlo Enrico Traverso
Christoph Baudouin Augusto Azuara Blanco (Co-chair)
Boel Bengtsson Alessandro Bagnis
Alain Bron David Garway Heath Delivery of Care
Francesca Cordeiro Michele Iester Anton Hommer (Chair)
Barbara Cvenkel Yves Lachkar
Philippe Denis Ingeborg Stalmans EU Action
Christoph Faschinger Gordana Sunaric Mégevand Thierry Zeyen (Chair)
Panayiota Founti Fotis Topouzis Carlo E. Traverso (Co-chair)
Stefano Gandolfi Anja Tuulonen
David Garway Heath Ananth Viswanathan Education
Francisco Goñi John Thygesen (Chair)
Franz Grehn Fotis Topouzis (Co-chair)
Anders Heijl (Editor) The EGS Executive
Roger Hitchings Committee Glaucogene
Gábor Holló
Ananth Viswanathan (Chair)
Tony Hommer
Carlo Enrico Traverso Fotis Topouzis (Co-chair)
Michele Iester
(President)
Jost Jonas
Anja Tuulonen Industry Liaison
Yves Lachkar
Giorgio Marchini (Vice President) Roger Hitchings (Chair)
Frances Meier Gibbons Roger Hitchings
Stefano Miglior (Past President) Information Technology
Marta Misiuk-Hojło Anton Hommer Ingeborg Stalmans (Chair)
Maria Musolino (Treasurer) Carlo E. Traverso (Co-chair)
Jean Philippe Nordmann Barbara Cvenkel
Norbert Pfeiffer Julian Garcia Feijoo National Society Liaison
Luis Abegao Pinto David Garway Heath Anders Heijl (Chair)
Luca Rossetti Norbert Pfeiffer
John Salmon Ingeborg Stalmans Program Planning
Leo Schmetterer Fotis Topouzis (Chair)
Riccardo Scotto Ingeborg Stalmans (Co-chair)
Tarek Shaarawy The Board of the European
Ingeborg Stalmans Glaucoma Society Foundation Quality and Outcomes
Gordana Sunaric Mégevand Anja Tuulonen (Chair)
Ernst Tamm Roger Hitchings (Chair) Augusto Azuara Blanco
John Thygesen Carlo E. Traverso (Vice Chair) (Co-chair)
Fotis Topouzis Franz Grehn
Carlo Enrico Traverso (Editor) Anders Heijl Scientific
Anja Tuulonen John Thygesen Franz Grehn (Chair)
Ananth Viswanathan Fotis Topouzis David Garway Heath
Thierry Zeyen Thierry Zeyen (Co-chair)

For Conflict of interest/Financial disclosure please see www.eugs.org/pdf/FinancialDisclosure.pdf

7
Introduzione

9
10
Introduzione
Lo scopo di questo libro è di presentare il punto di vista dell’European Glaucoma Society
(EGS) circa la gestione e la diagnosi del glaucoma. Queste linee-guida sono intese a integrare
le conoscenze dell’oculista nel processo decisionale sulla gestione generale dei pazienti affetti
da glaucoma sospetto o conclamato. Si tratta quindi di raccomandazioni pratiche e l’intento
non è quello di offrire rigidi protocolli di trattamento.
Il sistema di grading semplificato per valutare la forza delle raccomandazioni e la qualità
dell’evidenza scientifica, introdotto nella precedente edizione, è stato mantenuto.
Un forte raccomandazione (I) può essere interpretata come “raccomandiamo” e/o “molto
rilevante nella pratica clinica” mentre una raccomandazione debole (II) come “suggeriamo” e/o
meno rilevante nella pratica clinica”.
La qualità dell’evidenza è classificata come alta (A), moderata (B), bassa (C) o molto bassa
(D). Ad esempio un’evidenza scientifica considerata di alta qualità dovrà essere supportata dai
dati di studi clinici randomizzati di alta qualità (Randomised Controlled Trials, RCTs). Gli studi
osservazionali saranno generalmente considerati evidenza scientifica di bassa qualità. Il nostro
giudizio sarà quindi classificato come “D”.
L’approccio terapeutico deve essere individualizzato sulla base del singolo paziente,
dell’oculista stesso e del contesto socioeconomico. Le conclusioni delle sperimentazioni
randomizzate controllate (Randomized Controlled Trials - RCTs) ad oggi note permettono
di trasferire l’evidenza scientifica alle raccomandazioni cliniche. Indipendentemente dalla
specifica situazione economica di ciascuna regione europea, inoltre, i medici devono tenere
in considerazione i fattori economici al fine di garantire un’assistenza sanitaria sostenibile.
L’ EGS, tutti i collaboratori e gli sponsor declinano ogni responsabilità per qualsiasi effetto
avverso medico o legale risultante direttamente o indirettamente dall’uso di qualsiasi
informazione qui contenuta.
L’EGS non promuove nessun prodotto, compagnia od organizzazione.

I.1 Terminologia, classificazione e definizioni

La classificazione e le definizioni delle malattie sono arbitrarie, e un consenso può essere


raggiunto solo se esse sono accettate dalla maggioranza degli oculisti sia dal punto di vista
teorico che da quello pratico. In certi casi, quali alcune forme congenite associate ad altre
anomalie, una precisa classificazione è particolarmente difficile.
I seguenti aspetti devono essere considerati al fine di identificare e differenziare le differenti
forme di glaucoma.

1. Anatomia/struttura (vedi capitolo 1)


Angolo aperto, angolo chiuso, papilla, ecc.
Ad es.pseudoesfoliazione, dispersione di pigmento
2. Funzione (vedi capitolo 1)
Ad es. esame perimetrico
3. Valori della pressione intraoculare(PIO) (vedi capitolo 1)
3.1. A quale valore di PIO viene fatta la diagnosi (vedi capitolo 2)
3.2. A quale valore di PIO si è verificato un danno funzionale (vedi capitolo 1)
3.3. Obiettivo pressorio (vedi capitolo 3.2)12
3.4. Condizioni generali: aspettativa di vita, comorbidità

11
Introduction Chapter


In generale, l’obiettivo della terapia del glaucoma è quello di conservare un grado di funzione
visiva e di conseguente qualità di vita adeguati alle esigenze del singolo paziente, ad un costo
sostenibile. Merita una grande attenzione il costo del trattamento in termini sia di convenienza
ed effetti collaterali che di implicazioni economiche per il singolo e per la società (vedi cap. 3). La
qualità di vita è strettamente legata alla funzione visiva. Generalmente i pazienti con danni iniziali
o moderati mantengono una buona funzione visiva e risentono quindi di una modesta riduzione
della qualità di vita, che subirà, invece, una notevole riduzione nel caso di una perdita funzionale
grave e bilaterale.

I.2 Principi di trattamento

A. Obiettivi della terapia (vedi capitoli 3.1)


A.1. Qualità di vita
A.2. Qualità della visione
A.3. Contenimento dei costi

B. Metodi suggeriti per raggiungere l’obiettivo (vedi Cap. 3 e 4)


B.1. Selezione dei pazienti da trattare
B.1.1. Identificazione dei pazienti affetti da glaucoma
B.1.2. Identificazione dei pazienti a rischio di sviluppare la malattia [I,D]
B.1.2.1. Identificazione delle diverse entità cliniche, possibilmente usando
una classificazione sistematica (vedi Cap.2)
B.1.2.2. Considerare meccanismi misti
B.1.3. Trattare quando la velocità di decadimento funzionale reale o presunta
rischia verosimilmente di interferire con la qualità della vita del paziente
[I,C]

B.2. Determinare l’obiettivo pressorio per ciascun paziente [I,D]. In generale, quanto
più il danno è avanzato, tanto minore dovrà essere la PIO per prevenire ulteriori
peggioramenti [I,D]
- Abbassare la pressione intraoculare [I,A]
- Farmaci
- Laser
- Chirurgia
- Verificare l’obiettivo pressorio (vedi cap. 3.2)
- Monitorare la velocità di peggioramento (Rate of progression, RoP) (campo
visivo e papilla) [I,D]
- Adattare il trattamento alla velocità di peggioramento
- Flusso oculare (vedi cap. 1 e 3) o neuro protezione (vedi cap. 3.1). Pareri
discordanti su entrambi questi fattori [II,D]
- Considerare sempre adesione, persistenza ed assiduità delle visite di controllo

B.3. Includere la qualità di vita nella valutazione dei risultati del trattamento

C. Controlli di qualità durante il decorso valutando ad es. efficacia, sicurezza e costo del
trattamento [I,D] (vedi Cap. Introduzione III)

12
Introduction Chapter

C.1. È
 necessario considerare come “fallimento” i pazienti peggiorati sia a causa di
un insufficiente abbassamento della PIO così come a causa di trattamenti non
necessari, di complicanze chirurgiche e comunque qualsiasi peggioramento della
malattia potenzialmente evitabile.
Poiché le risorse sono limitate in tutto il mondo, i seguenti punti occupano un posto
rilevante nelle linee guida per la gestione clinica del glaucoma:

• prevenzione della disabilità visiva nei casi a rischio di diminuzione della qualità di
vita
• evitare il trattamento indiscriminato di tutti i pazienti con ipertono
• perseguire un trattamento efficace ed implementare il follow-up dei pazienti con
grave perdita funzionale e/o elevata velocità di peggioramento della malattia
• migliorare le strategie per identificare i pazienti affetti da malattia conclamata

Questi punti sono supportati dai risultati delle sperimentazioni cliniche randomizzate sul
glaucoma (vedi Introduzione).

Diagramma I
Domande per il paziente glaucomatoso
FCDiagramma
I – Suggested Questions
I – Domande forilYour
per Glaucoma
paziente Patient
glaucomatoso

AT BASELINE
ALLA PRIMA VISITA
HISTORY/RISK FACTORS
ANAMNESI / FATTORI DI RISCHIO
SPECIFICALLY
INDAGARE IN MODO ENQUIRE
SPECIFICOABOUT
• ALLFARMACI
• ALTRI MEDICATIONS
• FAMILY HISTORY
• ANAMNESI (GENERAL/OPHTHALMOLOGICAL)
FAMILIARE (GENERALE / OFTALMOLOGICA)
• CORTICOSTEROID
• TERAPIA THERAPY(TOPICA
CORTICOSTEROIDEA (TOPICAL/SYSTEMIC)
/ SISTEMICA)
• OCULAR
• TRAUMI TRAUMA
OCULARI (CONTUSION)
PREGRESSI (CONTUSIONI)
• REFRACTIVE
• CHIRURGA SURGERY
REFRATTIVA
• CARDIOVASCULAR
• MALATTIE OR RESPIRATORY
CARDIOVASCOLARI DISEASES/OTHER
O RESPIRATORIE CHRONIC
/ ALTRE MALATTIE OR SEVERE
CRONICHE DISEASES
O GRAVI
• VASCULAR
• DISORDINI DISORDERS
VASCOLARI
• DRUGSAALLERGY
• ALLERGIE FARMACI

DIRECT
DOMANDEQUESTIONS AT FOLLOW-UP
DIRETTE ALLE VISITE DI CONTROLLO
• COME
• HOW ARESTA?
YOU?
• E I SUOI
• HOW DO YOUOCCHI COME
THINK VANNO?
YOUR EYES ARE DOING?
• LEYOU
• DO SEMBRA
THINKDIYOUR
ESSERE STABILE,IS
CONDITION MIGLIORATO O PEGGIORATO?
BETTER, STABLE OR WORSE?
• E’YOU
• DO CHIAROHAVEIL SIGNIFICATO DELLA
DIFFICULTY WITH SUA DAILY
YOUR DIAGNOSI?
TASKS?
• HA DIFFICOLTÀ NELLO SVOLGERE
• DO YOU UNDERSTAND YOUR DIAGNOSIS? LE SUE ATTIVITÀ DI TUTTI I GIORNI?
• LA THE
• ARE TERAPIA CHE STAMEDICATIONS
GLAUCOMA FACENDO INTERFERISCE
INTERFERINGCON LE YOUR
WITH SUE ATTIVITÀ QUOTIDIANE?
DAILY ACTIVITIES?
• È PREOCCUPATO
• ARE YOU WORRIEDPER ABOUT LA SALUTE DEI SUOI OCCHI?
YOUR EYES?
• STA YOU
• HAVE INSTILLANDO
BEEN USINGI COLLIRI
YOURCOME LE SONO
EYE DROPS ASSTATI PRESCRITTI?
PRESCRIBED?
• INSTILLA
• DO I COLLIRI DA
YOU ADMINISTER SOLO
THE O LABY
DROPS AIUTA UN PARENTE?
YOURSELF OR BY A RELATIVE?
• IF BY
• MI FAYOURSELF,
VEDERE COME PLEASE SHOWLEME
INSTILLA HOW YOU DO IT
GOCCE?

PLEASE SHAKE
STRINGERE LAHANDS WITH
MANO AL PATIENTS.
PAZIENTE, BESIDES
OLTRE BEING UN
AD ESSERE KIND ANDDIENCOURAGING,
ATTO YOU WILL
CORTESIA, CONSENTE DI FEEL THE
APPREZZARE OF
TEMPERATURE THEIR PERIPHERAL
LA TEMPERATURA DELLESKIN.
ESTREMITA’.

 European Glaucoma
© European Glaucoma Society
Society 2014
2014
© European Glaucoma Society 2014
13
Introduzione

Valutazione del rapporto «danno funzionale / tempo» finalizzato al trattamento individualizzato


FATTORI INDIVIDUALI = alcune
delle caratteristiche individuali
che influenzano la gestione
clinica (ordine alfabetico):

Visione 1. A
 namnesi familiare
normale Decadimen 2. Aspettativa di vita
to funziona 3. Dispersione di pigmento/
le fisiologic
o pseudoesfoliazione
4. Gonioscopia
L 5. Patologie sistemiche
6. PIO, media e fluttuazioni
7. Spessore corneale centrale
MOMENTO 8. Stadio del danno del nervo
DELLA ottico
DIAGNOSI 9. Gravità del danno
Decadime perimetrico
nto funzio
Pe nale fisiolo
g gico L = perdita funzionale
Grave deterioramento d g
ov ior complessiva
funzionale uto am
all ent RoP RoP = Rate of Progression,
am o
ala velocità di peggioramento
ttia
Cecità T = perido tra la nascita e la diagnosi
assoluta
NASCITA ANNI 100

Regola per quantificare l’obiettivo pressorio= PIO


L + RoP + Fattori individuali

© European Glaucoma Society 2014

Figura 1. Valutazione del rapporto fra danno funzionale e tempo finalizzato al trattamento individualizzato.
PIO = valore di PIO al quale si è verificato il danno
RoP = angolo compreso tra la linea di decadimento funzionale fisiologico e la linea del peggioramento
causato dalla malattia, ovvero la velocità di peggioramento

È importante sottolineare che eventuali indicazioni estrapolabili dalle linee-guida per


il trattamento del glaucoma devono essere adattate ai singoli pazienti, al contesto
socioeconomico esistente, alle attrezzature mediche disponibili, alla professionalità
media degli oculisti e degli altri addetti alla sanità, come pure alle risorse generali
utilizzabili.

14
Introduzione

II - STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI SUL GLAUCOMA


Nelle pagine seguenti presentiamo in un breve riassunto i risultati dei grandi studi randomizzati
controllati sul glaucoma (RCTs) ed i relativi commenti utili per la gestione clinica.

II.1 Studi per il confronto “Trattamento vs Non Trattamento”

II.1.1 Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTGS)

Il CNTGS ha confrontato due gruppi di pazienti affetti da glaucoma a pressione normale (Normal
tension glaucoma, NTG), uno in terapia ed uno sine terapia. Sono stati reclutati pazienti che
presentavano un peggioramento confermato od una minaccia alla fissazione centrale. L’outcome
primario è stato il peggioramento della patologia confermata dal campo visivo o dall’analisi delle
stereo-fotografie della papilla. Sono stati reclutati 140 pazienti. L’obiettivo del trattamento consisteva
nella riduzione del 30% della PIO iniziale, mediante terapia farmacologica. Nei pazienti sottoposti a
chirurgia era invece accettata una riduzione del tono del 20%.
Riassunto dei risultati1-5: Una riduzione della PIO del 30% è stata mantenuta in quasi il 50% dei
pazienti. Si è verificato un peggioramento nel 12% (7/61) degli occhi trattati e nel 35% dei controlli
(28/79).

• U n effetto protettivo della terapia ipotonizzante è stato evidenziato solo quando i dati sono
stati analizzati alla luce dell’influenza sul campo visivo dell’aumento della cataratta1.
• Dall’analisi condotta seguendo l’intento di trattare (intent to treat, ITT) non sono emersi
vantaggi legati alla terapia2.
• L’incidenza di cataratta era maggiore nei pazienti operati.
• In entrambi i gruppi non è emersa alcuna correlazione con il valore assoluto della PIO
mantenuto durante le visite di controllo.
• La velocità di peggioramento era molto variabile, in media 0.41 dB/anno5 nel gruppo sine
terapia. Un documentato peggioramento della malattia nel periodo precedente allo studio
non aumentava il rischio di un ulteriore aggravamento rispetto all’assenza di questo dato
anamnestico.

II.1.2 Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)

Studio prospettico randomizzato nato per valutare l’efficacia della terapia ipotonizzante nel
glaucoma ad angolo aperto (Primary open angle glaucoma, POAG) ad uno stadio iniziale in pazienti
non ancora in trattamento6. Obiettivi secondari: identificare fattori collegati al peggioramento del
glaucoma e determinare la storia naturale della malattia.
Durante uno screening di popolazione su circa 44.243 persone residenti in Svezia sono stati
reclutati 316 occhi di 255 pazienti.
I pazienti trattati sono stati sottoposti ad un protocollo terapeutico standard consistente in
trabeculoplastica laser e betaxololo topico. Nel gruppo di controllo, il trattamento veniva iniziato solo
in caso di evidente peggioramento della malattia. L’esito primario consisteva nel peggioramento
della malattia, definito come un aumento del difetto perimetrico o da cambiamenti della papilla6.

15
Introduzione

Riassunto dei risultati7-12: Questo studio dimostra e quantifica l’importanza della riduzione del
tono in pazienti con POAG, NTG e glaucoma pseudoesfoliativo.
• Una riduzione del 25% della PIO iniziale (PIO media sine terapia: 20.6 mmHg) è
risultata associata ad una riduzione del rischio di peggioramento del 50%. Il rischio
di peggioramento diminuiva del 10% per ogni mmHg di riduzione della PIO fra l’inizio
dello studio e la prima visita di controllo7
• Il rischio di peggioramento era minore nei pazienti con i valori tonometrici iniziali più
bassi e con una maggiore riduzione iniziale della PIO determinata dal trattamento8
• La riduzione della PIO determinata sia dal protocollo terapeutico fisso che dall’ALT
era fortemente dipendente dal valore tonometrico pretrattamento13-14
• Importanti fattori di rischio per il peggioramento della patologia erano: valori di PIO
elevati, sindrome da pseudoesfoliazione, danno iniziale avanzato, età avanzata,
emorragie della papilla, ridotto valore di spessore corneale centrale (nei pazienti
con glaucoma a pressione elevata, High pressure glaucoma,HTG), bassi valori di
pressione arteriosa sistemica (nei pazienti con NTG)10
• Le fluttuazioni del tono non erano un fattore di rischio per il peggioramento11
• La PIO è rimasta costante nel tempo nei pazienti con POAG non trattati, mentre ha
mostrato un progressivo aumento nei pazienti con glaucoma pseudoesfoliativo15
• L’aumento della cataratta è risultato più comune nei pazienti trattati rispetto ai
controlli7
• La velocità di peggioramento variava in modo significativo da paziente a paziente
• L a velocità di peggioramento dei pazienti non trattati (ovvero la storia naturale)
era inferiore in caso di NTG rispetto a HTG, mentre i pazienti con glaucoma
pseudoesfoliativo peggioravano molto più velocemente16
• I criteri per la valutazione del peggioramento erano più sensibili rispetto a quelli dell’AGIS
e del CIGTS e la riduzione media dell’MD nei casi di confermato peggioramento era
minore di 2 dB17
• Nella maggior parte dei casi la perimetria per prima ha consentito di identificare un
peggioramento7
• Non sono emerse differenze tra i due gruppi per quanto riguardava la qualità di vita9
• L’incidenza di emorragie della papilla era maggiore nei casi di PIO bassa e non era
influenzata dal trattamento18

II.1.3 The Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)

L’OHTS, studio multicentrico, prospettico, randomizzato è stato ideato per determinare


l’efficacia del trattamento farmacologico ipotonizzante nel prevenire o ritardare l’insorgenza di
glaucoma in pazienti con ipertensione oculare (ocular hypertension, OH)19.
Sono stati reclutati un totale di 1636 pazienti, suddivisi in due gruppi, uno destinato alla terapia
ipotonizzante e l’altro lasciato sine terapia. L‘obiettivo del trattamento era quello di abbassare la
PIO a valori < 24 mmHg e almeno del 20% rispetto al valore iniziale. L’outcome primario dello
studio era lo sviluppo di glaucoma primario ad angolo aperto definito da difetti del campo visivo
o cambiamenti patologici della papilla riproducibili. Dopo che i risultati iniziali erano stati resi noti
anche il gruppo di controllo ha iniziato il trattamento.
Riassunto dei risultati: la PIO ha mostrato una riduzione media del 22.5% nel gruppo trattato
ma è risultata diminuire (4.0%) anche nel gruppo di controllo.

16
Introduzione

• d opo 5 anni avevano sviluppato segni di danno glaucomatoso il 4.4% dei pazienti in terapia
e il 9% dei pazienti del gruppo di controllo (p< 0.0001), rispettivamente, con una riduzione
del rischio del 50%20.
• Q uindi, più del 90% dei pazienti non trattati non avevano manifestato la malattia dopo 5 anni
• D opo 13 anni avevano manifestato la malattia il 22% dei pazienti che erano stati inizialmente
inseriti nel gruppo di controllo, contro il 16% di quelli che avevano iniziato il trattamento già
all’inizio dello studio21
• Lo sviluppo della malattia è stato riconosciuto in prima istanza con le foto della papilla in circa
il 50% dei pazienti e con l’esame perimetrico in circa il 40%22, rispettivamente.
• Fattori di rischio per il peggioramento erano: ridotto spessore corneale centrale, PIO
maggiore, presenza di emorragie della papilla, età avanzata, maggior rapporto C/D verticale
e orizzontale, maggior PSD
• Emorragie papillari riconoscibili con le fotografie erano passate inosservate nell’87%
delle valutazioni cliniche e gli occhi in cui si erano verificate mostravano una velocità di
peggioramento maggiore23.
• Lo sviluppo di cataratta era più frequente nel gruppo di pazienti trattati24
• I risultati osservati in pazienti inizialmente non trattati che successivamente avevano iniziato
una terapia con prostaglandina suggeriscono che gli studi clinici su di un solo occhio (almeno
per le prostaglandine) possano avere un valore molto limitato25
• L’incidenza di occlusioni venose retiniche, evento non comune, è risultata in qualche modo
maggiore ma in modo non statisticamente significativo nel gruppo di controllo (2.1%) rispetto
a quello trattato (1.4%)26.

II.1.4 European Glaucoma Prevention Study (EGPS)

L’ EGPS è stato uno studio clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato
con placebo. Lo scopo è stato quello di valutare l’efficacia della riduzione del tono con
dorzolamide nel prevenire la comparsa di danni glaucomatosi in pazienti con ipertensione
oculare. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: terapia con farmaco reale
(dorzolamide) o con placebo. Outcome principali: cambiamenti del campo visivo e/o del
nervo ottico27.
Riassunto dei risultati: Sono stati reclutati un totale di 1081 pazienti. La mediana della del
follow-up era di 55 mesi. La differenza tra i valori tonometrici dei due gruppi è risultata
modesta. La riduzione di PIO media nel gruppo dei pazienti trattati è stata del 15% dopo
6 mesi e del 22% dopo 5 anni. Si è tuttavia riscontrata anche nel gruppo placebo una
riduzione tonometrica del 9% e del 19% dopo 6 mesi e dopo 5 anni, rispettivamente, in gran
parte attribuibile all’elevato numero di pazienti che hanno abbandonato lo studio.
Lo studio non è riuscito a dimostrare una differenza statisticamente significativa tra la terapia
farmacologica scelta ed il placebo, sia per quanto riguarda l’effetto ipotonizzante che per la
percentuale di conversione a POAG e la percentuale di uscita dallo studio è stata elevata28.I
medesimi fattori predittivi per lo sviluppo di POAG sono stati identificati in modo indipendente
sia nel gruppo di controllo dell’OHTS che nel gruppo placebo dell’EGPS: età avanzata al
reclutamento, elevati valori di PIO, maggior C/D verticale, minor spessore corneale centrale,
maggior PSD misurato con perimetro Humphrey29.
In un recente articolo, i diuretici sono stati segnalati come possibili fattori di rischio30.

17
Introduzione

II.2 Studi per i l confronto di trattamenti diversi

II.2.1 Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS)

Lo scopo dello studio è stato quello di valutare quale sia l’approccio terapeutico iniziale migliore tra
terapia farmacologica e chirurgia filtrante31.
Sperimentazione clinica randomizzata su 607 pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto
di nuova diagnosi assegnati a trattamento iniziale con terapia farmacologica oppure chirurgica
(trabeculectomia con o senza applicazione di 5-fluorouracile).
È stato usato un algoritmo per determinare lo specifico obiettivo pressorio per ogni singolo occhio.
Le principali variabili studiate sono state il peggioramento del danno perimetrico e la qualità di vita
(qualitiy of life, QoL). Le variabili secondarie consistevano in acuità visiva, valore di PIO, sviluppo di
cataratta. Non è stata utilizzata alcuna analisi statistica di evento per quantificare il numero di occhi
che presentavano un peggioramento della malattia.
Riassunto dei risultati32-34: la riduzione della PIO è stata maggiore nel gruppo sottoposto a chirurgia
filtrante (48%; PIO media post trattamento 14-15 mmHg) rispetto al gruppo in trattamento
farmacologico (35%; PIO media post trattamento 17-18 mmHg)35.

• Per molti anni il peggioramento perimetrico (analizzato come MD medio tra tutti i pazienti)
è stato modesto in entrambi i gruppi32 , ma dopo 8 anni il 21% dei pazienti sottoposti a
trattamento chirurgico ed il 25% di quelli in terapia farmacologica mostrava un peggioramento,
definito come peggioramento dell’ MD di 3 dB35.
• D
 opo aver normalizzato I dati a seconda dei fattori di rischio individuali, a variazioni della PIO
maggiori si associava un significativamente peggiore valore di MD dopo 3 e fino a 9 anni di
trattamento farmacologico; questa osservazione non è stata confermata nel gruppo trattato
chirurgicamente36.
• La qualità di vita è stata inizialmente migliore nei pazienti in trattamento farmacologico37.
• 1.1% dei pazienti sottoposti a chirurgia ha sviluppato un’endoftalmite dopo 5 anni 38.
• L ’incidenza di chirurgia della cataratta nel gruppo dei pazienti trattati chirurgicamente è risultata
significativamente maggiore (più del doppio) rispetto a quelli in terapia farmacologica33.
• N
 el 13% dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico è stata osservata una riduzione
dell’escavazione cui non corrispondeva un miglioramento della funzione visiva39.
• I fattori di rischio per il peggioramento della malattia non sono stati riportati in modo simile agli
altri grandi RCT, mentre lo sono stati i fattori predisponenti a valori di PIO maggiori e includevano
valori di PIO iniziali maggiori, danni perimetrici più gravi e minor livello di istruzione34.

I criteri di inclusione potrebbero aver permesso il reclutamento anche di pazienti con sola ipertensione
oculare e quindi con basso rischio di peggioramento.

II.2.2 Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS)

Studio prospettico randomizzato multicentrico su pazienti affetti da POAG grave, non controllato
dalla sola terapia farmacologica massimale tollerata. Sono stati selezionati 591 pazienti (789
occhi), suddivisi in modo randomizzato in due gruppi destinati ad altrettante sequenze, piuttosto
complesse, di trattamenti:

18
Introduzione

1. 1. ATT: trabeculoplastica argon laser seguita, se necessario, da trabeculectomia e


successivamente ad una seconda trabeculectomia oppure
2. TAT: trabeculectomia seguita, se necessario, da trabeculoplastica argon laser e quindi da
trabeculectomia.
Gli occhi inclusi nello studio dovevano avere una PIO costantemente ≥18 mmHg. Come in molti
degli altri RCT, sono stati esclusi i pazienti con MD peggiore di 16dB, ovvero quelli con malattia
realmente grave40.
Riassunto dei risultati:
• In un’analisi post-hoc su pazienti con almeno 6 anni di follow-up, gli occhi con PIO media
> 17.5 mmHg oltre i primi 3 semestri di osservazionemostravano un peggioramento del
campo visivo in modo più frequente/molto più frequente rispetto agli occhi con PIO < 14
mmHg durante lo stesso periodo. Gli occhi con PIO < 18 mmHg nel 100% delle visite non
mostravano un peggioramento della media dei difetti perimetrici (intesi come MD), che si
verificava invece negli occhi con controllo tonometrico non ottimale41.
• D opo 7 anni, la riduzione media della PIO è stata maggiore negli occhi assegnati allo
schema di trattamento TAT, mentre la maggior probabilità cumulativa di fallimento del primo
intervento è stata riscontrata nel gruppo ATT.
• N ei pazienti afro-americani la percentuale di occhi con peggioramento dell’acuità visiva o del
campo visivo era minore con la sequenza ATT rispetto a quella TAT. Nei soggetti caucasici le
percentuali erano invece in favore della ATT nei primi 4 anni, per poi variare a favore della TAT42,43.
• D opo trabeculectomia, il rischio di insorgenza di cataratta a 5 anni era alto (78%)35 La
trabeculectomia effettuata come primo intervento riduceva il peggioramento del danno
glaucomatoso con più efficacia nei pazienti caucasici che in quelli afro-americani44.
• F attori di rischio associati ad un peggioramento della patologia sono stati: età avanzata,
follow-up maggiore e, non sorprendentemente, maggior numero di interventi 45
• Da un’analisi risultata poi imprecisa sembrava che le fluttuazioni della PIO costituissero un
fattore di rischio per il peggioramento45, mentre una successiva analisi più corretta indicava
come queste fossero un fattore di rischio solo in caso di NTG46.
• I pazienti più giovani e quelli con valori tonometrici maggiori prima dell’intervento presentavano
un aumentato rischio di fallimento sia di ALT che di trabeculectomia47.

II.3 RIassunto

Questi RCT hanno avuto enorme importanza nella gestione del glaucoma. EMGT e OHTS sono stati i
primi studi a dimostrare inequivocabilmente che una riduzione della PIO permette un rallentamento del
peggioramento della malattia e diminuisce l’incidenza di glaucoma nei pazienti con ipertensione oculare.
Inoltre, essi dimostrano come ridurre la PIO sia di beneficio anche per i pazienti con glaucoma e valori
tonometrici nei limiti statistici e che la riduzione del rischio sia notevole; molti degli studi mostrano
una riduzione del rischio approssimativamente del 10% per ogni mmHg di abbassamento.
Essi sono inoltre serviti per identificare importanti fattori di rischio per il peggioramento della malattia
(es.: età più avanzata, PIO maggiore, danno grave, sindrome da pseudoesfoliazione ed emorragie
papillari) o per lo sviluppo di glaucoma in pazienti con ipertensione oculare (es. PIO maggiore, età
più avanzata, ridotti valori di spessore corneale centrale ed emorragie papillari).
Gli RCT hanno dimostrato l’importanza del trattamento del glaucoma, favorendo schemi terapeutici
più ambiziosi e ponendo le basi per un approccio alla patologia basato sull’evidenza scientifica.

19
Introduzione

III - COSTO-EFFICACIA DELLA GESTIONE DEL GLAUCOMA

III.1 Diagnosi e screening per il Glaucoma

Non esitono revisioni sistematiche della letteratura o studi che dimostrino una possibile
correlazione diretta o indiretta tra screening per il glaucoma e difetti del campo visivo, diminuzione
dell’acuità visiva, danno al nervo ottico, pressione intraoculare o aspetti relativi alla patologia
riportati dal paziente. Anche alcuni modelli di simulazione economica di costo-efficacia dello
screening arrivano a risultati inconcludenti ed incerti48-52. Manca evidenza sul fatto che interventi
quali l’addestramento degli operatori migliori il reprimento opportunistico di nuovi casi52-54.

III.2 –Efficienza clinica ed economica dei test diagnostici usati per lo screening,
la diagnosi ed il monitoraggio del glaucoma

Non sono ancora stati pubblicati studi clinici randomizzati su screening, diagnostica e follow-
up che riportino dati sull’efficacia clinica o di costo-efficacia di queste metodiche48,50,51,55.
Sebbene esistano numerosi studi comparativi sulla diagnostica, non vi sono evidenze che
suggeriscano quale test o quale combinazione di test possa migliorare a un costo sostenibile
l’esito del paziente. La maggior parte degli studi cross-sezionali incentrati sull’accuratezza
diagnostica dei test per il glaucoma risente di una notevole variabilità sia per il disegno
che per la realizzazione. Normalmente gli studi diagnostici confrontano il rendimento di un
piccolo numero di tecnologie ed i confronti indiretti con altri test devono essere interpretati
con cautela (ad es., a causa delle differenze di popolazioni, delle definizioni, degli standard
di riferimento, ecc.). Un ulteriore problema è il rischio di errore nel disegno degli studi sulla
diagnostica48,50,51,55. Una delle principali difficoltà nella valutazione di un test diagnostico per il
glaucoma è la mancanza di specifici standard di riferimento.
Esistono numerose tecnologie diagnostiche potenzialmente utilizzabili per fare diagnosi di
glaucoma. Gli studi sulla diagnostica sono stati condotti in contesti e situazioni diverse (es.,
screening, diagnosi in una popolazione comunità o in ambulatori oftalmologici).

III.3 Trattamento del glaucoma e dell’ipertensione oculare per prevenire la


disabilità visiva

Abbiamo evidenza scientifica di alta qualità che dimostra come il trattamento (farmacologico,
laser e chirurgico) diminuisca la pressione intraoculare e riduca il rischio di sviluppo o il
peggioramento della malattia rispetto al “non trattamento”. Tuttavia, non sono chiari gli
effetti diretti dei trattamenti sul deficit visivo così come le differenze in termini di efficacia
dei diversi trattamenti confrontati tra loro. Non è neppure chiaro quale trattamento migliori
gli esiti quando questi siano riferiti dai pazienti stessi56. Basandosi su modelli di simulazione
economica svolti in Olanda, Cina, Stati Uniti, Gran Bretagna, il trattamento del glaucoma
sembra essere conveniente rispetto a “non trattare”. Permane incertezza su come impostare
il trattamento dei pazienti ipertesi oculari, ovvero, se trattarli tutti, alcuni o nessuno48, 57-59.
Quando viene deciso di trattare, i modelli di costo-efficacia di differenti interventi terapeutici
portano a risultati variabili48.

20
Introduzione

Commento:
Tutti i modelli di simulazione pubblicati basano i loro risultati sulle caratteristiche dei partecipanti
arruolati negli studi randomizzati controllati (RCT) in numero relativamente piccolo e selettivo.
In questo modo potrebbero non essere incluse tutte le importanti variabili presenti nella
popolazione generale e nella pratica clinica quotidiana. In aggiunta, gli RCT possono dare
un’impressione ottimistica degli esiti se confrontati con la “vita reale”, caratterizzata da minor
collaborazione ed adesione da parte sia dei pazienti che dei medici nel mettere in pratica
linee guida e protocolli terapeutici. Poiché i dati riguardanti la disabilità visiva causata dal
glaucoma sono limitati, le stime sull’ incidenza di cecità negli studi su modelli di simulazione
sono variabili48. Similmente sono limitati i dati disponibili relativi all’influenza dello stadio della
malattia sui valori di utilità e sullo stato di salute. I dati osservazionali retrospettivi sono
incompleti e selettivi.
Al momento non sono disponibili dati affidabili e “realistici” (preferibilmente provenienti da
grandi studi clinici randomizzati o studi di coorte prospettici di “pazienti usuali”)48.

III.4 Protocolli per il follow-up e modelli di trattamento

Non esiste una solida evidenza circa schemi ottimali per monitorare il paziente, (es. frequenza
e tempistiche delle visite, strumenti da utilizzare per rilevare un peggioramento) per pazienti
con glaucoma o ipertensione oculare. Alcuni studi clinici retrospettivi e modelli di simulazione
suggeriscono come un trattamento più intenso possa consentire visite di controllo meno
frequenti in pazienti con ipertensione oculare o malattia stabile57, 59-61.
Un RCT suggerisce come la condivisione della gestione all’interno del sistema clinico possa
risultare in un risparmio62.

21
Introduzione

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25
26
Introduzione

GLOSSARIO
5-FU 5-Fluorouracil, 5-fluorouracile
AAC Acute Angle-Closure, Chiusura Angolare Acuta
AGIS Advanced Glaucoma Intervention Study
ALPI Argon Laser Peripheral Iridoplasty, Iridoplastica Periferica con Laser Argon
ALT Argon Laser Trabeculoplasty, Trabeculoplastica con Laser Argon
BAC Benzalkalonium Chloride, Belzalconio Cloruro
BPCO Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
CA Camera Anteriore
CACG Chronic Angle-Closure Glaucoma, Glaucoma Cronico ad Angolo Chiuso
CAI Carbonic Anhydrase Inhibitors, Inibitori dell'Anidrasi Carbonica
CCT Central Corneal Thickness, Spessore Corneale Centrale
CDR Cup/Disc Ratio, Rapporto Cup/Disc (C/D)
CH Corneal Hysteresis, Isteresi Corneale
CIGTS Initial Glaucoma Treatment Study
CNS Central Nervous System, Sistema Nervoso Centrale
CNTGS Collaborative Normal Tension Glaucoma Study
CRF Corneal Resistance Factor
DCT Dynamic contour tonometry
DS Deviazione Standard
ECC Enhanced Corneal Compensation
EGPS European Glaucoma Prevention Study
EGS European Glaucoma Society
EMEA The European Medicines Agency
EMGT Early Manifest Glaucoma Trial
FD Fourier-domain
FDA Food and Drug Administration
FDT Frequency Doubling Technology
FL Fixation losses, Perdite di Fissazione
FN Falsi/e Negativi/e
FP Falsi/e Positivi/e
GAPS Glaucoma Adherence and Persistency Study
GAT Goldmann Applanation Tonometry, Tonometria ad Applanazione di Goldmann
GHT The Glaucoma Hemifield Test
GON Glaucomatous Optic Neuropathy, Neuropatia Ottica Glaucomatosa
GPA Glaucoma Progression Analyses
GPS Glaucoma Probability Score
GSS Glaucoma Staging System
HEP Heidelberg Edge Perimetry
HIV Human Immunodeficiency Virus
HPG High Pressure Glaucoma, Glaucoma a Pressione Elevata
HRP High-pass Resolution Perimetry
HRT Heidelberg Retina Tomography
HSV Herpes Simplex Virus
IAC Intermittent Angle-Closure, Chiusura Angolare Intermittente
ICE Irido-Corneal Endothelial syndrome, Sindrome Irido-corneale Endoteliale

27
Introduzione

IDDM Insulin Dependent Diabetes Mellitus, Diabete Mellito Insulino Dipendente


IOL Intraocular Lens, Lente Intraoculare
IOP Intraocular Pressure
ISNT Inferior-Superior-Nasal-Temporal rule, Regola "ISNT"
ITC Iridotrabecular Contact, Contatto Irido-trabeculare
LPI Laser Peripheral Iridotomy, Iridotomia Laser Periferica
LTP Laser Trabeculoplasty, Trabeculoplastica Laser
LV Loss Variance
MAO Monoamine Oxidase, Monoaminossidasi
MD Mean Defect
MMC Mitomycin C, Mitomicina C
MRA Moorfields Regression Analysis
NF-1 Neurofibromatosis type 1, Neurofibromatosi tipo 1
NF-2 Neurofibromatosis type 2, Neurofibromatosi tipo 2
NFI Nerve Fibre Indicator
NMDA N-Methyl-D-Aspartate, N-Metil-D-Aspartato
NPG Normal Pressure Glaucoma, Glaucoma a Pressione Normale
OAG Open Angle Glaucoma, Glaucoma ad Angolo Aperto
OCT Optical Coherence Tomography, Tomografia a Coerenza Ottica
OH Ocular Hypertension, Ipertensione Oculare
OHTS The Ocular Hypertension Treatment Study
ON Optic Nerve, Nervo Ottico
OPA Ocular Pulse Amplitude, Ampiezza della Pulsazione Oculare
ORA Ocular Response Analyser
OSD Ocular Surface Disease
PAC Primary Angle-Closure, Chiusura Angolare Primaria
PACG Primary Angle-Closure Glaucoma, Glaucoma Primario ad Angolo Chiuso
PACS Primary Angle-Closure Suspect, Chiusura Angolare Primaria Sospetta
PAS Peripheral Anterior Synechiae, Sinechie Periferiche Anteriori
PCG Primary Congenital Glaucoma, Glaucoma Congenito Primario
PDS Pigment Dispersion Syndrome, Sindrome da Dispersione di Pigmento
PDT Photo Dynamic Therapy, Terapia Fotodinamica
PEX Pseudoexfoliation, Pseudoesfoliazione
PG Pigmentary Glaucoma, Glaucoma Pigmentario
PG Prostaglandin, Prostaglandina
PI Peripheral Iridotomy, Iridotomia Periferica
PIO Pressione Intraoculare
PIOL Phakic Intraocular Lens, Lente Intraoculare Fachica
POAG Primary Open-Angle Glaucoma, Glaucoma Primario ad Angolo Aperto
POH Pigmentary Ocular Hypertension, Ipertensione Oculare Pigmentaria
PSD Pattern Standard Deviation
RCT Randomized Controlled Trial, Sperimentazione Randomizzata Controllata
RNFL Retinal Nerve Fiber Layer, Strato delle Fibre Nervose Retiniche
ROP Rate of Progression, Velocità di Peggioramento
SAP Standard Automated Perimetry, Perimetria Standard Automatizzata
SD Standard Deviation, Spectral-Domain
SITA Swedish Interactive Threshold Algorithm

28
Introduzione

SLT Selective Laser Trabeculoplasty, Trabeculoplastica Laser Selettiva


SPK Superficial Punctate Keratitis, Cheratite Puntata Superficiale
SWAP Short Wavelength Automated Perimetry
TCA Topographic Change Analysis
TDO Time Domain
TM Trabecular Meshwork, Trabecolato
UBM Ultrasound Biomicroscopy, Biomicroscopia ad Ultrasuoni
UGH Uveitis-Glaucoma-Hyphema Syndrome, Sindrome Uveite-Glaucoma-Ipoema
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor, Fattore di Crescita dell'Endotelio Vascolare
VF Visual Field, Campo Visivo
VFI Visual Field Index
VZV Varicella Zoster Virus
XFG Exfoliative Glaucoma, Glaucoma Pseudoesfoliativo/Esfoliativo
XFS Exfoliation Syndrome, Sindrome Esfoliativa/Sindrome da Pseudoesfoliazione
YAG Yttrium-Aluminium-Garnet
YLPI YAG-Laser Peripheral Iridotomy, Iridotomia con Laser YAG

29
30
CAPITOLO 1
Esame
del paziente

31
Esame
del paziente 1

1.1 - PRESSIONE INTRAOCULARE E TONOMETRIA


La pressione intraoculare (PIO) nella popolazione ha un distribuzione approssimativamente norma-
le, con curva asimmetricamente inclinata a destra. Nella popolazione adulta sana la PIO media sti-
mata è di circa 15-16 mmHg, con un deviazione standard di circa 3.0 mmHg1-10. Tradizionalmente,
è definita “normale” una PIO al di sopra di due deviazioni standard rispetto alla normalità, ovvero
21 mmHg, e qualsiasi valore superiore viene considerato elevato. Il valore di PIO è uno dei prin-
cipali fattori di rischio per lo sviluppo e il peggioramento del glaucoma. Ad esempio il rischio di
sviluppare la malattia in pazienti con valori di PIO maggiori o uguali a 26 mmHg è considerato
circa 12 volte superiore rispetto a quelli con valori nell’ambito di normalità1. Le variazioni di PIO
diurne nei pazienti glaucomatosi possono essere considerevoli e risultano maggiori rispetto ai sani.
In pazienti selezionati può essere utile controllare la PIO in momenti diversi della giornata [II,D]

1.1.1 Metodi di misurazione (tonometria)

Il principio di tale metodica si basa sulla relazione tra la pressione esistente all’interno dell’occhio
e la forza necessaria a deformare il profilo naturale della cornea (fa eccezione la Dynamic
Contour Tonometry, vedi oltre). Le proprietà biomeccaniche della cornea, quali spessore ed
elasticità, possono influenzare le misurazioni della PIO (Tabella 1.1). I tonometri possono essere
a contatto o non a contatto. Alcuni strumenti sono portatili (es. Icare, Tonopen).

1.1.1.1 Tonometria ad applanazione di Goldmann

Lo strumento più frequentemente utilizzato e considerato il “gold standard” nella pratica clinica [I,D] è il
tonometro ad applanazione di Goldmann (Goldmann applanation tonometer/tonometry, GAT), montato
su lampada a fessura11. La metodica prevede l’illuminazione della testa bi-prismatica del tonometro
con una luce blu cobalto e l’appiattimento della cornea dopo applicazione di anestesia topica e di
fluoresceina nel film lacrimale. La manopola graduata presente sul fianco dello strumento viene quindi
ruotata finché il margine interno dei due menischi di lacrime fluorescenti visualizzati attraverso ciascun
prisma entrano in contatto (Fig. 1.1). Problemi potenziali del tonometro di Goldmann riguardano il rischio
di malattie trasmissibili conseguente al contatto con il film lacrimale e la cornea. Disinfezione chimica e
testine usa e getta vengono impiegate con l’intento di ridurre tale rischio [I,D].
Errori di misurazione associati al tonometro di Goldmann possono essere dovuti all’impiego di una
tecnica non corretta (fig. 1.2) e alla variabilità biologica di occhio ed orbita. Di particolare interesse
è l’influenza dello spessore corneale centrale (central corneal thickness, CCT). Cravatta o colletto
stretti, manovra di Valsalva, pazienti che strizzano le palpebre o trattengono il fiato o il tocco delle
palpebre da parte dell’esaminatore possono essere causa di letture tonometriche erroneamente
aumentate.

33
Esame del paziente

1.1.1.2 Tonometri alternativi (in ordine alfabetico)

La tabella 1.2 riassume il confronto fra GAT e altri tonometri. Una parte considerevole di misu-
razioni differisce di più di 2 mmHg12. Una lista completa di tutte le tecniche disponibili esula
dallo scopo delle linee guida.

• Dynamic contour tonometry (DCT o Pascal)


Questo strumento montato su lampada a fessura presenta un cilindretto dal profilo
concavo contenente un sensore di pressione miniaturizzato. Sia il valore di PIO che un
punteggio di qualità della misurazione vengono mostrati su di un display digitale. Questa
tecnica è considerata essere meno influenzata dallo spessore corneale centrale della
GAT. La DCT, inoltre, valuta l’ampiezza della pulsazione oculare (Ocular Pulse Amplitude,
OPA), ovvero la differenza tra la PIO media sistolica e diastolica19, 20.
• Tonometria senza contatto
Nella tonometria non a contatto, o tonometria a soffio, l’apice corneale viene deformato
per mezzo di un getto d’aria pulsato, sfruttando quindi lo stesso principio di funzionamento
del tonometro di Goldmann. I vantaggi includono la velocità, la non necessità di anestesia
topica e l’assenza di contatto diretto con l’occhio. Esistono numerosi modelli disponibili sul
mercato. Alcuni pazienti trovano il soffio fastidioso. Al momento non vi sono sufficienti evi-
denze per supportare la sostituzione del GAT con la tonometria non a contatto19,20.

• Ocular Response Analyser (ORA)


Questo strumento sfrutta un sistema a soffio d’aria e registra due misurazioni di applanazione
della cornea, una mentre essa muove verso l’interno spinta dal soffio e l’altra quando
ritorna verso la posizione originaria. La media di questi due valori fornisce una misurazione
correlabile con la GAT (IOPG). La differenza delle due misure è chiamata Isteresi Corneale
(Corneal Hysteresis, CH), un indicatore delle proprietà di smorzamento viscoelastico delle
deformazioni del tessuto corneale. La misurazione dell’isteresi corneale fornisce le basi per
due nuovi parametri aggiuntivi: la PIO compensata per le caratteristiche corneali (Corneal-
Compensated Intraocular Pressure: IOPCC) e il fattore di resistenza corneale (Corneal
Resistance Factor: CRF). Il valore di IOPCC è meno influenzato dalle proprietà corneali. Sono
raccomandate quattro misurazioni di buona qualità per ciascun occhio21-25 [II,D].

• Ocuton S
L’Ocuton S è uno tonometro ad applanazione per auto-misurazioni che calcola e mostra
automaticamente i valori tonometrici mediante il contatto diretto di un prisma con la
cornea. Necessita di anestesia topica26, 27.

• Pneumotonometria
Lo pneumotonometro è basato sul principio di Mackay-Marg e misura la PIO in modo
non invasivo mediante applanazione28 .Utilizza un sensore pneumatico in cui aria
pressurizzata viaggia costantemente attraverso una piccola membrana fenestrata ad
un’estremità. Quando viene posto in contatto con la cornea, la pressione del flusso d’aria
aumenta e tale incremento è convertito in valore tonometrico29. Le misurazioni sono
generalmente superiori rispetto alla GAT30. Il suo impiego può essere utile in pazienti non
cooperanti o allettati o nei bambini.

34
Esame del paziente

• Rebound tonometry (Icare)


Si tratta di un semplice strumento portatile. Sebbene sia a contatto, non necessita
di anestesia topica e la punta usa e getta minimizza il rischio infettivo. Lo strumento
processa il movimento di rimbalzo di una sottile sonda che impatta contro la cornea;
più elevato è il valore della PIO, minore è la durata del contatto e maggiore il rimbalzo
e viceversa. Vengono effettuate sei misurazioni per avere risultati affidabili. Lo strumento
può essere particolarmente utile nei bambini [II,C]. La versione Icare ONE Home è stata
concepita per auto-misurazioni del tono31-35.

• Tono-Pen
Si tratta di un tonometro portatile portatile basato su di una punta che entrando in
contatto con una piccola area corneale (è raccomandata la zona centrale) ne determina
l’applanazione/indentazione. È necessaria anestesia topica. Lo strumento mostra la media
di quattro misurazioni attendibili ed il relativo errore standard36-38
Sia Icare che Tono-Pen sono utili in pazienti con patologie corneali ed irregolarità della
superficie oculare per via della piccola area di contatto sfruttata [II, C]

• Tonometria trans palpebrale


Questo tipo di tonometria include dispositivi che misurano la PIO attraverso le palpebre
evitando il contatto diretto con la cornea. Il tonometro Diaton® è uno strumento
portatile come una penna e che sfrutta questo principio. Il tonometro Proview® è stato
concepito per auto-misurazioni tonometriche; la pressione soglia per determinare un
fosfene (percezione di luce) conseguente ad un’indentazione localizzata corrisponde alla
PIO stimata. Non esistono sufficienti evidenze che supportino la sostituzione della GAT
con la tonometria trans palpebrale39-43 [I,D].

• Triggerfish® (Sensimed) consiste in una lente a contatto contente un sensore, basato su


misuratori di tensione il cui intento è quello di registrare i cambiamenti di diametro della
giunzione corneo-sclerale. Non esistono evidenze per supportare il suo utilizzo nella
pratica clinica44.

1.1.2 Pressione intraoculare e spessore corneale centrale

Lo spessore corneale centrale (central corneal thickness, CCT) influenza le misurazioni


della GAT (Tabella 1.1). Tuttavia non vi è accordo sulla possibilità di un algoritmo validato ed
utile per correggere la GAT secondo i valori di CCT. La distribuzione normale dello spes-
sore corneale centrale è 540 ± 30 µm (media ± DS)45 Le variazioni di CCT dopo chirurgia
refrattiva corneale rendono difficile l’interpretazione della GAT46. È utile memorizzare i valori
di CCT pre-operatori per gestire i pazienti indirizzati alla chirurgia refrattiva [II.D].

Ad eccezione di circostanze inusuali, non esistono evidenze tali da supportare


l’impiego di tecniche diverse dalla tonometria ad applanazione di Goldmann per la
gestione routinaria dei pazienti con glaucoma sospetto o conclamato.

35
Esame del paziente

Tonometria ad applanazione di Goldmann

Menisco
di fluoresceina

3.06 mm Area di
(7.35 mm2) applanazione

Menisco
di fluoresceina

© European Glaucoma Society 2014

Figura 1.1. Quando si verifica il contatto tra il prisma (sinistra) e la cornea, il menisco di lacrima colorata
è osservabile attraverso il prisma

36
Esame del paziente

Corretto allineamento dei


semicerchi di fluoresceina
Cornea normale Cornea astigmatica
A

Lettura sulla scala Maggiore della PIO Minore della PIO


graduata

Centratura Corretta Corretta Non corretta


Semicerchi Troppo spessi Troppo sottili Corretti
Lettura sulla scala Erroneamente bassa Erroneamente alta Non attendibile
graduata
© European Glaucoma Society 2014

Figura 1.2. Tecnica corretta (A): il prisma è correttamente allineato al centro della cornea e la pressione
applicata viene modulata fino a che la parte interna dei semicerchi entra in contatto. Qualora la misura
venga presa prima che i semicerchi siano correttamente allineati come in (A), la pressione di applana-
zione non corrisponderà alla PIO, come mostrato nel riquadro (B). Un allineamento non corretto può
accompagnarsi ad una quantità inadeguata di fluoresceina, aggiungendo errore su errore (C)

Nota: In caso di astigmatismo elevato o irregolare sono opportune delle correzioni.


Un’opzione è di ottenere 2 misurazioni, la prima con il biprisma in posizione orizzontale
e la seconda in posizione verticale e ricavarne la media. Un’altra possibilità per
correggere astigmatismi regolari > 3 D consiste nell’allineare il segno rosso presente
sul prisma con l’asse del cilindro negativo.

37
Esame del paziente

Tabella 1.1 Influenza delle condizioni corneali, dello spessore corneale centrale e del
film lacrimale sui valori di PIO misurati con il tonometro ad applanazione di Goldmann

Lettura tonometrica Lettura tonometrica


Caratteristica corneale
erroneamente alta erroneamente bassa

Cornea centrale sottile x

Cornea centrale spessa x

Edema epiteliale x

Film lacrimale eccessivo x

Film lacrimale insufficiente x

Chirurgia refrattiva corneale* x

* La chirurgia refrattiva corneale altera le letture tonometriche poichè modifica lo spessore, la curvatura
e la struttura della cornea

Tabella 1.2 Differenze tra PIO misurata con differenti tonometri e GAT. Misure raggrup-
pate e limiti11-45.

Differenza
media
Intervallo di Intervallo di Differenza ≤ 2
Tonometro tra ciascun
confidenza 95% concordanza 95% mmHg (%)
tonometro
e GAT
DCT 1.8 +1.3 +2.3 -3.0 +6.6 47

NCT 0.3 -0.1 +0.7 -3.5 +4.0 69

ORA 1.5 +0.9 +2.2 -4.3 +7.3 45

Ocuton S 2.7 -1.2 +6.7 -4.0 +9.6 33

RT-(Icare) 0.9 +0.5 +1.5 -4.3 +6.3 51

TonoPen 0.2 -0.4 +0.9 -5.2 +5.7 52

Transpalpebrale -0.5 -1.3 +0.3 -7.0 +5.9 45

DCT = Dynamic Contour Tonometer; NCT = Tonometro non a contatto; ORA = Ocular
Response Analyzer; RT = Rebound Tonometer.

38
Esame del paziente

1.2 - GONIOSCOPIA
La gonioscopia è una parte importante di una visita oculistica completa in una persona
adulta ed è essenziale per la valutazione dei pazienti con glaucoma sospetto o concla-
mato46-50 [I,D] (vedi diagramma II).
Lo scopo della gonioscopia è quello di esaminare l’angolo iridocorneale. L’esame
è basato sull’identificazione dei punti di repere angolari e deve sempre considerare
almeno i seguenti elementi:

a) livello dell’inserzione iridea, sia reale che apparente


b) forma del profilo periferico dell’iride
c) ampiezza dell’approccio angolare, ovvero: angolo compreso tra l’endotelio cor-
neale e la superficie anteriore dell’iride periferica
d) grado di pigmentazione del trabecolato
e) aree di apposizione iridotrabecolare o sinechie.

Diagramma II
Gonioscopia diagnostica nel glaucoma ad angolo aperto
Diagramma II – Gonioscopia diagnostica nel glaucoma ad angolo aperto

Strutture anatomiche normali e tutte visibili

SI NO

Pigmentazione trabecolare

Scarsa Recessione angolare Sinechie


Normale Anomala differenziazione
Disinserzione iridea periferiche anteriori
Inserzione
iridea anteriore Dialisi ciliare Neovasi

Linea di Sampaolesi;
Iperpigmentazione
Iperpigmentazione
omogenea
disomogena

Esfoliazione Dispersione Uveitico/


POAG Congenito/giovanile Post-traumatico
Pseudoesfoliazione di pigmento Neovascolare/ICE*

* Irido-Corneal Endothelial Syndrome (Sindrome Irido-Corneale Endoteliale)


 European Glaucoma Society 2014
© European Glaucoma Society 2014 © European Glaucoma Society 2014
39
Esame del paziente

1.2.1 Anatomia

Punti di repere

Linea di Schwalbe: è una condensazione di collagene della membrana di Descemet che


segna il confine tra il trabecolato e l’endotelio corneale; appare come una linea translucida.
La linea di Schwalbe può essere spessa, rilevata e spostata anteriormente (embriotoxon
posteriore) o può essere sede di abbondante pigmentazione. Una linea di Schwalbe pigmentata
può essere confusa con il trabecolato, in modo particolare quando l’iride è convessa. La
gonioscopia ad indentazione (“dinamica”) ed l’osservazione con fessura sottile della giunzione
corneolimbare (“corneal wedge”) sono utili per identificare in modo attendibile la linea di
Schwalbe distinguendola dalle altre strutture angolari.

Trabecolato: si estende posteriormente dalla linea di Schwalbe allo sperone sclerale. Vicino alla
linea di Schwalbe si localizza il trabecolato non funzionante, che si fonde con quello posteriore,
funzionante e generalmente pigmentato. Se il trabecolato non è visibile su almeno 180°, è presente
una chiusura angolare. Le maggiori difficoltà concernenti l’esame di questa zona riguardano la
differenziazione fra aspetti normali e patologici, in particolare per quanto riguarda pigmentazione,
vasi sanguigni, processi iridei.

Pigmentazione: il pigmento si trova soprattutto sulla trama posteriore. È visibile negli adulti,
raramente prima della pubertà, ed è altamente variabile. Le più comuni condizioni associate ad una
densa pigmentazione sono: sindrome esfoliativa, sindrome da dispersione di pigmento, pregresso
trattamento laser dell’iride, pregressi traumi, uveite e pregresso attacco acuto di chiusura angolare.

Vasi sanguigni: sono spesso presenti nell’angolo iridocorneale normale. Caratteristicamente


essi hanno un orientamento radiale o circonferenziale, sono poco ramificati e non scavalcano
lo sperone sclerale. Possono riscontrarsi più facilmente nei soggetti con iride azzurra. I
vasi patologici sono generalmente più sottili, hanno un orientamento disordinato e possono
attraversare lo sperone sclerale fino a formare una membrana neovascolare. Vasi patologici si
riscontrano nell’iridociclite eterocromica di Fuchs e nell’ uveite cronica anteriore.

Canale di Schlemm: di solito non visibile, può essere visualizzato se contiene sangue. Un
reflusso ematico dalle vene episclerali può capitare nei casi di fistole carotido-cavernose, nella
sindrome di Sturge Weber, nella compressione venosa, nell’ipotonia, nell’anemia a cellule
falciformi o per effetto della suzione da parte della lente da gonioscopia.

Sperone sclerale: appare bianco ed è localizzato tra il trabecolato pigmentato e il corpo ciliare.

Processi iridei: sono presenti in 1/3 degli occhi normali e si riscontrano più frequentemente nei
giovani. Quando sono numerosi e prominenti possono rappresentare una forma di sindrome/
anomalia di Axenfeld-Rieger. Vengono distinti dalle goniosinechie che sono più spesse ed ampie
e possono oltrepassare lo sperone sclerale.

Banda ciliare e radice iridea: l’inserzione dell’iride è usualmente sulla faccia anteriore del
corpo ciliare, sebbene il punto in cui questa avviene sia variabile. La banda ciliare può
essere ampia, come nella miopia, nell’afachia o in seguito a traumi, oppure stretta o assente
come nell’ipermetropia e in caso di inserzione anteriore dell’iride.

40
Esame del paziente

1.2.2 Tecniche

La gonioscopia è una parte essenziale della valutazione di tutti i pazienti glaucomatosi [I,D].
L’esame dovrebbe essere sempre effettuato in una stanza buia, utilizzando una fessura di luce
il più sottile possibile, evitando di puntare il fascio sulla pupilla ed indurre quindi miosi51,52[I,D].
Esistono due tecniche principali per visualizzare l’angolo camerulare:
• Gonioscopia diretta
L’uso di una lente a contatto da gonioscopia come la lente di Koeppe o Barkan
permette alla luce di passare dalla camera anteriore attraverso la cornea in modo
tale da poter visualizzare l’angolo (Figura 1.3 riquadro superiore).
• Gonioscopia indiretta
La luce dalla camera anteriore esce attraverso uno specchio posto all’interno della
lente (Figura 1.3 riquadro inferiore).

Alcune peculiarità di questa tecnica:

Il paziente deve giacere supino


• Fornisce una visione diretta
dell’angolo camerulare
• Buon ingrandimento
• Facile orientamento per l’osservatore
• Possibile confronto simultaneo dei
due occhi
Richiede una fonte luminosa potente
ed un forte ingrandimento oppure una
lampada a fessura portatile
Possibile l’osservazione dell’angolo con
l’oftalmoscopio diretto selezionando alti
© European Glaucoma Society 2014 poteri positivi.

Alcune peculiarità di questa tecnica:

• Il paziente deve potersi sedere alla


lampada fessura
•O  sservazione indiretta dell’angolo
•P  iù rapida rispetto alla gonioscopia diretta
durante le visite di routine.
•P  uò essere osservato il fundus (usando la
parte centrale della lente)
•N  on possono essere confrontati i due
occhi simultaneamente

© European Glaucoma Society 2014

Figura 1.3

41
Esame del paziente

Le lenti gonioscopiche più comuni:


Dirette: Koeppe (necessario l’uso di gel)
Layden (dimensione per neonati, necessario l’uso di gel)
Worst
Indirette: Posner o Zeiss o Sussman a 4 specchi (gel non necessario)
Lente di Goldmann da 1 a 4 specchi (necessario l’uso di gel)
CGA 1.4© Lasag (necessario l’uso di gel)
Magnaview (necessario l’uso di gel)

1.2.2.1 Gonioscopia “dinamica ad indentazione”

È raccomandato l’uso di una lente per indentazione a piccolo diametro (es. lente 4 specchi)
[I,D]. Nel momento in cui si esercita con la lente una leggera pressione sul centro della
cornea l’umore acqueo viene spostato all’indietro. Nella chiusura angolare da apposizione,
l’angolo può essere riaperto. Se esiste un’adesione tra l’iride e il trabecolato ,come accade in
presenza di goniosinechie, la zona di angolo interessata rimane chiusa (Fig. 1.4(3)) nonostante
l’indentazione.

Quando il blocco pupillare è il meccanismo prevalente, l’iride diventa concava in periferia


durante l’indentazione. Nella configurazione dell’iride a plateau l’iride verrà spinta indietro
ma non fino alla sua estrema periferia, segno di corpo ciliare e radice iridea posizionati
anteriormente (segno della doppia gobba). Quando il cristallino ha un ruolo particolarmente
rilevante, l’indentazione produce solo un lieve movimento all’indietro dell’iride, che conserva il
proprio profilo convesso (Fig. 1.4 (4)).

La gonioscopia “ad indentazione” o “dinamica” è essenziale per differenziare la


chiusura sinechiale da quella apposizionale.

42
Esame del paziente

1 2

3 4

© European Glaucoma Society

Figura 1.4. Gonioscopia dinamica con indentazione. Nel caso in cui prima dell’indentazione non sia diretta-
mente visibile nessuna struttura angolare, può essere presente una chiusura angolare, apposizionale oppure
sinechiale. (1). Se durante l’indentazione l’iride comincia a diventare concava alla periferia e il recesso
angolare si amplia (2), la figura (1) viene interpretata come chiusura apposizionale e sorge il sospetto di un
blocco pupillare relativo (2). Quando durante l’indentazione l’angolo si amplia ma porzioni dell’iride periferica
rimangono aderenti alla parete dell’angolo (3), la figura (1) deve interpretarsi come chiusura sinechiale. Un
cristallino voluminoso e/o spostato anteriormente consente all’iride un movimento all’indietro solo minimo
ed uniforme durante l’indentazione (4); questo fa pensare al cristallino come ad una probabile componente
causale della chiusura angolare.

1.2.2.2 Gonioscopia senza indentazione

Se vengono utilizzate lenti indirette tipo Goldmann è preferibile iniziare osservando il settore infe-
riore, che spesso appare più ampio di quello superiore, poiché risulta più semplice identificare
le diverse strutture. Si prosegue quindi ruotando lo specchio [II,D]. La superficie anteriore della
lente dovrebbe essere mantenuta perpendicolare all’asse di osservazione in modo tale che l’a-
spetto della struttura angolare non cambi durante lo svolgimento dell’esame. I quattro quadranti
vengono esaminati combinando i movimenti della lampada a fessura e le rotazioni della lente.
In caso di approccio angolare stretto è possibile migliorare la visualizzazione del recesso
angolare chiedendo al paziente di guardare nella direzione dello specchio che si sta utiliz-
zando in quel momento.

43
Esame del paziente

Spunti pratici
• Connessi alla tecnica di esame
L’esame dovrebbe essere eseguito in una stanza buia, utilizzando una fessura di luce sottile
[I,D]. La tecnica più diffusa è la gonioscopia indiretta, nella quale l’angolo è visualizzato mediante
uno specchio della lente. La posizione del bulbo è importante. La classificazione dell’ampiezza
angolare deve essere effettuata con l’occhio in posizione primaria per evitare errori. Se il
paziente guarda nella direzione dello specchio che si sta utilizzando per l'osservazione, l’angolo
appare più ampio e viceversa. Una seconda potenziale fonte d’errore è legata all’involontaria
pressione contro la cornea che, causando lo spostamento all’indietro dell’iride, fa assumere
all’angolo un aspetto erroneamente più ampio. Questo accade quando il diametro della lente
è più piccolo del diametro corneale (es. lente a 4 specchi). Con una lente ad ampio diametro
l’indentazione viene trasmessa alla periferia della cornea deformando l’angolo.
• Connessi all’anatomia
L’identificazione delle strutture angolari può essere ostacolata dalla variabilità delle strutture
del segmento anteriore quali pigmentazione debole, convessità dell’iride o presenza di
strutture patologiche.

Midriasi farmacologica
La dilatazione pupillare conseguente all’effetto di farmaci topici o sistemici può scatenare una
chiusura angolare. Attacchi di chiusura angolare possono verificarsi, anche bilateralmente, in
pazienti trattati con parasimpaticolitici sistemici prima, durante o dopo chirurgia addominale e
sono stati osservati anche con l’uso di serotoninergici anoressizzanti53.
Sebbene una midriasi farmacologica con tropicamide topica e fenilefrina sia in generale sicura
anche in occhi con approccio angolare stretto, è possibile occasionalmente un aumento del tono
(in circa il 10% dei pazienti)54. Il test di van Herick è utile dell’identificare occhi a rischio prima
che vengano dilatati (fig. 1.6).

Farmaci sistemici con effetti sull’angolo


Benché ogni farmaco psicoattivo abbia teoricamente la potenzialità di causare una chiusura
dell’angolo, è improbabile che solo l’aspetto gonioscopico osservato prima dell’inizio del
trattamento sia sufficiente per escludere ogni rischio. Negli occhi con approccio angolare
stretto è sensato ripetere la gonioscopia e la tonometria dopo aver iniziato il trattamento [II,D].
L’iridotomia laser preventiva deve essere considerata sulla base del rischio di chiusura angolare
o della possibile rinuncia al trattamento sistemico stesso [II,D] (vedi capitolo 2.4).
Nessuno di questi farmaci è controindicato di per sé nel glaucoma ad angolo aperto.
Il distacco cilio-coroideale con chiusura angolare bilaterale è stato descritto dopo assunzione
orale di sulfamidici e topiramati55.

1.2.3 Classificazione
L’impiego di un sistema di classificazione per la gonioscopia è altamente desiderabile48,56,57
[I,D]. Esso stimola l’osservatore ad usare un approccio sistematico nel valutare l’anatomia
dell’angolo, permette di annotarne e riconoscerne i cambiamenti nel tempo in ciascun
paziente o di classificare pazienti differenti.
La classificazione secondo Spaeth è la più dettagliata (Fig.1.5)48
Altri pratici sistemi di classificazione sono quello di Shaffer58 e di Kanski59, entrambi sono
basati su ampiezza angolare e visibilità delle diverse strutture.

44
Esame del paziente

Registrare il livello di inserzione della radice iridea prima e durante gonioscopia dinamica

1 Inserzione della radice iridea

1 A

Anteriore alla linea di Schwalbe

B Dietro la linea di Schwalbe

C Sullo sperone sclerale

D Dietro lo sperone

E Sulla banda ciliare

2 Ampiezza in gradi del recesso angolare

Fessura
2 10°
20° 10°
30° stretto
40° 20°

30°
ampio
40°

3 Configurazione dell’iride perferica


3 s (steep)
r (regular)
q (queer) s «Steep»,convessa anterioremente

r «Regular», normale

q «Queer», concava anteriormente

4 Configurazione a plateau
4

© European Glaucoma Society

Figura 1.5. 1.3 Classificazione di Spaeth dei reperti gonioscopici.

45
Esame del paziente

s
a b a
b
s

Fessura
di luce
tore
Osserva a = Fessura sulla cornea
b = Camera anteriore
Fessura di luce sottile proiettata alla periferia corneale,
vicino al limbus, con un angolo di osservazione di 60° s = Fessura sull’iride

b/a: rapporto fra lo spessore della fessura sulla cornea (a) e la profondità della camera
anteriore (b)

b/a: Grado:

0
0 Angolo chiuso

<1/4
1 Chiusura angolare probabile (10°)

1/4 2 Chiusura angolare possibile (20°)

1/2
3 Chiusura angolare improbabile

1 4 Chiusura angolare molto improbabile

Figura 1.6. Il metodo di Van Herick.

46
Esame del paziente

1.2.3.1 Stima della profondità della Camera Anteriore periferica alla lampada a
fessura – Il metodo di Van Herick

La classificazione dell’ampiezza della camera anteriore periferica con il sistema di Van Herick
è una parte importante di qualsiasi visita oculistica completa (Fig.1.6) [II,D]. Esso è molto utile
qualora non siano disponibili goniolenti57,60 [I,D] e può indirizzare ad effettuare la gonioscopia in
pazienti altrimenti non sospetti. Comunque esso non può sostituire la gonioscopia. La tecnica
si basa sull’uso dello spessore corneale come unità di misura della profondità della camera
anteriore all’estrema periferia, preferibilmente dal lato temporale.
Il Grado 0 corrisponde a contatto irido-corneale.
Uno spazio compreso tra l’iride e l’endotelio corneale inferiore ad 1/4 dello spessore corneale
corrisponde al grado I secondo la classificazione di Shaffer.
Quando lo spazio è ≥ 1/4 <1/2 dello spessore corneale si tratta di grado II.
Il Grado III viene considerato non occludibile e corrisponde ad una distanza iride/endotelio ≥
ad 1/2 dello spessore corneale.

1.2.4 Tecniche per l’acquisizione di immagini del segmento anteriore

Strumenti quali UBM, OCT del segmento anteriore e videocamera di “Scheimpflug” possono
essere utili in alcune circostanze. In aggiunta alla gonioscopia, queste tecniche aiutano a stabilire
i meccanismi di chiusura d’angolo in svariati casi [II,D]. Tuttavia, sia per la limitata disponibilità
che per i costi, vengono destinate ai casi di maggiori difficoltà interpretative61-69. L’UBM è molto
utile per diagnosticare alterazioni localizzate posteriormente all’iride o all’epitelio pigmentato
irideo (tumori, cisti). L’OCT del segmento anteriore e la Scheimpflug camera sono adatti per
misurazioni volumetriche e per documentare la dinamica dell’angolo in differenti condizioni di
luminosità. Questi strumenti sono attualmente in grado di fornire informazioni limitate al singolo
settore analizzato e non alla circonferenza totale. Nessuna di queste metodiche consente di
ottenere informazioni sull’anatomia dell’angolo sufficienti per poter sostituire la gonioscopia70-89.

47
Esame del paziente

1.3 - P
 APILLA E STRATO DELLE FIBRE NERVOSE RETINICHE
Il glaucoma porta a caratteristiche modificazioni dell’aspetto del nervo ottico e dello strato delle fibre
nervose retiniche (retinal nerve fiber layer, RNFL). Poiché tali variazioni sono apprezzabili meglio in visio-
ne stereoscopica, è consigliabile effettuare in midriasi la prima valutazione e le visite di follow-up in cui
si vogliano valutare eventuali cambiamenti .[I,D] Le visite intermedie, durante le quali è importante rico-
noscere modificazioni più eclatanti quali le emorragie papillari, possono essere eseguite anche in miosi.
La valutazione stereoscopica del polo posteriore viene eseguita alla lampada a fessura con:

• Lente indiretta non a contatto dotata di sufficiente ingrandimento oppure

• Lente diretta a contatto

Anche l’oftalmoscopio diretto è utile per la valutazione della papilla e dello strato delle fibre nervose.
Sebbene eseguendo movimenti di parallasse sia possibile ricavare informazioni tridimensionali,
l’osservazione in visione binoculare con pupilla in midriasi è comunque di qualità superiore.
La valutazione clinica della papilla e dello strato delle fibre nervose retiniche dovrebbe considerare i
seguenti aspetti [I,D]

1.3.1 Esame clinico- Qualitativo

1.3.1.1 Bordo neuroretinico

In un occhio sano normale l’aspetto del bordo neuroretinico è influenzato dalla dimensione
e dalla forma della papilla, nonché dall’inclinazione con cui il nervo ottico attraversa la parete
sclerale (“tilting”).
La papilla è solitamente leggermente ovalizzata in senso verticale, spesso in modo accentuato
nei pazienti di colore che possono inoltre avere papille di dimensioni maggiori. In papille di
dimensioni normali il bordo ad h 6 e ad h 12 appare generalmente di ampiezza almeno eguale
e comunque non inferiore rispetto agli altri settori. Infatti, in circa l’83% degli occhi il settore
infero-temporale risulta quello più spesso, seguito dal settore supero-temporale, dal nasale e
infine da quello temporale (regola “I.S.N.T.”, vedi fig. 1.10)90. Questo aspetto è meno marcato
nelle papille più grandi, in cui il bordo è distribuito più uniformemente ed in papille ottiche più
piccole dove l’escavazione può non essere evidente. Papille molto grandi oppure molto piccole
sono di difficile interpretazione; ad esempio, in papille piccole i cambiamenti di tipo glaucoma-
toso possono manifestarsi non come aumento dell’escavazione ma come concavizzazione del
bordo (“saucerization”), mentre in papille grandi il bordo appare normalmente come assottigliato
ed è potenzialmente interpretabile in modo erroneo come patologico. L’uscita del nervo ottico
dal bulbo può essere obliqua, dando origine ad una papilla ”tiltata”. Le papille “tiltate” sono
più comuni negli occhi miopi, e danno origine ad un bordo papillare più largo e gradualmente
inclinato in un settore e più stretto e più nettamente demarcato nel settore opposto. Negli occhi
affetti da miopia elevata la papilla è di difficile valutazione clinica.
Il glaucoma è caratterizzato dal progressivo assottigliamento del bordo papillare. Esso avviene
in modo variabile può manifestarsi come assottigliamento diffuso, localizzato (“notch”) oppure
come combinazione dei due aspetti (Fig. 1.7). L’assottigliamento del bordo è generalmente
più frequente ed accentuato ai poli inferiore e superiore piuttosto che diffuso in tutti i settori.

48
Esame del paziente

A1
A2

A1 A2

B1 B2

Papilla pathological
B1 B2
normale
C1 C2

C1 C2

D1 D2

D1 D2

© European Glaucoma Society

Figura 1.7. Peggioramento del danno glaucomatoso a livello della papilla:


Perdita localizzata iniziale (A1), peggioramento a perdita localizzata + diffusa del bordo (A2).
Perdita localizzata del bordo, iniziale, “notch” polari (B1); “notch” polari più pronunciati (B2).
Perdita del bordo diffusa o concentrica, iniziale (C1); grave (C2).
Perdita del bordo diffusa (D1), seguita da perdita localizzata (notch) (D2).

49
Esame del paziente

1.3.1.2 Valutazione dello strato delle fibre nervose retiniche

Lo strato delle fibre nervose retiniche è valutabile al meglio mediante fotografia con luce rosso-
priva (verde). Nella clinica può essere utilizzata una luce rosso priva oppure un intenso fascio sottile
e corto di luce bianca ad alto ingrandimento indirizzato sulla regione parapapillare. Negli occhi
sani, i vasi retinici più piccoli sono “immersi” nell’RNFL. La superficie dell’RNFL è maggiormente
visibile se l’immagine viene focalizzata appena anteriormente ai vasi retinici. I fasci di fibre nervose
appaiono come strie argentee. A circa due diametri papillari di distanza dalla papilla l’RNFL si
assottiglia e si sfrangia. Anche in un fondo oculare normale è possibile osservare apparenti
difetti simili a fessure, a solchi o a forma di fuso, più sottili dei vasi retinici. L’RNFL diventa meno
evidente con il passare degli anni ed è più difficoltoso da osservare nei fondi poco pigmentati.
I difetti sono meglio visibili entro due diametri papillari. I difetti focali (a cuneo e a fessura) sono visibili
come bande scure, più larghe dei vasi retinici e a partenza dal margine papillare. Questi sono
più facilmente visibili rispetto ad un assottigliamento generalizzato dell’RNFL, che si manifesta
come una perdita di luminosità e densità delle strie, ed è un segno la cui obbiettività è difficile da
confermare. Quando l’RNFL si assottiglia, le pareti dei vasi sanguigni sono nitide e i vasi appaiono
sollevarsi in rilievo, in contrasto con uno sfondo opaco. Nel glaucoma, l’alterazione iniziale può
consistere sia in un assottigliamento diffuso sia in uno o più difetti localizzati. Dal momento che
la prevalenza di veri difetti dell’RNFL è minore del 3% nei soggetti normali, la loro presenza è da
considerarsi verosimilmente patologica96-98.

1.3.1.3 Emorragie papillari

La prevalenza di piccole emorragie (“a fiamma”) della papilla o del bordo papillare è considerato ≤
0.2% nella popolazione normale99. D’altro canto, un buon numero di pazienti affetti da glaucoma
sviluppa prima o poi emorragie papillari (fig.1.8). Spesso possono sfuggire durante le visite e
sono più facilmente rilevabili con le stereofoto100-103. Molti studi hanno messo in evidenza come le
emorragie papillari siano associate ad un peggioramento della malattia.

Figura 1.8. Emorragia papillare

Emorragia
papillare
a fiamma
© European Glaucoma Society

50
Esame del paziente

1.3.1.4 Vasi papillari

L’assottigliamento del tessuto neuroretinico si accompagna a cambiamenti della posizione


dei vasi a livello della papilla, determinandone inginocchiamento, denudamento o confor-
mazione “a baionetta”. L’osservazione di tali modificazioni assume particolare importanza,
specie se confrontata con foto fatte alle visite iniziali, per rilevare un eventuale peggiora-
mento della malattia.

1.3.1.5 Atrofia peripapillare

L’atrofia peripapillare può essere distinta in zona Alfa, presente quasi in tutti gli occhi, e in
zona Beta, presente in circa il 25% degli occhi normali e in percentuale significativamente
maggiore negli occhi con glaucoma104-106 .
La zona Alfa è definita come irregolare ipo ed iperpigmentazione localizzata nella parte
periferica dell’atrofia peripapillare. La zona Beta è caratterizzata da sclera e grossi
vasi coroideali visibili ed è localizzata tra l’anello di Elshnig e la zona Alfa. Entrambe
le zone si localizzano normalmente al margine temporale della papilla, più spesso in
regione inferotemporale che superotemporale. Istologicamente la zona Alfa corrisponde
ad irregolarità dell’epitelio pigmentato e la zona Beta mostra una completa assenza
dell’epitelio pigmentato, una perdita di fotorecettori quasi completa ed una chiusura
della coriocapillare. La presenza della zona Beta può essere interpretata come un
segno di maggiore danno glaucomatoso e può accompagnarsi ad un maggior rischio di
peggioramento della malattia107. La posizione della zona Beta esternamente alla papilla si
correla spazialmente sia con la zona di maggior perdita del bordo neuroretinico , che
con una maggiore distanza dal tronco vascolare retinico papillare104. Nella pratica clinica,
l’osservazione di un’ampia zona Beta (in particolare inNormal
occhi non miopi) dovrebbe essere
considerata come un indizio aggiuntivo piuttosto che segno inequivocabile di glaucoma
(Fig. 1.9) [I,C]

Distrofia
BetaBeta
Zone Figura 1.9. Papilla con
atrofia peripapillare: la
distrofia Alfa è localizzata
alla periferia dell’atrofia
Beta ed è caratterizzata
da una irregolare ipo-
iperpigmentazione. L’atrofia
Beta è adiacente al bordo
della papilla, esterna
all’anello di Elshnig (una
banda circolare bianca che
separa l'area intra-papillare
da quella peri-papillare),
con sclera e grossi vasi
coroideali visibili

Distrofia Alfa
Alpha Zone
© European Glaucoma Society

51
Esame del paziente

1.3.1.6 La regola ISNT

In occhi normali con papilla di configurazione normale, con maggior diametro verticale, il bordo
neuretinico mostra una forma tipica: è normalmente più ampio al polo inferiore, seguito da
quello superiore, dalla zona nasale ed infine da quella temporale108. Per ragioni mnemoniche,
questa sequenza di settori papillari è stata abbreviata come “ISNT” (Inferiore-Superiore-Nasale-
Temporale). In molti occhi il bordo può essere maggiore superiormente che inferiormente,
ma in quasi tutti gli occhi normali i 60° temporali sono quelli più ristretti (Fig.1.10). La lettera
più importante della “regola ISNT” è quindi la “T”. L’applicazione della regola ISNT è utile
per riconoscere danni glaucomatosi precoci poiché negli stadi precoci il bordo si assottiglia
preferenzialmente nella regione temporale inferiore o superiore, rendendo lo spessore dei
settori inferiori o superiori sovrapponibile a quello della regione temporale. Nel verificare la
regola ISNT è importante considerare che l’area dell’anello peripapillare non appartiene al
bordo neuro retinico. Ciò è particolarmente vero per la regione papillare temporale.

S
Inferiore
Superiore
Nasale
Temporale

T N

I © European Glaucoma Society


Figure 1.10. La regola ISNT

52
Esame del paziente

1.3.2 Esame clinico - Quantitativo

1.3.2.1 Dimensioni della papilla (diametro verticale)

La dimensione della papilla ottica è altamente variabile nella popolazione. La larghezza del
bordo e conseguentemente le dimensioni dell’escavazione variano con la dimensione globale
della papilla. Il diametro papillare verticale medio è circa 1.5 mm109
Il diametro verticale può essere misurato alla lampada a fessura utilizzando una lente convessa
di alto potere. La fessura deve essere coassiale con l’asse di osservazione; un fascio luminoso
sottile viene utilizzato per misurare il diametro verticale utilizzando il margine più interno
dell’anello bianco di Elschnig come punto di riferimento. Esistono specifici fattori di correzione
in relazione al potere di ingrandimento della lente che viene utilizzata (fig.1.11).

Normal

scala

+60D +78D +90D Superfield


lente
Volk-Nikon Volk Volk-Nikon NC Volk
Fattore di
0.94-1.03 1.13 1.36-1.59 1.50
conversione © European Glaucoma Society

Misura del diametro papillare verticale


Piccola Media Grande
Area papillare <1.6 mm2 1.6 to 2.8 mm2 >2.8 mm2
Volk 60 D <1.65 mm 1.65 to 2.2 mm >2.2 mm
78 D <1.3 mm 1.3 to 1.75 mm >1.75 mm
90 D <1.1 mm 1.1 to 1.45 mm >1.45 mm
Superfield <1.15 mm 1.15 to 1.50 mm >1.5 mm
Digital 1.0x <1.5 mm 1.5 to 1.95 mm >1.95 mm
Super 66 <1.45 mm 1.45 to 1.9 mm >1.9 mm
Nikon 60 D <1.45 mm 1.45 to 1.9 mm >1.9 mm
90 D <0.95 mm 0.95 to 1.25 mm >1.25 mm
Haag-Streit Goldmann <1.3 mm 1.3 to 1.7 mm >1.7 mm
Figura 1.11. Dimensione della papilla ottenuta alla lampada a fessura mediante lenti convesse di alto potere

53
Esame del paziente

1.3.2.2 Larghezza del bordo e rapporto fra diametro dell’escavazione e diametro della
papilla (rapporto Cup/Disc)

Un elevato rapporto Cup/Disc (C/D), viene considerato un segno di danno glaucomatoso.


Tuttavia, esso dipende dalla dimensione della papilla: un elevato C/D in papille normali
ma grandi può essere erroneamente considerato patologico e, viceversa, un valore
ridotto in papille glaucomatose piccole può essere erroneamente considerato normale110
(Fig. 1.12). Non è raccomandato l’impiego del rapporto C/D per la classificazione dei
pazienti, mentre occorre focalizzare l’attenzione sul bordo papillare [I,D].
Nei soggetti sani l’escavazione tende ad essere simmetrica fra i due occhi, con
differenze del rapporto C/D verticale minori di 0.2 in oltre il 96% dei casi.
Una differenza di C/D in papille di uguale dimensioni è indicativo di danno acquisito e
di neuropatia glaucomatosa.

Piccola
Normal Media Grande

© European Glaucoma Society


C/D= 0.3 C/D= 0.5 C/D= 0.8

Figura 1.12. Papille ottiche di differenti dimensioni ma con uguale area del bordo e numero di fibre
nervose retiniche: papilla piccola (dimensione minore di 2 mm2 e C/D=0.3), papilla media (dimensione
compresa tra 2 e 3 mm2, C/D=0.5) e papilla grande (dimensione maggiore di 3 mm2 e C/D=0.8).

54
Esame del paziente

1.3.3 Registrazione delle caratteristiche della testa della papilla

Alla prima valutazione clinica è raccomandabile impiegare una tecnica di acquisizione di immagini
a propria scelta per registrare l’aspetto del nervo ottico [I,D]. Se non è possibile effettuare foto a
colori, è consigliato un disegno manuale dettagliato. Nonostante non sia semplice disegnare in
maniera dettagliata una papilla, l’atto in sè ne stimola un’approfondita valutazione clinica. [II,D]
Le fotografie stereoscopiche sono da preferirsi a quelle non-stereoscopiche [I,D]. Le fotografie a
colori scattate con un campo di 15° forniscono un ingrandimento ottimale. Fotografie sequenziali
possono servire per identificare un peggioramento del danno glaucomatoso.

1.3.3.1 Diagnostica per immagini quantitativa

La diagnostica per immagini della papilla, dello strato delle fibre nervose e degli strati
maculari interni è diffusamente utilizzata per aiutare nel fare diagnosi di glaucoma e per
identificare peggioramenti della malattia.

1.3.3.2 Classificazione

Ai fini di una classificazione trasversale gli strumenti di imaging prevedono tipicamente tre
potenziali risultati: “nei limiti della norma”, “al limite della norma” e “fuori dai limiti della norma”.
Nessuno strumento fornisce una diagnosi clinica ma semplicemente un risultato statistico,
basato sul confronto dei parametri misurati con il corrispondente database normativo di
occhi sani. È quindi fondamentale l’interpretazione dei risultati nel contesto di tutti i dati clinici
[I,D]. L’oculista dovrebbe anche verificare la qualità dell’immagine e dell’analisi e valutare se il
database normativo sia pertinente per il singolo paziente prima di tenere in considerazione
la classificazione data dallo strumento [I,D]. Ad esempio, artefatti ed errori del software sono
piuttosto comuni e più frequenti in occhi miopi elevati o con nervi molto tiltati e pochi strumenti
dispongono di database normativi appropriati in queste situazioni. Ciascuna tecnologia di
diagnostica per immagini possiede i propri pregi ed i propri limiti e le relative classificazioni
concordano solo in modo parziale negli stadi precoci della malattia111. Inoltre, anche il grado di
accordo tra i risultati delle diverse tecniche di imaging con l’esame perimetrico nel glaucoma
iniziale è modesto.

1.3.3.3 Riconoscimento di un peggioramento

Molti strumenti di imaging disponibili in commercio possiedono programmi per quantificare


il peggioramento della malattia e la velocità di tale peggioramento. Gli algoritmi classificativi
appena descritti non dovrebbero essere utilizzati per valutare il peggioramento [I,D]. In
generale, i database normativi non sono necessari per l’analisi del peggioramento poiché
l’immagine iniziale del singolo paziente costituisce il punto di riferimento per i successivi
cambiamenti. Sono quindi importanti immagini iniziali di alta qualità. Occorre verificare la
qualità delle immagini e dell’analisi del software prima di ritenere attendibili i risultati per
la valutazione complessiva del paziente [I,D]. L’accordo tra peggioramento strutturale e
deterioramento funzionale, sulla base degli studi pubblicati di relativa breve durata, risulta solo
parziale o scarsa112,113. Appurato che la serie di immagini acquisite sia buona e che l’analisi

55
Esame del paziente

del peggioramento dia risultati coerenti in più esami, gli strumenti di imaging forniscono dati
utili, in aggiunta a quelli ottenuti con l’esame perimetrico, per studiare il danno glaucomatoso.

1.3.3.4 Strumenti di diagnostica per immagini

Una lista completa di tutte le tecnologie disponibili esula dallo scopo delle linee guida.

• Heidelberg retina tomography (HRT)


L’HRT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) è utilizzato per delineare e misurare
l’anatomia tridimensionale della papilla e dei tessuti circostanti. Esso è in grado inoltre di
riconoscere modificazioni topografiche progressive della superficie della papilla. Possono
essere utilizzati tre diversi metodi di classificazione: La Moorfields Regression Analysis
(MRA), le formule di analisi di discriminazione lineare ed il Glaucoma Probability Score
(GPS).114-116. Gli algoritmi classificativi tendono a sovrastimare il numero di classificazioni
“fuori dai limiti di normalità” in caso di papille grandi. Per l’analisi della progressione, il
software fornisce una mappa di cambiamenti di altezza della superficie papillare
rispetto all’esame iniziale (Topographic Change Analysis, TCA); l’area ed il volume
delle zone in cui vengono rilevati cambiamenti sono mostrate in sequenza temporale.
Sono inoltre disponibili grafici relativi ai cambiamenti dell’area del bordo nel tempo.

• Scanning laser polarimetry (GDx-ECC)


Il GDx (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA), basato sul principio del ritardo della luce
laser riflessa, quantifica lo spessore delle fibre nervose retiniche attorno alla papilla. Tutte
le strutture oculari polarizzanti causano un ritardo, la cornea in modo particolare. Con
l’utilizzo di un compensatore corneale (Enhanced Corneal Compensation, ECC), si ottiene
l’attenuazione degli artefatti di polarizzazione provenienti sia dal segmento anteriore che
dalle strutture posteriori alla retina117. Il principale parametro utile per differenziare i normali
dai pazienti glaucomatosi è l’NFI (nerve fibre indicator), sebbene sia opportuno valutare
anche la distribuzione dello strato delle fibre nervose peripapillari (la curva “TNSIT”). È
possibile l’analisi del peggioramento rispetto alla baseline.

• Optical coherence tomography (OCT)


La tomografia a coerenza ottica (optical coherence tomography, OCT) è basata
sull’interferometria. Gli attuali OCT, Fourier-domain (FD) o Spectral-domani (SD) e “swept-
source”, consentono maggiore rapidità d’acquisizione e risoluzione nonchè migliore
segmentazione dell’immagine rispetto agli OCT time-domain. Molte ditte producono OCT
FD/SD. Le rispettive caratteristiche tecniche, il software ed il database normativo variano
da strumento a strumento e le misurazioni ottenute con OCT differenti non sono quindi
interscambiabili. Per la classificazione e la progressione vengono acquisiti ed analizzati 3
gruppi principali di parametri: Optic Nerve Head (Papilla), Retinal nerve fibre Layer (strato
delle fibre nervose retiniche) Ganglion Cell Complex (complesso delle cellule ganglionari). In
generale, i parametri relativi alla papilla ottenuti con l’OCT possono essere meno dirimenti
dei parametri relativi allo strato delle fibre nervose retiniche ed al complesso delle cellule
ganglionari118. Con l’utilizzo dell’OCT, risulta particolarmente utile al fine di riconoscere e
quantificare un peggioramento della malattia l’analisi delle variazioni dello spessore dello
strato fibre nervose retiniche e dei parametri relativi agli strati maculari interni119.

56
Esame del paziente

Uso delle tecniche di imaging alla visita iniziale


Glaucoma sospetto con esame perimetrico normale o non attendibile
Glaucoma con danno iniziale e moderato

Uso delle tecniche di imaging per monitorare il peggioramento


La frequenza dovrebbe essere simile a quella degli esami perimetrici
- è opportuno seguire i pazienti con lo stesso test/metodica per facilitare la valutazione
del peggioramento
- esame iniziale, ripetizione entro 3 mesi e quindi fino ad altre 4 volte nei primi 2 anni in
caso di alto rischio di peggioramento [II,D].
- esame iniziale, ripetizione a scadenza annuale per gli ipertesi oculari [II,D].

Conoscere la variabilità su misure ripetute sarebbe indispensabile per determinare la frequenza


ottimale per l’esecuzione delle tecniche di acquisizione di immagini nella gestione del glaucoma.
Tuttavia, nella pratica quotidiana, sembra attualmente impossibile sia tenere in considerazione il
grande numero di parametri la cui riproducibilità risulta ampiamente variabile come pure verificare
l’efficacia in termini economici dell'impiego di tali tecniche120.

57
Esame del paziente

1.4 - PERIMETRIA
1.4.1 Tecniche perimetriche

L’esame del campo visivo è importante per fare diagnosi di glaucoma e ancora più importante
per il follow-up e la gestione della malattia [I,D].
Una lista completa di tutte le tecnologie e strategie disponibili esula dallo scopo delle linee guida.

1.4.1.1 Perimetria computerizzata e manuale

Nella gestione del glaucoma è preferibile l’impiego della perimetria statica computerizzata. La
perimetria cinetica di Goldmann non è adatta alla rilevazione di difetti precoci. Spesso difetti
di piccole dimensioni possono risultare esclusi nel tracciamento delle isoptere121. La perimetria
computerizzata è inoltre meno soggettiva; i risultati ottenuti sono quantitativi ed analizzati
mediante programmi dedicati. La perimetria cinetica manuale può essere utile in pazienti
incapaci di eseguire la perimetria automatica.

1.4.1.2 Perimetria standard automatizzata (standard automated perimetry - SAP)

Le tecniche perimetriche impiegate in ambito di glaucoma sono diventate sempre più


standardizzate tanto che oggi viene spesso impiegato il termine “perimetria standard
automatizzata” (Standard Automated Perimetry, SAP). Per SAP si intende la perimetria statica
computerizzata di soglia del campo visivo centrale effettuata con stimoli bianchi proiettati su
uno sfondo anch’esso bianco e meno luminoso.

• Algoritmi e programmi
Per la gestione dei pazienti glaucomatosi è raccomandata la perimetria di soglia. [I,D] Le
metodiche di soglia comunemente utilizzate nei perimetri Humphrey sono le strategie SITA-
Standard e SITA-Fast. SITA Fast ha il vantaggio di tempi d’esecuzione ridotti ma la variabilità
può essere maggiore. Nei perimetri Octopus le strategie di soglia comunemente usate sono
denominate “Dynamic”. La strategia TOP è più rapida, ma poiché i valori di soglia vengono
ricavati interpolando i risultati di più punti adiacenti analizzati, la risoluzione dell’esame può
essere più bassa rispetto ad altri test di soglia122.
Per lo studio del glaucoma la perimetria analizza stimoli tipo III di Goldmann nei 25-30° centrali
del campo visivo dove sono localizzate la maggior parte delle cellule ganglionari retiniche. [I,D]
I programmi più comunemente utilizzati sono il 30-2 Humphrey e il 32 Octopus, con
identica griglia di punti esaminati, oppure il G1 e G2 Octopus che esaminano i 30° centrali.
Un programma comunemente utilizzato è il 24-2 Humphrey, che copre un’area lievemente
inferiore e comporta quindi tempi d’esecuzione minori . Esaminando aree lievemente più
ristrette si perde solo una piccola quantità di informazioni, clinicamente non rilevanti, mentre si
riducono gli artefatti dovuti alla palpebra superiore o alla lente di prova.

• Scelta del tipo d’esame


Si raccomanda che ciascun oftalmologo scelga e familiarizzi con appropriati esami di
perimetria standard automatizzata. I pazienti dovrebbero essere seguiti sempre con lo stesso
tipo di esame per agevolare l’analisi dell’andamento della malattia [I,D].

58
Esame del paziente

Per quelli con malattia molto avanzata può essere necessario considerare l’utilizzo di stimoli tipo
V di Goldmann anziché di tipo III oppure una strategia più focalizzata sull’area di campo visivo
residua. Entrambi i perimetri consentono di utilizzare un programma che esamina solamente i
10° centrali del campo visivo in occhi con “visione tubulare”, es. M1 o M2 con l’Octopus o 10-2
con l’Humprey [I,D].
L’Humphrey Field Analyzer e il perimetro Octopus sono i due perimetri più comunemente
utilizzati in Europa. Sebbene impiegati meno frequentemente, esistono anche altri perimetri
SAP in grado di eseguire test perimetrici di soglia.

1.4.1.3 Perimetria non convenzionale

Esistono altri tipi di perimetria computerizzata in cui gli stimoli sono diversi dalla SAP. Esempi
sono la SWAP (Short Wavelength Automated Perimetry), l’FDT (Frequency Doubling Technology),
l’HEP (Heidelberg Edge Perimetry) e l’HRP (High-pass resolution perimetry o ring perimetry) e
la perimetria Flicker. Non esistono sufficienti evidenze che dimostrino alcun vantaggio di queste
tecniche rispetto alla SAP123-126.

Diagramma III
Valutazione
Diagramma del campo
FC III – Initial
Valutazione visivo
Visual del
Field iniziale
Evaluation
campo visivo iniziale

Campo visivo

Normale Borderline / Sospetto Anormale

Alterazione strutturale? Alterazione strutturale? Alterazione strutturale?

No Si No Si No No Si

Diagnosi Ripetere Ripetere Artefatto o


se clinicamente rilevante se clinicamente rilevante Diagnosi non attendibile Altre cause
negativa di deficit Diagnosi
Considerare l’aspettativa Considerare l’aspettativa positiva (elevato numero positiva
di vita di vita di FP*) visivo

No Si

Considerare Diagnosi
Ripetere negativa
Anomalie congenite
Papilla piccola
Patologie vascolari quali AION

Consider the reliability of the test before making decisions based on it


Prima di prendere decisioni sulla base dei risultati di un esame perimetrico, valutarne l'attendibilità
* Risposte false postive
 European Glaucoma Society 2014
© European Glaucoma Society 2014 © European Glaucoma Society 2014
59
Esame del paziente

1.4.1.4 Istruzioni per il paziente

Il ruolo dell’operatore è di grande importanza. L’operatore deve spiegare ai pazienti che ese-
guono per la prima volta un esame perimetrico cosa aspettarsi e come reagire agli stimoli.
L’operatore deve restare nelle vicinanze del perimetro per rispondere ad ogni quesito del pazien-
te. [I,D] È raccomandabile che l’esame si svolga in ambiente tranquillo, debolmente illuminato
Una breve dimostrazione prima dell’inizio dell’esame aiuterà i pazienti a capire il test. L’operatore
stesso dovrebbe sottoporsi all’esame per capire meglio le sensazioni che si provano nell’ese-
guirlo. Va descritto che saranno presentati molti stimoli luminosi impossibili da riconoscere
anche da parte di persone con visione normale e che molti di quelli visibili saranno comunque
piuttosto flebili [II,D]

1.4.2 IInterpretazione degli esami

1.4.2.1 Stampati

Gli stampati forniti dai perimetri Humphrey e Octopus mostrano simili analisi statistiche dei
risultati dei singoli esami ed includono le mappe perimetriche, gli indici globali ed altri dati utili per l’
interpretazione dei risultati.

• La mappa numerica delle soglie mostra i risultati numerici ”grezzi”, non elaborati, corrispondenti
al valore soglia identificato in ciascun punto.

• La mappa in scala di grigi o pseudocolore. mostra una rappresentazione grafica della mappa
numerica delle soglie

• La mappa numerica “total deviation” mostra le differenze tra il normale valore della soglia per
fascia d’età in un determinato punto ed il valore della soglia misurata nel singolo esame.

• La mappa numerica “pattern deviation” mostra gli stessi valori ma dopo la correzione per le
componenti di perdita diffusa di sensibilità. Evidenzia quindi la perdita localizzata della sensibilità.

• Le mappe di probabilità mostrano la significatività statistica delle deviazioni dalla norma.

1.4.2.2 Indici di affidabilità

L’intento di questi indici è quello di giudicare l’attendibilità del paziente nell’eseguire l’esame.
Se istruiti correttamente quasi tutti i pazienti sono in grado di eseguire test attendibili. Mentre un
numero elevato di risposte false positive (FP) è un chiaro segno di scarsa attendibilità, le risposte
false negative (FN) sono di relativa scarsa importanza.

Alti valori di perdite di fissazione (Fixation loss, FL) possono indicare scarsa attenzione del paziente
nel mantenere una fissazione costante. Nella maggior parte dei perimetri moderni la fissazione
del paziente è monitorata automaticamente durante l’esame (eye/gaze tracking). L’operatore
ha un ruolo importante nel monitorare il paziente durante lo svolgimento dell’esame e verificare
l’attendibilità.

60
Esame del paziente

1.4.2.3 Indici perimetrici

Gli indici perimetrici sono numeri che riassumono i risultati dell’esame. Utile è l’MD (mean
defect per il sistema Octopus o mean deviation per il sistema Humphrey). l’MD rappresenta la
differenza media tra i valori di sensibilità normali per fascia di età ed i valori soglia misurati per
ogni punto testato del campo visivo.
Un nuovo indice sviluppato per il perimetro Humphrey è il VFI (Visual Field Index), simile all’MD
ma espresso in percentuale anzichè in decibel, pesato centripetamente e meno influenzato da
una riduzione diffusa della sensibilità127, 128.
Tra gli indici globali sono inclusi il PSD (Humphrey) e l’LV (Octopus), che indicano la
disomogeneità del campo visivo esaminato se confrontato con il campo visivo di un soggetto
normale correlato con l’età. PSD e LV possono essere utilizzati per la diagnosi, ma sono molto
meno efficaci delle mappe di probabilità. Esistono inoltre programmi in grado di elaborare
mappe dei difetti correlandoli alle presunte regioni anatomiche corrispondenti.

1.4.2.4 Registrazione degli indici perimetrici

Il GSS (Glaucoma Staging System) è un semplice metodo per registrare i risultati di campi visivi
consecutivi; fornisce una visione d’insieme, senza valore statistico129,130

1.4.2.5 Riassunto delle potenzialità diagnostiche

• Glaucoma Hemifield Test (GHT)


Il Glaucoma Hemifield Test è incluso nel perimetro Humphrey. Questo metodo di analisi
classifica i risultati ottenuti come “entro i limiti di normalità”, “fuori dai limiti di normalità”
o “borderline”. Risultati classificati come fuori dai limiti della norma sono suggestivi di
glaucoma. Altre due definizioni fornite dal GHT sono “depressione generalizzata della
sensibilità” e “sensibilità fuori dalla norma”, che va di pari passo con un alto numero di
risposte false positive.

• La curva di Bebié
La curva di Bebié, o curva cumulativa del difetto, è un grafico riassuntivo mostrato dal
sistema Octopus che rappresenta le perdite di sensibilità retinica sia localizzate che diffuse.
Nelle perdite globalmente diffuse la curva della sensibilità misurata è più bassa ma parallela
al profilo della curva di normalità. In una perdita localizzata la parte destra della curva dei
risultati registrati è depressa se paragonata alla curva di normalità presa come riferimento.

• Diagnosi basata su difetti contigui


La presenza di gruppi di punti con sensibilità significativamente ridotta è suggestiva per
difetti di tipo glaucomatoso precoce in modo più affidabile rispetto all’osservazione di punti
depressi disseminati.
Una regola spesso utilizzata per definire la presenza di difetti di tipo glaucomatoso stabilisce
un minimo di tre punti contigui con sensibilità significativamente ridotta, uno dei quali con
significatività p<1% [I,D]. Solitamente l’analisi dei risultati non prende in considerazione i
punti immediatamente vicini alla macchia cieca.

61
Esame del paziente

1.4.2.6 Conferma dei risultati

Esami perimetrici con difetti glaucomatosi tipici e in accordo con il quadro clinico possono
non necessitare di una conferma per essere diagnostici [I,D]. Esami con difetti lievi dovrebbero
essere confermati (vedi diagramma IV).

Effetto apprendimento
Nel corso dei primi esami molti pazienti affinano la propria capacità di esecuzione, mostran-
do un miglioramento dell’attendibilità e della sensibilità.

Diagramma IV
Strategia diagnostica quando il primo campo visivo è anormale
Diagramma IV – Strategia diagnostica quando il primo campo visivo è anormale

Il primo campo visivo è patologico

Inequivocabile Ripetere appena possibile

Migliore Ancora
patologico
Si No

Effetto Invariato/
Migliore peggiore
apprendimento

Valido Attendibilità (Falsi Positivi)

Scarsa affidabilità Buona attendibilità


Elevato numero di falsi positivi Falsi Positivi nella norma

Istruire nuovamente il paziente Stadiazione


Fare una “dimostrazione”
Ripetere con attenta supervisione

Considerare perimetria cinetica di Goldmann Iniziale Moderato Grave

CONSIDERARE SEMPRE L’ASPETTO DEL NERVO OTTICO


 European Glaucoma Society 2014
© European
© European Glaucoma
GlaucomaSociety 2014
Society 2014
62
Esame del paziente

1.4.2.7 Valutazione dell’andamento nel tempo

Durante il follow-up è importante capire se il campo visivo stia peggiorando e a quale velocità.
[I,D]. Un presunto peggioramento rispetto all’esame iniziale deve essere confermato in due o
più esami [I,D].

L’analisi computerizzata del peggioramento può essere suddivisa in due gruppi:

1. Analisi basate sull’evento (ideate per capire se il campo visivo sia peggiorato) Con il Glaucoma
Change Probability Maps (GCPMs) tutti gli esami perimetrici vengono confrontati con
un esame iniziale di riferimento, equivalente alla media fra i primi due esami effettuati.
Il programma segnala i punti che mostrano una riduzione della soglia superiore alla
variabilità nota delle misurazioni ripetute. Gli occhi che mostrano una riduzione della soglia
in almeno tre punti vengono segnalati come in possibile peggioramento se il risultato viene
confermato in due esami consecutivi, e in probabile peggioramento se riscontrato in tre
esami consecutivi. Le regole utilizzate nell’EMGT sono parte del programma Humphrey di
analisi della progressione del glaucoma (GPA).

2. Analisi di tendenza (ideate per quantificare la velocità di peggioramento)


La velocità di peggioramento perimetrica corrisponde alla velocità di peggioramento del
campo visivo. Essa viene normalmente quantificata mediante analisi lineare dell’MD o del
più recente VFI nel tempo ed è espressa in dB/anno nel primo caso oppure in %/anno nel
secondo.
L’analisi del trend degli indici globali include la regressione lineare dell’MD e del VFI
con l’Humphrey e di MD, LV, DD e LD con l’Octopus. Quest’ultimo fornisce un’analisi
di tendenza relativa a gruppi di punti correlati funzionalmente. Svariati programmi,
introdotti da gruppi indipendenti, sono in grado di effettuare analisi di tendenza di punti
singoli o raggruppati o degli indici globali. Alcuni esempi: Peridata, PROGRESSOR ed
Eye Suite. Alcuni di questi sistemi sfruttano i dati del trend con l’intento di fare previsioni
sull’andamento futuro del campo visivo.

1.4.2.8 Numero di esami

Sia le analisi del trend che quelle basate sull’evento implicano la valutazione di almeno cinque
o più esami per identificare un peggioramento. In alcuni casi, tuttavia, è sufficiente un numero
inferiore. Ciò dimostra l'importanza di eseguire più frequentemente esami perimetrici ove si
cerchi di individuare l’inizio di un peggioramento.
La determinazione della velocità di peggioramento richiede un periodo di tempo
sufficientemente lungo (almeno due anni) ed un numero adeguato di campi visivi. È importante
riconoscere gli occhi caratterizzati da elevata velocità di peggioramento quando sono ancora
ad uno stadio di danno iniziale. Idealmente, è raccomandabile l’esecuzione di tre esami
perimetrici SAP all’anno durante i primi due anni successivi alla diagnosi di glaucoma [II,D].

63
Esame del paziente

1.4.3 Stadiazione dei difetti perimetrici

La stadiazione del glaucoma è spesso basata principalmente sulla valutazione dei difetti
perimetrici. Da diversi anni è in uso un sistema di stadiazione secondo livelli separa-
ti, basato sulla modificazione della classificazione di Hodapp/Parrish. Il GSS utilizza la
combinazione di MD e PSD129,130.Qualsiasi sistema di stadiazione può essere di grande
interesse per gli studi scientifici, le valutazioni economiche, etc. ma risulta generalmente di
scarsa utilità nella pratica clinica. Idealmente, la gestione del glaucoma dovrebbe basarsi
sull’identificazione e sulla quantificazione di piccoli peggioramenti piuttosto che stabilire il
passaggio da un determinato stadio ad uno più grave [I,D].

Classificazione di Hodapp

DIFETTI GLAUCOMATOSI PRECOCI


a) MD < -6 dB
b) Meno di 18 punti depressi sotto il livello di probabilità del 5% e meno di 10 punti
sotto il livello p < 1%
c) Nessun punto nei 5 gradi centrali con una sensibilità inferiore ai 15 dB

DIFETTI GLAUCOMATOSI MODERATI


a) MD < -12 dB
b) Meno di 37 punti depressi sotto il livello di probabilità del 5% e meno di 20 punti
sotto il livello p < 1%
c) Assenza di difetti assoluti (0 dB) nei 5 gradi centrali
d) Solo un emicampo con punti di sensibilità < 15 dB nei 5 gradi centrali

DIFETTI GLAUCOMATOSI GRAVI


a) MD > -12 dB
b) Più di 37 punti depressi sotto al livello di probabilità del 5% o più di 20 punti sotto
al livello p < 1%
c) Presenza di difetti assoluti (0 dB) nei 5 gradi centrali
d) Sensibilità < 15 dB nei 5 gradi centrali in entrambi gli emicampi

64
Esame del paziente

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70
Esame del paziente

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71
72
CAPITOLO 2
Classificazione
e terminologia

73
74
Classificazione
e terminologia 2
2.1 - FORME CONGENITE PRIMARIE / GLAUCOMI INFANTILI
Il glaucoma congenito primario è un patologia rara ma con un forte impatto sullo sviluppo del
bambino/a e sulla sua qualità di vita. Una diagnosi precoce ed una terapia appropriata possono
influenzare grandemente il risultato visivo finale, prevenendo gravi disabilità visive destinate ad
accompagnarlo/a per tutta la vita. È sempre necessario un approccio di tipo chirurgico1,2 [I,C].

2.1.1 Glaucoma congenito primario (primary congenital glaucoma, PCG):


dalla nascita fino a >2 anni di età

1. Insorgenza neonatale o alla nascita (entro il primo mese)


2. Insorgenza infantile (dal 1° fino al 24° mese)
3. Insorgenza tardiva o diagnosi tardiva ( oltre i 2 anni)
4. Casi con PIO normale e stabili senza alcun trattamento ma con segni
tipici di PCG possono essere classificati come tali

Eziologia:
La disgenesia dell’angolo irido-corneale è causata dallo sviluppo incompleto del trabecolato
prima e/o dopo la nascita. Forte influenza monogenetica. Ereditarietà recessiva con penetranza
variabile nella maggior parte dei casi oppure sporadica. Anomalie cromosomiche specifiche
sono state individuate nei cromosomi 1p36 e 2q212.

Meccanismo patogenetico:
La diminuzione del deflusso dell’umore acqueo è causa di un significativo innalzamento della
PIO. Una disgenesia isolata del trabecolato è la forma più comune di glaucoma congenito
primario.

Epidemiologia:
Il glaucoma congenito si verifica in circa 1 su 12-18.000 nuove nascite fra i caucasici. L'incidenza
può essere da 5 a 10 volte maggiore se è presente consanguineità fra genitori. È comune una
disabilità visiva grave. Il glaucoma congenito primario è più frequente nei maschi (65%), ed è
bilaterale nel 70% dei pazienti.

Sintomi:
Il bambino piange molto, appare infelice durante le prime settimane o il primo anno di vita.
Non sempre sintomatico.

Segni:
Fotofobia, lacrimazione, blefarospasmo e frequente sfregamento dell’occhio sono segni
precoci tipici. Gli occhi appaiono grandi per l’età, con diametro corneale solitamente >10,5
mm alla nascita e >12 mm al primo anno di vita. La lunghezza assiale è aumentata, >20 mm
alla nascita o >22 mm dopo il primo anno. L’edema corneale è frequente; l’edema epiteliale e
quello stromale possono essere associati a rotture della membrana di Descemet, definite strie
di Haab, da non confondere con il trauma da forcipe alla nascita.
In alcuni casi, la PIO può essere misurata nel bambino vigile con tonometri portatili. Se l’esame
viene eseguito in narcosi, occorre ricordare che la sedazione ed i farmaci anestetici possono

75
Classificazione e terminologia

indurre una riduzione della PIO: la sola tonometria non è sufficiente a confermare la diagnosi, a
meno che tali valori siano estremamente elevati e confermati dalla presenza dei segni corneali
tipici. I casi gravi mostrano un bulbo oculare estremamente ingrandito, descritto come “buftalmo”
(Occhio di bue), quando la diagnosi viene ritardata. Un approccio utile al riconoscimento è
quello di confrontare i globi oculari con la larghezza delle rime palpebrali. Nei neonati la papilla
appare distesa a causa della pressione elevata oppure può mostrare un aumento uniforme
dell’escavazione, aspetto, quest’ultimo, tipico delle fasi successive (C/D>0,3). Le alterazioni della
papilla possono essere reversibili con la normalizzazione della PIO.
La gonioscopia mostra un’inserzione anteriore dell’iride, costituita da una linea smerlata
con persistenza di tessuto uveale e strutture poco differenziate e/o trabeculodisgenesia
comunemente descritta come “membrana” di Barkan.

Trattamento:
Un approccio chirurgico precoce è indicato in quasi tutti i casi di glaucoma congenito primario2-5
[I,D]. Gli interventi chirurgici classici sono la goniotomia o trabeculotomia1,6-8. In letteratura sono
riportati risultati favorevoli con l'esecuzione della trabeculotomia su 360°, tecnica che utilizza
una sonda catetere per aprire il canale di Schlemm9-11 sull'intera circonferenza. La chirurgia
filtrante può essere indicata se queste non hanno ottenuto i risultati attesi [I,D]. È frequente la
necessità di re-interventi.
Il trattamento farmacologico è solitamente inefficace e difficilmente praticabile a lungo
termine. I farmaci, inclusi gli inibitori dell’anidrasi carbonica orali, possono essere utilizzati in
attesa della chirurgia e nei casi in cui il trattamento chirurgico non sia in grado di ottenere un
buon compenso tonometrico2. La cicloablazione è una procedura intermedia o aggiuntiva
in caso di insuccesso della chirurgia trabecolare primaria. I casi gravi e i glaucomi inefficace
secondari, in particolare il glaucoma infantile dell’afachico, necessitano a volte di un intervento
chirurgico con utilizzo di impianti drenanti retroequatoriali. I casi con manifestazione tardiva
non mostrano, solitamente, un allargamento del bulbo e possono avere un esito più favorevole
mediante la chirurgia.

2.1.2 G
 laucoma infantile ad angolo aperto ad esordio tardivo/Glaucoma
giovanile precoce (esordio oltre i 2 anni fino alla pubertà)

Eziologia e fisiopatologia:
come nel glaucoma primario congenito, ad eccezione di:
- nessun ingrandimento del bulbo
- nessuna anomalia congenita oculare o sindromi
- asintomatici fino al manifestarsi di un grave difetto del campo visivo

Segni:
angolo aperto, PIO elevata, l’aspetto del nervo ottico e il danno del campo visivo
dipendono dalla dallo stadio patologia

Trattamento:
Vedi sopra 2.1.1.1

76
Classificazione e terminologia

Il trattamento del glaucoma in età pediatrica è reso particolarmente difficile dalla natura
stessa della malattia, dalle difficoltà chirurgiche intrinseche e dalle problematiche che la
visita dei pazienti di quest’età comporta. Il trattamento deve essere adattato all’anomalia
primaria e al meccanismo responsabile dell’aumento della PIO [I,D]. Quando possibile,
questi casi dovrebbero essere inviati a centri specializzati

2.1.3 Glaucoma infantile secondario

Sono possibili vari meccanismi patogenetici. Un elenco completo ed una trattazione


estesa esulano dallo scopo delle linee guida.

2.1.3.1 Glaucoma associato ad anomalie oculari non-acquisite

 Anomalia di Axenfeld Rieger (Sindrome se presenti associazioni sistemiche)


 Anomalia di Peters (Sindrome se presenti associazioni sistemiche)
 Ectropion uveae
 Ipoplasia congenita dell'iride
 Aniridia
 Vascolarizzazione fetale persistente (se presente glaucoma prima dell'intervento
di cataratta)
 Melanocitosi oculodermica (nevo di Ota)
 Distrofia polimorfa posteriore
 Microftalmo
 Microcornea
 Ectopia lentis

2.1.3.2 Glaucoma associato a patologie sistemiche non-acquisite o Sindromi

 Anomalie cromosomiche come la Trisomia 21 (Sindrome di Down)

 Disordini del tessuto connettivo


o Sindrome di Marfan
o Sindrome di Weill-Marchesani
o Sindrome di Stickler
 Disordini metabolici
o Omocisteinuria
o Sindrome di Lowe
o Mucopolisaccaridosi
 Facomatosi
o Neurofibromatosi (NF-1, NF-2)
o Sindrome di Sturge-Weber
o Sindrome di Klippel-Trenaunay-Weber
o Sindrome di Rubinstein-Taybi
o Rosolia congenita

77
Classificazione e terminologia

2.1.3.3 Glaucoma associato a patologie acquisite

 Uveite
 Trauma (ipoema, recessione angolare, ectopia lentis)
 Associato all’uso di steroidi
 Tumori (benigni/maligni, oculari/orbitari)
 Retinopatia del prematuro

2.1.3.4 Glaucoma secondario a chirurgia della cataratta infantile

Il glaucoma secondario è una grave complicanza frequente dopo intervento di cataratta nella
prima infanzia. L’incidenza può aumentare fino al 50% se l’intervento di cataratta viene ese-
guito prima del 9° mese di vita12,13. Questo tipo di glaucoma secondario è difficile da trattare
e necessita, spesso, dell’utilizzo di impianti drenanti retroequatoriali per il controllo tonometrico
a lungo termine.

2.1.3.5 Trattamento del glaucoma infantile secondario [I,D]

La gestione di questi casi è particolarmente complicata.


Il trattamento farmacologico non è generalmente efficace nè praticabile a lungo termine. I
farmaci, tra cui gli inibitori dell’anidrasi carbonica orali, possono essere utilizzati in attesa del
trattamento chirurgico o di re-interventi. Chirurgia primaria: goniotomia precoce o trabeculoto-
mia oppure chirurgia filtrante in caso di insuccesso delle precedenti. Relativamente frequente
la necessità di interventi ripetuti. Il trattamento deve essere adattato all’anomalia primaria, al
meccanismo responsabile dell’innalzamento pressorio e alla qualità di vita del paziente. Questi
casi richiedono una gestione da parte di specialisti del settore [I,D].

78
Classificazione e terminologia

2.2 - GLAUCOMI PRIMARI AD ANGOLO APERTO


I glaucomi ad angolo aperto sono neuropatie ottiche progressive croniche che hanno in
comune tipici cambiamenti morfologici della papilla e dello strato delle fibre nervose retiniche, in
assenza di altre patologie oculari o anomalie congenite. Associata a queste alterazioni vi è una
progressiva morte delle cellule ganglionari retiniche e conseguente perdita del campo visivo.

2.2.1 Epidemiologia

Il glaucoma è, in ordine di frequenza, la seconda causa di cecità in Europa e nel mondo


e rappresenta la causa più frequente di cecità irreversibile. Il glaucoma primario ad angolo
aperto (primary open angle glaucoma, POAG) è insolito al di sotto dei 50 anni di età. La sua
prevalenza aumenta con l'età14-25. Tuttavia, la percentuale riportata dipende in gran parte da
come la patologia viene definita.

2.2.2 Fattori di rischio per il glaucoma ad angolo aperto

Poichè la maggior parte degli studi di popolazione non pone distinzione tra POAG e glaucomi
secondari ad angolo aperto, quali il glaucoma pseudoesfoliativo, le seguenti affermazioni
riguardano entrambe le tipologie, qui classificati come glaucomi ad angolo aperto (open angle
glaucoma, OAG).

• Valutazione del rischio


Considerare i fattori di rischio è importante: esso aiuta ad identificare i soggetti che
necessitano di monitoraggio ai fini di un riconoscimento precoce della patologia e a
guidare le decisioni riguardanti l’avvio e l’intensificazione del trattamento nei pazienti
con diagnosi certa.

• Terminologia
Fattori di rischio: i fattori di rischio per il glaucoma ad angolo aperto sono quelli
statisticamente associati allo sviluppo della malattia o al passaggio da ipertensione
oculare a glaucoma26.
Fattori prognostici: i fattori prognostici per il glaucoma ad angolo aperto sono
statisticamente associati con il peggioramento della patologia nei casi conclamati. Né
i fattori di rischio né i fattori prognostici stabiliscono un nesso di causalità. In alcuni
casi, i termini “fattori di rischio” e “fattori prognostici” vengono utilizzati in maniera
interscambiabile.
Fattori predittivi: con questo termine si intendono quei fattori associati ad un aumento
del rischio di glaucoma e che sono già parte della definizione di OAG, quali le
caratteristiche del nervo ottico e gli indici perimetrici.

79
Classificazione e terminologia

2.2.2.1 F
 attori di rischio per lo sviluppo del glaucoma ad angolo aperto (vedi
diagramma V)

Le prime evidenze sui potenziali fattori di rischio per OAG sono state riportate da studi epidemiologici
cross sezionali. Conferme definitive possono derivare solo da studi epidemiologi su coorti
longitudinali27-30.

a) E
 tà
Studi epidemiologici cross sezionali hanno costantemente concluso che la prevalenza
del glaucoma ad angolo aperto aumenta drasticamente con l’età14-17,19-25,31. Studi
epidemiologi longitudinali hanno confermato come l’età avanzata sia un importante fattore
di rischio per lo sviluppo della patologia27-30. Due studi hanno riportato un incremento del
rischio,rispettivamente, del 6 e del 4% per anno di età ad inizio osservazione.

b) P
 ressione intraoculare (PIO)
Elevati valori di PIO sono stati ripetutamente associati a prevalenza14-17,19-25,31 e incidenza di
glaucoma ad angolo aperto27,28,30,32. Dati longitudinali mostrano come il rischio di sviluppare
OAG aumenti dell’ 11-12% nei Caucasici27,28, del 10% nei pazienti di origine Africana32 e del
18% nei Latini30,rispettivamente, per ciascun mmHg di incremento della PIO. Ad oggi, la
PIO rimane l’unico fattore di rischio modificabile per il glaucoma ad angolo aperto.

c) R
 azza/Etnia
La prevalenza del glaucoma è molto più elevata negli Afro-Americani e Afro-Caraibici
rispetto ai Caucasici18,33,34. La prevalenza20-23 e l’ncidenza35 di OAG nei Latini risulta
maggiore rispetto ai Caucasici, ma inferiore rispetto agli Afro-Caraibici.

d) A namnesi familiare positiva per glaucoma


Due studi riguardanti diversi gruppi etnici hanno dimostrato come il rischio di OAG
aumenti rispettivamente di 9,2 e 4 volte nei soggetti aventi un parente di primo grado
con diagnosi accertata, rispetto a quelli con anamnesi familiare negativa,36,37. Anche
l’anamnesi familiare positiva riferita è risultata associata ad un aumentato rischio di
sviluppo di OAG27,29.

e) P
 seudoesfoliazione
Studi di popolazione che hanno valutato specificatamente la sindrome da
pseudoesfoliazione e il glaucoma pseudoesfoliativo hanno costantemente dimostrato
che la sindrome da pseudoesfoliazione è associata ad una aumento della prevalenza di
OAG19,24,38-47. Sulla base di dati di tipo longitudinale, la presenza di pseudoesfoliazione è
associata ad un incremento di 11.2 volte del rischio di sviluppare OAG27.

f) S
 pessore corneale centrale (CCT)
In due studi di epidemiologici è stato osservato un incremento del rischio di sviluppare
OAG rispettivamente del 41 e del 30% per ogni 40 μm di riduzione di CCT29,48.

g) M
 iopia
Studi epidemiologici cross sezionali hanno identificato come un grado di miopia da moderato

80
Classificazione e terminologia

a elevato (superiore a -3 diottrie) sia un fattore associato ad un aumento di prevalenza di


OAG47,49-55. Uno studio Olandese ha messo in evidenza come soggetti con miopia elevata
(superiore a -4 diottrie) abbiano un rischio di sviluppare OAG fino a 2,3 volte maggiore28.
Uno studio sulla popolazione Latina condotto in California ha dimostrato un aumento del
48% del rischio di OAG per ciascun mm di incremento della lunghezza assiale30.

h) P
 ressione di perfusione oculare
È stata ripetutamente riscontrata in diversi studi di popolazione un’associazione tra
bassa pressione di perfusione oculare ed aumento della prevalenza di OAG20,31,56-61.
Recentemente è emerso come questa associazione possa dipendere dall’uso o meno
di farmaci per il trattamento dell’ipertensione sistemica29,56,58,61-66.
È stato descritto un fenotipo caratterizzato da disregolazione vascolare64.
Il “Barbados Eye Study” ha confermato che bassi valori di pressione di perfusione
oculare aumentano il rischio di sviluppare glaucoma ad angolo aperto29.
A causa della limitata conoscenza di questa complessa variabile e della sua interazione
con i potenziali fattori di rischio per il glaucoma, il ruolo della pressione di perfusione
oculare nella gestione della malattia è al momento poco chiaro67-69.

i) A
 ltri fattori
Sono stati riportati altri fattori che potrebbero essere associati ad un aumentato rischio
di OAG, quali, diabete, pressione arteriosa sistemica, emicrania, sindrome di Raynaud e
l’apnea notturna ostruttiva. Tuttavia i dati in letteratura sono discordanti.

j) F
 attori di rischio per tipologia di glaucoma ad angolo aperto
In generale le analisi condotte sugli studi di popolazione non hanno fatto distinzione
tra i vari tipi di OAG. Una recente analisi che ha preso in esame POAG e glaucoma
pseudesfoliativo ha mostrato come la PIO fosse l’unico fattore associato ad entrambe
le patologie; malattie sistemiche vascolari e relativo trattamento erano associate solo al
POAG47. Questo può suggerire differenze patogenetiche tra questi due comuni tipi di
glaucoma ad angolo aperto.

2.2.2.2 Fattori di rischio e fattori predittivi per il passaggio da ipertensione ocu-


lare a glaucoma.

L’Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), e l’European Glaucoma Prevention Study (EGPS)70
sono due sperimentazioni cliniche randomizzate controllate che hanno valutato l’effetto del tratta-
mento ipotonizzante sul passaggio da ipertensione oculare a POAG. I seguenti fattori di rischio
e fattori predittivi sono stati costantemente riportati sia nell’OHTS che nell’EGPS:

• Età (aumento del rischio del 26% per decade)


• PIO (aumento del rischio del 9% per ogni mmHg)
• Rapporto C/D verticale ed orizzontale (aumento del rischio del 19% per ciascun incremento
di 0,1)
• Pattern Standard Deviation (PSD) del campo visivo (aumento del rischio del 13% per ogni
incremento di 0.2 dB)
• CCT (aumento del rischio di 2,04 volte ogni 40 μm di riduzione di spessore corneale centrale)

81
Classificazione e terminologia

Sulla base del modello predittivo congiunto OHTS - EGPS, è stato sviluppato un calcolo
quantitativo in grado di valutare il rischio di passaggio da ipertensione oculare a POAG a 5
anni71. Questo strumento è disponibile per la pratica clinica e permette di aiutare a definire
la frequenza delle visite di follow-up e di un eventuale trattamento. Tuttavia, devono esserne
considerati i limiti. Siccome il modello è stato basato sui dati degli studi OHTS ed EGPS,
i risultati potrebbero non essere applicabili a pazienti di età inferiore ai 40 anni, con valori
di PIO sine trattamento <22 mmHg o di etnia non Caucasica o di origine Africana. Inoltre,
il modello di calcolo non tiene in considerazione altri fattori associati ad un aumento del
rischio per lo sviluppo della malattia, come anamnesi familiare positiva e la sindrome da
pseudoesfoliazione. Inoltre, dovrebbe essere presa in considerazione l’aspettativa di vita del
paziente.

2.2.2.3 Fattori prognostici per il peggioramento del glaucoma ad angolo aperto

Fattori associati con il peggioramento in caso di OAG conclamato sono stati identificati
dai diversi studi clinici randomizzati controllati: l’Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)72,
l’Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS)73, il Collaborative Initial Glaucoma
Treatment Study (CIGTS)74, il Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTGS)75.

a) Età
L'età avanzata è associata in maniera significativa ad un aumento del rischio di
peggioramento dell’OAG. Nell’ EMGT, dopo un follow-up medio di 8 anni, i pazienti
di età ≥68 anni mostravano un aumento del 51% del rischio di peggioramento
rispetto a quelli più giovani72. Nell’ AGIS il rischio di peggioramento aumentava
del 30% ogni 5 anni di aumento dell'età73 . Nel CIGTS il rischio aumentava
del 35% per ogni decade74. Inoltre, nel braccio sine trattamento dell’ EMGT, il
peggioramento era significativamente più rapido nei soggetti più anziani rispetto
a quelli più giovani76.

b) PIO
La maggior parte dei sopracitati studi clinici randomizzati controllati suggerisce un
effetto positivo della riduzione della PIO sullo sviluppo o sul peggioramento del
danno glaucomatoso. Nell’ EMGT il rischio di peggioramento era diminuito di circa
il 10% per ogni mmHg di riduzione della PIO dalla visita iniziale alla prima visita di
controllo77. Al contrario, non è ancora chiaro il ruolo delle fluttuazioni della PIO a
lungo termine sul peggioramento del glaucoma78-80. Inoltre, il ruolo delle fluttuazioni
tonometriche diurne sul peggioramento della malattia necessita di approfondimenti
e studi clinici randomizzati controllati.

c) Pseudoesfoliazione
Nell’EMGT, il rischio di peggioramento aumentava di 2,12 volte nei soggetti con
pseudoesfoliazione rispetto a quelli senza tale caratteristica72. Inoltre, nel braccio
dell’ EMGT sine terapia, il peggioramento avveniva, a parità di valori tonometrici
iniziali, in modo significativamente più rapido negli occhi con pseudoesfoliazione
rispetto a quelli senza76. La pseudoesfoliazione non è stata presa in esame negli
studi AGIS, CIGTS e CNTGS.

82
Classificazione e terminologia

d) C
 CT
Nello studio EMGT, valori di CCT ridotti costituivano un fattore prognostico
significativo ma debole per lo sviluppo di OAG e questa associazione è stata
osservata solamente nei pazienti con valori tonometrici iniziali maggiori72. Il ruolo
della CCT nel peggioramento del glaucoma non è stato valutato negli studi AGIS,
CIGTS e CNTGS.

e) Emorragie papillari
Nello studio CNTGS la presenza di emorragie papillari era significativamente
associata con il peggioramento del glaucoma80. Inoltre, nell’ EMGT i pazienti con
emorragie papillari mostravano un più rapido peggioramento della patologia81. Una
revisione sistematica della letteratura (Gennaio 1950-Gennaio 2013), riguardante
i fattori di rischio per il glaucoma in visite di routine, ha evidenziato come le
emorragie papillari fossero altamente suggestive per la malattia (LR, 12; 95% CI, 2.9-
48), sebbene la loro assenza non fosse diagnostica (LR, 0.94; 95% CI, 0,83-0,98)82.

Diagramma V
Valutazione
FC
Diagramma e follow-up
V – Assessment and Follow-up
V – Valutazione e follow-up

OHT POAG sospetto POAG

Considerare i fattori di rischio Considerare dimensioni Stabilire l’obiettivo pressorio


+
(es. valori di PIO, rapporto cup/disc, papillari e fattori di rischio Idealmente 6 CV attendibili in 2 anni
CCT) (e.g. anamnesi familiare, PIO) (per identificare un peggioramento rapido)

Rischio basso Rischio elevato Rivalutare a 6-12 mesi Stabile (in terapia) Peggiorato

Cambiare terapia
Rivalutare a 12 mesi Ricalcolare l’obiettivo pressorio
Rivalutare a 6-12
Considerare mesi
dimissione Nuova baseline

Gli intervalli per il follow-up sono solo raccomandazioni Rivalutare a 6-12 mesi Rivalutare a meno di 6 mesi

POAG = primary open-angle glaucoma,


glaucoma primario ad angolo aperto
OHT = ocular hypertension,
ipertensione oculare ESCLUDERE UNA CHIUSURA ANGOLARE PRIMARIA
PIO = pressione intraoculare
CCT = central corneal thickness,
spessore corneale centrale

© European Glaucoma Society 2014
© European Glaucoma Society 2014
83
Classificazione e terminologia

2.2.3 Glaucoma Primario ad Angolo Aperto

Definizione:
Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è una neuropatia ottica progressiva
caratterizzata da tipici cambiamenti morfologici della papilla e dello strato delle fibre
nervose retiniche, in assenza di altre patologie oculari o anomalie congenite. Associata
a queste alterazioni vi è una progressiva morte delle cellule ganglionari retiniche e
conseguente perdita del campo visivo.

Eziologia:
L’eziologia del glaucoma primario ad angolo aperto rimane poco chiara. È comunque
presumibile che entrino in gioco molteplici fattori genetici e co-morbidità.

Fisiopatologia:
La teoria attuale riguardante l’origine del danno glaucomatoso include la deformazione della
lamina cribrosa causata da livelli di PIO non tollerati dal singolo occhio del singolo paziente.
Si pensa che ne derivi un danno assonale con conseguente apoptosi delle cellule ganglionari
retiniche. Una proporzione significativa dei pazienti sviluppa POAG con valori di PIO entro i
limiti di normalità. Qualsiasi aumento della PIO è causato da un’elevata resistenza al deflusso
dell’acqueo a livello delle vie di deflusso trabecolari.

Trattamento:
Il POAG viene trattato mediante la riduzione della pressione intraoculare utilizzando farmaci,
trattamenti laser o chirurgia incisionale (vedi Cap. 3). Ad oggi, non vi sono evidenze riguardanti
altre modalità di trattamento come ad esempio la neuroprotezione o la modificazione del flusso
sanguigno.

2.2.3.1 Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Primary Open Angle Glaucoma,


POAG) / Glaucoma a Pressione Elevata (High Pressure Glaucoma, HPG)

Il rischio relativo per lo sviluppo di POAG aumenta proporzionalmente con i valori di PIO
e non esiste alcuna evidenza a proposito di una pressione intraoculare “soglia” al di sopra
della quale questo avvenga. Si presume che fattori di rischio diversi dalla PIO abbiano
un’importanza relativamente maggiore nei casi in cui la malattia si manifesti con valori
tonometrici statisticamente “normali”.
Il glaucoma primario ad angolo aperto è stato pertanto arbitrariamente suddiviso fra casi
“ad alta pressione” e casi “a pressione normale” sebbene questi due gruppi probabilmente
rappresentino uno spettro di neuropatie ottiche caratterizzate da una differente vulnerabilità
alla pressione intraoculare. Vedi Cap. Introduzione.

Eziologia:
Sconosciuta

Patogenesi:
Sconosciuta.
Possono essere associate le mutazioni TIGR e MYOC83,84.

84
Classificazione e terminologia

Caratteristiche cliniche:
• Insorgenza: dall’età adulta in avanti
• Segni e sintomi:
o Asintomatico fino alla comparsa di deficit perimetrico grave
o PIO elevata sine terapia (curva tonometrica diurna)
• Papilla: danni acquisiti caratteristici di tipo glaucomatoso e/o alterazioni dello
strato delle fibre nervose retiniche (difetti diffusi o localizzati) (Vedi Cap. 1)
• Campo visivo: tipicamente possono essere presenti difetti perimetrici di tipo
glaucomatoso corrispondenti al danno papillare
• Gonioscopia: angolo aperto (non occludibile, senza gonio-disgenesia). (Vedi Cap. 1)
Trattamento:
Consultare anche Introduzione II e Cap. 3
Per ciascun paziente deve essere identificato un determinato obiettivo pressorio (vedi
anche Cap. 3.2 e diagramma IX-X) [I,D].
a) Trattamento farmacologico (vedi diagramma XI-XIII)
1. Monoterapia
2. Terapia combinata, in pazienti selezionati
b) Trabeculoplastica laser (laser trabeculoplasty, LTP)
c) Chirurgia filtrante con o senza antimetaboliti
d) Terapia farmacologica aggiuntiva quando necessaria
e) Posizionamento di impianti drenanti retroequatoriali
f) Procedure ciclodistruttive

La scelta della modalità terapeutica primaria deve essere fatta sulla base del quadro clinico di
ogni singolo paziente [I,D]. La trabeculoplastica laser può essere considerata sia come tratta-
mento primario che come alternativa ad una terapia farmacologica addizionale [I,A].

2.2.3.2 G
 laucoma primario ad angolo aperto/Glaucoma a pressione normale
(Normal Pressure Glaucoma, NPG)

Eziologia:
Sconosciuta.

Patogenesi:
Sconosciuta. In alcune famiglie con glaucoma a pressione normale è stata riscontrata
una mutazione riguardante l’optineurina.

Caratteristiche cliniche:
• Insorgenza: dai 35 anni di età in avanti
• Segni e sintomi:
o PIO normale sine terapia (curva tonometrica diurna o nelle 24 ore). Asintomatico
fino alla comparsa di difetti perimetrici gravi
o Papilla: alterazioni glaucomatose tipiche
o Emorragie papillari
• Difetti perimetrici di tipo glaucomatoso tipici; ad esempio difetti paracentrali

85
Classificazione e terminologia

• Gonioscopia: angolo aperto (escludere una chiusura angolare intermittente; vedi Cap. 2)
• Anamnesi negativa, incluso l’impiego di terapia steroidea e nessun segno di altre
patologie oculari
• Considerare la pachimetria centrocorneale se i dati clinici non combaciano; la CCT può
essere minore della media (vedi Cap. 1.1)

Trattamento:
Consultare anche il capitolo Introduzione II, cap. 3 e diagramma VI.
Le sperimentazioni cliniche prospettiche che indichino chiaramente i vantaggi derivanti dal
trattamento di questi pazienti sono ancora relativamente poche [I,A].
Obiettivo pressorio: nella maggior parte dei casi, valori di PIO massimi ricavati dalla curva
tonometrica diurna compresi tra 8 e 15 mmHg oppure una riduzione della PIO del 30%
rispetto al valore iniziale (vedi Cap. 3.2) [I,D]
ione
a) a. Terapia farmacologica:
I. Qualsiasi farmaco utilizzato in monoterapia o in associazione che sia
efficace e ben tollerato, il cui effetto di riduzione della pressione intraoculare
sia sufficiente a raggiungere e mantenere nel tempo l'obiettivo pressorio [I,D]
tutti II. Evitare farmaci con potenziali effetti vasocostrittori o con effetti ipotensivi
sistemici [II,D]
III. I calcio-antagonisti orali sono allo studio su pazienti selezionati in alcuni centri
b) Trabeculoplastica laser [I,D]
c) Chirurgia:
I. In caso di danno glaucomatoso progressivo, nonostante terapia
medica massimale o trabeculoplastica laser, o mancato raggiungimento
dell’obiettivo pressorio [I,D]. Può essere necessaria una gestione post-
operatoria molto intensa con manipolazioni della bozza filtrante per
riuscire a mantenere bassi valori di PIO [I,D]
II. Follow-up più o meno stretto, a seconda dello stadio della malattia e
della velocità di peggioramento, mediante la valutazione di [II,D]:
® Papilla
® Campo visivo
® PIO
®  Diagnostica per immagini della papilla e dello strato delle fibre nervose
retiniche

2.2.4 Glaucoma Giovanile Primario

• Eziologia: Sconosciuta
• Patogenesi: Diminuito deflusso dell’umore acqueo
• Caratteristiche cliniche:
o Insorgenza: oltre l'infanzia di solito dopo la pubertà o prima età adulta.
Ereditarietà: frequentemente con tratto dominante in caso di familiarità. Geni
quali MYOC e CYP1B1 sono stati associati al glaucoma giovanile primario.
o Segni e sintomi:
® Normali dimensioni del bulbo

86
Classificazione e terminologia

® Asintomatico fino alla comparsa di difetti perimetrici gravi


® PIO elevata sine terapia (curva tonometrica diurna)
®  Papilla e RNFL: difetti diffusi tipici, ma anche qualsiasi tipo di danno
glaucomatoso
®  Campo visivo: presenza di difetti glaucomatosi
®  Gonioscopia: angolo aperto, ampio, spesso scarsamente differenziato
®  Non sono presenti anomalie congenite o dello sviluppo
Trattamento: [I,D] (vedi diagramma VI)

a) Terapia farmacologica: qualsiasi trattamento topico efficace e ben tollerato.


b) La pilocarpina può causare fluttuazioni refrattive miopiche, sintomi visivi e cefalea
in particolare nei giovani e dovrebbe quindi essere evitata.
c) Trattamento chirurgico: chirurgia filtrante o trabeculotomia, spesso da eseguire in
tempi precoci; considerare gli antimetaboliti.
d) Trabeculoplastica laser: sconsigliata per lo scarso effetto ipotonizzante e di breve durata.

2.2.5 Glaucoma Primario ad Angolo Aperto Sospetto (POAG sospetto)

Eziologia:
Sconosciuta

Patogenesi:
Sconosciuta

Caratteristiche cliniche:

• Campo visivo e/o papilla e/o strato delle fibre nervose normali o sospetti, con
almeno uno di questi fattori sospetti
• La PIO può essere normale o elevata

Trattamento: [I,D] (vedi diagramma VI)


I rischi ed i benefici del trattamento devono essere comparati con il rischio di sviluppare
alterazioni della papilla di tipo glaucomatoso. Il rischio di sviluppare danni aumenta col numero
e con la gravità dei fattori di rischio.

a) T erapia farmacologica: qualsiasi farmaco topico in monoterapia o in associazione


se ben tollerato ed efficace
b) Evitare farmaci aggiuntivi se non strettamente necessari
c) Trabeculoplastica laser: di solito non indicata
d) C hirurgia filtrante: non indicata
e) Intervalli di follow-up inizialmente di 6-12 mesi, possono essere aumentati se tutti
i parametri rimangono normali nell’esame di:

I. Papilla
II. Campo visivo
III. PIO
IV. Diagnostica per immagini della papilla e dell’RNFL alla visita iniziale ed ogni 2-3 anni

87
Classificazione e terminologia

2.2.6 Ipertensione Oculare (Ocular Hypertension,OH)

Eziologia:
Sconosciuta

Patogenesi:
Sconosciuta

Caratteristiche cliniche:
• Segni e sintomi:
o PIO > 21 mmHg sine terapia
o Campo visivo: nella norma
o Papilla e strato delle fibre nervose retiniche: nella norma
o Gonioscopia: angolo aperto (escludere una chiusura angolare intermittente Vedi
Cap. 2.4.2.2)
o Anamnesi negativa, incluso l’impiego di terapia steroidea e nessun segno di
altre patologie oculari
• Altri fattori di rischio: nessuno

Diagramma VI
Opzioni terapeutiche
FC
FCVIVI––Opzioni terapeutiche
Treatment Options

Glaucoma Glaucoma
Congenito Giovanile POAG / XFG / PDG Ipertensione oculare

E’ raccomandata una terapia Considerare


farmacologica in attesa del
Terapia farmacologica(*)
- le opzioni farmacologiche sulla
trattamento chiurgico
base dei valori di PIO
- l’insieme dei fattori di rischio
Trabeculoplastica laser Discutere con il paziente

Goniotomia
o Trabeculotomia Chirurgia Nessuna terapia

Qualora queste procedure falliscano o non siano eseguibili, considerare la ripetizione della
chirurgia filtrante con antimetaboliti o impianti drenanti retroequatoriali / procedure ciclodistruttive

(*) Fino a 2-3 farmaci differenti. Non aggiungere un secondo farmaco ad uno non efficace; considerare sostituzione

POAG = primary open-angle glaucoma, glaucoma primario ad angolo aperto


XFG = pseudoexfoliative glaucoma, glaucoma pseudoesfoliativo
PDG = pigment dispersion glaucoma, glaucoma pigmentario

 European
© European Glaucoma Glaucoma
Society Society 2014
2014
88 © European Glaucoma Society 2014
Classificazione e terminologia

Trattamento:
Sebbene in passato questo termine sia stato usato come una diagnosi, l’ipertensione oculare
dovrebbe essere usata per definire la condizione in cui i valori di PIO risultino costantemente
al di fuori di 2 o 3 deviazioni standard sopra la media. Tenere in considerazione lo spessore
corneale (vedere Introduzione II e Capitolo 1.1 e diagramma II e IV).
Un modesto aumento del tono non rappresenta necessariamente un’indicazione al trattamen-
to. Tuttavia, occorre prendere in considerazione l’inizio di una terapia quando si riscontrano
ripetutamente valori tonometrici fra 25 e 30 mmHg, anche in assenza di fattori di rischio. Per
il trattamento vedi capitolo 4.2.3-a. (vedere anche cap. 2.2.3 e diagrammi).

• Se non trattato (vedere cap. Introduzione II)


o fino al 9.5% sviluppa danni glaucomatosi entro 5 anni
o il rischio di sviluppare glaucoma aumenta con l’aumentare del tono
o la terapia ipotonizzante preventiva deve essere valutata con il paziente
considerando la presenza di eventuali fattori di rischio [I,D]

o Intervalli di follow-up [II,D] inizialmente di 12-24 mesi, da ampliare se tutti i


parametri rimangono negativi, con l’esame di:
® Papilla
® Campo visivo
® Tono
® Fotocolor della papilla e diagnostica per immagini dello strato delle fibre
nervose retiniche alla visita iniziale ed ogni 2-3 anni

I pazienti inclusi nell’ OHTS (Introduzione II) furono arruolati escludendo i miopi, i diabetici in
compenso metabolico labile) ed in generale i pazienti scarsamente collaborativi. In Europa la
popolazione di colore costituisce una minoranza.

Valutare ogni paziente come singolo caso per decidere se iniziare il trattamento [I,D].

89
Classificazione e terminologia

2.3 - GLAUCOMI SECONDARI


I glaucomi secondari costituiscono un gruppo eterogeneo di patologie nelle quali la PIO elevata
rappresenta il principale fattore responsabile della patogenesi della neuropatia ottica glaucomatosa.
La maggior parte delle forme di glaucoma secondario, quali il glaucoma uveitico o da trauma,
presentano meccanismi patogenetici complessi ed includono forme sia ad angolo aperto che ad
angolo chiuso.

2.3.1 Glaucoma ad Angolo Aperto Secondario

2.3.1.1 Glaucomi ad Angolo Aperto Secondari Causati da Patologie Oculari

2.3.1.1.1 Glaucoma Esfoliativo (Pseudoesfoliativo)

Caratteristiche cliniche:
• Insorgenza: solitamente dopo i 60 anni di età
• Asintomatico fino alla comparsa di difetti perimetrici gravi
• Può colpire uno o entrambi gli occhi, spesso bilaterale ed asimmetrico

Eziologia e meccanismi patogenetici:


Il glaucoma esfoliativo (exfoliative glaucoma, XFG) è conseguenza della sindrome esfoliativa o
pseudoesfoliativa (exfoliation/pseudoexfoliation syndrome, XFS) condizione che comporta la
produzione di un’anomala proteina fibrillo-granulare (materiale esfoliativo) nell’occhio ed in diverse
altre parti del corpo. Lo sviluppo del glaucoma pseudosfoliativo è fortemente connesso con
determinate varianti del gene LOXL1, ma l’esordio della patologia può dipendere da altri fattori di tipo
ambientale e/o genetici. Il materiale esfoliativo si accumula, in maniera tipica, sulla capsula anteriore
del cristallino, al margine pupillare, sul trabecolato e a livello della zonula85,86. Vengono rilasciati
granuli di pigmento dalla parete iridea posteriore che, unitamente al materiale esfoliativo, giocano
un ruolo importante nella riduzione del deflusso dell’umore acqueo con conseguente aumento
della pressione intraoculare, la quale può portare allo sviluppo del glaucoma. Dal punto di vista
clinico sia XFS che XFG possono apparire solamente in un occhio, ma, in molti casi, si manifestano
gradualmente anche nell’occhio controlaterale. La dilatazione della pupilla favorisce l’identificazione
del materiale esfoliativo ed è quindi raccomandata al fine di un corretto inquadramento diagnostico.
Solitamente l’XFG si sviluppa dopo la sesta decade di età, la PIO risulta considerevolmente più
elevata rispetto ai valori che si riscontrano nel POAG, e le fluttuazioni tonometriche diurne sono
ampie. Come conseguenza, nell’occhio/i coinvolto/i, i difetti papillari e perimetrici risultano essere
spesso già gravi al momento della prima visita. A livello di popolazione, questo può essere in
parte controbilanciato dal fatto che in alcuni paesi l’XFG viene più frequentemente diagnosticato
rispetto al POAG87. Nell’XFG il rischio di peggioramento della patologia è particolarmente elevato
anche quando l’occhio è sottoposto a trattamento farmacologico ipotonizzante76. XFS e XFG sono
associati ad una scarsa dilatazione pupillare e ad altre alterazioni oculari quali una densa sclerosi
nucleare ed una lassità zonulare che rendono la chirurgia della cataratta più difficile ed aumentano
il rischio di complicanze chirurgiche86. A causa del difetto zonulare, può verificarsi una dislocazione
della lente con conseguente chiusura angolare secondaria.

90
Classificazione e terminologia

Epidemiologia:
XFG è la tipologia più comune di glaucoma ad angolo aperto secondario, la sua prevalenza varia
in maniera considerevole fra le popolazioni24,86. Sulla base dati epidemiologici, l'XFG si sviluppa in
una percentuale variabile dal 15 al 26% degli occhi con XFS (a seconda della definizione di danno
glaucomatoso) nel corso di 5 anni27.
Inoltre, è stata riportata un’associazione tra XFS e XFG con alcune patologie sistemiche, in
particolare con alterazioni cardiovascolari88. Tuttavia, evidenze recenti non supportano questa
associazione47,61,89-91.

Segni e sintomi:
PIO: >21 mmHg, frequentemente più alta che nella media dei casi di POAG.
Difetti perimetrici come nel POAG; frequentemente gravi almeno in un occhio.
Materiale esfoliativo simile a forfora sul bordo della pupilla e sulla superficie della capsula
anteriore del cristallino ad eccezione della zona centrale, spesso meglio visibile in midriasi
farmacologica. Il collaretto pupillare è irregolare e ha un aspetto tipico finemente tarlato.
Può verificarsi una perdita di pigmento dalla porzione iridea centrale o media con conseguente
transilluminabilità. L’angolo può essere aperto, stretto oppure chiuso; nella maggior parte dei casi
il trabecolato è marcatamente pigmentato, presenta un colore nerastro e possono essere visibili
particelle simili a forfora e granuli di pigmento depositate a livello del recesso angolare inferiore.
Quando il pigmento si accumula a formare una linea festonata, sulla linea di Schwalbe
o anteriormente ad essa questo reperto viene definito linea di Sampaolesi, caratteristica
patognomonica di XFS.
È frequente una lassità zonulare con occasionale facodonesi, sublussazione del cristallino e
maggiore incidenza di complicanze durante chirurgia della cataratta.
Gli angoli stretti o chiusi sono relativamente comuni.

Trattamento:
Ridurre la PIO con qualsiasi principio attivo disponibile, mediante trabeculoplastica laser e chirurgia
filtrante come per il POAG. Solitamente gli occhi con XFG rispondono bene alla trabeculoplastica
laser92. In genere è necessario l’utilizzo di più molecole per il raggiungimento dell’obiettivo pressorio
rispetto al POAG. A causa dell’ampie fluttuazioni tonometriche diurne sono necessarie numerose
misurazioni per meglio quantificare i livelli tonometrici sine e con terapia. Quando solamente un
occhio appare affetto da XFG è fondamentale monitorare con attenzione anche l’occhio controlate-
rale a causa dell’elevata probabilità di sviluppare la patologia bilateralmente93.

2.3.1.1.2 Glaucoma Pigmentario

Eziologia:
Granuli di melanina sono causa di un aumento della resistenza al deflusso dell’umore acqueo
a livello trabecolare con conseguente aumento della PIO. È opinione attuale che le cellule del
trabecolato fagocitino il pigmento, con conseguente morte delle cellule stesse94.

Meccanismo patogenetico:
I granuli di melanina vengono rilasciati dall’epitelio pigmentato irideo come risultato dello sfregamen-
to tra le zonule e la superficie posteriore dell’iride. In molti occhi con dispersione di pigmento si
nota un incurvamento posteriore dell’iride con una configurazione a “blocco pupillare inverso”95,96.

91
Classificazione e terminologia

Possono essere descritte tre condizioni:


• Sindrome da dispersione di pigmento (pigment dispersion syndrome, PDS) - condizione
oculare, di solito bilaterale, caratterizzata da dispersione di pigmento irideo
• Ipertensione oculare pigmentaria (pigmentary ocular hypertension, POH) - sindrome
da dispersione di pigmento con PIO elevata ma senza neuropatia ottica glaucomatosa
• Glaucoma pigmentario (pigmentary glaucoma, PG) - neuropatia ottica glaucomatosa e
sindrome da dispersione di pigmento

Epidemiologia:
Il PG rappresenta l’1-15% dei casi totali di glaucoma97. È più frequente nel maschio, miope,
Caucasico. È solitamente diagnosticato tra i 30 e i 50 anni di età. Il rischio di sviluppare PG nei
pazienti che presentano PDS è pari all 25-50%.
L’incidenza stimata di PDS e PG è pari a 4,8/100.000 e 1,4/100.000 per anno, rispettivamente. Il
rischio di sviluppare glaucoma pigmentario da PDS è del 10% a 5 anni e del 15% a 15 anni98.

Sintomi:
I pazienti possono lamentare offuscamenti della visione transitori o visione di aloni intorno alle luci
durante gli episodi di innalzamento pressorio, in particolare dopo uno sforzo fisico o in seguito alla
dilatazione pupillare, di solito non accompagnati da dolore.

Segni:
La sindrome da dispersione di pigmento può essere sia mono che bilaterale. Segni caratteristici
di PDS o PG sono una camera anteriore molto ampia con incurvamento posteriore dell’iride
periferica, transilluminazione iridea a pattern radiale dovuta alla perdita di pigmento, meglio
visualizzabile tramite retroilluminazione, depositi di pigmento sulla superficie iridea e all’equatore
del cristallino tra le inserzioni zonulari, deposito di pigmento disposto verticalmente a livello
dell’endotelio corneale, definito fuso di Krukenberg. La presenza del fuso di Krukenberg non
è patognomonica di PDS perché può essere riscontrata anche in altre condizioni, come ad
esempio nella sindrome esfoliativa. La gonioscopia mostra un trabecolato di colore marrone
scuro omogeneo, densamente pigmentato su 360° e la presenza di pigmento al davanti
o sulla linea di Schwalbe, da non confondere con la linea di Sampaolesi presente nella
pseudoesfoliazione; è consigliabile eseguire l’esame in una stanza con scarsa illuminazione
in modo tale da non stimolare la costrizione pupillare per rendere migliore l’osservazione
gonioscopica dell’iride periferica. L’esame UBM può risultare utile per confermare un blocco
pupillare inverso. PDS e PG possono essere associati in modo indipendente con una chiusura
angolare primaria.
La PIO è generalmente elevata con ampie fluttuazioni. È stata riscontrata una graduale
diminuzione della PIO dopo i 60 anni d’età99.

Trattamento:
 Il trattamento farmacologico per il PG non è differente rispetto a quello del POAG
[I,D]. La pilocarpina non è più il farmaco da preferirsi, ma se utilizzata, deve essere
periodicamente controllata la retina periferica per escludere rotture [II,D].
 La trabeculoplastica laser è efficace [I,C]. Tuttavia, il trabecolato marcatamente
pigmentato rende raccomandabile l’utilizzo di una potenza più bassa del solito
[I,D]. Il buon abbassamento pressorio inizialmente raggiunto può essere perso

92
Classificazione e terminologia

nel corso del tempo. Ripetere una trabeculoplatica con laser Argon (argon laser
trabeculoplasty, ALT) è raramente efficace100.
 L’ iridotomia periferica con Nd:YAG laser è stata proposta per eliminare il blocco pupillare
inverso (se presente). Il beneficio dato dall’esecuzione di un’iridotomia periferica nei
pazienti con PDS ed ipertensione oculare pigmentaria non è mai stato stabilito101.
 La chirurgia filtrante ottiene solitamente risultati sovrapponibili a quelli in caso di POAG. I
pazienti giovani miopi presentano un maggior rischio di maculopatia da ipotono102.
Bisognerebbe considerare la possibilità di valutare il paziente in seguito ad uno sforzo fisico,
specialmente nei casi in cui siano riportati sintomi visivi successivi ad attività fisica. Un aumento
della dispersione di pigmento con incurvamento dell’iride posteriore, durante l’attività fisica, è
segno di malattia potenzialmente progressiva; in tali pazienti può essere considerata l'esecuzione
di un'iridotomia periferica103.

2.3.1.1.3 Glaucoma secondario ad angolo aperto indotto dal cristallino

Eziologia:
Nel glaucoma ad angolo aperto indotto dal cristallino il deflusso trabecolare è ostacolato da
particelle e/o cellule infiammatorie provenienti dal cristallino104.

Patogenesi:
 Glaucoma facolitico: il trebecolato è ostruito da materiale proveniente dal cristallino con
cataratta matura o ipermatura.
 Danno traumatico del cristallino: il trebecolato è ostruito da particelle provenienti dal
cristallino danneggiato da un trauma o successivamente a chirurgia.
 Glaucoma facoanafilattico: proteine del cristallino portano ad una uveite granulomatosa
che colpisce il trabecolato.
 Oftalmia Simpatica: in casi molto rari, un intervento di cataratta anche senza complicanze
può indurre infiammazione nell’occhio controlaterale determinando picchi pressori
rilevanti.

Caratteristiche cliniche:
I pazienti di solito lamentano dolore unilaterale, con arrossamento ed infiammazione. Calo del
visus e PIO elevata. Sono presenti segni di cristallino danneggiato e/o cataratta matura/ipermatura
o di intervento per cataratta, con o senza irite (cellularità dell’acqueo e precipitati cheratici).

Trattamento:
Estrazione del cristallino o dei suoi frammenti seguita da farmaci topici antiinfiammatori e da
vitrectomia, se necessaria [I,D].

2.3.1.1.4 Glaucoma associato ad emorragie intraoculari

Eziologia:
Sia un sanguinamento acuto in camera anteriore che la persistenza di sangue in camera vitrea
di qualsiasi origine possono provocare un aumento della PIO. I pazienti affetti da trait falciforme/
anemia falciforme possono presentare un maggior rischio di innalzamento pressorio.

93
Classificazione e terminologia

Meccanismo patogenetico:
Ostruzione del trabecolato da parte di una gran quantità di globuli rossi (ipoema) o macrofagi infarciti
di emoglobina (glaucoma emolitico) o globuli rossi degenerati (glaucoma da cellule fantasma).

Sintomi:
Dolore ed irritazione del bulbo.

Segni:
Un aumento della PIO è più comune in caso di ipoema esteso, ed è causato più frequentemen-
te da emorragie ricorrenti o recidive di sanguinamenti. Una recidiva di sanguinamento può esse-
re conseguente ad un ipoema traumatico, di solito dopo 3-7 giorni (incidenza 5-10%). I pazienti
con trait falciforme/anemia falciforme mostrano una maggiore incidenza di aumento della PIO.
Essi sono anche più inclini a sviluppare neuropatia glaucomatosa e possono essere più difficili
da trattare105. Nel glaucoma emolitico sono presenti globuli rossi nell’umore acqueo ed una
decolorazione rossastro-marrone del trabecolato. Da 1 a 4 settimane dopo emorragia vitreale
compaiono “cellule fantasma” che raggiungono la camera anteriore. Possono essere osservate
cellule di color sabbia fluttuanti in camera anteriore. La gonioscopia può evidenziare una strati-
ficazione di cellule fantasma nella zona inferiore del trabecolato.

Trattamento:
 Farmaci ipotonizzanti topici e sistemici secondo necessità [I,D]. Si raccomanda di evitare
gli inibitori dell’anidrasi carbonica e gli agenti iperosmotici nei pazienti affetti da anemia
falciforme.
 Trattamento conservativo, riposo a letto, terapia topica con cicloplegici e steroidi, possono
essere presi in considerazione nei casi di ipoema non complicato [II,D]. Gli agenti antifibrinolitici
come l’acido tranexamico possono ridurre il rischio di recidiva di sanguinamento106. Tuttavia,
non è chiara l’utilità di nessuno di tali provvedimenti sull'acuità visiva107.
 Lavaggio della camera anteriore tramite paracentesi [II,D] e/o vitrectomia per la rimozione
di emorragie vitreali se la PIO rimane elevata per evitare l’impregnazione ematica del
tessuto corneale e/o la neuropatia ottica [II,D].

2.3.1.1.5 Glaucoma Uveitico

Eziologia:
Nella sindrome di Posner-Schlossman o nelle infezioni virali come HSV e VZV è tipico un
innalzamento acuto della PIO. Un aumento cronico della PIO è comune in caso di uveite di Fuchs,
artrite giovanile idiopatica, malattia di Behcet, pars-planite, oftalmia simpatica, sarcoidosi e sifilide.

Meccanismo patogenetico:
Cellule infiammatorie causano intasamento ed edema della trama trabecolare, precipitati, detriti,
cicatrizzazione secondaria e neovascolarizzazione dell’angolo irido-corneale. Un glaucoma
secondario ad angolo chiuso può essere dovuto ad una chiusura angolare sinechiale o ad una
chiusura apposizionale conseguente a seclusione pupillare. Anche il trattamento steroideo può
contribuire ad un innalzamento pressorio108.

Sintomi:
Sono possibili dolore, arrossamento, fotofobia, diminuzione del visus.

94
Classificazione e terminologia

Segni:
Le caratteristiche dipendono dalla condizione di base. PIO elevata; alcune forme sono
associate ad ampie oscillazioni o periodici aumenti della PIO.

Trattamento [I,D]:
 Terapia antiinfiammatoria topica e sistemica a seconda della patologia di base
 Farmaci ipotonizzanti topici e sistemici
o Tradizionalmente sono stati utilizzati come trattamento di prima linea beta-
bloccanti topici ed inibitori dell’anidrasi carbonica.
o Le prostaglandine sono utilizzate come trattamento di prima linea negli occhi
con uveite controllata. Esistono studi clinici che supportano l’efficacia e la
sicurezza delle prostaglandine nella terapia del glaucoma uveitico109.
 La chirurgia del glaucoma risulta adatta per il tipo di patologia mentre ALT e SLT
dovrebbero essere evitate110,111.

2.3.1.1.6 Glaucoma Neovascolare (vedi Glaucoma ad Angolo Chiuso Secondario)

2.3.1.1.7 Glaucoma associato a tumori intraoculari

Eziologia:
Ridotto deflusso dell’umore acqueo dovuto a tumori intraoculari primari o secondari,
principalmente del segmento anteriore.

Meccanismo patogenetico:
Infiltrazione del trabecolato da parte della neoformazione o delle cellule tumorali presenti
nell’umore acqueo. Ostruzione trabecolare dovuta a flogosi tumorale, detriti del tumore,
emorragie o dispersione di pigmento. È possibile lo svilupparsi di glaucoma ad angolo
chiuso secondario112.

Segni e Sintomi:
PIO elevata. Quadro clinico altamente variabile poiché si combina la patologia oncologica con
il glaucoma.

Trattamento [I,D]:
 Trattamento oncologico (Irradiazione, escissione chirurgica del tumore,
enucleazione)
 Farmaci ipotonizzanti topici e/o sistemici; la terapia medica è spesso il
trattamento di prima linea in attesa del trattamento definitivo:
o Beta-bloccanti topici, alfa-agonisti, inibitori dell’anidrasi carbonica topici
e sistemici sono sicuri ed efficaci
o Prostaglandine (aumentano il deflusso uveo-sclerale) e pilocarpina (aumenta
il deflusso trabecolare) potrebbero, in teoria, favorire la formazione di
metastasi.
 Cicloablazione
 La chirurgia incisionale è indicata solamente dopo un’efficace terapia oncologica.

95
Classificazione e terminologia

2.3.1.1.8 Glaucoma associato a distacco di retina

Eziologia e meccanismo patogenetico:


Un distacco retinico di lunga data che porta ad una neovascolarizzazione ischemica. Il
distacco retinico è solitamente associato ad un abbassamento della PIO. Il tamponamento
con GAS può provocare considerevoli picchi pressori. La dispersione di olio di silicone
può causare un aumento cronico della PIO. Il trabecolato può essere ostruito da una
neovascolarizzazione causata da retinopatia proliferativa, cicatrici, dispersione di pigmento
ed infiammazione, o detriti cellulari dei segmenti esterni dei fotorecettori (sindrome di
Schwartz). Anche la chirurgia per distacco di retina può causare glaucoma113.

Sintomi e segni:
Sono presenti pressione intraoculare elevata e distacco retinico. Arrossamento e dolore sono
comuni.

Trattamento [I,D]:
 Farmaci ipotonizzanti topici e sistemici
 Chirurgia del distacco retinico
 Considerare la chirurgia del glaucoma

2.3.1.2 Glaucoma ad angolo aperto dovuto a traumi oculari

I traumi oculari possono indurre un glaucoma mediante svariati meccanismi patogenetici, sia
ad angolo aperto che ad angolo chiuso. Al fine di identificare e trattare le cause dell’ aumento
pressorio, deve essere eseguita un'attenta valutazione del danno oculare post traumatico.

Eziologia:
Un trauma contusivo penetrante o non penetrante del bulbo oculare.

Meccanismo patogenetico:
Un trauma contusivo non penetrante può portare ad una riduzione del deflusso trabecolare
dovuto ad alterazioni traumatiche del trabecolato. Cicatrizzazione e infiammazione della trama
trabecolare, ostruzione da parte di globuli rossi e frammenti tissutali, recessione dell’angolo,
glaucoma indotto dal cristallino. Un innalzamento della PIO può avvenire anche parecchio
tempo dopo un trauma. Deve essere anche considerata una risposta positiva agli steroidi topici
dopo un trattamento con colliri antiinfiammatori. Una lesione penetrante può danneggiare una
o più strutture oculari causando un innalzamento pressorio114.

Sintomi e segni:
Arrossamento, dolore, diminuzione del visus con innalzamento della PIO in acuto, oppure
assenza di sintomi se l’aumento pressorio è cronico. Un trauma contusivo può essere seguito
da un innalzamento della PIO acuto o tardivo (che si verifica mesi o addirittura decenni più tardi).
Possono essere presenti in varie combinazioni segni di ustioni chimiche, ipoema, cataratta
traumatica, uveite, recessione angolare, rottura dello sfintere irideo, iridodialisi.
Nota: si sconsiglia di eseguire la gonioscopia in traumi oculari recenti per evitare di comprimere

96
Classificazione e terminologia

l'occhio. Questo esame può essere procrastinato di diverse settimane.


Trattamento [I,D]:
 Antiinfiammatori
 Farmaci ipotonizzanti topici e sistemici.
 Follow-up a lungo termine con misurazione della PIO nei casi in cui la lesione del
segmento anteriore sia permanente.
 Chirurgia del glaucoma.

2.3.2 Glaucoma ad angolo Secondario Aperto di tipo Iatrogeno

2.3.2.1 Glaucoma secondario a trattamento con corticosteroidi

Eziologia:
La terapia corticosteroidea topica, intravitreale o sistemica a dosi elevate e per lunghi periodi
può provocare un innalzamento pressorio acuto o cronico115. Il rischio di aumento della
pressione dipende dalla composizione chimica del farmaco steroideo, dalla potenza, dalla
dose, dalla frequenza, dalla durata e dalla via di somministrazione della terapia. I fattori di
rischio per una risposta ipertensiva causata dalla terapia steroidea sono: POAG, anamnesi
familiare positiva per glaucoma, diabete, miopia, artrite reumatoide, l’età infantile ed avanzata.

Meccanismo patogenetico:
I corticosteroidi inducono cambiamenti nella matrice extracellulare del trabecolato (glicoproteine)
che portano ad una diminuzione del deflusso dell’umore acqueo. È presente una modificazione
del gene TIGR116.

Sintomi:
Possono essere presenti, ma non obbligatoriamente, dolore ed irritazione oculare specialmente
in caso di un aumento pressorio acuto.

Segni:
L’aumento pressorio si sviluppa, solitamente, dopo circa 2-6 settimane dall’inizio della terapia, ma
può avvenire in qualsiasi momento. Di solito i valori della pressione si normalizzano lentamente
in seguito all’interruzione della terapia steroidea. Può verificarsi edema corneale. Un ipertono
prolungato può portare a danni papillari glaucomatosi e corrispondenti difetti perimetrici.

Trattamento [I,D]:
 È raccomandata l’interruzione della terapia corticosteroidea. Considerare un
trattamento alternativo a quello steroideo per trattare la patologia di base. Se ciò
non è possibile considerare il passaggio ad un farmaco steroideo più blando (ad
esempio Loteprednololo, fluorometolone).
 Farmaci ipotonizzanti topici e sistemici.
 Trabeculoplastica laser.
 Chirurgia nei casi non rispondenti a terapia farmacologica/laser.

97
Classificazione e terminologia

2.3.2.2 Glaucoma ad angolo aperto secondario conseguente a chirurgia oculare e


trattamento laser

La chirurgia oculare può causare un glaucoma secondario ad angolo aperto per mezzo
di alcuni dei meccanismi sopracitati: emorragie intraoculari, reazioni infiammatorie,
materiale cristallinico, perdita di pigmento dal tessuto uveale o traumi117.

Meccanismo patogenetico:
Un glaucoma ad angolo aperto successivo a chirurgia oculare o trattamento laser è il
risultato di una riduzione del deflusso trabecolare:
 L’aumento pressorio dopo chirurgia è di solito transitorio. Può essere causato da:
materiale viscoelastico, detriti infiammatori, presenza di vitreo in camera anteriore dopo
chirurgia della cataratta, frammenti di cristallino, applicazione intraoperatoria di alfa-
chimotripsina e liberazione di prostaglandine.
 A umento pressorio acuto dopo iridotomia Nd:YAG laser, capsulotomia e
trabeculoplastica. L’aumento pressorio è di solito transitorio, si verifica entro le prime 24
ore, più frequentemente le prime 4 successive alla procedura.
 Un aumento della PIO successivo a vitrectomia con impianto di olio di
silicone, in presenza di angolo aperto è conseguenza di:
o Migrazione dell’olio di silicone in camera anteriore con ostruzione del trabecolato
(aumento pressorio postoperatorio precoce) solitamente dovuta ad un riempimento
eccessivo.
o Migrazione di olio di silicone emulsificato in camera anteriore con ostruzione del
trabecolato dove le particelle di olio sono parzialmente fagocitate da macrofagi
che si accumulano nella trama trabecolare, specialmente nel quadrante superiore,
e possono indurre trabeculite (aumento pressorio ad insorgenza intermedia e
tardiva). L’olio di silicone a contatto con il trabecolato per un tempo prolungato
può provocare cambiamenti strutturali permanenti. Fattori di rischio per lo
sviluppo di ipertono successivo a vitrectomia con impianto di olio di silicone
sono: ipertensione oculare o glaucoma pre-esistenti, diabete mellito, ed afachia
(quest’ultimo ad angolo chiuso)118,119.
 Sindrome uveite - glaucoma - ipoema (uveitis-glaucoma-hyphema, UGH). Aumento
pressorio associato a presenza di IOL in camera anteriore e dovuto a sanguinamento
della radice iridea ed uveite anteriore. Le IOL moderne comportano un rischio
significativamente più basso di indurre la sindrome UGH.

Trattamento [I,D]:
 Farmaci ipotonizzanti topici e sistemici.
 Farmaci antiinfiammatori.
 Può essere considerata la rimozione dell’olio di silicone negli occhi con aumento pressorio
successivo ad emulsificazione del tamponante. Tuttavia i dati attuali suggeriscono
che essa non sia efficace in tutti i casi e comporta comunque un aumento del
rischio di recidiva del distacco retinico. La ciclofotocoagulazione trans-sclerale e gli
impianti drenanti sembrano rappresentare un’opzione più efficace, sebbene questi
ultimi possano determinare lo spostamento dell’olio nello spazio sottocongiuntivale.
La ciclofotocoagulazione endoscopica negli occhi che richiedono la rimozione dell’olio

98
Classificazione e terminologia

di silicone associata a trattamento ipotonizzante sembra essere una valida opzione.


La chirurgia filtrante tradizionale solitamente non ottiene buoni risultati.
 La rimozione della IOL può essere necessaria nella sindrome UGH.
 Chirurgia del glaucoma secondo le condizioni specifiche.

2.3.3 Glaucoma ad angolo aperto secondario causato da patologie extrabul-


bari

2.3.3.1 Glaucoma causato da aumentata pressione venosa episclerale

Eziologia e meccanismo patogenetico:


Patologie episclerali, orbitarie o sistemiche possono causare un aumento della pressione
venosa episclerale con conseguente riduzione del deflusso trabecolare ed aumento della PIO.
Possono essere descritte le seguenti condizioni:
 Cause episclerali ed orbitarie: Ustioni chimiche, danni da radiazioni delle vene episclerali,
l’emangioma nella sindrome di Sturge-Weber, Nevo di Ota, orbitopatia endocrina,
tumori orbitali (retrobulbari), pseudotumor, flebite orbitaria, fistola artero-venosa orbitaria
o intracranica.
 Patologie neurologiche: shunt durali, trombosi del seno cavernoso.
 Altre cause sistemiche: ostruzione della vena cava superiore, ostruzione della vena
giugulare, ostruzione della vena polmonare.
 Forme idiopatiche

Segni e sintomi:
L’aumento della PIO può essere acuto con irritazione e dolore oculare. La funzione visiva può
diminuire. Possono essere presenti congestione e dilatazione delle vene episclerali, chemosi,
linfedema facciale, soffio orbitario. I soffi vascolari sono segni caratteristici delle fistole artero-
venose120

Trattamento [I,D]:
a) Trattamento della patologia sottostante.
b) Farmaci ipotonizzanti topici e sistemici
c) Chirurgia

99
Classificazione e terminologia

2.4 - CHIUSURA ANGOLARE PRIMARIA


La letteratura scientifica sulla chiusura angolare ha risentito della mancanza di una definizione
uniforme e di criteri diagnostici specifici. Solamente negli ultimi anni è stata riconosciuta la necessità
di una standardizzazione delle definizioni delle varie forme di patologia da chiusura angolare.
Per chiusura angolare primaria si definisce la presenza di contatto iridotrabecolare (iridotrabecular
contact, ITC). Questo può essere di tipo apposizionale o sinechiale, e può essere causato da
numerosi possibili meccanismi. La chiusura angolare può indurre un aumento della PIO e causare
cambiamenti strutturali. La chiusura angolare primaria (primary angle closure, PAC) è definita da un
angolo occludibile con caratteristiche che indichino che è già avvenuta un’ostruzione del trabecolato
da parte dell’iride periferica. Il termine glaucoma viene aggiunto quando è anche presente una
neuropatia ottica glaucomatosa: Glaucoma primario ad angolo chiuso (primary angle closure
glaucoma, PACG). Il principale motivo per differenziare con precisione il glaucoma primario da
chiusura angolare da quello ad angolo aperto riguarda l’approccio terapeutico iniziale (iridotomia o
iridectomia) e le possibili complicanze tardive (sinechie da chiusura angolare) o quelle che possono
verificarsi quando questo tipo di glaucoma viene sottoposto a chirurgia filtrante (effusione uveale,
blocco ciliolenticolare in grado di provocare glaucoma maligno)121,122.

Prevalenza del glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG)


L’etnia risulta essere uno dei fattori di rischio principali che determinano la suscettibilità alla chiusura
angolare primaria (PAC). Indagini sulla popolazione hanno evidenziato che la PAC è più comune
nelle persone di origini Asiatiche rispetto a quelle di origini Europee. Nelle persone di età superiore
ai 40 anni, la prevalenza di PAC varia dal 0,1% negli europei123,124 a 1.4% negli asiatici orientali123,124
e fino al 5% fra gli Inuit della Groenlandia125. Si stima che lo 0,4% delle persone con più di 40 anni,
nelle popolazioni di origine europea, presenti PACG. Il 75% dei casi si verifica nei soggetti di sesso
femminile. Si stima che 1,6 milioni di persone in Europa e 581000 persone negli Stati Uniti abbiano
PACG126.

La diagnosi di PACG può essere esclusa solo dopo una valutazione gonioscopica che attesti la
presenza di un angolo aperto127.
Test di provocazione
In generale, i test di provocazione aggiungono poche informazioni poiché, qualora
negativi, non possono comunque escludere il rischio di chiusura angolare. Inoltre, essi
sono potenzialmente rischiosi in quanto capaci di scatenare un attacco acuto di chiusura
angolare nonostante il paziente rimanga sotto osservazione.

100
Classificazione e terminologia

2.4.1 Chiusura angolare primaria (PAC)

La chiusura angolare viene definita dalla presenza di contatto iridotrabecolare (ITC).


La gonioscopia rimane la tecnica standard per identificare l’ITC. La chiusura angolare
primaria (PAC) è il risultato di un affollamento del segmento anteriore, e come tale, avviene
solitamente in occhi con dimensione del segmento anteriore minore rispetto alla media. Si
definisce chiusura angolare patologica il caso in cui la presenza di contatto iridotrabecolare sia
associata a PIO elevata, a sinechie anteriori periferiche (peripheral anterior sinechiae, PAS) o
ad entrambe. L’assenza di patologie oculari che potrebbero indurre la formazione di PAS, quali
uveiti, neovascolarizzazione iridea, traumi e chirurgia, definisce la chiusura angolare primaria.
In aggiunta, la chiusura angolare risultante dall’azione di forze a livello del cristallino o dietro
ad esso è comunemente considerata come secondaria (ad es. cataratta, emorragia vitreale
massiva e tamponamenti retinici con olio di silicone o gas): occorre infatti risolvere la patologia
sottostante per gestire in modo efficace questi casi. In caso di chiusura angolare, l’ostacolo
al deflusso dell’umor acqueo può avvenire sia a causa di una semplice ostruzione che di una
degenerazione e danneggiamento irreversibile del trabecolato.

2.4.1.1 Evoluzione naturale della chiusura angolare primaria

La probabilità che si verifichi una PAC aumenta in modo proporzionale con la riduzione dello spazio
tra iride e trabecolato128. Il rischio di contatto iridotrabecolare in un angolo “stretto” aumenta qualora
l'ampiezza angolare sia ≤ 20°129. In caso l’angolo appaia di ampiezza ≤ 20°, i segni di una pregressa
chiusura angolare, quali PAS o pigmento irideo sul trabecolato, devono essere ricercati con cura e con-
siderati come testimonianza di una precedente chiusura. Spesso la chiusura angolare avviene senza
sintomatologia. Sebbene sintomi quali dolore, iperemia, offuscamento visivo o la percezione di aloni
attorno alle luci possano aiutare nell’identificazione di soggetti con una chiusura angolare significativa,
la loro sensibilità e specificità risulta scarsa. L’ITC è il segno più comunemente identificato al fine di
stabilire l’opportunità o meno di trattare la chiusura angolare. Non è possibile definire quale grado di
estensione di ITC apprezzabile gonioscopicamente costituisca una generalizzata indicazione al tratta-
mento. Un gruppo internazionale di esperti ha raggiunto un consenso secondo cui la presenza di 2 o
più quadranti di contatto iridotrabecolare rappresenta un’indicazione al trattamento profilattico130[II,D].
Chiaramente, in caso di patologia conclamata, con PIO elevata, PAS o neuropatia ottica
glaucomatosa, qualsiasi possibilità di chiusura angolare dovrebbe essere considerata e trattata a
seconda della situazione individuale.

2.4.1.2 Stadiazione della chiusura angolare primaria123

a) Chiusura angolare primaria sospetta (primary angle closure suspect, PACS)


Due o più quadranti di contatto iridotrabecolare, PIO normale, assenza di PAS, nessun
segno di neuropatia ottica glaucomatosa (glaucomatous optic neuropathy, GON).
b) Chiusura angolare primaria (PAC)
Contatto iridotrabecolare con conseguenti PAS e/o PIO elevata. Nessun segno di GON.
c) Glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG)
Il contatto iridotrabecolare determina neuropatia ottica glaucomatosa; PAS e PIO elevata
possono essere inizialmente assenti.

101
Classificazione e terminologia

2.4.1.3 Danni oculari nella chiusura angolare

La chiusura angolare primaria può causare danni ai tessuti oculari in svariati modi. Dopo una chiusura
angolare sintomatica “acuta” si verifica una perdita di cellule dell’endotelio corneale. Con valori di
PIO molto elevati la muscolatura iridea può subire un danno ischemico causando una torsione iridea
(distorsione delle fibre muscolari radiali) e/o una dilatazione con areflessività pupillare. L’epitelio del
cristallino può subire una necrosi focale con conseguenti opacità sub-capsulari anteriori o capsulari
chiamate "Glaukomflecken". Il trabecolato può essere danneggiato dalla formazione di PAS, oppure
come risultato di una chiusura apposizionale di lunga durata. Nella chiusura angolare una neuropatia
ottica si può manifestare in almeno due modi. Dopo un episodio sintomatico “acuto”, la papilla può
divenire pallida ma senza escavazione, con aspetto simile alla neuropatia ottica ischemica anteriore.
Una neuropatia ottica glaucomatosa tipica si manifesta invece con escavazione papillare e con difetti
perimetrici difficilmente distinguibili rispetto ad un glaucoma ad angolo aperto. Si stima che il 50% di
tutti i casi di cecità legati al glaucoma a livello mondiale sia causata dal glaucoma ad angolo chiuso,
la forma di malattia probabilmente più distruttiva.

2.4.1.4 Esiti successivi al trattamento

Nella chiusura angolare asintomatica (“cronica”), valori tonometrici iniziali elevati (> 35 mmHg), sinechie
anteriori periferiche estese per più di 6 ore e/o una neuropatia ottica glaucomatosa conclamata
suggeriscono che la chiusura angolare non risponderà completamente all’iridotomia laser131, e che
un intervento filtrante potrebbe essere necessario per mantenere la pressione sotto controllo [II,D].

2.4.1.5 Meccanismi di chiusura angolare

È importante identificare cause secondarie di angoli stretti o chiusi, come nei casi facomorfici,
uveitici e neovascolari, poichè la loro gestione è inizialmente diretta al controllo della patologia
sottostante. In occhi isometropi è utile confrontare le profondità della camera anteriore dei due occhi.
Un’asimmetria > 0.2 mm (3 deviazioni standard) è suggestiva di un processo patologico secondario.
La biomicroscopia ad ultrasuoni di tipo A-scan può essere utile per quantificare le dimensioni assiali
(lunghezza, profondità della camera anteriore, e spessore del cristallino) e per definire le relazioni
anatomiche. Nella chiusura angolare primaria questi dati saranno simili in entrambi gli occhi. I
meccanismi responsabili della chiusura angolare vengono descritti in base alla sede anatomica
dell’ostacolo al deflusso dell’acqueo, nell’ordine: a livello della pupilla, dell’iride e del corpo ciliare,
del cristallino e dietro ad esso. Inoltre, tale sequenza rispecchia, in ordine decrescente, la frequenza
relativa con cui ciascuna struttura determina la chiusura angolare. Due diversi meccanismi possono
coesistere, specialmente il primo ed il secondo livello (cioè pupilla ed iride/corpo ciliare). Spesso, un
meccanismo è predominante.

I. Meccanismo di blocco pupillare


Il blocco pupillare è il meccanismo predominante in circa il 75% dei casi di chiusura angolare
primaria. Il blocco pupillare consiste nell’esagerazione di un meccanismo fisiologico: avviene un
ostacolo al deflusso dell'umor acqueo, attraverso la pupilla, dalla camera posteriore alla camera
anteriore la pupilla, e di conseguenza la pressione idrostatica in camera posteriore diventa
maggiore rispetto a quella in camera anteriore. Come risultato l’iride periferica s’incurva in avanti

102
Classificazione e terminologia

e può arrivare a contatto con il trabecolato e/o con la cornea periferica. In una minoranza di casi,
questo diviene un ciclo che si auto-mantiene e crea un’ostruzione del deflusso trabecolare, che
porta ad un aumento della PIO fino a 50-80 mmHg. Quando avviene una rapida ostruzione
totale del trabecolato (entro poche ore), si hanno sintomi e segni di una chiusura angolare acuta
(acute angle closure, AAC). Si ritiene che l’aumento della resistenza al deflusso trans-pupillare
sia il risultato di una co-attivazione del muscolo sfintere e dilatatore della pupilla, con aumentata
pressione del bordo pupillare sulla superficie anteriore del cristallino. Questo può avvenire in
risposta a stimoli fisiologici, quali lettura in condizioni di scarsa luminosità, o farmacologici, quali
instillazione di miotici e concomitante stimolazione del muscolo dilatatore mediante fenilefrina
(test di provocazione di Mapstone)132. In molti casi, la predisposizione ad un blocco pupillare
è determinata da un segmento anteriore di misure ridotte e da un aumento del volume del
cristallino correlato con l’età del paziente (vedi Cap. 2.5.1 e 2.5.3).
La prevalenza della chiusura angolare primaria è maggiore nelle donne anziane ed in alcune etnie
(in modo particolare negli orientali). Esiste un debole legame con l’ipermetropia, la sindrome da
esfoliazione, il diabete e la retinite pigmentosa.

II. Anomalie a livello dell’iride e/o del corpo ciliare (“configurazione dell’iride a plateau”)
Questo gruppo di meccanismi anteriori, diversi dal blocco pupillare, vengono a volte tutti
erroneamente raggruppati sotto il termine di “iride a plateau”. Si tratta, del risultato di variazioni
dell’anatomia di iride e corpo ciliare che portano al contatto dell’iride periferica con il trabecolato.
Esse includono un'iride di spessore aumentato ed un'inserzione iridea e una posizione del corpo
ciliare più anteriori. L'eventuale presenza di questi aspetti anatomici suggerisce che l'esecuzione
di un'iridotomia potrebbe risultare inefficace nell'aprire l'angolo, pur in una situazione di chiusura
apposizionale133. I processi ciliari posizionati anteriormente causano una “tipica” configurazione
di iride a plateau134.

"Sindrome" e "configurazione" dell'iride a plateau dovrebbero essere distinte tra loro. La


"configurazione" descrive una situazione in cui il piano irideo è piatto e la camera anteriore nei
settori centrali non è bassa. In molti casi, il glaucoma da chiusura angolare associato ad una
configurazione di iride a plateau viene curato mediante iridectomia periferica.

La sindrome dell’iride a plateau” fa riferimento ad una condizione post iridotomia laser nella quale
la componente del blocco pupillare relativo è stata rimossa, essendo presente un’iridotomia
pervia, ma la chiusura angolare, confermata gonioscopicamente, si ripresenta in assenza di
un abbassamento centrale della camera anteriore. La sindrome dell’iride a plateau isolata è
rara in confronto alla configurazione a plateau, benché anche quest’ultima non sia comune.
Normalmente essa si presenta in soggetti più giovani rispetto a quelli con chiusura angolare
da blocco pupillare. Il trattamento consiste nelll’iridoplastica laser o nell’utilizzo a lungo termine
di pilocarpina [II,D]. Questa sindrome deve essere presa in considerazione nella diagnosi
differenziale quando la pressione intraoculare salga inaspettatamente nonostante la presenza
di una iridectomia periferica pervia, praticata per trattare un glaucoma da chiusura angolare135.
Idealmente la terapia dovrebbe essere instaurata prima che avvenga una chiusura angolare
sinechiale [II,D].

III. Anomalie a livello del cristallino


Il fattore di rischio più conosciuto per la chiusura angolare primaria è la scarsa profondità della
camera anteriore. La superficie anteriore del cristallino definisce la profondità della camera

103
Classificazione e terminologia

anteriore; i pazienti con chiusura angolare primaria infatti hanno tipicamente cristallini più spessi
e posizionati più anteriormente rispetto a pazienti con angolo ampio. La presenza di cataratta
nucleare è un reperto comune in caso di chiusura angolare primaria. Qualsiasi processo
patologico o iatrogeno che favorisca un aumento improvviso del volume del cristallino (ad
es. cataratta post-traumatica o del diabetico), un suo spostamento in senso anteriore
(tamponamento retinico con olio o gas) o che ne determini la sublussazione (sindrome di Marfan
o trauma) può essere causa di chiusura angolare secondaria (vedere Cap. 2.5.1 e 2.5.3).

IV. Anomalie posteriori al cristallino (sindrome della misdirezione dell’acqueo)


In rari casi la misdirezione posteriore dell’acqueo può complicare la gestione di una chiusura
angolare primaria. Questo può verificarsi dopo interventi di trabeculectomia, estrazione
del cristallino, iridotomia laser ed altre procedure chirurgiche. Lo spostamento in avanti del
diaframma irido-lenticolare determina una chiusura angolare secondaria con conseguente
aumento della PIO. Gli occhi predisposti alla misdirezione posteriore dell’acqueo possiedono
tipicamente una lunghezza assiale molto ridotta (<21 mm) e sono fortemente ipermetropi
(> +6D). Si ritiene che in questi casi i processi ciliari entrino in contatto con l’equatore
della lente, e/o con una zonula tenace/diaframma della capsula posteriore, causando una
deviazione dell’acqueo verso il vitreo135,136. Come conseguenza, il diaframma irido/lenticolare
viene spinto in avanti ed occlude l’angolo camerulare. Dopo iridotomia o iridectomia, l’uso di
miotici fa aumentare la PIO, mentre l’uso di cicloplegici lo riduce. Questa reazione “inversa”
o “paradossa” ai parasimpaticomimetici dovrebbe essere testata solo dopo aver praticato
un’iridotomia. La biomicroscopia ad ultrasuoni può dimostrare, in questi rari casi, l’anomala
struttura anatomica della camera posteriore (vedere cap. 2.5.3).
L’asimmetria della profondità della camera anteriore è un segno fondamentale di chiusura
angolare secondaria (tipi III e IV).

Farmaci sistemici e chiusura angolare


I farmaci sistemici capaci di indurre chiusura angolare in soggetti predisposti sono: i
broncodilatatori nebulizzati (ipratropio bromuro e/o salbutamolo), gli inibitori selettivi
del re-uptake della serotonina, gli antidepressivi triciclici, specialità medicinali per il
raffreddore e l’influenza, i miorilassanti, gli antiepilettici (topiramato) ed altri agenti ad
azione parasimpaticolitica e simpaticomimetica137.

2.4.1.6 Fattori di rischio demografici per la chiusura angolare primaria135,138

• Età avanzata
• Sesso femminile
• Razza Asiatica ed Eschimese
Anamnesi familiare positiva per chiusura angolare primaria: lo screening familiare in questi casi è
fondamentale in quanto numerose evidenze suggeriscono come i parenti di primo grado di un
paziente affetto possano avere un aumento del rischio di PAC da 1 a 4 volte139e necessitino di un
trattamento.

104
Classificazione e terminologia

2.4.1.7 Descrizione dei differenti sottotipi


La chiusura angolare primaria è stata suddivisa in 5 sottotipi sulla base della modalità di
presentazione: viene tuttora dibattuto se questa classificazione sia realmente utile ai fini
prognostici o per una gestione ottimale della malattia.

• Chiusura angolare primaria sospetta (PACS)


• Chiusura angolare acuta (AAC)
• Chiusura angolare intermittente (intermittent angleclosure, IAC)
• Glaucoma cronico ad angolo chiuso (cronic angle closure glaucoma, CACG)
• Esiti di un attacco di chiusura angolare acuta

2.4.1.7.1 Chiusura angolare primaria sospetta (PACS) o angolo “occludibile”

Eziologia e meccanismo patogenetico:


Blocco pupillare o configurazione dell’iride a plateau; ciascuna di queste componenti gioca ruoli
differenti nei singoli occhi (vedi Cap. 2.4.1.5)

Caratteristiche cliniche:
Segni:
• Contatto irido-trabecolare in due o più quadranti
• PIO normale
• PAS assenti
• GON assente
• Nessun difetto perimetrico glaucomatoso
In caso di documentata chiusura angolare non secondaria, l’occhio adelfo deve essere
considerato a rischio di chiusura.

Trattamento:
PACS o “angolo occludibile” è una valutazione clinica. Considerare oppure no un trattamento è
responsabilità dell’oculista. Non è possibile definire quale grado di estensione di ITC apprezzabile
gonioscopicamente costituisca una generalizzata indicazione al trattamento. Se un occhio con PAC
sospetta ha un angolo stretto, con due o più quadranti di ITC, ma senza chiusura angolare sinechiale,
il trattamento da proporre al paziente è l’iridotomia periferica laser seguita dall’iridoplastica periferica
nei casi con configurazione di iride a plateau [II,D].
Lo stesso vale per gli occhi controlaterali nelle chiusure angolari primarie [I,C]. Ogni caso deve essere
analizzato singolarmente [I,D]. In generale, il rischio connesso al trattamento deve essere confrontato
con il rischio stimato di chiusura angolare.

2.4.1.7.2 Chiusura angolare acuta (AAC) con meccanismo di blocco pupillare

Eziologia:
Apposizione circonferenziale dell’iride al trabecolato con aumento rapido e massivo della
PIO che non si risolve spontaneamente.

Patogenesi:

105
Classificazione e terminologia

Vedi Cap. 2.4.1.5

Caratteristiche cliniche:
Segni:
• PIO maggiore di 21 spesso fino a 50-80 mmHg
• Diminuzione della acuità visiva
• Edema corneale, all’inizio principalmente epiteliale. Camera anteriore periferica bassa o
assente.
 Iride periferica spinta in avanti e a contatto con la linea di Schwalbe.
Gonioscopia: ITC su 360°
 Media midriasi e risposta pupillare ridotta o assente
 Congestione venosa ed iniezione pericheratica
 Fundus: edema papillare, con congestione venosa ed emorragie a fiamma, oppure
papilla normale o, viceversa, con escavazione di tipo glaucomatoso
 Bradicardia o aritmia
 La gonioscopia dell’occhio adelfo rivela angolo stretto o occludibile

Sintomi:
 Visione annebbiata, aloni intorno alle luci
 Dolore
 Cefalea frontale di grado variabile dalla parte dell’occhio colpito
 Nausea e vomito, occasionalmente
 Palpitazioni o crampi addominali, occasionalmente

Opzioni terapeutiche:
Vedi anche diagramma VII-VIII

A. Trattamento farmacologico
B. Iridotomia periferica laser (laser peripheral iridotomy, LPI)
C. Iridoplastica periferica argon laser (argon laser peripheral iridoplasty, ALPI)
D. Estrazione del cristallino
E. Trabeculectomia
F. Paracentesi della camera anteriore
G. Goniosinechiolisi

L’iridotomia/iridectomia associata a trattamento farmacologico è da considerarsi come terapia


d’elezione nel glaucoma acuto ad angolo chiuso con componente di blocco pupillare [I,D].

A. Trattamento farmacologico [I,D]


Il trattamento farmacologico serve ad abbassare la PIO, a mitigare i sintomi ed i segni al
fine di rendere possibile l’iridotomia/iridectomia.
La terapia farmacologica ha come obiettivo:

1. richiamare acqueo dal corpo vitreo e dalla camera posteriore mediante iperosmotici
2. costrizione pupillare al fine di aprire l’angolo camerulare
3. ridurre la produzione di umore acqueo
4. ridurre l’infiammazione

106
Classificazione e terminologia

Tutti i precedenti passaggi del trattamento farmacologico dovrebbero essere attuati


contemporaneamente [I,D]

Verificare le possibili controindicazioni a ciascun farmaco

 Riduzione della produzione di acqueo


o acetazolamide 10 mg/Kg e.v. o per os. Gli inibitori dell’anidrasi carbonica
topici non sono sufficientemente potenti per rompere il blocco pupillare.
o α-2-agonisti topici
o β-bloccanti topici
 Disidratazione vitreale

Le molecole più efficaci sono gli agenti osmotici ma in alcuni pazienti possono creare rischi
sistemici significativi: devono essere indagate e tenute in considerazione eventuali patologie
cardiache e renali perché questi farmaci, aumentando la volemia, possono causare un
sovraccarico cardiaco [II,D]. Il glicerolo può alterare la glicemia e non dovrebbe essere
somministrato ai pazienti diabetici (diagramma VII) [I,D]
- Glicerolo 1.0 - 1.5 g/Kg per os
- -Mannitolo 1.0 - 1.5 g/Kg e.v.

 Costrizione pupillare [I,D]


o Pilocarpina 1% o 2% o Aceclidina 2%, 2 o 3 volte in un’ora
Note: mentre lo sfintere è ischemico e la pupilla non reagente alla luce per paresi
dello sfintere, applicazioni multiple di parasimpaticomimetici topici non sono utili, non
ottengono costrizione pupillare e possono causare rotazione in avanti del muscolo
ciliare, peggiorando il blocco pupillare. I miotici sovra dosati, per via dell’assorbimento
trans-nasale, possono causare effetti collaterali sistemici quali crampi addominali
e sudorazione. Una terapia intensiva con parasimpaticomimetici topici non è di
conseguenza indicata. I miotici costringono la pupilla verosimilmente solo dopo che
la PIO è stata abbassata.
o Dapiprazolo 0.5%
o I farmaci α1-bloccanti rilasciano il muscolo dilatatore dell’iride. Non riducono
la dimensione della pupilla quando lo sfintere è paretico.

 Riduzione dell’infiammazione
Steroidi topici ogni 5 minuti per 3 volte, quindi 4-6 volte al giorno, sulla base della
durata dell’innalzamento pressorio e della gravità dell’infiammazione.

B. Trattamento chirurgico
 Iridotomia YAG-laser
 L’iridotomia laser dovrebbe essere tentata con cornea sufficientemente trasparente
[I,C]. L’iridotomia con laser Argon viene oggi praticata raramente. Comunque, un
pre-trattamento con laser termico (es. Argon) consente di ridurre la quantità di
laser YAG127 necessario in caso di iridi scure [II,B].
 Iridectomia chirurgica

1) Approccio trans-corneale.

107
Classificazione e terminologia

o Vantaggi:
- nessuna cicatrice congiuntivale;
- è possibile un’incisione corneale autosigillante.
o Svantaggi:
- tecnicamente più difficile nel caso di midriasi fissa e camera anteriore
assente
- maggiore trazione sull’iride e conseguente aumento del rischio emorragico
2) Approccio corneo-sclerale.
o Vantaggi:
- l’iridectomia può essere basale
o Svantaggi:
- l’incisione congiuntivale può causare una cicatrice in grado di
compromettere il risultato di un eventuale successivo intervento
filtrante. In rari casi inadeguata chiusura dell’incisione e misdirezione
dell’acqueo.

3) Vantaggi generali dell’iridectomia chirurgica:


- può essere eseguita anche quando la cornea è edematosa
- determina l’approfondimento della camera anteriore, rompendo le PAS
di recente formazione.

4) Svantaggi generali dell’iridectomia chirurgica:


- tutti i potenziali rischi di qualsiasi intervento intraoculare in un occhio in
presenza di chiusura angolare.

C. Iridoplastica periferica con laser Argon (ALPI)


Alcuni risultati degli studi clinici randomizzati controllati suggeriscono come l’ALPI possa
risolvere un attacco di chiusura angolare acuta come o più rapidamente della terapia
farmacologica140. Attualmente molti specialisti effettuano routinariamente l’ALPI qualora la
terapia farmacologica topica in associazione all’acetazolamide non risolva l’attacco acuto
nell’arco di un’ora, prima di considerare l’utilizzo di un agente iperosmotico. L’ALPI è anche
una procedura utile per eliminare una chiusura apposizionale derivante da meccanismi
diversi dal blocco pupillare (es: configurazione dell’iride a plateau)141.
L’iridoplastica periferica con laser a diodi consente una maggior penetrazione in caso di
edema corneale, ma gli studi a riguardo sono limitati.
La paracentesi della camera anteriore è stata proposta per risolvere l’attacco acuto nei casi
refrattari alla terapia medica142.

D. Estrazione del cristallino (Vedi diagramma VII)


Sono stati riportati risultati molto favorevoli inerenti la facoemulsificazione con impianto
di lente intraoculare in camera posteriore per il trattamento della chiusura angolare
acuta, cronica e secondaria in presenza o meno di glaucoma. Tuttavia, rimane ancora
da dimostrare il preciso ruolo della lensectomia nella gestione della chiusura angola-
re primaria. Un primo studio clinico ha dimostrato che l’estrazione della cataratta è
associata ad una buona riduzione della PIO e ad una riduzione del numero dei farmaci
necessari per ottenerne il controllo143. Sono stati condotti alcuni studi, incluse ricerche
cliniche prospettiche randomizzate143-146, allo scopo di determinare l’utilità, i relativi rischi

108
Classificazione e terminologia

e l’efficacia della chirurgia del cristallino, sia trasparente che catarattoso, eseguita sia
successivamente che al posto di un’iridotomia laser, paragonandola sia alla terapia far-
macologica, all'iridotomia periferica laser, all'iridoplastica laser e alla chirurgia filtrante
per la gestione delle chiusure angolari primarie sia acute che croniche e per la preven-
zione del glaucoma cronico ad angolo chiuso. L’intervento di cataratta nel PACG risulta
essere, in generale, chirurgicamente più impegnativo ed incline a complicazioni rispetto
a quello eseguito in occhi normali o affetti da POAG. Questo a causa di: camera ante-
riore bassa, cristallino più voluminoso, edema corneale, pupilla scarsamente dilatabile
o miotica, sinechie posteriori, basso numero di cellule endoteliali e debolezza zonulare
in particolare dopo chiusura angolare acuta.

In un occhio con cristallino trasparente: eseguire, in prima battuta, un’iridotomia periferica


laser. Se l’angolo irido-corneale non si amplia e la PIO non raggiunge valori ben controllati
in presenza di danni glaucomatosi inequivocabili, considerare la facoemulsificazione con
impianto di IOL [I,D].

E. Trabeculectomia
La trabeculectomia, nel glaucoma primario ad angolo chiuso cronico, è associata ad un
maggior rischio di atalamia, glaucoma maligno, e sviluppo di cataratta se confrontato con il
POAG137. Anche quando la chirurgia filtrante abbia ridotto la PIO in maniera soddisfacente,
il trabecolato “sofferente” non riprende una normale funzionalità, e la patologia sottostante
non viene quindi guarita.

Intervento combinato di estrazione del cristallino e trabeculectomia


In uno studio che ha preso in esame occhi affetti da CACG e cataratta, l’intervento com-
binato di facoemulsificazione e trabeculectomia ha mostrato un numero significativamente
maggiore di complicanze chirurgiche rispetto alla sola facoemulsificazione. Funzione
visiva e peggioramento della malattia non sono risultate differenti fra i due gruppi di trat-
tamento148.

F. Paracentesi della camera anteriore139,142


 Rapida riduzione della PIO nell’APAC
 Sollievo istantaneo dei sintomi
 Prevenzione di ulteriori danni al nervo ottico ed al trabecolato dovuto all’aumento
acuto della PIO
 La benefica riduzione della PIO può scemare a partire da 1 ora dopo la procedura
 Farmaci ipotonizzanti sono necessari per mantenere il controllo della PIO.

La paracentesi non risolverà direttamente il blocco pupillare, ma può consentire alla


cornea di schiarirsi permettendo di effettuare l’iridotomia periferica laser.

Fra le possibili complicanze:


 Eccessivo abbassamento della camera anteriore
 Lesione iridea e/o del cristallino
 Effusione coroideale
 Emorragia a causa della decompressione improvvisa

109
Classificazione e terminologia

G. Goniosinechiolisi138
Frequentemente eseguita in associazione ad altre procedure come l’estrazione del cristallino,
per rompere le sinechie angolari, in occhi con alterazioni papillari lievi o moderate.
Questa procedura può essere complicata da:
 Ipoema
 Infiammazione fibrinosa
 Chiusura angolare sinechiale ricorrente

2.4.1.7.3 Chiusura angolare acuta (AAC) con configurazione di iride a plateau


(vedi diagramma VII)

Nella configurazione di iride a plateau il piano irideo è piatto e la profondità della camera anteriore
centrale è normale. (Vedi paragrafo “stadiazione della chiusura angolare primaria”).

Trattamento farmacologico [II,D]:


 Costrizione pupillare per distendere l’iride periferica in maniera centripeta
 Nella configurazione dell’iride a plateau, una costrizione pupillare modesta può prevenire
un’ulteriore chiusura angolare
- Pilocarpina 1%, Aceclidina 2%, Carbacolo 0.75%
- Dapiprazolo 0.5%
Trattamento chirurgico [I,D]:
 L’iridotomia è essenziale per confermare la diagnosi perché elimina qualsiasi
componente di blocco pupillare
 L’ALPI distende l’iride ed ampia il recesso angolare149.

La sindrome dell’iride a plateau” fa riferimento ad una condizione post iridotomia laser nella
quale la componente del blocco pupillare relativo è stata rimossa, essendo presente un’iridotomia
pervia, ma la chiusura angolare, confermata gonioscopicamente, si ripresenta in assenza di un
abbassamento centrale della camera anteriore. La sindrome dell’iride a plateau isolata è rara in
confronto alla configurazione a plateau, benché anche quest’ultima non sia comune. Normalmente
essa si presenta in soggetti più giovani rispetto a quelli con chiusura angolare da blocco pupillare. Il
trattamento consiste nelll’iridoplastica laser o nell’utilizzo a lungo termine di pilocarpina [II,D]. Questa
sindrome deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale quando la pressione
intraoculare salga inaspettatamente nonostante la presenza di una iridectomia periferica pervia,
praticata per trattare un glaucoma da chiusura angolare135.

2.4.1.7.4 Chiusura angolare intermittente (IAC)

Eziologia:
Manifestazioni cliniche simili, ma più lievi rispetto alla chiusura angolare acuta, si risolve
spontaneamente.

Patogenesi:
Vedi Cap. 2.4.1.5

110
Classificazione e terminologia

Caratteristiche cliniche:
Segni:
• Possono variare in rapporto all’estensione del contatto irido trabeculare e simulare
una chiusura angolare acuta in forma lieve
• Pupilla è rotonda e reagente (se non in trattamento farmacologico)
• La papilla può risultare escavata e può essere presente un difetto pupillare afferente

Sintomi:
• Analoghi alla chiusura angolare acuta in forma lieve ed intermittente
Trattamento:
Occorre prendere in considerazione: costrizione pupillare, iridotomia, iridoplastica o estrazione del
cristallino a seconda del principale meccanismo che determina la chiusura angolare [II,D].

Diagramma VII
FCGestione dell’attacco
VII – Gestione acuto
dell’attacco didichiusura
acuto chiusuraangolare primaria
angolare primaria

Terapia farmacologica

Ridurre la produzione di umor acqueo + Riaprire l’angolo + Ridurre l’infiammazione


Terapia topica Con farmaci Steroidi topici
β-bloccanti / α2-agonisti Pilocarpina 2%
Terapia sistemica (e.v. / orale) In modo meccanico
Acetazolamide / Mannitolo Indentazione corneale (lente a 4 specchi)
(ripetere se necessario) Considerare paracentesi

Procedure laser/chirurgiche

Risolvere il blocco pupillare + riaprire l’angolo

Procedure iridee e/o Estrazione del cristallino

Cornea trasparente Provare glicerina Cornea edematosa


topica al 10% Importante: iridotomia
profilattica nell’occhio
controlaterale!
Iridotomia / Iridectomia Iridectomia

Se disponibile, considerare l’iridotomia


laser come prima opzione terapeutica
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111
Classificazione e terminologia

2.4.1.7.5 Glaucoma cronico ad angolo chiuso (CACG) (vedi diagramma VIII)

Eziologia:
Chiusura angolare sinechiale permanente, di qualsiasi estensione, confermata dalla gonioscopia ad
indentazione.

Meccanismo patogenetico:
vedi Cap. 2.4.1.5

Caratteristiche cliniche:
Segni:
• PAS, di qualsiasi grado, evidenti alla gonioscopia
• PIO elevata di grado variabile, in relazione all'estensione dell'ITC, maggiore di 21
mmHg
• Acuità visiva: in rapporto allo stadio funzionale (può essere normale)
• Danni papillari compatibili con glaucoma
• Possono essere presenti difetti perimetrici glaucomatosi “tipici”
• Possibile la sovrapposizione con episodi di contatto irido trabecolare intermittenti
o acuti

Sintomi:
• Disturbi visivi in accordo con lo stato funzionale
• Solitamente assenza di dolore; talvolta disagio
• Aloni transitori quando la chiusura intermittente su 360° causa un aumento acuto
della PIO

Trattamento:
Il solo trattamento farmacologico è controindicato poiché tutti i pazienti necessitano l’eliminazione
del blocco pupillare mediante iridotomia, iridectomia o estrazione del cristallino [I,D]. Se la chiusura
sinechiale occupa meno della metà della circonferenza, l’iridectomia/iridotomia può essere
sufficiente.
Poiché le complicanze dell’iridotomia non sono comuni, il suo utilizzo come trattamento iniziale è
giustificato praticamente sempre [I,D].
La trabeculoplastica Argon laser è controindicata poichè può peggiorare la chiusura angolare
sinechiale [I,D].
La rimozione del cristallino può essere considerata in tutti gli stadi della patologia, elimina il blocco
pupillare e può consentire un adeguato controllo della PIO [II,D].
In caso di ipertono refrattario al trattamento farmacologico, una volta eliminata la componente di
blocco pupillare (con o senza estrazione del cristallino), è indicato l’intervento filtrante [II,D].
Questi occhi sono particolarmente predisposti a sviluppare misdirezione posteriore dell’acqueo;
occorre quindi adottare le necessarie precauzioni quando si considera l’intervento chirurgico.

2.4.1.7.6 Esiti di una chiusura angolare acuta

Eziologia:
Precedente episodio di attacco di chiusura angolare acuta

112
Classificazione e terminologia

Patogenesi:
vedi Cap. 2.4.1.5

Caratteristiche cliniche:
Segni:
• Atrofia iridea a settori, torsione iridea, sinechie posteriori
• Pupilla poco reagente o non reagente
• “Glaukomflecken” sulla superficie anteriore del cristallino
• Sinechie anteriori periferiche
• La densità delle cellule endoteliali può essere diminuita

Terapia:
Gestione in relazione alle caratteristiche dell’angolo, del cristallino, della PIO, del nervo ottico
e del campo visivo. In caso di chirurgia della cataratta considerare attentamente la possibilità
di: scarsa midriasi, bassa conta endoteliale e lassità zonulare.

Diagramma VIII
Gestione
FC
DiagrammaVIIIVIII della chiusura
– Management
– Gestione della angolare
of Chronic Angle
chiusura cronica
Closure
angolare cronica
IDENTIFICARE IL MECCANISMO (O I MECCANISMI) FISIPATOLOGICO/I RESPONSABILE/I
Assicurarsi della presenza un’ iridotomia pervia prima di considerare meccanismi diversi dal blocco pupillare

Blocco pupillare Iridea a plateau Facomorfico Misdirezione


dell’umor acqueo

1 Riduzione della produzione di acqueo/disidratazione del vitreo


(acetazolamide/mannitolo e/o α-2 agonisti e/o β-bloccanti)

Induzione di miosi Induzione di miosi


1 (pilocarpina 1-2% o aceclidina 2%
o dapiprazolo)
(pilocarpina 1-2% o
aceclidina 2% o dapiprazolo)
Cicloplegia
(atropina o ciclopentolato)

Capsulotomia laser
2 Iridotomia
Iridotomia seguita da
Iridoplastica
Vitreolisi
Ciclodistruzione con laser
a diodi

Considerare l’estrazione Chirurgia filtrante Estrazione del Vitrectomia*


3 del cristallino
Considerare l’estrazione cristallino Considerare l’estrazione
Chirurgia filtrante del cristallino del cristallino
* Combinata con zonulectomia+iridectomia in caso di pseudofachia
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Classificazione e terminologia

2.5 - CHIUSURA ANGOLARE SECONDARIA


Esistono varie cause responsabili di una chiusura angolare secondaria ed i segni clinici variano in
relazione alla patologia di base. Ad esempio, nella chiusura angolare secondaria acuta, l’angolo
viene occluso dal contatto irido-trabecolare che può essere reversibile, mentre in una chiusura
angolare secondaria cronica la condizione è irreversibile per la presenza PAS.
Una discussione completa di questo tema esula dallo scopo di questo testo.

2.5.1 Chiusura angolare secondaria con blocco pupillare

Eziologia:
La seguente lista di fattori eziologici responsabili di blocco pupillare relativo o assoluto è ovviamente
limitata
• Cristallino rigonfio, di dimensioni aumentate (cataratta, cataratta traumatica)
• Lussazione anteriore della lente (traumi, lassità della zonula, sindrome di Weil-
Marchesani, Sindrome di Marfan, ecc.)
• Sinechie posteriori, seclusione o occlusione della pupilla
• Protrusione vitreale o olio di silicone in camera vitrea nell’afachia
• Microsferofachia
• Blocco pupillare indotto da farmaci miotici (anche il cristallino viene spinto in avanti)
• Blocco pupillare indotto da IOL; IOL in camera anteriore, lente intraoculare fachica,
lente da camera posteriore dislocata in avanti150

Patogenesi:
Il blocco pupillare spinge l’iride in avanti occludendo l’angolo. Nell’irite o iridociclite, lo svilupparsi di
sinechie posteriori può causare un blocco pupillare assoluto e conseguente incurvamento in avanti
dell’iride (“iride bombè”). Da questo può risultare un glaucoma ad angolo chiuso secondario acuto.

Caratteristiche cliniche:
 PIO > 21 mmHg
 Aspetto della papilla compatibile con neuropatia glaucomatosa

Trattamento:
Occorre procedere per gradi in base al meccanismo causale [II,D]
 Terapia ipotonizzante topica o sistemica
 Iridotomia Nd:YAG laser
 Iridectomia chirurgica periferica
 Estrazione del cristallino, vitrectomia
 Interrompere i miotici nel blocco pupillare indotto da miotici
 Dilatazione pupilare
 Sinechiolisi Nd:YAG laser delle sinechie posteriori

114
Classificazione e terminologia

2.5.2 Chiusura angolare secondaria con meccanismo di “trazione” anteriore senza


blocco pupillare

Patogenesi:
Il trabecolato viene ostruito dal tessuto irideo o da una membrana. L’iride e/o la membrana
vengono progressivamente stirate in avanti fino ad occludere l’angolo.

Caratteristiche cliniche:
 PIO > 21 mmHg
 Aspetto della papilla compatibile con neuropatia glaucomatosa

2.5.2.1 Glaucoma Neovascolare

La membrana fibrovascolare iridotrabecolare è indotta da malattie del microcircolo oculare in


presenza di un processo ischemico retinico; nelle fasi precoci la membrana neovascolare occlude
l’angolo camerulare, causando una forma secondaria di glaucoma ad angolo aperto (vedi Cap. 2.3
Glaucoma secondario ad angolo aperto).

Trattamento: [II,D]:
a) Atropina topica o equivalenti
b) Steroidi topici
c) Farmaci ipotonizzanti topici o sistemici secondo necessità
d) Ablazione retinica con laser o crioterapia
e) Ciclodistruzione
f) Intervento filtrante con applicazione di antimetaboliti
g) Impianti drenanti
h) I miotici sono controindicati

L'iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF ha mostrato benefici [II,C] ed il suo utilizzo è in


rapida diffusione.

2.5.2.2 Sindrome iridocorneale endoteliale

Nella sindrome iridocorneale endoteliale (iridocorneal endothelial syndrome, ICE) si verifica la


progressiva formazione di una membrana endoteliale ed adesione irido-trabecolare.
Sono presenti sinechie anteriori periferiche dovute ad una chiusura angolare primaria
prolungata; in teoria potrebbe essere classificata come una chiusura angolare primaria.

Trattamento: [II,D]:
a) Farmaci ipotonizzanti topici o sistemici secondo necessità
b) Intervento filtrante con antimetaboliti a seconda dei fattori di rischio
c) Impianti drenanti

115
Classificazione e terminologia

2.5.2.3 Distrofia polimorfa posteriore

Trattamento [II,D]:
a) Farmaci ipotonizzanti topici o sistemici secondo necessità
b) Intervento filtrante con antimetaboliti a seconda dei fattori di rischio

2.5.2.4 Crescita epiteliale e fibrotica conseguenti a chirurgia del segmento anteriore


o traumi perforanti

Trattamento: [II,D]
a) Farmaci ipotonizzanti topici o sistemici secondo necessità
b) Escissione, distruzione del tessuto proveniente da altra sede
c) Intervento filtrante con antimetaboliti a seconda dei fattori di rischio
d) Impianti drenanti
e) Ciclodistruzione

2.5.2.5 Membrana infiammatoria

Trattamento: [II,D]
a) farmaci antinfiammatori e cicloplegici
b) Farmaci ipotonizzanti topici o sistemici secondo necessità
c) Intervento filtrante con antimetaboliti
d) Impianti drenanti
e) Procedure ciclodistruttive

2.5.2.6 Sinechie anteriori periferiche dopo ALT e membrane endoteliali trabecolari


tardive dopo ALT

Dopo ALT, possono formarsi PAS e una membrana endoteliale, sia precoci che tardive, che
coprono il trabecolato.

Trattamento: [II,D]
a) farmaci ipotonizzanti topici o sistemici secondo necessità
b) Intervento filtrante

2.5.2.7 Aniridia

Trattamento: [II,D]
a) Farmaci ipotonizzanti topici o sistemici secondo necessità
b) Trabeculotomia
c) Intervento filtrante con antimetaboliti
d) Impianti drenanti
e) Ciclodistruzione

116
Classificazione e terminologia

2.5.3 Chiusura angolare secondaria con meccanismo di “spinta” posteriore


senza blocco pupillare

2.5.3.1 Misdirezione dell’acqueo (blocco cilio-lenticolare, blocco ciliare o glaucoma


maligno)

Eziologia:
La chiusura angolare è causata dalla rotazione in avanti del corpo ciliare e dell’iride. La misdirezione
dell’acqueo, o glaucoma maligno, è una tipologia di glaucoma secondario ad angolo chiuso
piuttosto rara, che si manifesta più comunemente dopo chirurgia filtrante. Questa sindrome,
conosciuta anche come glaucoma da blocco ciliare, può verificarsi spontaneamente o in seguito a
qualsiasi intervento chirurgico intraoculare.

Patogenesi:
• Il cristallino può essere di dimensioni aumentate in proporzione a quelle del bulbo o
globoso, inziando “glaucoma facomorfico”.
• L’umore acqueo si accumula nel corpo vitreo (misdirezione posteriore dell’acqueo)
oppure dietro e attorno al cristallino (misdirezione di tipo perilenticolare) oppure dietro
il diaframma iridocapsulare o IOL in camera posteriore dopo intervento di cataratta
extracapsulare, “misdirezione di tipo retro capsulare”.
• Frequentemente insorge dopo chirurgia oculare specie se associato ad atalamia
postoperatoria.
• La predisposizione può essere simile in entrambi gli occhi, in modo particolare se di
lunghezza assiale ridotta.

Trattamento:
Trattamento farmacologico
a) Parasimpaticolitici (atropina, ciclopentolato) sia inizialmente che per dilatazione
pupillare a lungo termine e cicloplegia [I,C]
b) Inibitori della produzione di acqueo per via orale e/o topica [I,D]
c) Iperosmotici (Vedi cap. 3.3.1.3) [I,D]
d) I miotici sono controindicati!

Trattamento chirurgico
a) Deve essere presente un’iridotomia pervia o, se assente, dovrebbe essere
eseguita [I,D].
b) Vitreolisi/capsulotomia Yag laser, specialmente nei casi di afachia e/o pseudofachia.
c) Vitrectomia anteriore, specialmente nei casi di afachia e/o pseudofachia.
d) Ciclofotocoagulazione con laser a diodi.
e) Estrazione del cristallino in casi selezionati [II,D].

2.5.3.2 Cisti dell’iride e del corpo ciliare, tumori endo-oculari

Trattamento:
a) Irradiazione o escissione del tumore
b) Intervento filtrante

117
Classificazione e terminologia

c) Ciclodistruzione
2.5.3.3 Olio di silicone o altri fluidi tamponanti o gas in camera vitrea138

Trattamento:
a) Farmaci ipotonizzanti topici o sistemici secondo necessità
b) Rimozione dell’olio di silicone o del gas
c) Intervento filtrante
d) Impianti drenanti
e) Ciclodistruzione

2.5.3.4 Effusione uveale151,152

Dovuta a:
 Infiammazione come nella sclerite, uveite, infezione da HIV.
 Aumentata pressione venosa coroideale come nel nanoftalmo, cerchiaggio
sclerale, fotocoagulazione panretinica, occlusione della vena centrale della retina,
anastomosi artero-venose.
 Tumori

Trattamento:
a) Farmaci antiinfiammatori (primo caso)
b) Farmaci ipotonizzanti locali o sistemici secondo necessità (in tutti i casi)
c) Rilasciamento del cerchiaggio sclerale; vitrectomia, sclerectomia nel nanoftalmo
(secondo caso)
d) Escissione o irradiazione del tumore (terzo caso)
e) Ciclodistruzione

2.5.3.5 Retinopatia del pretermine (stadio V)

Caratteristiche cliniche:
Segni e sintomi:
 Sintomatologia variabile, dolore, arrossamento, edema corneale, PIO > 21
mmHg
 Camera anteriore assialmente ipoprofonda

Trattamento:
a) Farmaci ipotonizzanti topici o sistemici
b) Ciclodistruzione
c) Intervento filtrante con o senza antimetaboliti
d) Impianti drenanti
2.5.3.6 Anomalie congenite che possono essere associate a glaucoma secondario

La patogenesi, la manifestazione clinica e la gestione di queste alterazioni sono molto


variabili; una discussione completa di questo tema esula dallo scopo di questo capitolo.

Eziologia:
Ipoplasia iridea familiare, vasi iridei superficiali anomali, aniridia, sindrome di Sturge-Weber,

118
Classificazione e terminologia

neurofibromatosi, sindrome di Marfan, sindrome di Pierre Robin, omocistinuria, goniodisgenesia,


sindrome di Lowe, microcornea, microsferofachia, rosolia congenita, sindrome del pollice largo,
vitreo primario iperlastico persistente.

Patogenesi:
La chiusura angolare è causata dalla spinta in avanti del corpo ciliare e dell’iride.
Il segmento posteriore aumenta di volume.

Caratteristiche cliniche:
Segni e sintomi:
 PIO > 21 mmHg
 Dolore, arrossamento, edema corneale
 Camera anteriore bassa centralmente
 Iridotomia laser ed iridectomia chirurgica non sono efficaci

Alcune diagnosi differenziali:


Un aumento acuto della PIO con edema corneale ma angolo aperto è compatibile con
la sindrome di Posner-Schlossman (crisi iridociclitica), oppure con l’endotelite/trabeculite
(come nella cheratite erpetica disciforme).
Il glaucoma neovascolare può essere associato ad un angolo sia aperto che chiuso e può
simulare alcuni segni e sintomi della chiusura angolare acuta.

Trattamento:
Il trattamento deve essere deciso in relazione all’anomalia di base, al meccanismo che deter-
mina l’aumento della PIO e alla qualità di vita del paziente.

119
Classificazione e terminologia

References

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127
128
CAPITOLO 3
Strategie terapeutiche
e trattamenti disponibili

129
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

130
Strategie terapeutiche
e trattamenti disponibili 3
3.1 - PRINCIPI GENERALI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
Lo scopo di questo capitolo è di fornire una visione generale e non deve pertanto
essere considerato omnicomprensivo.

Funzione
visiva
normale

Grave
deterioramento
funzionale
C

Età all’esordio della malattia Morte


Cecità
© European Glaucoma Society

Figura 3.1. CHI TRATTARE? La velocità con cui le cellule ganglionari vengono irreversibilmente danneggiate
e la rapidità del conseguente peggioramento funzionale variano sensibilmente nei singoli occhi con
glaucoma. La qualità di vita viene chiaramente a ridursi quando il difetto di campo visivo diventa grave
(linea “grave deterioramento funzionale”). La linea A rappresenta l’effetto del solo invecchiamento. In caso
di glaucoma la perdita funzionale è spesso molto più rapida. Un paziente anziano, diagnosticato in tarda
età e con una velocità di peggioramento moderata (B) ha un rischio significativamente minore di sviluppare
un deterioramento funzionale grave rispetto ad un paziente più giovane con deficit campimetrico e velocità
di peggioramento simili (C). Una velocità di peggioramento molto bassa può essere tollerata dal paziente
ed il trattamento non modificato (D), mentre un’alta velocità di peggioramento (E) necessita di un obiettivo
pressorio considerevolmente minore. Occorre ricordare che la qualità di vita del paziente è legata in larga
parte all’estensione del campo visivo binoculare o di quello dell’occhio migliore, mentre il trattamento viene
deciso sulla base della velocità di peggioramento di ciascun occhio valutato separatamente.

Stabilire una verosimile velocità di peggioramento (Rate of progression, RoP) è importante per
la corretta gestione del paziente e rappresenta un fattore determinante per definire l’obiettivo
pressorio e l’intensità del trattamento (Vedi Introduzione) [I,D]. Come dimostrato da molti studi, il
peggioramento è generalmente lineare1-4, ma rendere il trattamento più aggressivo ha lo scopo
di ridurre la velocità di peggioramento.

131
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Utile ricordare come gli indici perimetrici MD o VFI siano corretti per l’età: nei pazienti normali
essi non risulteranno quindi peggiorare negli anni.
In generale, l’obiettivo della terapia del glaucoma è quello di conservare un grado di
funzione visiva e di conseguente qualità di vita adeguati alle esigenze del singolo paziente,
ad un costo sostenibile. Merita una grande attenzione il costo del trattamento in termini
sia di convenienza ed effetti collaterali che di implicazioni economiche per il singolo e
per la società (Vedi Introduzione). La qualità di vita è strettamente legata alla funzione
visiva. Generalmente i pazienti con danni iniziali o moderati mantengono una buona
funzione visiva e risentono, quindi, di una modesta riduzione della qualità di vita, mentre
questa viene significativamente ridotta qualora entrambi gli occhi soffrano di una perdita
funzionale grave.

Il glaucoma è ancora una delle principali causa di cecità in Europa. Una percentuale
considerevole di pazienti glaucomatosi diventa cieco bilateralmente o va incontro a difetti perimetrici
importanti in entrambi gli occhi5-7. Fattori di rischio primari per cecità dovuta al glaucoma sono la
gravità del danno al momento della diagnosi e l’aspettativa di vita8,9. Ovviamente, a parità di danno,
un paziente di 60 anni ha un rischio di cecità maggiore rispetto ad uno di 85. Analogamente, un
paziente giovane con danni lievi bilaterali ha un rischio di invalidità a lungo termine decisamente
maggiore di un ottantenne con patologia monolaterale moderata. Il trattamento, quindi, deve
essere individualizzato sulla base della velocità del peggioramento di ciascun paziente (Vedi Fig.
1 Introduzione) [I,D]. Il fattore determinante l’obiettivo pressorio, l’intensità del trattamento e la
frequenza dei controlli dovrebbe essere il presunto rischio per il paziente di andare incontro ad una
riduzione della propria qualità di vita a causa della malattia [I,D].
Quindi, i pazienti con grave perdita funzionale o i pazienti giovani con malattia conclamata
dovrebbero ricevere un trattamento più aggressivo e controlli più ravvicinati rispetto ai pazienti con
rischio basso o assente, ad esempio pazienti molto anziani con difetti perimetrici iniziali o patologia
monolaterale [I,D]. I pazienti con malattia sospetta, ad es. con PIO elevata e nessun ulteriore
aspetto patologico, hanno un profilo di rischio ancora minore.
Abbassare aggressivamente la PIO è raccomandabile in molti pazienti con glaucoma
avanzato e ragionevole aspettativa di vita10,11[I,D]. I pazienti molto anziani con difetti lievi,
valori di PIO relativamente bassi e concomitanti gravi problemi di salute dovrebbero
essere preferenzialmente lasciati senza terapia e monitorati nel tempo (vedi anche
Introduzione) [II,D].
Quando si discute assieme al paziente delle diverse opzioni terapeutiche, occorre tenere in
considerazione e rispettare sia il rispettivo stato di salute generale che le preferenze individuali.
È inoltre importante assicurarsi che i pazienti siano in grado di seguire e continuare la terapia [I,D].
La RoP in caso di POAG, il tipo di glaucoma più diffuso, varia molto nei diversi pazienti e può essere
rapida o molto lenta12-16. Questo aspetto rende indispensabile determinare la RoP nei pazienti con
glaucoma conclamato. (Vedi Fig 1 Introduzione) [I,D].
Molti pazienti affetti da POAG/NTG mostrano peggioramenti minimi o restano stabili anche dopo
anni17,18, mentre il peggioramento è spesso rapido, ad esempio, in caso di glaucoma esfoliativo18. Un
peggioramento della malattia può comunque verificarsi nonostante il trattamento e valori di PIO nei
limiti statistici. Un follow-up basato esclusivamente sulla misurazione della PIO è quindi inadeguato,
indipendentemente dai valori tonometrici17,18.
Negli ultimi anni, definire la velocità di peggioramento del campo visivo è diventato imprescindibile
per la gestione del glaucoma. L’EGS raccomanda di eseguire tre esami perimetrici all’anno per i

132
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

primi due anni successivi alla diagnosi per riuscire a riconoscere i pazienti in rapido peggioramento
[II,D]. Dopo due anni di monitoraggio senza apprezzabili peggioramenti la frequenza degli esami può
essere ridotta [II,D]. Una volta determinata la RoP, l’obiettivo pressorio viene rivalutato ed adattato
ad essa ed ai valori tonometrici riscontrati ai controlli successivi [II,D]. In questa fase, la rilevanza dei
fattori di rischio è meno importante che al momento della diagnosi (Vedi Cap 2.2).

Individualizzare il trattamento del glaucoma consiste nell’adattare la gestione della


malattia alle specifiche necessità di ciascun paziente; i pazienti con grave perdita
funzionale o i pazienti giovani con malattia conclamata dovrebbero ricevere un
trattamento più aggressivo e controlli più ravvicinati rispetto ai pazienti con rischio
basso o assente, ad esempio pazienti con ipertensione oculare oppure pazienti più
anziani con difetti perimetrici lievi e bassi valori di PIO19-23[I,D] (Vedi diagramma VI).

In molti paesi Occidentali circa la metà dei pazienti con glaucoma conclamato non viene
diagnosticato24-27 e la diagnosi è spesso tardiva8.
Al fine di aumentare il numero delle diagnosi precoci, quando i pazienti sono ancora asintomatici,
occorre una migliore identificazione dei casi con patologia certa e lo screening dei gruppi ad alto
rischio; vanno quindi considerate per tali gruppi le possibili opzioni per effettuare uno screening.
Scoprire e trattare i casi che rischiano una perdita funzionale significativa è da preferire al
trattamento indiscriminato di tutti i pazienti con il tono superiore alla media statistica.
Allo stato attuale, la riduzione della PIO rappresenta l’unico approccio terapeutico di provata
efficacia nel preservare la funzione visiva28-31 (vedi Introduzione e diagrammi da VI a XI) [I,A].
Altri ambiti, quali la misurazione del flusso ematico oculare e la neuro protezione, sono in via di
studio. Evidenze sia teoriche che basate su studi di popolazione suggeriscono che la pressione
di perfusione, sebbene molto difficile da misurare, possa giocare un ruolo rilevante nel corso della
malattia31-37. A tale proposito è stato descritto uno specifico fenotipo di glaucoma caratterizzato
da alterata regolazione vascolare32,33. Un aumento della PIO determina la riduzione della pressione
di perfusione e anche i valori di pressione arteriosa possono risultare importanti17,36,37. Non esiste
tuttavia un’evidenza consolidata a supporto del concetto di trattamento basato sull’aumento
della pressione di perfusione mediante la modulazione della pressione arteriosa o del flusso
ematico oculare.
La neuroprotezione può essere definita come un “approccio terapeutico” volto direttamente
a prevenire, ostacolare, e talvolta recuperare il danno cellulare neuronale. Poiché i pazienti
glaucomatosi possono continuare a peggiorare nonostante valori di PIO apparentemente
ben controllati, l’importanza di poter disporre di efficaci trattamenti non mirati al controllo della
PIO è evidente. Molte sostanze sono state testate in modo positivo come neuro protettori in
modelli animali di glaucoma sperimentale39-43. Fino ad ora, tuttavia, nessuna di esse può essere
considerata un neuro protettore per l’uomo in quanto mancano sufficienti evidenze scientifiche.
L’analisi dei dati di un grande studio randomizzato a lungo termine sull’agente neuro protettivo
memantina ha portato a risultati negativi. Più di recente, in una revisione sistematica della
letteratura riguardante la neuro protezione nel glaucoma, sono stati messi in discussione i risultati
di uno studio secondo i quali la brimonidina topica potrebbe avere proprietà neuroprotettive44,45.

In molti paesi Occidentali circa la metà dei pazienti con glaucoma conclamato non
viene diagnosticata24-27.

133
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.2 - OBIETTIVO PRESSORIO E QUALITÀ DI VITA

3.2.1 L’obiettivo pressorio

La terapia del glaucoma ha lo scopo di abbassare la PIO al fine di rallentare la perdita di


campo visivo. Il concetto di obiettivo pressorio è utile nella gestione pratica dei pazienti
glaucomatosi. Esso è definibile come il massimo valore di PIO che si ritiene tollerabile per
consentire di rallentare la velocità di peggioramento a livelli tali da non poter interferire con
la qualità di vita del paziente nel corso della sua vita. Occorrerebbe rivalutare l’obiettivo
pressorio a scadenze regolari e ogni qualvolta si verifichi un peggioramento o si manifestino
patologie concomitanti oculari o sistemiche [II,D]
Nessun valore di PIO può essere considerato sicuro in senso assoluto: ciascun occhio di
ciascun paziente necessita di uno specifico obiettivo pressorio. (Vedi diagramma IX e X) [II,D].

Diagramma IX
Considerazioni sull’obiettivo pressorio
Diagramma IX – Considerazioni sull’obiettivo pressorio

Velocità
di peggioramento
elevata
Danno Aspettativa di vita
glaucomatoso lunga
inziale grave

Probabilità
di riduzione
Conseguenze sintomatica
della funzione Fattori di rischio
negative addizionali
dell’intervento visiva

Situazione
Obiettivo
dell’occhio
pressorio Preferenze del
paziente
controlaterale

Il trattamento deve essere mirato a raggiungere un compromesso tra riduzione del rischio di diminuzione
sintomatica della funzione visiva e conseguenze della terapia. É auspicabile tenere in considerazione
le preferenze del singolo paziente.
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© European Glaucoma
© European Society
Glaucoma Society2014
2014
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Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Fattori da considerare quando viene deciso l’obiettivo pressorio19,28,46 [II,D]:

• Stadio del glaucoma:


quanto maggiore è il danno preesistente, tanto minore dovrebbe essere l’obiettivo
pressorio
• PIO prima del trattamento:
l’obiettivo pressorio sarà tanto minore quanto minore è la PIO sine terapia
• Età ed aspettativa di vita:
mentre la giovane età implica un’aspettativa di vita maggiore e quindi un obiettivo
pressorio minore, l’età avanzata costituisce un fattore di rischio per un peggioramento
più rapido
• Velocità di peggioramento durante il follow-up:
maggiore velocità di peggioramento, obiettivo pressorio minore
• Presenza di altri fattori di rischio, es. sindrome da pseudo esfoliazione
• Effetti collaterali e rischi connessi al trattamento
• Preferenze individuali
Quando viene misurata la PIO è auspicabile tenere in considerazione lo spessore corneale
centrale [I,C].
Molti studi clinici hanno dimostrato come il più importante fattore predittivo per cecità legata
al glaucoma sia un danno perimetrico avanzato alla diagnosi7,47-49. Nel definire l’obiettivo
pressorio di un occhio occorre considerare la funzione visiva residua dell’occhio contro
laterale.
Al momento della diagnosi la velocità di peggioramento non è nota e l’obiettivo pressorio
sarà basato sui fattori di rischio (vedi cap. 2.2.2.1). Dopo un follow-up adeguato, con
un numero di esami perimetrici sufficiente per stabilire in modo attendibile la velocità di
peggioramento (preferibilmente 2-3 anni), l’importanza dei fattori di rischio diminuisce.
L’obiettivo pressorio dovrebbe essere ricalcolato sulla base della velocità del peggioramento
riscontrata e a seconda dei valori tonometrici ottenuti con la terapia, dell’ aspettativa di vita
e della funzione visiva del momento22 (Vedi diagramma X).

135
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.2.1.1 Stabilire l’obiettivo pressorio

Non esistono evidenze tali da rendere assolutamente consigliabile un determinato algoritmo


per definire l’obiettivo pressorio, ma i risultati degli studi clinici possono servire da guida.
Poiché essi hanno dimostrato che anche gli occhi con PIO nei limiti statistici possono
peggiorare, non è più considerato sufficiente che un trattamento ipotonizzante abbia lo scopo
semplicemente di raggiungere valori tonometrici inferiori a 21mmHg.
Alla prima diagnosi, l’obiettivo pressorio è inizialmente calcolato sulla base dello stadio della
malattia e della PIO di partenza e il trattamento è volto ad ottenere uno specifico valore
tonometrico oppure una determinata riduzione percentuale, scegliendo poi fra i due il valore
inferiore50 [II,D]. Ad esempio, in caso di malattia iniziale una PIO < 21 mmHg con una riduzione
almeno del 20% può essere sufficiente. Valori <18 mmHg con una riduzione almeno del 30%
possono essere invece necessari in caso di glaucoma moderato [II,D]. Pazienti con malattia
più grave possono necessitare di obiettivi pressori ancora inferiori [I,D]. L’obiettivo pressorio
calcolato sulla base dello stadio della malattia e della PIO necessita poi di aggiustamenti in
relazione alla presenza di fattori di rischio aggiuntivi, dell’aspettativa di vita, dell’impatto della
terapia e delle preferenze individuali (vedi diagramma X)46 [II,D].

Diagramma X
Stabilire l’obiettivo pressorio
FC XX––Setting
Diagramma thel’obiettivo
Stabilire Target IOPpressorio

OBIETTIVO
PRESSORIO
MAGGIORE

INIZIALE BREVE ALTA NO BASSA

DANNO ASPETTATIVA DI PIO SINE FATTORI DI RISCHIO VELOCITA’ DI


VITA TERAPIA* AGGIUNTIVI PEGGIORAMENTO

GRAVE LUNGA BASSA SI ELEVATA

OBIETTIVO
PRESSORIO L’obiettivo pressorio deve essere stabilito sulla base della
MINORE valutazione complessiva di questi fattori
* Considerare lo spessore corneale centrale

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136
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.2.1.2 Raggiungere l’obiettivo pressorio

Come terapia iniziale possono essere scelti i colliri oppure la trabeculoplastica laser [I,A].
I diagrammi IX – X – XI mostrano i principi da seguire per modulare la terapia al fine di
raggiungere gli obiettivi del trattamento. È auspicabile raggiungere la risposta terapeutica
desiderata attraverso l’impiego del minor numero possibile di farmaci e quindi di effetti
collaterali. Se l’obiettivo pressorio non viene raggiunto nelle visite di follow-up ed occorre
considerare una terapia aggiuntiva, ed è poi raccomandabile rivalutare l’appropriatezza
dell’obiettivo pressorio stesso [II,D].

Diagramma XI
Modulazione dell’obiettivo pressorio
Diagramma XI – Modulazione dell’obiettivo pressorio

Determinare un obiettivo pressorio personalizzato

Prescrivere un trattamento mirato e


rivalutare in base all’evoluzione

Peggioramento Stabile

Controllo a 6 mesi

Considerare un obiettivo Peggioramento Stabile


pressorio minore

Obiettivo pressorio raggiunto Obiettivo pressorio non raggiunto

Rivalutare dopo Considerare di accettare un


Gli intervalli del follow-up sono solo raccomandazioni
6-12 mesi obiettivo pressorio più alto
Rivalutare

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137
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.2.1.3 Rivalutazione dell’obiettivo pressorio

Se il campo visivo continua a peggiorare ad una velocità tale da poter minacciare la qualità
di vita in tempi relativamente brevi, l’obiettivo pressorio, se precedentemente raggiunto,
dovrebbe essere ridotto; in tal senso, un’ulteriore riduzione del 20% è risultata essere
efficace51. Qualora l’obiettivo pressorio non fosse stato raggiunto è allora raccomandabile
considerare una terapia addizionale, discutendo con il paziente i potenziali rischi e benefici
(vedi diagramma XI) [I,D].
Se la velocità di peggioramento, valutata sulla base di un adeguato numero di esami
perimetrici, appare sufficientemente bassa da non poter influire negativamente sulla qualità
di vita del paziente, l’obiettivo pressorio può allora essere aumentato, qualora esso non sia
stato raggiunto, oppure in caso di effetti collaterali o di un eccessivo numero di farmaci [II,D].
Se il numero di esami perimetrici è insufficiente per valutare la velocità di peggioramento
e l’obiettivo pressorio non è stato raggiunto, occorrerebbe allora considerare, come prima,
una terapia aggiuntiva [II,D].

Diagramma XII
Considerazioni sul trattamento di prima scelta
Diagramma XII – Considerazioni sul trattamento di prima scelta

CARATTERISITICHE PROPRIETÀ
DEL PAZIENTE DEL FARMACO

Quadro clinico Meccanismo


d’azione

Sicurezza
- Sistemica Efficacia
Trattamento di prima Obiettivo pressorio
- Oculare scelta

Adesione Con o senza


conservanti

Qualità di vita Costo

Viene considerato trattamento di prima scelta un farmaco che il medico sceglie di utilizzare come
terapia ipotonizzante iniziale. Un trattamento di prima linea è invece quello approvato da un organo di
controllo ufficale quale l’EMEA, l’FDA o le Agenzie Nazionali
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Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.3 - FARMACI ANTIGLAUCOMA


Numerosi studi clinici multicentrici prospettici randomizzati controllati hanno chiaramente dimo-
strato i benefici della riduzione della PIO nella gestione del POAG a qualsiasi stadio, sia a “bassa
pressione” che “alta pressione”, così come al fine di ridurre il rischio di passaggio da ipertensione
oculare a POAG10,18,28,52-56 [I,A]. Molte forme di glaucoma ad angolo aperto e molti tipi di glauco-
ma cronico ad angolo chiuso sono trattati inizialmente con farmaci topici, occasionalmente orali,
che agiscono riducendo la produzione di umor acqueo, aumentandone il deflusso oppure con
entrambi i meccanismi. Un’eccezione non frequente ad iniziare il trattamento con una terapia far-
macologica è nel caso di valori di PIO molto alti alla diagnosi con rischio di compromissione visiva
nell’immediato. Inoltre, molte forme di glaucoma dell’infanzia vengono gestite in prima istanza
chirurgicamente [I,D]. Sebbene la chiusura angolare acuta con o senza neuropatia glaucomatosa
necessiti di tempestivi interventi laser o incisionali, in molti casi il primo approccio consiste nella
terapia farmacologica. Il trattamento laser può essere una valida opzione terapeutica iniziale per
i pazienti con intolleranza o allergia nota agli agenti topici o per i quali si sospetti una scarsa
collaborazione [I,A]. Quando viene scelta una terapia farmacologica è importante considerare sia
alcune caratteristiche rilevanti del paziente che dei farmaci stessi (Vedi diagrammi XII e XIII).

Diagramma XIII
Gestione farmacologica - Scegliere la terapia
Diagramma XIII – Gestione farmacologica– Scegliere la terapia

Controindicazioni sistemiche
Escludere allergie
Indagare su patologie specifiche: asma, aritmie ,..
Considerare terapie concomitanti

Caratteristiche oculari

Patologie
Superficie oculare oculari concomitanti

In casi selezionati,
considerare preparati senza conservanti

Prostaglandine
β-bloccanti

α2-agonisti
CAI*
altri

* CAI = carbonic anhydrase inhibitors, inibitori dell’anidrasi carbonica


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Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.3.1. Iniziare con una monoterapia

Si raccomanda di iniziare il trattamento con una monoterapia (Vedi diagramma XIII – XIV) [II,D].
Un trattamento viene considerato “efficace” nel ridurre la pressione intraoculare quando l’effetto
osservato nell’individuo trattato è almeno uguale a quello medio riportato in letteratura per la
stessa molecola su una popolazione simile al paziente in esame.
Sulla base di una meta-analisi di studi clinici randomizzati controllati, la riduzione di PIO
maggiore è ottenibile con le prostaglandine, seguite da beta-bloccanti non-selettivi, agonisti
alfa-adrenergici, beta-bloccanti selettivi ed infine inibitori dell’anidrasi carbonica topici57.
Occorre sottolineare, comunque, che l’efficacia del trattamento dipende dalla PIO iniziale e che
le riduzioni maggiori si verificano nei pazienti con valori pressori pre-trattamento più alti.
La terapia farmacologica e/o laser ha effetti ipotonizzanti minori se i valori tonometrici di
partenza sono bassi. Quindi, quando si valuta l’efficacia di una terapia è importante considerare
i valori di PIO pre-trattamento58.
Se sufficiente per raggiungere l’obiettivo pressorio e ben tollerata, la terapia iniziale può essere
mantenuta, ma il paziente necessita di controlli successivi dei parametri anatomofunzionali [I,D].

Diagramma XIV
Algoritmo
Diagramma XIV terapeutico per la terapia
– Algoritmo terapeutico per la topica del glaucoma
terapia topica del glaucoma

MONOTERAPIA DI PRIMA SCELTA


prostaglandine, β-bloccanti, CAI, α2 agonisti, altri

Ben tollerato Non tollerato


Efficace sulla PIO Non efficace sulla PIO

Obiettivo pressorio
non raggiunto Cambiare monoterapia/
Considerare terapia laser

Aggiungere 2°farmaco
Obiettivo pressorio
raggiunto
Obiettivo pressorio
non raggiunto
VERIFICARE
PERIODICAMENTE
• Campo visivo Sostituire
• Nervo ottico Il 2° farmaco e verificare Altre opzioni terapeutiche
• PIO efficacia/tollerabilità Es. Chirurgia, Laser
• Qualità di vita
In caso di scarsa risposta a più farmaci diversi considerare la possiblità di cattiva
* CAI = carbonic anhydrase inhibitors, collaborazione da parte del paziente
inibitori dell’anidrasi carbonica
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Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.3.1.1 Passare ad un’altra monoterapia

Se la molecola scelta per iniziare la terapia non sembra essere efficace e l’obiettivo pressorio
non è stato raggiunto oppure la molecola non è tollerata, è preferibile sostituirla con un’altra
ancora in monoterapia piuttosto che aggiungere un secondo farmaco [II,D]. Questo principio è
applicabile anche agli analoghi delle prostaglandine, quando usate come prima scelta. Poiché
esistono pazienti non-responder ad alcuni tipi di prostaglandine, il passaggio ad un’altra molecola
della stessa classe oppure ad una molecola di una classe diversa può rivelarsi efficace [II,D].
Anche il trattamento laser può essere un’opzione terapeutica (vedi diagramma XIII) [I,A].

3.3.1.2 Aggiungere un secondo farmaco / terapia combinata

Se la molecola di prima scelta risulta ben tollerata ed efficace ma non sufficiente al


raggiungimento dell’obiettivo pressorio, dovrebbe essere considerata l’aggiunta di un secondo
agente farmacologico [II,D]. I fattori da considerare per decidere quale molecola associare
includono: effetto ipotonizzante aggiuntivo, sicurezza, numero delle somministrazioni e
costo. Si raccomanda di associare molecole che agiscano in modo diverso, una che
riduca la produzione di umor acqueo e l’altra che ne aumenti il deflusso [II,D]. In generale,
l’uso combinato di agenti farmacologici di classi diverse garantisce un effetto ipotonizzante
maggiore rispetto all’uso separato di ciascuna molecola [I,A] (vedi Tabelle 3.1-3.2). Tuttavia i
regimi terapeutici con più farmaci ipotonizzanti implicano diverse problematiche cliniche non
sottovalutabili: i trattamenti topici plurifarmacologici possono compromettere l’adesione alla
terapia59,60, risultare meno efficaci a causa dell’effetto diluizione della seconda goccia sulla
prima61,62 ed aumentare l’esposizione ai conservanti63,64.
Quando disponibili, le preparazioni di farmaci combinati in un solo collirio (combinazioni
fisse) dovrebbero quindi essere preferite a due instillazioni separate degli stessi agenti [I,B].
Poiché tutte le combinazioni fisse commercializzate in Europa contengono un β-bloccante,
è fondamentale escludere eventuali controindicazioni a tale principio attivo, quali gravi
patologie cardiopolmonari, prima di prescriverle [I,D]. Inoltre, è sconsigliato associare due
combinazioni fisse poiché il quantitativo di farmaco attivo risulta raddoppiato ed aumenta
il rischio di effetti collaterali [I,D]. D’altro canto, sebbene i dati in letteratura siano limitati,
in alcuni pazienti le combinazioni fisse contenenti timololo sembrano causare minori effetti
collaterali locali65.
Le combinazioni fisse sono generalmente equivalenti all’associazione delle stesse molecole
somministrate in modo separato; in alcuni casi possono osservarsi leggere differenze
nell’effetto ipotonizzante66,67.
Talvolta, alcune combinazioni fisse, disponibili in certe nazioni, non lo sono in altre.
Una nuova combinazione fissa contenente un’inibitore dell’anidrasi carbonica (brinzolamide
1.0%) e un’agonista dei recettori alfa2 (brimonidina tartrato 0,2%), quindi senza β-bloccante,)
è stata recentemente approvata dalla FDA e presentata all’EMEA ma non è ancora
reperibile in modo diffuso. Anche una nuova combinazione fissa di tafluprost 0,0015% e
timololo 0,5% è stata presentata all’EMEA.
La terapia combinata, intesa sia come l’uso di più flaconi che di combinazioni fisse, non
è raccomandata come trattamento di prima linea [II,D]. Tuttavia, in casi selezionati quali
malattia grave e/o valori di PIO molto alti, la riduzione pressoria richiesta può superare
l’effetto prevedibile con l’impiego di un singolo agente farmacologico. Sebbene l’algoritmo

141
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

terapeutico standard non cambi, in questi casi l’impiego di una terapia combinata può
essere anticipato o addirittura adottato immediatamente [II,D].
Qualora la terapia combinata non riesca a ridurre sufficientemente la PIO, si può optare per
la sostituzione della seconda molecola o per aggiungerne una terza. A questo punto, tuttavia,
occorrerebbe considerare, se possibile, la chirurgia laser o incisionale [II,D].

Tabella 3.1
FARMACI IPOTONIZZANTI TOPICI COMBINATI
Bimatoprost 0.03% Timololo 0.5%
Latanoprost 0.005% Timololo 0.5%
Travoprost 0.0004% Timololo 0.5%
Brimonidina 0.2% Timololo 0.5%
Dorzolamide 2% Timololo 0.5%
Pilocarpina 2% Timololo 0.5%
Pilocarpina 4% Timololo 0.5%
Pilocarpina 2% Metipranololo 0.1%
Pilocarpina 2% Carteololo 2%
Brinzolamide 1% Brimonidina 0.2%
Tafluprost 0.0015% Timololo 0.5%

Tabella 3.2

EFFETTO ADDITIVO in caso di ASSOCIAZIONE DI FARMACI

FARMACO AGGIUNTO
FARMACO
ATTUALE Prostaglandine/
α2-agonisti β-bloccanti CAI topici* Colinergici
prostamidi

α2-agonisti + + + +

β-bloccanti + + + +

CAI topici* + + + +

Colinergici + + + +/-

Prostaglandine/prostamidi + + + +/-

* CAI = carbonic anhydrase inhibitors, inibitori dell’anidrasi carbonica

142
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.3.2 Effetto ipotonizzante

Il grafico riportato di seguito è un utile strumento per evidenziare i cambiamenti del tono
indotti dalla terapia e bisognerebbe promuoverne l’utilizzo nelle pubblicazioni scientifiche.

15 21

30 tto
ffe
e
un
ess
N 4
21
PIO post

20 3
1 1
2

2 4
15

3
10

mmHg 10 20 30

PIO pre

Figure 3.2. PIO prima e dopo la terapia


Questo semplice grafico può essere impiegato per mostrare l’effetto ipotonizzante di una terapia. Gruppi
di pazienti diversi o fasi successive dello studio possono essere indicati utilizzando segni e colori differenti.
Le linee verticali ed orizzontali evidenziano vari livelli di PIO prima e dopo il trattamento (qui riportati come
esempio i valori di 15 e 21 mmHg, rispettivamente). Viene pertanto ben definita l’area corrispondente
all’effetto desiderato, al di sotto della linea obliqua del “non-effetto”.

Trattamento “A” punti blu: l’occhio n 1 si trova sulla linea del “non effetto”. Gli occhi n° 2 e n° 3 corrispondono
entrambi ad un effetto ipotonizzante importante, ma solo il primo si trova al di sotto della linea dei 15
mmHg. L’occhio n 4 mostra una considerevole riduzione della PIO ma con valori ancora > 21 mmHg.
Trattamento “B” punti rossi. Gli occhi n° 1 e n° 2 mostrano, rispettivamente, un lieve aumento ed una lieve
diminuzione della PIO; gli occhi n° 3 e n° 4 corrispondono entrambi ad un effetto ipotonizzante molto grande
e con valori di PIO post-trattamento inferiori a 15 mmHg.

143
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

RICORDA: [I,D]

* Quando decidi la terapia più adatta, considera ciascun occhio separatamente.


* È essenziale coinvolgere i pazienti nelle decisioni riguardanti la gestione della
propria malattia, informandoli in modo completo.
* L'impiego della minima quantità di farmaci (e conseguenti inconvenienti, costi ed
effetti collaterali) sufficiente ad ottenere la risposta terapeutica dovrebbe essere un
obiettivo da perseguire costantemente.
* Provare la terapia farmacologica dapprima in un solo occhio è utile per determinare
il potere ipotonizzante, sebbene questo non sia sempre logisticamente realizzabileo
consigliabile (ad es. in caso di tono molto alto o malattia grave).
* Di solito non è necessario iniziare un trattamento fino a quando non siano stati
raccolti tutti i dati diagnostici di riferimento (a meno che il tono sia molto alto o in
presenza di danni gravi)
* Dopo la diagnosi è consigliabile misurare la pressione sine terapia più di una volta
prima di iniziare il trattamento ipotonizzante.

Le pagine seguenti illustrano i farmaci antiglaucoma più utilizzati, descrivendone in


particolare meccanismi d’azione, dosaggi ed effetti collaterali. Un elenco completo di
tutti i farmaci esistenti esula dallo scopo delle linee guida.

144
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

I primi farmaci antiglaucoma risalgono al 1875. Il diagramma seguente riporta in ordine


cronologico l’anno di introduzione dei diversi farmaci ipotonizzanti topici (fig. 3.3)

bimatoprost/ FC bimatoprost/ FC brimonidina/


travaprost timololo brinzolamide
FC dorzolamide/ FC latanoprost/ FC travoprost/ FC timololo/
pilocarpina timololo dorzolamide timololo timololo timololo tafluprost

1875 1925 1978 1992 1994 1996 1998 2000 2001 2005 2006 2008 2014

epinephrina FC pilocarpine/ latanoprost brinzolamide FC timololo/ FC brimonidina/


timololo brimonidina brinzolamide timololo
tafluprost

Gli inibitori
Figure 3.3. dell'anidrasi
IOP loweringcarbonica sistemici
molecules andsono
yeardisponibili dal 1955use. FC: fixed combination. In black:
of first clinical
FC = fixed combination, combinazione fissa
monotherapy.

Esistono sei classi di farmaci antiglaucoma topici. Le tabelle seguenti contengono solo
le classi ed i prodotti più comuni, i relativi effetti collaterali più frequenti e le relative
controindicazioni. I farmaci di seconda linea verranno descritti dopo quelli di prima linea.
La sesta categoria è rappresentata dagli osmotici somministrati per via sistemica.
L’uso di molecole quali epinefrina e dipivefrina è diminuito in modo notevole dopo
l’introduzione di altri farmaci più efficaci e con minori effetti collaterali.
I dati riportati dovrebbero essere considerati una guida generale e non omnicomprensiva.

145
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.3.3 Farmaci di prima linea

Tabella 3.3 Classe: ANALOGHI DELLE PROSTAGLANDINE


Principio Meccanismo Riduzione
Controindicazioni Effetti collaterali
attivo d’azione pressoria

Locali: Iperemia
Latanoprost congiuntivale, bruciore
0.005% e fitte, sensazione
di corpo estraneo,
Tafluprost Aumento prurito, aumento della
Analoghi delle pigmentazione della
0.0015% del deflusso 25-35%
prostaglandine cute perioculare, atrofia
uveo-sclerale
Travoprost del grasso periorbitario,
0.003% - cambiamenti delle
0.004% ciglia. Aumento della
pigmentazione iridea
Lenti a contatto (in iridi verde-marrone,
(applicare azzurro/grigio-marrone o
nuovamente giallo-marrone). Edema
almeno 15 minuti maculare cistoide (occhi
dopo l’instillazione) afachici/pseudofachici)
con rottura del sacco
Bimatoprost capsulare, o in soggetti
0.03% Aumento con fattori di rischio noti
del deflusso per edema maculare,
Prostamidi 25-35% riattivazione di cheratite
Bimatoprost uveo-sclerale
0.01% erpetica, uveite

Sistemici: Dispnea,
dolori toracici/angina,
dolore lombare,
esacerbazione dell’asma

146
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Tabella 3.4 Classe: ANTAGONISTI DEI RECETTORI BETA


Principio Meccanismo Riduzione
Controindicazioni Effetti collaterali
attivo d’azione pressoria
Locali: iperemia
congiuntivale, cheratite
puntata superficiale,
Timololo occhio secco, riduzione
0.1-0.25-0.5% della sensibilità corneale,
blefarocongiuntivite
Levobunololo allergica
Asma, BPCO,
0.25% Riduzione Sistemici: Bradicardia,
bradicardia sinusale,
della aritmia, insufficienza
(< 60 pulsazioni/
Metipranololo produzione cardiaca, sincope,
minuto), blocco
Non-selettivi 0.1-0.3% di umor 20-25% broncospasmo,
atrioventricolare,
acqueo ostruzione delle
insufficienza
Carteololo vie aeree. Edema
cardiaca
0.5-2% declive, ipotensione.
In pazienti diabetici
Befunololo insulino dipendenti
0.5%, può venire mascherata
l’ipoglicemia, ipotensione
sistemica notturna,
depressione, disfunzione
erettile
Locali: bruciore e fitte
Asma, BPCO, accentuati rispetto ai
bradicardia sinusale, non-selettivi
Riduzione
(< 60 pulsazioni/
della
Betaxololo minuto), blocco Sistemici: effetti
β1-selettivi produzione di ±20%
0.5% atrioventricolare, collaterali cardiaci e
umor acqueo
insufficienza respiratori meno marcati
cardiaca rispetto ai non-selettivi,
depressione, disfunzione
erettile

147
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Tabella 3.5 Classe: INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA


Meccanismo Riduzione
Principio attivo Controindicazioni Effetti collaterali
d’azione pressoria
Locali: bruciore, fitte,
gusto amaro, cheratite
puntata superficiale,
Pazienti con conta visione offuscata,
Riduzione
Brinzolamide 1% endoteliale bassa, a lacrimazione
della
Topici 20% causa di aumentato
produzione di
Dorzolamide 2% rischio di edema Sistemici: cefalea,
umor acqueo
cornale orticaria, angioedema,
prurito, astenia,
vertigini, parestesie e
miopia transitoria.

Sistemici: Parestesie,
disfunzioni dell’udito,
Ridotti livelli ematici
acufeni, inappetenza,
di sodio e/o potassio,
Acetazolamide alterazioni del gusto,
Riduzione in caso di malattia o
nausea, vomito e
della disfunzione renale ed
Sistemici Metazolamide 30-40% diarrea, depressione,
produzione di epatica, insufficienza
diminuita libido,
umor acqueo surrenalica, acidosi
Diclorfenamide calcolosi renale,
ipercloremica.
discrasia ematica,
acidosi metabolica e
squilibri elettrolitici.

148
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Tabella 3.6 Classe: AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI ADRENERGICI Alpha-2


Principio Meccanismo Riduzione
Controindicazioni Effetti collaterali
attivo d’azione pressoria

Riduzione della
Apraclonidina Locali: retrazione
produzione di umor 25-35%
0.5-1.0% palpebrale,
acqueo
sbiancamento
della congiuntiva,
Riduzione della
lieve midriasi
produzione di umor
Brimonidina (apraclonidina),
acqueo ed aumento
0.2% blefarocongiuntiivite
del deflusso Utilizzo di
allergica, dermatite
uveo-sclerale inibitori delle
perioculare da
monoaminossidasi
contatto, allergia o
orali (MAO)
ipersensibilità ritardata
Alpha-2-
(apraclonidina
selettivi Età pediatrica
e clonidina >
18-25% brimonidina)
Negli adulti, peso
corporeo molto
Clonidina Riduzione della Sistemici:
basso
0.125 produzione di umor secchezza delle
-0.5% acqueo fauci (apraclonidina).
Ipotensione
sistemica, bradicardia
(clonidina), senso di
fatica, sonnolenza
(brimonidina)

149
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.3.4 Farmaci di seconda linea

Tabella 3.7 Classe: AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI

Principio Meccanismo Riduzione


Controindicazioni Effetti collaterali
attivo d’azione pressoria
Local: iperemia
e pigmentazione
congiuntivale, bruciore,
fitte, dolore oculare,
Riduzione della Angolo occludibile visione offuscata,
Epinefrina
produzione di (necessaria edema maculare
0.25-2.0%
Non- umor acqueo e l’iridotomia)
15-20%
selettivi possibile aumento Sistemici:
Dipivefrina
del deflusso uveo- Afachia (edema ipertensione
0.1%
sclerale maculare) sistemica, cefalea,
ansia, confusione,
dolore toracico, fiato
corto, tachicardia,
sudorazione

Tabella 3.8 Classe: PARASIMPATICOMITETICI (FARMACI COLINERGICI)

Meccanismo Riduzione
Principio attivo Controindicazioni Effetti collaterali
d’azione pressoria
Flogosi post- Locali: riduzione
operatoria, del visus dovuta alla
Aumento
uveite, glaucoma miosi ed alla miopia
del deflusso
neovascolare. Pazienti accomodativa,
dell’umor
a rischio di distacco iperemia
acqueo
Pilocarpina retinico, disturbi congiuntivale,
mediante
0.5-4% gastrointestinali distacco retinico,
Ad azione contrazione
20-25% di tipo spastico, opacità del cristallino,
diretta: del muscolo
Carbacolo ulcera gastrica, slatentizzazione di una
ciliare, tensione
0.75-3% marcata bradicardia, chiusura angolare,
sullo sperone
ipotensione, cisti iridee.
sclerale e
infarto miocardico
trazione sul
recente, epilessia, Sistemici:
trabecolato
parikinsonismo crampi intestinali,
broncospamo, cefalea
Demecarium
bromuro
0.125-0.25% Locali e sistemici
gli effetti collaterali
Ad azione Ecothiophate sono simili ma
15-25% Come sopra
indiretta ioduro 0.03% accentuati rispetto
agli agonisti ad azione
Diisoprpilfluoro- diretta
fosfati
0.025-0.1%

150
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Tabella 3.9 OSMOTICI


Principio Meccanismo Riduzione
Controindicazioni Effetti collaterali
attivo d’azione pressoria

Nausea, vomito, disidratazione


Glycerol (particolare attenzione nei
Disidratazione
pazienti diabetici)
Orali Isosorbide e riduzione del 15-20% Aumento della diuresi,
volume vitreale
iponatremia (se grave
Alcool Movimento Insufficienza
può portare a letargia),
posteriore del cardiaca o renale
obnubilamento del sensorio
piano irido-
convulsioni, coma. Possibile
lenticolare con
aumento della glicemia
Mannitolo approfondimento
Insufficienza renale acuta
Endovena della C.A. 15-30% oligurica.
Urea Reazione da ipersensibilità

3.3.4.1 Analoghi delle prostaglandine

A partire dalla loro introduzione negli anni ’90, i derivati delle prostaglandine (latanoprost, travoprost,
bimatoprost e tafluprost) (Tabella 3.3) hanno progressivamente rimpiazzato i beta-bloccanti come
terapia di prima scelta/prima linea. I motivi possono essere diversi: sono le molecole ipotonizzanti
più efficaci54, non causano effetti collaterali sistemici rilevanti e richiedono una sola somministrazio-
ne giornaliera. Recentemente un gran numero di generici del latanoprost nonché di prostaglandine
in formulazioni senza conservanti o senza benzalconio cloruro sono state immesse sul mercato.
Il principale meccanismo d’azione delle prostaglandine consiste nell’aumento del deflusso uveo-
sclerale, che porta ad una riduzione tonometrica dell’ordine del 25-35%. L’abbassamento della PIO
inizia circa 2-4 ore dopo la prima instillazione ed il picco dell’effetto si verifica approssimativamente
entro 8-12 ore. Quindi se il paziente instilla un analogo delle prostaglandine alla sera, la misurazione
della PIO effettuata al mattino coincide con il picco d’azione del farmaco. I risultati degli studi clinici
in cui venivano effettuate misurazioni della PIO nelle 24 ore suggeriscono come la somministrazio-
ne serale consenta il miglior profilo pressorio circadiano e sia quindi la più consigliabile68-70 [II,B]. Gli
stessi studi riportano una minore variabilità della PIO a breve termine negli occhi trattati con derivati
delle prostaglandine rispetto a quelli in trattamento con altre classi di farmaci71.
L’effetto ipotonizzante massimo è spesso raggiunto 3-5 settimane dopo l’inizio del trattamento.
Le differenze di potere ipotonizzante tra le diverse molecole di questa classe non superano 1
mmHg72. Le prostaglandine portano ad un effetto ipotonizzante additivo se combinate con molte
delle altre classi di farmaci antiglaucoma.
I pazienti non-responder agli analoghi delle prostaglandine (riduzione della PIO minore del 10-15%
del valore iniziale) sono meno del 10%73,74. Alcuni studi suggeriscono che i pazienti che mostrano
scarsa risposta ad una determinata prostaglandina potrebbero essere sensibili ad un’altra molecola
della stessa classe75,76. L’iperemia congiuntivale, effetto collaterale di comune riscontro, è general-
mente lieve e senza grosse differenze tra le diverse prostaglandine per intensità e frequenza e
tende a ridursi nel tempo. Atri effetti collaterali delle prostaglandine sono riportati nella tabella 3.3.
I dettagli su meccanismo d’azione, effetto ipotonizzante, controindicazioni ed effetti collaterali degli
altri farmaci di prima linea (beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, agonisti adrenergici, alfa2-
selettivi) e di seconda linea sono illustrati nelle tabelle 3.5-3.10.

151
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.3.5 T ossicità locale del trattamento con ipotonizanti topici.


Il ruolo dei conservanti

La terapia protratta con farmaci antiglaucoma può indurre e/o esacerbare problematiche della
superficie oculare (ocular surface disease, OSD) quali occhio secco, disfunzione delle ghiandole
di Meibomio ed allergia cronica77, che nei pazienti glaucomatosi mostrano una prevalenza
significativamente superiore alla popolazione generale63,64,78. Tali situazioni possono essere
conseguenza di un uso cronico del farmaco antiglaucoma e/o del conservante cloruro di
benzalconio (benzalkalonium chloride, BAC). Il BAC è un ammonio quaternario e rappresenta
il conservante più comunemente utilizzato nei colliri. Segni e sintomi tipici di OSD sono
ben correlabili con l’esposizione al BAC e possono diminuire se i colliri che lo contengono
vengono sostituiti con formulazioni senza conservanti63,64,79-82. Un effetto indesiderato del BAC è
rappresentato da una riduzione della percentuale di successo degli interventi filtranti83-85. Studi in
vitro suggeriscono come altri tipi di conservanti siano significativamente meno tossici del BAC86-91.
Altre possibilità terapeutiche consistono nell’impiego di formulazioni senza conservanti o senza
BAC, nella riduzione del numero di gocce con conservante, ad es. utilizzando combinazioni
fisse, nel trattare la superfice oculare con sostituti lacrimali senza conservanti e nell’anticipare
il trattamento laser o chirurgico. Nei pazienti con OSD è opportuno considerare quattro fattori:
il principio attivo, lo specifico conservante, la superficie oculare del paziente e la sua capacità
di utilizzare preparati in formulazione monodose. Secondo l’EMEA (European Medicines
Agency) l’utilizzo dei conservanti dovrebbe essere evitato nei pazienti “che non tollerano i
colliri contenenti conservanti” o destinati ad un trattamento a lungo termine, o ad utilizzare “la
concentrazione minima con sufficiente efficacia antimicrobica per ciascun singolo preparato”,
con indicazione specifica ad evitare formulazioni contenenti mercurio92.
Non tutti i pazienti sono sensibili ai conservanti e non tutti gli effetti collaterali associati
all’impiego dei farmaci antiglaucoma topici sono indotti dai conservanti.
È raccomandabile riservare particolare attenzione ai pazienti glaucomatosi con OSD preesistente
o a quelli che sviluppano occhio secco o irritazione nel tempo. A tale scopo è indicata
un’attenta valutazione di: iperemia del margine palpebrale, colorabilità della cornea e della
congiuntiva con fluoresceina e riduzione del break-up time del film lacrimale [I,D]

3.3.6 Farmaci ipotonizzanti topici generici

Per definizione, un farmaco generico è identico ad un altro farmaco brevettato per quanto
riguarda dosaggio, potenza, via di somministrazione, effetto, utilizzo clinico.
Ai fini dell’approvazione del prodotto, il farmaco brevettato e il farmaco generico devono
risultare “essenzialmente simili”, criterio su cui si basa l’interscambiabilità delle due formulazioni.
In oftalmologia, tale concetto è fonte di problematiche in quanto è difficile dimostrare in studi
clinici che due farmaci siano “essenzialmente simili”. Gli studi di bioequivalenza riguardanti il
confronto tra farmaci sistemici generici e brevettati prevedono la determinazione su campioni
ematici della concentrazione plasmatica delle molecole per verificarne, entro certi limiti, la
sovrapponibilità. Ovviamente tale approccio non è applicabile a studi riguardanti i colliri.
In ambito oftalmologico non sono normalmente richiesti studi clinici per l’approvazione di un
farmaco generico ed è considerata accettabile una differenza di concentrazione del principio
attivo pari al 10% rispetto al prodotto di marca. Inoltre, a parità di principio attivo, gli eccipienti
possono comunque variare in modo considerevole. Questo aspetto è cruciale, in quanto

152
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

eccipienti diversi possono influenzare viscosità, osmolarità e pH del collirio ed avere quindi
conseguenze sia sulla tollerabilità che sulla penetrazione corneale. Ciò nonostante i farmaci
antiglaucoma generici sono attualmente prescritti in modo diffuso visto che i brevetti di molti
colliri sono scaduti o sono in procinto di scadere. In molti Paesi europei le versioni generiche
del latanoprost occupano il 65% del mercato. Non esistono molte evidenze scientifiche che
stabiliscano in quale misura tali generici siano sovrapponibili per quanto riguarda efficacia e
tollerabilità. Pochi studi clinici hanno confrontato l’effetto dei colliri antiglaucoma di marca con
i corrispondenti generici e le conclusioni sono state variabili in relazione al tipo di generico
studiato93,94. Altri studi hanno dimostrato differenze tra i prodotti brevettati ed i generici inerenti
la dimensione ed il numero di gocce nel flacone, della sua struttura e del suo beccuccio95-98.
Per alcuni farmaci generici sono inoltre stati segnalati problemi di sicurezza, consistenti in
tossicità corneale epiteliale legata alla presenza di una molecola stabilizzante99. È opportuno
programmare uno stretto monitoraggio della PIO in caso di passaggio da un collirio brevettati
ad un generico [I,D]

3.3.7 Integratori alimentari e glaucoma

Sebbene non esistano evidenze cliniche a supporto dell’utilità degli integratori alimentari nel
glaucoma, è emerso da un recente sondaggio come 1 paziente su 9 facesse ricorso alla
medicina tradizionale/complementare/alternativa (MT/MCA). Molti facevano uso di prodotti
erboristici (34.5%), di integratori alimentari (18.8%) o seguivano diete specifiche (22.7%)100.
Siccome numerosi pazienti glaucomatosi peggiorano nonostante bassi valori pressori, trovano
ampio spazio molte ipotesi, sperimentazioni pre-cliniche, studi clinici e pure speculazioni. Alcuni
dati emersi da studi sperimentali suggeriscono come gli integratori alimentari possano ridurre lo
stress ossidativo101, oppure che gli acidi grassi polinsaturi omega 3 riducano la PIO nei ratti102.
Al momento non esistono studi convincenti che dimostrino effetti positivi di tale approccio nei
pazienti glaucomatosi. Alcuni studi osservazionali hanno concluso che un aumentato consumo
di frutta e verdura103 e di omega 3104 potrebbe ridurre il rischio di sviluppare il glaucoma in
popolazioni selezionate. Al contrario, alcuni di questi prodotti potrebbero essere dannosi:
un aumentato consumo di magnesio, ad esempio, è risultato associato ad un aumentata
incidenza di glaucoma105.

INTEGRATORI ALIMENTARI
Al momento non esistono studi convincenti che dimostrino effetti positivi derivanti
dall’uso di integratori alimentari nei pazienti glaucomatosi.

3.3.8 Gestione del glaucoma durante la gravidanza e l’allattamento

I cambiamenti della fisiologia oculare, conseguenti alla gravidanza, possono influenzare


la PIO nonché l’affidabilità delle sue misurazioni. Si pensa che le modificazioni ormonali
inducano un effetto ipotonizzante che aumenta durante la gravidanza (in modo
particolare nel periodo tra la 24a e la 30a settimana) e che può persitere per mesi dopo
il parto106-108.

153
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Il periodo più critico è il primo trimestre a causa dei possibili effetti teratogeni, in quanto la
maggior parte dei farmaci ipotonizzanti fanno parte della classe C (Vedi tabella 3.10), nella
quale sono stati osservati effetti avversi negli animali oppure non esistono dati (nè sull'uomo
nè sugli animali) (Vedi tabella 3.11). Pertanto, la strategia terapeutica dovrebbe essere discussa
assieme alla paziente qualora una donna con glaucoma ed in età fertile desiderasse avere una
gravidanza [I,D]. È opportuno istruire la paziente ad informare l’oculista in caso di gravidanza. I
rischi potenziali per il feto (ed il neonato) conseguenti alla prosecuzione dei farmaci antiglaucoma
devono essere valutati a fronte del rischio di perdita della funzione visiva della madre.
Dal momento che i valori della PIO generalmente diminuiscono durante la gravidanza, in alcuni
pazienti può essere presa in considerazione un’interruzione temporanea del trattamento ed
uno stretto monitoraggio. Tuttavia, qualora si decida di continuarlo, dovrebbe essere utilizzata
la minor dose efficace. Inoltre, l’assorbimento sistemico dovrebbe essere ridotto mediante
l’occlusione del puntino lacrimale, dalla chiusura delle palpebre e dall’asciugatura delle gocce
fuoriuscite in eccesso durante la somministrazione109 [I,D].
Sulla base del rischio fetale stimato, i farmaci vengono classificati in 5 categorie, dalla A alla
X, per quanto riguarda il loro utilizzo durante la gravidanza (Vedi tabelle 3.10-3.11)110. Alcuni
Paesi (es. Svezia, Australia, Olanda, Svizzera e Danimarca) utilizzano classificazioni proprie,
comunque molto simili alla precedente.

Tabella 3.10 Classificazione dei farmaci per l'utilizzo in gravidanza

Nessun rischio emerso da studi controllati. Studi clinici controllati attendibili in donne
Classe A
gravide non hanno dimostrato rischi per il feto

Nessuna evidenza di rischio per l'uomo. Gli studi mostrano un rischio negli animali
Classe B ma nessun rischio nell'uomo, oppure, qualora non siano stati condotti studi adeguati
sull'uomo, gli studi sugli animali hanno portato a risultati negativi

Non è possibile escludere un rischio. Mancano studi sull'uomo e gli studi sugli animali
Classe C sono positivi per rischio fetale oppure anch'essi mancanti. Comunque, i potenziali
benefici potrebbero giustificare i potenziali rischi.

Esiste evidenza di rischio. Ricerche sperimentali o studi post-marketing mostrano


Classe D rischi per il feto. Ciò nonostante, i potenziali benefici potrebbero superare i potenziali
rischi

Controindicati in gravidanza. Studi sugli animali o sull'uomo oppure ricerche


Classe X sperimentali o studi post-marketing hanno dimostrato un rischio per il feto
chiaramente superiore a qualsiasi possibile beneficio per il paziente.

(FDA Classification of Drugs for Teratogenic Risk. Teratology society public affairs committee. Teratology
1994: 49:446-447).

154
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

La Brimonidina rientra nella categoria B: tuttavia, alcune segnalazioni riportano effetti


sistemici collaterali a carico del sistema nervoso centrale nei bambini111. La capacità di
questa molecola di attraversare la placenta e la mancanza di studi controllati sull’uomo
durante la gravidanza non consentono di escludere possibili effetti avversi sul feto. Il
Betaxololo anch’esso inserito in classe B, è caratterizzato da un maggior volume di
distribuzione nella circolazione fetale, da elevata capacità di legame con le proteine
plasmatiche e mostra quindi minori effetti sistemici a carico del sistema nervoso centrale
nel feto. Sebbene il Timololo rientri nella categoria C, esso è disponibile a basso dosaggio
(0.1%) in formulazioni a lento rilascio con mono somministrazione giornaliera. Sebbene si
ritenga che queste formulazioni consentano un ridotto assorbimento sistemico, non esiste
ancora una forte evidenza a riguardo.
Se si sceglie un beta-bloccante, la formulazione di timololo 0.1% gel somministrato 1 volta/
die può essere una valida opzione [I,D]. Il rischio, almeno teorico, di aumento della contrattilità
uterina impone cautela nello scegliere gli analoghi delle prostaglandine. Qualora dovessero
subentrare contrazioni, è raccomandabile interrompere immediatamente il trattamento [I,D].
Non esistono segnalazioni di complicanze fetali legate all’uso degli inibitori dell’anidrasi
carbonica topici sull’uomo; tuttavia, studi su animali riportano un’associazione tra alte dosi
sistemiche e basso peso alla nascita (Informazione del produttore: Azopt product monograph.
Fort Worth, Texas, Alcon Ophthalmic, 1998; Informazione del produttore; Trusopt product
monograph. West point, Pennsylvania, Merk Inc., 1999).
Non sono note conseguenze sul feto con l’impiego del BAC alle concentrazioni per uso
clinico112.
La tabella 3.11 sintetizza gli effetti collaterali noti dei farmaci antiglaucoma durante la gravidanza
e l’allattamento.
Nonostante i risultati provenienti da studi su animali siano preoccupanti, il livello di evidenza
inerente il rischio derivante dalla somministrazione di farmaci antiglaucoma durante la
gravidanza è complessivamente basso.
La trabeculoplastica laser è considerata un’alternativa valida113, esclusi i casi di disgenesia
angolare. Il risultato in termini di effetto ipotonizzante è comunque minore nei pazienti più
giovani, quali le donne in età fertile114.
Le procedure ciclodistruttive sono considerate una valida opzione terapeutica ma dovrebbero
essere impiegate con cautela a causa del rischio di complicazioni gravi115.
In caso di intervento chirurgico sono doverose diverse considerazioni. La posizione supina
dovrebbe essere evitata116. Per gli interventi in anestesia locale, la lidocaina sia topica che
sottocongiuntivale o retrobulbare è considerata sicura117. L’uso di antimetaboliti è assolutamente
controindicato a causa del rischio mutageno. In relazione a pregressi interventi e all’età del
paziente può essere presa in considerazione la chirurgia filtrante, incluso l’inserimento di
impianti retroequatoriali112 [II,D].
È stato dimostrato che eritromicina e prednisolone topici attraversano la placenta in misura
minore rispetto ad altre molecole delle stesse classi e quindi possono essere scelti per la
terapia postoperatoria117,118 [II,D].
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata anche durante l’allattamento. Su suggerimento
dell’American Academy of Pediatricians, è considerabile l’impiego degli inbitori dell’anidrasi
carbonica e dei beta-bloccanti nelle mamme in allattamento119. Le stesse molecole sono
inoltre di prima linea nei bambini con glaucoma congenito in caso di terapia farmacologica.
Le combinazioni fisse sono tutte in classe C. Il medico dovrà considerare ciascun farmaco
separatamente [I,D]

155
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Tabella 3.11 Effetti avversi dei farmaci ipotonizzanti in gravidanza/allattamento


Classe Gravidanza Allattamento
Studi sugli animali Umani
Rischio teorico Casi riportati
Teratogenicità
Parasimpaticomi- Disregolazione Meningismo nei Crisi epilettiche,
C Teratogenici
metici della perfusione neonati febbre, iperidrosi
placentare
Ritardo del Depressione del
Simpaticomimetici Effetti non Non riportati
B travaglio/ipotonia SNC, ipotensione,
• brimonidina significativi effetti collaterali
uterina apnea
Analoghi delle Alta incidenza di Contrazioni Un caso di aborto Non riportati
C
prostaglandine aborti spontanei uterine spontaneo effetti collaterali
Aritmia e Evidenze
Ritardo dell' Teratogenicità
bradicardia contrastanti sulla
ossificazione (1° trimestre)
Alterato concentrazione
Betabloccanti C fetale, Alterazioni del
controllo nel latte
riassorbimento ritmo cardiaco e
respiratorio nei mammario. Apnea
fetale respiratorie
neonati e bradicardia
Inibitori dell'anidrasi
carbonica
Ridotto
accrescimento Ridotto peso del Non riportati Non riportati
• Topici C corporeo
Malformazione del feto effetti collaterali effetti collaterali
corpo vertebrale
Anomalie delle Malformazioni Un caso di Non riportati
• Orali C
zampe anteriori degli arti teratoma effetti collaterali

NOTA: Mancano adeguati studi condotti in gravidanza nell’uomo. Non è quindi possibile determinare
con precisione la reale incidenza degli eventi avversi menzionati o escludere la possibilità di qualsiasi
altro effetto avverso inatteso nel feto.

3.3.8 Neuroprotezione e trattamento del glaucoma

La neuroprotezione può essere definita come un “approccio terapeutico” volto in modo


diretto a prevenire o comunque a rallentare significativamente il danno a carico delle cellule
neuronali. Dato che i pazienti glaucomatosi possono continuare a peggiorare nonostante
valori tonometrici apparentemente buoni, è ampiamente riconosciuta la necessità di
disporre di trattamenti efficaci non correlati al controllo della PIO. Diverse molecole hanno
mostrato proprietà neuroprotettive in studi preclinici120. Solo due di esse sono arrivate agli
studi clinici su larga scala: nel 2008 sono stati analizzati i risultati di un grande studio
randomizzato controllato a lungo termine che ha valutato la memantina (antagonista
dei recettori NMDA), con esito negativo. Più recentemente, i risultati di un altro studio
multicentrico randomizzato controllato su pazienti adulti con glaucoma a bassa pressione
(Low-pressure Glaucoma Treatment Study, LoGTS) hanno mostrano come la brimonidina,

156
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

confrontata con il timololo, potrebbe avere proprietà neuroprotettive44. Non sono stati
effettuati confronti diretti con altre molecole, quali le prostaglandine. Tuttavia, sia gli autori
dello studio che una revisione sistematica della letteratura suggeriscono di interpretare i
risultati con cautela poiché occorrono maggiori evidenze scientifiche121-122.

3.3.9 Considerazioni pratiche per il trattamento farmacologico topico

La maggior parte dei farmaci topici, in modo particolare se lipofili, penetrano all’interno
dell’occhio attraverso la cornea ed in quantità decrescenti attraverso la congiuntiva e la
sclera, rispettivamente.
In media, il volume delle lacrime nell’uomo è pari a circa 7 µl, con una velocità di ricambio
del 15% (±1µl) circa per minuto. Essa può comunque raddoppiare (effetto diluizione)
dopo l’instillazione di una goccia di collirio il cui volume stimato è compreso tra 30 e
50µl123. Sebbene i fornici e il volume lacrimale possano aumentare transitoriamente dopo
l’instillazione, lo spazio complessivo resta comunque inferiore al volume di una goccia, la cui
penetrazione attesa sarà inferiore al 5%. Il resto scivolerà sul volto o verrà drenato nel dotto
naso lacrimale, con conseguente assorbimento sistemico, variabile da paziente a paziente,
attraverso la mucosa nasale altamente vascolarizzata124.
Una volta instillato il collirio nel sacco congiuntivale, il normale flusso lacrimale porta alla sua
completa eliminazione nell’arco di 5 minuti.
L’effetto diluizione dipende non solo da un aumentato turnover delle lacrime, ma anche
dall’aggiunta di un secondo collirio in un breve periodo di tempo. Pertanto, in presenza di
un regime terapeutico con più farmaci è consigliabile rispettare un sufficiente intervallo di
tempo tra le differenti gocce. Quando due colliri sono instillati a distanza di soli 30 secondi,
quasi il 50% del primo farmaco viene eliminato dal secondo. Il tempo raccomandato tra
le instillazioni di gocce diverse è di circa 5 minuti, con un effetto diluizione inferiore al
15%61,62 [I,B].
Anche l’ammiccamento può influenzare l’eliminazione della goccia instillata e dopo circa 5
minuti solo il 15% del collirio rimane sulla superficie oculare.
I farmaci assorbiti attraverso la mucosa nasale, tessuto altamente vascolarizzato, evitano il
primo passaggio epatico, con possibili effetti collaterali sistemici.
L’instillazione di una goccia di timololo 0.50% può portare ad una concentrazione plasmatica
equivalente all’assunzione di una compressa da 10 mg di un beta-bloccante non selettivo125.
Non è noto se l’occlusione del dotto naso lacrimale possa aumentare l’efficacia di un
collirio126, ma può ridurne gli effetti collaterali sistemici, in modo particolare per i beta-
bloccanti, riducendone al minimo il passaggio nella mucosa naso-faringea109,127,128 [I,D].
I pazienti dovrebbero essere istruiti ad agitare il collirio prima dell’utilizzo, in quanto le
micro-sospensioni tendono a depositarsi nel fondo del flaconcino lasciando il veicolo sulla
superficie. Per questo motivo potrebbe venire instillato principalmente il veicolo e non la
parte attiva del farmaco [I,D].

157
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

RACCOMANDAZIONI GENERALI [I,D]:


• Quando viene iniziato un trattamento farmacologico, la prima scelta consiste in
una monoterapia
• Quando si valuta l’efficacia della terapia bisognerebbe considerare la PIO iniziale
• È raccomandabile considerare l'impiego di combinazioni fisse qualora i pazienti
non raggiungano il proprio obiettivo pressorio con una monoterapia.
• Dovrebbero essere evitati schemi terapeutici comprendenti più di due flaconi di
colliri ipotonizzanti al fine di migliorare l’adesione al trattamento.
• Le combinazioni fisse possono essere preferibili all’instillazione separata di due
diversi principi attivi.
• Le combinazioni fisse, comunque, non sono farmaci di prima linea ed il loro utilizzo
è indicato solo nei pazienti che necessitano di una terapia aggiuntiva, qualora la
PIO non sia sufficientemente controllata da un unico principio attivo
• Nella gestione dei pazienti glaucomatosi è raccomandabile considerare e valutare
la superficie oculare. In caso di alterazioni, dovrebbe essere considerato l’uso di
preparati senza conservanti
• I colliri generici possono differire da quelli brevettati e può essere pertanto
necessario un monitoraggio più ravvicinato in caso di sostituzione dei secondi con
i primi.
• I rischi potenziali per il feto (ed il neonato) conseguenti alla prosecuzione dei
farmaci antiglaucoma devono essere valutati a fronte del rischio di perdita della
funzione visiva della madre.
Vedi diagrammi dal n° IX al XIII

158
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.4 - ADESIONE, COLLABORAZIONE E PERSEVERANZA DEL


PAZIENTE GLAUCOMATOSO
Il glaucoma è una malattia cronica progressiva che richiede una continua collaborazione
a lungo termine da parte del paziente nel seguire il trattamento proposto dal medico.

3.4.1 Terminologia

Il termine di utilizzo comune “collaborazione”, è stato progressivamente sostituito negli


ultimi anni con “adesione”. Entrambi si riferiscono alla “cooperazione del paziente alle
raccomandazioni fornite dal medico”. Tuttavia, il primo termine è più passivo (“Sto assumendo
la terapia”), mentre il secondo sottointende la parte attiva del paziente (“Sto assumendo la
terapia esattamente come mi ha detto”).
Il termine “perseveranza” è definito come il periodo di tempo nel quale il paziente sta
assumendo la terapia come da prescrizione129.
Infine, dovrebbero essere menzionate queste tre espressioni:

- “Collaborazione da camice bianco” significa che l’adesione del paziente aumenta una
settimana prima della visita ed in seguito decresce rapidamente130.
- “Difficoltà di collaborazione” descrive una situazione in cui i problemi fisici del paziente,
come l’artrite, rendono problematica una corretta assunzione della terapia.
- “Alleanza” è una particolare forma di adesione in cui le persone vicine al paziente
assicurano la corretta assunzione della terapia131.

3.4.2 Stima dell’adesione

Nonostante l’introduzione di schemi terapeutici semplificati (per esempio, con farmaci che
richiedono una sola somministrazione al giorno) e una maggiore informazione sulla malattia
offerta al paziente, il tasso di non adesione è rimasto quasi invariato nel corso degli ultimi 25
anni, compreso tra il 30% e il 70%.
È importante sottolineare come i pazienti stessi sovrastimino la propria adesione e la propria
perseveranza (GAPS)132.

3.4.3 Fattori associati alla non-adesione

Sono stati identificati quattro gruppi di fattori descritti frequentemente come ostacoli all’adesione
al trattamento antiglaucoma133:

- Contestuali / ambientali (per esempio, un evento grave nella vita del paziente, uno stile di
vita movimentato, con molti viaggi)
- Farmaco (per esempio, i relativi costi, gli effetti collaterali, uno schema terapeutico
complicato)
- Pazienti (per esempio, comorbidità, poca comprensione della malattia)
- Chi prescrive il farmaco (per esempio, una comunicazione carente con il medico)

159
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Altri fattori influenti:


- Sesso (gli uomini tendono ad essere meno collaboranti)
- Stadio della malattia (pazienti con una malattia meno grave tendono ad essere meno
aderenti al trattamento)

3.4.4 Tipi di non-adesione

Ciascun paziente è differente ed esistono diversi tipi di non-adesione134.

- mancata assunzione della terapia come da prescrizione (inclusi sovra- e sottodosaggio,


inadeguati tempi di somministrazione e posologia)
- mancata assunzione della giusta terapia (inclusa l’instillazione di farmaci sbagliati o l’auto-
somministrazione di farmaci non prescritti)
- assunzione scorretta della terapia (compresa la scorretta auto-somministrazione del
farmaco)
- assunzione non continuativa del farmaco (compresi i problemi riguardanti gli effetti
collaterali, costi e mancato rinnovo della prescrizione)

3.4.5 Migliorare l’adesione

Esistono diversi modi per migliorare l’adesione dei pazienti. La strategia più importante
è quella di informarlo circa la propria malattia e trovare uno schema terapeutico adatto
al suo stile di vita135[I,D].
Altri fattori che potrebbero migliorare l’adesione: [I,D]

- La terapia dovrebbe essere semplice, cioè non più di due flaconi e non più di due
somministrazioni al giorno
- Il paziente dovrebbe essere istruito sulla corretta instillazione delle gocce. Se necessario,
le instillazioni dovrebbero essere concomitanti a momenti della vita quotidiana presi come
riferimento. Se un paziente manifesta problemi fisici nell’ instillazione delle gocce quali
l’artrite delle dita, occorrerebbe modulare la terapia di conseguenza oppure considerare
un approccio laser/chirurgico
- Il medico, ad ogni visita, dovrebbe informarsi su possibili effetti collaterali della terapia e
se necessario modificarla. Un paziente che si lamenta degli effetti collaterali, solitamente
non aderisce al trattamento.

La cooperazione del paziente, intesa come adesione e perseveranza al


trattamento prescritto, è essenziale al fine di ottenere un efficace abbassamento
della PIO e prevenire il peggioramento del glaucoma. Nessun farmaco può
funzionare se non viene assunto.

160
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.5 - CHIRURGIA LASER

3.5.1 Iridotomia laser136-139

Indicazioni: [I,C]
Blocco pupillare sospetto o clinicamente rilevante.
Potenziale prevenzione della chiusura d’angolo acuta o cronica (Vedi diagramma X e XI).

Preparazione preoperatoria:
Instillare una goccia di Pilocarpina al 2-4% per ridurre lo spessore irideo e facilitarne la
perforazione [I,D]. Se la cornea è edematosa, come in caso di chiusura angolare acuta,
utilizzare, se disponibile, glicerina topica al 10%, acetazolamide orale, mannitolo endovena o
agenti iperosmotici orali (Vedi diagramma XI).
Per la prevenzione dei picchi pressori utilizzare gli α2-agonisti 1 ora prima e subito dopo la
procedura [I,B].

Metodo:
Dopo aver instillato un anestetico topico viene posizionata sulla cornea una lente a contatto previa
interposizione di metilcellulosa. La lente tiene le palpebre aperte, immobilizza l’occhio, fornisce un
ingrandimento addizionale, concentra il raggio laser e serve anche per disperdere il calore.
Le lenti usate sono: Abraham (+66 D), Wise (+ 103 D), CGI © LASAG CH.
L’iridotomia viene preferibilmente eseguita nei quadranti iridei superiori, ben coperta dalla
palpebra superiore (per ridurre i sintomi visivi), scegliendo un’area di tessuto assottigliato
o una cripta [II,D]. Si suppone che la perforazione sia a tutto spessore quando si osserva
pigmento misto ad umore acqueo fluire dalla camera posteriore verso quella anteriore. Dopo
aver praticato un foro a tutto spessore nello stroma irideo, questo dovrebbe essere allargato
orizzontalmente fino al raggiungimento di una dimensione adeguata. L’ iridotomia [II,D] dovrebbe
essere sufficientemente grande da garantirne la pervietà anche in presenza di edema del
tessuto irideo, di proliferazione dell’epitelio pigmentato e di midriasi. La retroilluminazione non
indica in modo attendibile che la perforazione sia a tutto spessore [II,D].

Parametri per Iridotomia con laser Nd YAG


Potenza 1-6 mJ

Dimensione dello spot 50-70 μm (costante per ciascun modello di strumento)

Impulsi per applicazione 1-3


Impostare il defocus a zero
Focalizzare il raggio entro lo stroma irideo piuttosto che sulla superficie
dell’iride*
Evitare qualsiasi evidente vaso irideo
Raccomandazioni
Utilizzare la minor quantità di energia indispensabile139
Possibili danni alla capsula del cristallino con potenza oltre i 2 mJ
Con la maggior parte dei laser è sufficiente un’energia inferiore a 5 mJ per
impulso

*É facoltativo un pretrattamento con laser argon per coagulare i vasi iridei e ridurre al minimo il sanguinamento
(dimensione dello spot: 400 μm, tempo di esposizione: 0.2 sec, energia approssimativa: 200-300 mW).

161
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

In caso di iridi marrone scuro e spesse può essere preso in considerazione un pre-trattamento
con laser argon al fine di ridurre l’energia totale erogata con il laser Nd:YAG141 [II,B]. Esso
si articola in due fasi: nella prima viene impiegata una potenza bassa (90-250 mW), durata
di esposizione 0.05 sec, diametro dello spot 50 µm e si procede quindi con potenza alta
(700mW), durata 0.1 sec, diametro dello spot 50 µm in modo tale da ottenere un aspetto a
cratere. L’iridotomia è quindi completata con il laser Nd:YAG.

Parametri per Iridotomia con Argon laser ad onda continua


Quando non è disponibile uno laser Nd:YAG, può essere utilizzato un laser argon [II,D].
I parametri del laser dovrebbero essere adattati per ogni paziente e modificati in modo
appropriato durante la procedura.

Vengono suggeriti i seguenti parametri [II,D]:


Iridi marrone chiaro

Applicazioni preparatorie per distendere l'iride

Dimensione dello spot 200-500 μm

Tempo di esposizione 0.2-0.6 sec

Potenza 200-600 mW

Penetrazione nello stroma [II,D]

Dimensione dello spot 50 μm

Tempo di esposizione 0.1-0.2 sec

Potenza 700-1500 mW (in media 1000 mW)

Iridi color blu chiaro o nocciola

1° fase: ottenere una bolla gassosa

Dimensione dello spot 50 μm

Tempo di esposizione 0.5 sec

Potenza Fino a 1500 mW

2° fase: penetrazione, attraverso la bolla

Dimensione dello spot 50 μm

Tempo di esposizione 0.05 sec

Potenza 1000 mW
Iridi spesse, color marrone scuro
(tecnica "chipping")
Dimensione dello spot 50 μm

Tempo di esposizione 0.02 sec

Potenza 1500 mW

162
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Complicanze:
• Intraoperatorie
Sanguinamento proveniente dalla sede dell’iridotomia, solitamente risolvibile
esercitando una leggera pressione sull’occhio con la lente. Con il laser argon sono
possibili danni termici a carico dell’epitelio e/o endotelio corneale.

• Postoperatorie
Disturbi visivi nel 6-12% dei casi (bagliori, annebbiamento, immagini fantasma,
aloni, ombre), meno frequenti quando l’iridotomia è completamente coperta dalla
palpebra superiore142-143. L’aumento transitorio del tono è la più comune complicanza
a breve termine. Esso si verifica in circa il 10% degli occhi con chiusura angolare
sospetta un’ora dopo la procedura144. Un aumento sia immediato che persistente
della PIO è più probabile in occhi con PAS nei quali la funzionalità della porzione di
trabecolato non sinechiata, già potenzialmente ridotta, sia ulteriormente ostacolata
dall’accumulo di pigmento e tessuto liberati durante la procedura.
L’infiammazione post-operatoria è lieve e transitoria, raramente causa la formazione
di sinechie posteriori. La chiusura dell’iridotomia può avvenire durante le prime
settimane dopo la procedura, a causa di un accumulo di detriti e di granuli di
pigmento.
Rare complicanze descritte: ipopion sterile, edema maculare cistoide, emorragie
retiniche ed glaucoma maligno145,146.

Trattamento postoperatorio:
Controllare il tono dopo 1-3 ore [II,D].
Prescrivere corticosteroidi topici per 4-7 giorni 3-4 volte/die
Rivalutare l’angolo a scadenze regolari e verificare la pervietà dell’iridotomia periferica.
Se la pervietà è dubbia, ripetere la gonioscopia, riconsiderare il meccanismo, se
disponibile eseguire, biomicroscopia ad ultrasuoni (UBM) / tomografia a coerenza ottica
del segmento anteriore (AS-OCT) e/o ripetere l’iridotomia.
La retroilluminazione da sola non è sufficiente per accertare la pervietà dell’iridotomia.

163
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.5.2 – Trabeculoplastica laser (LT)147-154

Indicazioni: [I,D]
Riduzione della PIO in caso di glaucoma primario ad angolo aperto, glaucoma esfoliativo
e pigmentario, ipertensione oculare ad alto rischio:
1) Quando la PIO non è controllata sufficientemente con la terapia medica (efficacia,
tollerabilità ad adesione)
2) Come trattamento iniziale (Vedi diagramma VII)

Preparazione pre-operatoria: [I,B]


Facoltativamente, instillare α-2 agonisti topici (apraclonidina 1% o brimonidina) 1 ora prima
ed immediatamente dopo la procedura per prevenire gli aumenti repentini del tono.
Usare anestesia topica.

Metodo:
I laser più frequentemente utilizzati sono:
- Laser argon ad onda continua (verde o blu/verde) – Argon Laser Trabeculoplasty,
(ALT)
- Q-Switched, short pulsed, Nd:YAG a duplicazione di frequenza (532 nm) .
Selective Laser Trabeculoplasty, (SLT)

Lenti: Lente da gonioscopia tipo Goldmann, lente da trabeculoplastica di Ritch©, CGA©,


Meridian, Latina (SLT), Magnaview.
Identificare i punti di repere dell’angolo in tutti i quadranti e praticare applicazioni laser al
confine tra la parte pigmentata e quella non pigmentata del trabecolato su 180 o 360 gradi.

164
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Parametri per trabeculoplastica laser


Parametri del laser [I,D] ALT SLT
Dimensione dello spot 50 μm 400 μm
Tempo di esposizione 0.1 sec 3 nsec (fissa)
500-1200 mW in relazione alla 0.4 - 1.2 mJ in relazione alla reazione
reazione visibile sul trabecolato; suf- desiderata; se trabecolato intensa-
Potenza
ficiente una bassa potenza se trabe- mente pigmentato partire con poten-
colato intensamente pigmentato za bassa (es. 0.4 mJ)
La potenza viene regolata in modo
da ottenere minuscole bolle d’aria
Sbiancamento transitorio o formazio- (“bolle di champagne”) nel punto
Reazione ottimale
ne di piccole bolle di applicazione e quindi ridotta con
decrementi di 0.1 mJ finchè non si
apprezzano più bolle*
50 - 100 spot uniformemente 50 - 100 spot non sovrapposti
Numero di spots
distribuiti su 180 -360° distribuiti su 180 -360°
* alcuni continuano con la stessa potenza che causa la formazione delle “bolle di champagne”.

Complicanze :
Transitorio aumento del tono155,156
Infiammazione (lieve)
Sinechie anteriori periferiche (dopo ALT)
Danno corneale (endotelio) in presenza di pigmento endoteliale (dopo SLT)157.

Gestione post-operatoria: [II,D]


Controllare il tono in pazienti selezionati (es. con danno glaucomatoso grave, pazienti monocoli,
PIO elevata prima del trattamento laser, sindrome esfoliativa, trabecolato molto pigmentato).
Prescrivere corticosteroidi o antiinfiammatori non steroidei topici 3 o 4 volte/die per 4-7 giorni.

Efficacia della trabeculoplastica laser:


ALT e SLT hanno mostrato la stessa efficacia153,158.
La trabeculoplastica laser è inizialmente efficace in circa l’80-85% degli occhi trattati,
permettendo una riduzione media della PIO del 20-25% (da 6 a 9 mmHg). Sia per l’ALT che
per l’SLT l’effetto diminuisce nel tempo159.
LT vs trattamento farmacologico: I risultati del Glaucoma Laser Trial mostravano, dopo 7 anni di
follow-up, valori tonometrici inferiori nei pazienti sottoposti ad ALT rispetto a quelli in terapia farma-
cologica (1.2 mmHg) e nessuna differenza per quanto riguardava il peggioramento della malattia160.
L’SLT ha mostrato un effetto ipotonizzante simile a quello degli analoghi delle prostaglandine
dopo 9-12 mesi di follow-up61 e sembra essere ripetibile30,31.

Fattori determinanti l’efficacia:


Maggiori i valori di PIO iniziali, maggiore la riduzione della PIO dopo SLT ed ALT162,163.
L’efficacia dell’ALT è influenzata dall’esperienza del medico che la effettua163,164.
La pigmentazione del trabecolato è importante. L’ALT è meno efficace in occhi con
trabecolato scarsamente o non pigmentato. L’effetto dell’SLT sembra non dipendere dalla
pigmentazione trabecolare. I pazienti giovani (di età inferiore ai 40 anni) generalmente
rispondono all’ALT in misura minore165.

165
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.5.3 Iridoplastica laser166,167

Indicazioni principali: [II,D]


Sindrome dell’iride a plateau confermata da un’ iridotomia pervia; lo scopo è quello di ampliare
l’approccio angolare periferico dopo iridotomia, al fine di diminuire il rischio di una progressiva
chiusura sinechiale.

Laser:
Possono essere usati per la fotocoagulazione differenti tipi di laser ad onda continua, più
frequentemente: laser argon, laser a diodi (810nm), e laser Nd:YAG a duplicazione di frequenza
(532nm).

Preparazione pre-operatoria: [II,D]


Instillazione di pilocarpina seguita dalla stessa preparazione preoperatoria usata per la
trabeculoplastica laser.
Lenti: Abraham (+66 D), Wise (+ 103 D), CGI © LASAG CH o la parte centrale della lente di
Goldmann.

Controindicazioni: [II,D]
Atalamia
Sinechie periferiche anteriori estese.

Parametri [II,D]
Applicazioni per ottenere una contrazione iridea (lunga durata –bassa
Parametri del laser [II,D]
potenza- grandi dimensioni)
Dimensione dello spot 200-500 μm
Tempo di esposizione 0.3-0.6 sec
Potenza 200-400 mW
Localizzazione La mira dovrebbe essere diretta all’estrema periferia iridea
Contrazione visibile dell’iride periferica con appiattimento della sua
Reazione ottimale
convessità periferica (senza formazione di bolle o rilascio di pigmento)
20-24 spots su 360° lasciando fra essi un intervallo corrispondente a 2
Numero di spots
diametri dello spot ed evitando i vasi iridei visibili.

Complicazioni:
Lieve irite
Ustioni dell’endotelio corneale
Aumento transitorio del tono
Sinechie posteriori post operatorie
Dilatazione permanente della pupilla
Atrofia iridea
Pupilla non dilatabile

Gestione post-operatoria:
Steroidi o antiinfiammatori non steroidei topici per 4-7 giorni
Prevenzione dell’aumento repentino del tono

166
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.5.4 Ciclofotocoagulazione168-170

Indicazioni: [II,D]
Quando la chirurgia filtrante o gli impianti drenanti retroequatoriali hanno cattiva
prognosi, sono falliti o non sono praticabili. Come alternativa agli impianti drenanti.

Laser:
Laser a diodi (810nm); laser argon
L’applicazione del laser può essere: trans-sclerale, endoscopica e transpupillare

Ciclofotocoagulazione Trans-sclerale:
La ciclofotocoagulazione mediante laser a diodi con la sonda G è la procedura
ciclodistruttiva di scelta per via della ridotta incidenza di complicanze se paragonata ad
altre procedure ciclodistruttive [I,D].

Ciclodistruzione ad ultrasuoni:
La ciclocoagulazione ad ultrasuoni utilizza ultrasuoni concentrati ad alta intensità applicati
mediante un dispositivo circolare miniaturizzato. Questa tecnica è risultata sicura ed efficace
nel ridurre la pressione intraoculare in pazienti con glaucoma refrattario171,172.

Procedura: [II,D]
Ciclofotocoagulazione transclerale con laser a diodi e sonda G

Anestesia mediante iniezione peribulbare o retrobulbare di una miscela


Anestesia
50:50 di lidocaina 2% e bupivacaina 0.75% con ialuronidasi

Il piatto della sonda viene posto sulla congiuntiva con il lato più stretto
adiacente al limbus in modo tale da posizionare la punta a fibre ottiche
Posizionamento
1.2 mm dietro al limbus. Poichè la posizione del corpo ciliare può variare,
della sonda G
esso dovrebbe essere identificato mediante transilluminazione e la sonda
posizionata di conseguenza173

La fonte luminosa a fibra ottica viene diretta circa 4 mm posteriormente al


Transilluminazione sclerale limbus in modo da identificare il corpo ciliare mediante transilluminzione.
La linea di demarcazione scura indica il margine anteriore del corpo ciliare.

Parametri raccomandati: durata: 2 sec., da 1500 mW per iridi scure a


2000 mW per iridi debolmente colorate ad aumento dell’energia fino alla
Parametri percezione di un “pop”, indice di distruzione tissutale. Qualora il “pop” si
verifichi durante due applicazioni consecutive, la potenza viene ridotta di
150 mW ed il trattamento completato con tali valori di energia174

10-20 su 180º, 5-6 J per impulso; trattati fino a 270° della circonferenza
per ciascuna sessione, evitando h 3 e h 9 (in corrispondenza dei nervi
Applicazioni ciliari posteriori lunghi). Alcuni chirurghi preferiscono usare più applicazioni
con minore energia. Sono frequenti i ri-trattamenti ma l’incidenza di
complicanze gravi è bassa [II,D].

167
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Ciclofotocoagulazione endoscopica:
Tecniche endoscopiche combinate con la tecnologia laser permettono la fotocoagulazione
dei processi ciliari non facilmente evidenziabili per via transpupillare. L’approccio può
essere limbare o via pars plana. Recentemente, tale procedura è più comunemente
eseguita insieme alla chirurgia della cataratta nei glaucomi iniziali175.

Ciclofotocoagulazione transpupillare:
Questa procedura è effettuabile in occhi dove sia possibile visualizzare mediante
osservazione gonioscopia un sufficiente numero di processi ciliari, come nell’aniridia o
attraverso una grande iridectomia chirurgica o quando la presenza di sinechie anteriori
periferiche estese causi un forte spostamento in avanti dell’iride.

Complicanze:169,176
• L’incidenza maggiore di complicanze si verifica in caso di glaucoma neovascolare e
quando si utilizzano potenze maggiori di 80J per seduta.
• Flogosi persistente
• Ipoema
• Scompenso corneale
• Perdita di funzione visiva
• Ipotonia e ftisi

Gestione post-operatoria [II,D]


Considerare una terapia analgesica. Instillazione di steroidi e atropina topici per 2-3
settimane. Nell’immediato periodo postoperatorio è raccomandabile monitorare la PIO e
ridurre i farmaci antiglaucoma di conseguenza.
L’efficacia del trattamento viene valutata dopo 4 settimane.

168
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.6 - CHIRURGIA INCISIONALE

3.6.1 Principi generali

Esistono diverse tecniche di chirurgia incisionale, con differenti indicazioni in base al tipo
di glaucoma. La scelta dipende da: [I,D]
1. obiettivo pressorio richiesto in ciascun caso
2. anamnesi (precedenti trattamenti farmacologici o chirurgici, gravità dei difetti perimetrici)
3. profilo di rischio (es. pazienti monocoli, professione, tipo di refrazione)
4. preferenza del singolo chirurgo in base a capacità ed esperienza
5. parere ed aspettative del paziente, collaborazione attesa

La decisione di proporre una soluzione chirurgica dovrebbe essere presa alla luce degli studi
clinici pubblicati54,177. Numerosi fattori, variabili da paziente a paziente, devono essere presi
in considerazione prima di programmare qualsiasi trattamento; questi includono la presunta
collaborazione del paziente, lo stadio della malattia, ecc.
Tuttavia, la chirurgia dovrebbe essere considerata ogni qualvolta la terapia medica o il
trattamento laser non siano verosimilmente sufficienti ad evitare la perdita della funzione visiva
a causa della malattia [I,D].
Essa non dovrebbe essere lasciata come ultima opzione (Vedi Cap. 3.1). Il glaucoma ad angolo
chiuso viene solitamente trattato in prima istanza con un’iridotomia laser o una iridectomia
periferica. Il glaucoma congenito primario è normalmente candidato a procedure chirurgiche,
quali trabeculotomia o goniotomia, oppure chirurgia filtrante associata ad antimetaboliti.
Qualora il trattamento chirurgico debba essere ripetuto si può optare per la ciclodistruzione o
per l’uso di impianti drenanti retroequatoriali. (Vedi diagramma VI).

3.6.2 Tecniche

Poichè la chirurgia del glaucoma viene eseguita in modi differenti a seconda delle attitudini
dei singoli chirurghi, una descrizione dettagliata delle varie tecniche esula dallo scopo di
questo testo. Lo scopo primario della chirurgia è quello di raggiungere l’obiettivo pressorio
senza dover ricorrere a terapia farmacologica addizionale, che verrà comunque considerata
se questo non viene raggiunto con la sola chirurgia. La percentuale di successo di una
determinata procedura in termini di riduzione tonometrica può essere meglio valutata in
assenza di terapia farmacologica addizionale. Il numero di farmaci utilizzati prima e dopo
l’intervento chirurgico può anche dipendere da una diversa collaborazione da parte del
paziente prima e dopo l’operazione.
È inoltre utile considerare la percentuale di occhi operati che raggiunge un determinato valore
tonometrico, come mostrato nella fig 3.3. Oltre ai valori di PIO, è poi importante considerare
l’incidenza di complicanze nonché gli esiti funzionali.

169
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.6.2.1 Chirurgia Penetrante

3.6.2.1.1 Trabeculectomia

L’approccio chirurgico più diffusamente impiegato per il glaucoma ad angolo aperto è la


trabeculectomia, che comporta la creazione di una fistola “protetta” fra la camera anteriore
e lo spazio sottocongiuntivale178,179. Il progressivo miglioramento di microscopi operatori,
strumenti e materiali di sutura ha reso possibili numerose modifiche e perfezionamenti
dell’intervento descritto in origine180. La dimensione, la forma e lo spessore dello sportello
sclerale, il lembo congiuntivale con base limbare o al fornice, le suture fisse, rilasciabili o
aggiustabili e l’uso di antimetaboliti e di altri agenti antifibrotici applicati in modi differenti
per ridurre la cicatrizzazione sono alcuni esempi di tali modifiche181,182. In mani esperte,
la percentuale di successo della chirurgia filtrante in occhi non precedentemente operati,
da sola o con terapia farmacologica addizionale, può arrivare al 90%178. Esistono tuttavia
molte differenze circa la definizione di “successo” ed i risultati finali variano da studio a
studio183-192.
L’uso di impianti in acciaio inossidabile può rendere più agevoli alcuni passaggi degli
interventi filtranti ed il loro impiego dovrebbe essere considerato a fronte dei relativi
costi193,196.
Un controllo del tono soddisfacente a lungo termine viene ottenuto in molti casi, sebbene
alcuni pazienti necessitino di re-interventi o di terapia farmacologica addizionale178,197,198.
Le alternative alla trabeculectomia in caso di glaucoma ad angolo aperto includono le
tecniche non-penetranti e gli impianti drenanti196,199-205.

Indicazioni: [II,D]
1. Nei casi in cui altri approcci terapeutici, come terapia farmacologica o laser,
abbiano fallito.
2. Nei casi in cui altri approcci terapeutici non siano indicati (per es. quando la
collaborazione o gli effetti collaterali rappresentino un problema) o quando non sia
disponibile un trattamento farmacologico appropriato.
3. Nei casi in cui l’obiettivo pressorio necessario per evitare un peggioramento
clinicamente significativo della malattia non sia raggiungibile con farmaci e/o con
il laser.
4. Nei casi di malattia così grave e valori tonometrici alla diagnosi così alti da rendere
improbabile il successo di altri approcci terapeutici.

Alcuni studi hanno mostrato una superiorità, in termini di mantenimento del campo visivo,
della trabeculectomia primaria rispetto al trattamento farmacologico. Tuttavia, l’utilità di questi
studi nella partica clinica odierna può essere limitata dal fatto che la valutazione del campo
visivo era basata su standard differenti da quelli attuali ed i farmaci disponibili erano molto
limitati206. I risultati di uno studio più recente, inoltre, hanno mostrato un peggioramento
perimetrico sovrapponibile tra i pazienti sottoposti in prima istanza a trattamento chirurgico
oppure a terapia farmacologica207,208.
Spetta all’oculista valutare in ogni singolo paziente i rischi ed i benefici della chirurgia

170
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

precoce.

Rischi a lungo termine della trabeculectomia:


In seguito a chirurgia filtrante si osserva frequentemente un peggioramento accelerato
della cataratta senile209,210. I pazienti sottoposti a trabeculectomia dovrebbero essere
istruiti a contattare immediatamente un oculista in caso di comparsa nell’occhio
operato di sintomi compatibili con un’infezione di bozza / endoftalmite, quali occhio
rosso, lacrimazione, secrezione, diminuzione del visus211[I,D]. Il rischio di endoftalmite è
maggiore in caso di una bozza sottile e cistica - situazione più frequente se la superficie
trattata con antimetaboliti è ristretta o in caso di interventi filtranti a tutto spessore.
Qualora non sia possibile creare la bozza in una zona del bulbo coperta dalla palpebra
superiore è preferibile ricorrere ad un impianto drenante [I,D].

3.6.2.1.2 Trabeculotomia

La trabeculotomia, da sola o in associazione alla trabeculectomia, è generalmente impiegata


nel glaucoma congenito e pediatrico ed è meno efficace nell’adulto212,214 [I,B].
Essa può ridurre la necessità di ulteriori procedure filtranti o del posizionamento di impianti
drenanti215.
Recentemente è stata introdotta una nuova tecnica di trabeculotomia con approccio ab
interno183,216,217.

3.6.2.2 Chirurgia non penetrante

3.6.2.2.1 Sclerectomia profonda

In questa tecnica viene asportata una lamella profonda di tessuto corneo-sclerale al di sotto
dello sportello sclerale, allo scopo di rimuovere la parete più esterna del canale di Schlemm.
Frequentemente ne viene rimossa anche la parte più esterna della parete interna. Si verifica
pertanto una percolazione di acqueo attraverso la superficie porosa della rimanente trama
trabecolare, probabilmente attraverso delle microperforazioni. Quando il lembo sclerale viene
riposizionato, si forma un “lago sclerale”. Spesso vengono inseriti impianti di collagene o di
acido ialuronico per mantenere il lago sclerale stesso. Di solito si forma una bozza filtrante;
i valori tonometrici a lungo termine riportati in letteratura appaiono superiori rispetto alla
trabeculectomia218-228.

3.6.2.2.2 Viscocanalostomia

In questa tecnica viene iniettato acido ialuronico all’interno del canale di Schlemm in
aggiunta alla dissezione ed escissione di una lamella profonda. Il meccanismo che si
ritiene responsabile dell’aumentato deflusso è un ampliamento del canale di Schlemm e
dei canali collettori, oltre alla diffusione dell’acqueo dal “lago sclerale”186,229,230.
La maggior parte degli studi controllati randomizzati riportano un effetto ipotonizzante

171
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

inferiore con le tecniche di chirurgia non penetrante rispetto alla trabeculectomia231-234.

3.6.2.2.3 Canaloplastica

La canaloplastica è una procedura chirurgica non penetrante, indipendente dalla formazione


di una bozza filtrante. Analogamente alla viscocanalostomia, essa prevede una doppia
dissezione sclerale fino all’esposizione della membrana trabeculo-descemetica seguita dalla
cateterizzazione e dalla dilatazione circumferenziale del canale di Schlemm mediante acido
ialuronico. In aggiunta, all’interno di quest’ultimo viene posizionata una sutura in polipropilene
10-0 per mantenerne in tensione la parete interna assieme all’adiacente trabecolato ed evitarne
il collasso. L’intento, almeno teorico, è quello di ripristinare il naturale deflusso trabeculo-
canalicolare dell’umor acqueo229,235-238.

Questa tecnica è indicata nel POAG, nel glaucoma pigmentario e nel glaucoma pseudoesfoliativo
e consente procedure combinate con la chirurgia della cataratta[II,D].
Le controindicazioni alla canaloplastica sono il glaucoma da chiusura angolare primaria o
secondaria, il glaucoma neovascolare o i casi che richiedono un obiettivo pressorio basso.
Le complicanze intra- o postoperatorie (ipoema, ipotonia secondaria a rottura della membrana
trabeculo-descemetica, ipertensione, cataratta, endoftalmite) hanno un’incidenza inferiore alla
trabeculectomia239-242.

Argomenti a favore della chirurgia non penetrante:


• gestione post-operatoria semplificata (non occorre gestire una bozza filtrante)
• ridotta incidenza di complicanze legate all’ipotono e di cataratta
• riduzione delle complicanze intraoperatorie (prolasso irideo, emorragia espulsiva)

Argomenti a sfavore della chirurgia non penetrante:


• riduzione della PIO minore rispetto alla trabeculectomia (in media valori superiori
di 2-4 mmHg)
• tecnica difficile (curva di apprendimento)
• spesso necessario il ricorso ad una goniopuntura con NdYAG laser per un miglior
controllo del tono
• variabilità anatomica

Argomenti a favore della trabeculectomia:


• PIO postoperatoria lungo termine inferiore
• Minor necessità di terapia ipotonizzante addizionale
Argomenti contro la trabeculectomia:
• Possibile maggior incidenza di cataratta
• Complicanze postoperatorie legate alla bozza
• Maggior rischio di ipotonia postoperatoria e delle complicanze ad essa legate (es.
distacco di coroide)

172
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

3.6.3 Metodi per prevenire la cicatrizzazione della bozza filtrante

3.6.3.1 Antimetaboliti

Il processo di guarigione e cicatrizzazione è uno dei principali fattori influenti sul controllo
pressorio a lungo termine in seguito a chirurgia filtrante243-244. L’eccessiva cicatrizzazione porta
alla formazione di aderenze a livello congiuntivale. Fattori di rischio per la cicatrizzazione
congiuntivale sono la giovane età, l’etnia afro-caraibica/ispanica, le patologie oftalmiche
infiammatorie (es. uveiti, pemfigoide oculare, sindrome di Stevens-Johnson), il pregresso uso
protratto di farmaci topici, l’afachia dopo estrazione intracapsulare, interventi intraoculari recenti
(<3 mesi), pregressi interventi chirurgici a carico della congiuntiva, pregressi interventi filtranti
non riusciti, il glaucoma neovascolare188-245.
Antimetaboliti come il 5-Fluorouracile (5FU) e la Mitomicina C (MMC) vengono usati
frequentemente per ridurre la cicatrizzazione postoperatoria e migliorare il drenaggio nei
pazienti sottoposti a chirurgia filtrante [I,A].
L’uso di queste sostanze è in continuo perfezionamento. È necessario seguirne attentamente
indicazioni e tecniche appropriate; di particolare importanza è la loro applicazione su aree
ampie per minimizzare la formazione di bozze sottili e cistiche246,247[I,D].
Occorre tenere in considerazione il rischio di erosioni dell’epitelio corneale, epiteliopatie,
ipotonia tardiva, perforazioni ed infezioni della bozza/endoftalmiti [I,D].
L’uso degli antimetaboliti, in modo particolare della mitomicina, è potenzialmente rischioso
e richiede una tecnica chirurgica scrupolosa per prevenire l’iperfiltrazione e l’ipotonia o la
formazione di una bozza filtrante sottile e più predisposta a fenomeni infettivi [I,D]. Allo scopo
di ridurre le complicanze, sono in corso studi riguardanti nuove sostanze e tecniche capaci di
inibire in modo più specifico i processi biologici responsabili di una cicatrizzazione postoperatoria
eccessiva243,248-250.

3.6.3.1.1 Precauzioni generali

L’uso degli antimetaboliti aumenta la necessità di rivolgere la massima attenzione in ogni


fase dell’intervento. È importante valutare ogni singolo caso, prendendo in considerazione i
fattori di rischio, e/o la necessità di un obiettivo pressorio basso, il tipo di antimetabolita ed il
relativo dosaggio anche in base alla propria esperienza. Se il deflusso dell’umor acqueo non
è controllato in modo adeguato, sussiste il rischio di ipotonia persistente. Esistono alcune
strategie per migliorare tale aspetto, quali la creazione di sclerostomie più piccole, di lembi
sclerali più ampi e/o spessi, l’applicazione di suture del lembo sclerale più tese e l’impiego di
suture aggiustabili o rilasciabili [II,D].
I dati attualmente a disposizione suggeriscono che l’applicazione delle sostanze citotossiche su
una superficie più estesa, insieme alla creazione di sportelli sclerali ampi e lembi congiuntivali
incernierati al fornice appropriatamente suturati, consentano la formazione di una bozza più
diffusa, estesa posteriormente e non cistica. Tali caratteristiche sembrerebbero determinare
una considerevole riduzione delle complicanze ad essa collegate, quali infezioni localizzate della
bozza filtrante o endoftalmiti197,247,251,252 [I,B].
È opportuno che un chirurgo con poca esperienza con queste sostanze inizi con gli agenti meno
potenti (ad es. il 5-FU piuttosto della MMC) o impieghi la MMC a concentrazioni minori [II,D].

173
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

È opportuno evitare che queste sostanze penetrino all’interno dell’occhio [I,D]. Il 5-FU ha un
pH di 9.0; una goccia (0.05 ml) di MMC è sufficiente per causare danni irreversibili all’endotelio
corneale: è raccomandabile osservare opportune precauzioni per l’uso e lo smaltimento delle
sostanze citotossiche [I,D].
Il 5-FU e la MMC non sono stati ancora ufficialmente approvati per un’applicazione diretta in
campo oftalmologico. Nella pratica clinica, tuttavia, il loro impiego come agenti addizionali alla
chirurgia filtrante è diventato routinario in molti casi.

3.6.3.1.2 Somministrazione

5 Fluorouracile:
• Uso intraoperatorio [II,D]
Concentrazione: 25 o 50 mg/ml di soluzione non diluita.
Somministrazione: durante l’intervento mediante una cartina da filtro o asciughino.
Tempo di esposizione: solitamente 5 minuti (tempi di applicazione minori hanno un effeto
scarso).
Lavaggio: con almeno 20 ml di soluzione salina bilanciata.

• Uso postoperatorio [II,D]


Controindicazione relativa in presenza di problematiche epiteliali.
Concentrazione: 0.1 ml di soluzione alla concentrazione di 50 mg/ml non diluita.
Somministrazione: adiacente e non dentro la bozza (pH 9), con un ago di piccolo calibro (come
quello da 30 G, montato su una siringa da insulina). Opportuno evitare il reflusso di sostanza
dal sito dell’iniezione sulla superficie oculare253. Frequente necessità di ripetere le iniezioni.

Mitomicina C:
• Uso intraoperatorio [II,D]
Concentrazione: 0.1-0.5 mg/ml (diluire con attenzione per ottenere la concentrazione desiderata)
Somministrazione: durante l’intervento mediante una cartina da filtro o asciughino. Evitare il
contatto con il margine dell’incisione del lembo congiuntivale.
Tempo di esposizione: 1-5 minuti.
Lavaggio: con almeno 20 ml di soluzione salina bilanciata.

• Uso postoperatorio
Concentrazione: iniezione di 0.1 ml di soluzione alla concentrazione di 0.02 mg/ml.
Somministrazione: adiacente e non dentro la bozza, con un ago di piccolo calibro (come
quello da 30 G, montato su una siringa da insulina). Opportuno evitare il reflusso di sostanza
dal sito dell’iniezione sulla superficie oculare253. Una quantità molto piccola di MMC all’interno
dell’occhio causerà un danno endoteliale irreversibile.
L’uso della MMC è utile in molti casi ma è raccomandato solo in mani esperte.

3.6.3.2 Metodi alternativi per prevenire la cicatrizzazione della bozza filtrante

Sono state utilizzate tecniche di irradiazione, terapia fotodinamica ed inibitori selettivi dei fattori
di crescita, ma non esistono attualmente studi clinici a lungo termine che supportino il loro
utilizzo243,249.

174
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

Tecniche chirurgiche alternative


Nel corso degli ultimi anni sono state proposte nuove tecniche chirurgiche alternative con lo
scopo di ottenere un maggior profilo di sicurezza rispetto alla chirurgia filtrante. Sotto l’acronimo
“M.I.G.S.” (minimally invasive glaucoma surgery - chirurgia minivasiva del glaucoma) sono state
raggruppate procedure sia ab-interno che ab-esterno, che non necessariamente prevedono
l’impianto di dispositivi drenanti e la cui efficacia non è sempre indipendente dalla formazione di
una bozza filtrante.
In generale, l’obiettivo sarebbe quello di permettere una manipolazione dei tessuti significativamente
minore rispetto alla chirurgia filtrante, con meno effetti collaterali e con apprezzabile riduzione della
PIO. Non esistono studi comparativi controllati che supportino la superiorità di una qualsiasi di
queste procedure rispetto alle altre o rispetto alla trabeculectomia, sia per quanto riguarda la
sicurezza che l’efficacia254,255.
Attualmente, queste tecniche vengono eseguite in pazienti glaucomatosi selezionati con difetti
iniziali/moderati e preferibilmente in associazione all’intervento di cataratta [II,D].

CHIRURGIA ALTERNATIVA DEL GLAUCOMA (*)


Basata sulla filtrazione sottocongiuntivale
- Filtrazione trans-sclerale, dispositivo ab-interno (AqueSys Xen)
- Filtrazione trans-sclerale, dispositivo ab-esterno (InnFocus Microshunt)
Basata sul drenaggio sovracoroideale
- Stent sovracoroideali, ab-interno (Glaukos iStent Supra, Transcend CyPass)
Basata sul drenaggio/bypass/dilatazione del canale di Schlemm
- Bypass del trabecolato/dilatazione del canale di Schlemm (Glaukos iStent,
Ivantis Hydrus)
- Asportazione del trabecolato ab-interno (Trabectome)
- Trabeculotomia/canaloplastica ab-esterno (iScience catheter)
(*) QUESTO ELENCO NON è COMPLETO. L’EGS non sostiene nessun prodotto né procedura.

3.6.4 Casi complicati

Casi complicati (es. fallimento di un pregresso intervento, glaucomi secondari o glaucoma


congenito,ecc.) richiedono una gestione da parte di specialisti del settore. Oltre alla
trabeculectomia, possono essere necessarie altri approcci, quali gli impianti drenanti e
l’ablazione dei corpi ciliari.

3.6.5 Impianti drenanti retroequatoriali

L’uso di impianti drenanti retroequatoriali quali quelli descritti da Molteno256-263, Krupin264-266,


Baerveldt267-272, Ahmed268,273-280 e Schocket281-284 è generalmente riservato ai casi in cui la
trabeculectomia con antimetaboliti abbia un alto rischio di fallimento [II,D]. Recenti studi hanno comunque
dimostrato efficacia e sicurezza anche se utilizzati come procedura chirurgica primaria258,285 [II,B].
Il fallimento di un precedente intervento filtrante con antimetaboliti, l’eccessiva cicatrizzazione
congiuntivale dovuta ad un pregresso intervento chirurgico, gravi alterazioni della superficie

175
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

oculare, neovascolarizzazione in fase attiva, afachia in età pediatrica, in generale ogni caso in cui
la chirurgia filtrante si presenta tecnicamente di difficile esecuzione286,287 sono tutti fattori di rischio
per il fallimento della trabeculectomia; la loro presenza rende invitante il ricorso alla chirurgia con
impianti drenanti retroequatoriali [II,D].

3.7 - CATARATTA E CHIRURGIA DEL GLAUCOMA


Quando vi è indicazione alla chirurgia del glaucoma ed è presente una cataratta influente
sull’acuità visiva, i due interventi possono essere eseguiti in contemporanea oppure in tempi
diversi. La decisione deve essere presa sulla base dei dati clinici ed occorre discutere con il
paziente dei vantaggi e degli svantaggi di ciascun approccio [I,D].
In caso di chiusura angolare o di approccio angolare stretto, è importante valutare quanto incida
il cristallino sull’aumento del tono [I,D] (vedi anche cap. 2.4).
La facoemulsificazione con piccola incisione costituisce uno dei più rilevanti progressi chirurgici
per i pazienti glaucomatosi. Questa tecnica permette un recupero visivo migliore e più rapido
e con i dovuti accorgimenti è eseguibile in modo sicuro in occhi con pupilla miotica, camera
anteriore bassa o con bozze filtranti pre-esistenti. Inoltre può essere combinata in modo efficace
e sicuro alla chirurgia filtrante, compresa la trabeculectomia, gli impianti drenanti miniaturizzati e
la sclerectomia profonda205,288-290.
Negli ultimi anni sono state proposte numerose nuove tecniche chirurgiche per il glaucoma che
possono essere associate alla facoemulsificazione (es. ciclofotocoagulazione con endosonda,
bypass trabecolari, asportazione del trabecolato ab-interno e canaloplastica)291.
Al momento sono ancora necessari studi clinici randomizzati per chiarire questo argomento.
Nonostante il miglioramento dei risultati ottenibili mediante la facoemulsificazione con microincisione
e della chirurgia filtrante con antimetaboliti, non esiste un’evidenza tale da supportare un passaggio
generalizzato dall’approccio sequenziale a quello combinato e viceversa [I,D].

Riassumendo:
• La moderna facoemulsificazione con incisioni corneali non interferisce con successive
procedure chirurgiche per il glaucoma292.
• Lo sviluppo o il peggioramento di una cataratta influente sulla funzione visiva è comune
dopo la chirurgia del glaucoma209.
• La chirurgia della cataratta eseguita dopo la trabeculectomia può influire sul controllo
tonometrico209,293.
• Nel glaucoma ad angolo aperto la sola chirurgia della cataratta può essere di scarso
beneficio nell'abbassare la PIO e l'effetto sembra essere proporzionale ai valori tonometrici
preoperatori; tale effetto potrebbe essere maggiore in caso di glaucoma and angolo
chiuso/angolo stretto e di entità proporzionale al grado di apertura del recesso angolare
stesso294-296.
• Le procedure combinate consentono una maggior riduzione della PIO e minori picchi
pressori immediatamente dopo l’intervento rispetto alla sola facoemulsificazione297-299.
• La percentuale di successo dell’approccio combinato è solitamente inferiore alla chirurgia
filtrante eseguita da sola e l’uso di antimetaboliti è sempre raccomandato.

176
Strategie terapeutiche e trattamenti disponibili

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191
INDEX
104, 108-109, 113-114, 117, 168, 170, 172, 175-176
5 CCT ∙ 16-17, 19, 27, 33, 35, 80-83, 85, 135
5-Fluorouracile ∙ 18, 27, 173-174 Cecità ∙ 21, 79, 102, 131-132, 135
Chirurgia incisionale ∙ 84, 139, 142, 169, 173
A Chirurgia Non-Penetrante ∙ 171-172
Acetozolamide ∙ 148 Chirurgia Penetrante ∙ 170-172
Adesione ∙ 21, 138, 159-160, 164 Chiusura Angolare Acuta ∙ 27, 40, 100, 102-103,
AGIS ∙ 16, 18-19, 27, 82-83 105-106, 109-110, 112, 114, 119
Agonisti Adrenergici ∙ 140, 149-151 Chiusura Angolare Intermittente ∙ 28, 85, 88, 105,
Agonisti Adrenergici Selettivi ∙ 149-151 110
Allattamento al seno ∙ 153, 155-156 Chiusura Angolare Primaria ∙ 83, 100-105, 110, 115
ALPI ∙ 27, 105-106, 108, 110 Chiusura Angolare Primaria Sospetta ∙ 101, 105
ALT ∙ 16, 19, 27, 92, 95, 116, 164-165 Chiusura Angolare Secondaria ∙ 94, 104-105, 108,
Analisi basate sull'evento ∙ 63 114-115, 117
Analisi di tendenza ∙ 63 Chiusura Angolare Secondaria con Blocco Pupillare
Analoghi delle Prostaglandine ∙ 95, 141, 146, 151, ∙ 114
155, 165 Cicatrizzazione della bozza filtrante ∙ 173-174
Anamnesi familiare ∙ 13, 14, 80, 82-83, 97, 104 Ciclofotocoagulazione ∙ 98, 167-168, 176
Aniridia ∙ 77, 116, 119, 168 CIGTS ∙ 16, 18, 27, 82-83
Anomalie congenite ∙ 59, 79, 84, 119 Cisti del corpo ciliare ∙ 118
Antagonisti dei recettori Beta ∙ 147 Classificazione di Hodapp ∙ 64
Antimetaboliti ∙ 85, 87, 115, 117, 170-171, 173, 175- Classificazione di Spaeth ∙ 45
176 Clonidina ∙ 149, 164
Aparaclonidina ∙ 149, 164 CNTGS ∙ 15, 27, 82-83
Apnea notturna ∙ 81 Collaborazione ∙ 12, 21, 89, 139-140, 158-159, 169-
Aqueous misdirection ∙ 104, 108, 112, 117 170
Atrofia peripapillare ∙ 51 Conservanti ∙ 141, 152
Corticosterodi (trattamento con) ∙ 97
B Costo-Efficacia ∙ 20
Banda ciliare ∙ 40 Curva di Bebié ∙ 61
Befunololo ∙ 147
Betaxololo ∙ 15, 147, 155 D
Bimatoprost ∙ 142, 145-146, 151 DCT ∙ 27-34, 38
Blocco ciliare ∙ 117 Diabete ∙ 28, 81, 97-98, 103, 147
Blocco pupillare ∙ 42-43, 91-94, 102-103, 105-111, Diagnostica per immagini ∙ 47, 55-56, 57
113-115, 117, 161 Diametro papillare ∙ 50, 53
Bordo Neuroretinico ∙ 48, 51-52 Diclorfenamide ∙ 148
Brimonidina ∙ 133, 141-142, 145, 149, 155-156, 164 Dimensioni papillari ∙ 53, 54
Brinzolamide ∙ 141-142, 145, 148 Dipivefrina ∙ 145, 150
Distacco di retina ∙ 96, 150
C Distrofia polimorfa posteriore ∙ 77, 116
Canale di Schlemm ∙ 40, 76, 171, 175 Dorzolamide ∙ 17, 142, 145, 148
Canaloplastica ∙ 171-172, 175-176
Carbacolo ∙ 110, 150 E
Carteololo ∙ 142, 147 Effetto Apprendimento ∙ 62
Cataratta ∙ 15, 17-19, 77-78, 90-91, 93, 96, 98, 101, Effusione Uveale ∙ 100, 118, 127

192
EGPS ∙ 17, 27, 81-82 83-85, 87-88, 100
EMGT ∙ 15, 19, 27, 63, 82-83 Glaucoma Primario ad Angolo Aperto Sospetto ∙ 87
Emicrania ∙ 81 Glaucoma Primario ad Angolo Chiuso ∙ 100-101
Emorragie papillari ∙ 16-17, 19, 48, 50, 83, 85 Glaucoma Pseudoesfoliativo o Esfoliativo ∙ 29, 90
Epidemiologia ∙ 75, 79, 91-92 Glaucoma uveitico ∙ 94-95
Epinefrina ∙ 145, 150 Glaucomi Infantili ∙ 75-76
Esame perimetrico 55, 56, 58 Glaucomi Primari ad Angolo Aperto ∙ 79
Etnia ∙ 80 Glaucomi Secondari ∙ 90, 100, 175
Gonioscopia ∙ 14, 39-45, 47, 76, 85-86, 88, 92, 96,
F 100-101, 106, 112-113, 163-164
Farmaci Antiglaucoma ∙ 139, 145 Gonioscopia dinamica ad indentazione ∙ 42-43
Farmaci di prima linea ∙ 146, 151 Gonioscopia Diretta ∙ 41, 44
Farmaci Topici ∙ 137, 142, 152, 170 Gonioscopia Indiretta ∙ 41, 44
Fattori di rischio ∙ 13, 79-81, 83-84, 87-89, 97-98, Goniotomia ∙ 76, 78, 88, 169
104, 115-116, 132-136, 146, 173, 175 Gravidanza ∙ 153-156, 158
FDT ∙ 27, 59 GSS ∙ 27, 61, 64
FL ∙ 27, 60
Flicker perimetry ∙ 59 H
FN ∙ 27, 60 HEP ∙ 27, 59
FP ∙ 27, 59-61 HRP ∙ 27, 59
HRT ∙ 27, 56
G Humphrey Field Analyzer (Perimetro Humphrey) ∙
Glaucoma pseudoesfoliativo ∙ 15 58, 59, 61
GAT ∙ 27, 33, 35-36, 38
Gaze tracker ∙ 60 I
GHT (Glaucoma Hemifield Test) ∙ 27, 61 Icare ∙ 33, 35, 38
Glaucoma a Pressione Elevata ∙ 27, 84 Impianti Drenanti Retroequatoriali ∙ 175
Glaucoma a Pressione Normale ∙ 85 Indici di attendibilità ∙ 60
Glaucoma ad angolo aperto indotto dal cristallino Indici perimetrici ∙ 60-61, 79
∙ 93 Inibitori dell'Anidrasi Carbonica ∙ 94, 107, 140, 145,
Glaucoma ad Angolo Aperto Secondario ∙ 90, 148, 151, 155-156
97, 99 Integratori Alimentari ∙ 153
Glaucoma congenito ∙ 28, 75-76, 88, 155, 169, 175 Ipertensione Oculare ∙ 16, 18-21, 79, 81-83, 88-89,
Glaucoma congenito primario ∙ 75-76, 169 92-93, 98, 133, 164
Glaucoma Cronico ad Angolo Chiuso ∙ 27, 105, Iride a plateau ∙ 103, 105, 108-110, 113, 166
111, 139 Iridoplastica Laser ∙ 103, 108, 110
Glaucoma facolitico ∙ 91-92, 111 Iridotomia ∙ 28, 44, 92, 100, 102-108, 110-114, 117,
Glaucoma Giovanile ∙ 86, 88 119, 150, 161-163, 166, 169
Glaucoma giovanile primario ∙ 86 Iridotomia con laser Argon ∙ 107, 162
Glaucoma Infantile Secondario ∙ 76-78 Iridotomia con laser YAG ∙ 107, 114, 161
Glaucoma maligno ∙ 100, 109, 117 Iridotomia Laser ∙ 44, 106-107, 110-111, 114, 119,
Glaucoma Neovascolare ∙ 95, 115, 119, 150, 168, 161-162, 169
173
Glaucoma pediatrico ∙ 76 L
Glaucoma pigmentario ∙ 164, 172 Larghezza del bordo ∙ 54
Glaucoma Primario ad Angolo Aperto ∙ 16, 79, Latanoprost ∙ 142, 145-146, 151, 153

193
Levobunololo ∙ 147 Pressione di perfusione oculare ∙ 81
Linea di Schwalbe ∙ 40, 45, 91, 92, 106 Pressione Intraoculare ∙ 11, 17, 19-20, 28, 33-35,
LV ∙ 61, 63 38, 80, 83-84, 101, 103, 110, 134, 145, 158, 167,
173
M Pressione Venosa Episclerale ∙ 99
Mappa numerica "pattern deviation" ∙ 60 Processi iridi ∙ 40
Mappa numerica "total deviation" ∙ 60 PSD ∙ 17, 61, 64, 81
Mappa numerica delle soglie ∙ 60 Pseudoexfoliation ∙ 15, 17, 19, 39-40, 79-80, 82, 90
Mappa pseudocolore ∙ 60
Mappe di probabilità ∙ 60-61, 63 Q
MD ∙ 16, 18-19, 61, 63-64, 132 Qualità di vita ∙ 12-13, 18, 75, 78, 119, 131-132,
Metazolamide ∙ 148 134, 138, 140
Metipranololo ∙ 142, 147
Miopia ∙ 40, 80-81, 97, 148, 150 R
MMC ∙ 173-174 Radice iridea ∙ 40, 45, 98
Monoterapia ∙ 140-141, 145, 158 Rapporto Cup/Disc (C/D) ∙ 27, 54, 76, 83
Razza ∙ 80, 104
O Rebound tonometry ∙ 35
Obiettivo della terapia del glaucoma ∙ 12, 132 Regola ISNT ∙ 48, 52
Obiettivo pressorio ∙ 11-12, 14, 18, 83, 86, 91, 134- Retinopatia del prematuro ∙ 77, 118
138, 140, 169, 172-173 Ring perimetry ∙ 59
Ocular Response Analyser ∙ 34 Risposte false negative ∙ 27, 60
Ocuton ∙ 34, 38 Risposte false positive ∙ 27, 60, 62
OHTS ∙ 16, 14, 19, 81-82 RNFL ∙ 48, 50, 55-56, 79, 84, 88
Olio di Silicone ∙ 96, 98, 118 RoP (velocità di peggioramento) ∙ 12, 14, 17, 19,
ORA ∙ 34, 38 55, 63, 86, 131-136, 138
Osmotici ∙ 106-108, 117, 145, 151
S
P SAP ∙ 58-59, 63
Papilla ottica ∙ 15-18, 48-56, 83, 85-88, 110, 140 Scala di grigi ∙ 60
Parasimpaticomimetici ∙ 104, 107, 150 Scanning laser polarimetry ∙ 56
Pascal ∙ 34 Sclerectomia profonda ∙ 171, 176
Perdite di fissazione ∙ 27, 60 Sindrome di Raynaud ∙ 81
Perimetria ∙ 16, 58-59, 62-63 Sindrome di Sturge-Weber ∙ 77, 99, 119
Perimetria cinetica manuale ∙ 58 Sindrome Irido-corneale Endoteliale ∙ 115
Perimetria di Goldmann ∙ 58 Sindrome UGH ∙ 98
Perimetria statica computerizzata ∙ 58 SITA Fast ∙ 58
Perimetro Octopus ∙ 67 SITA Standard ∙ 58
Perseveranza ∙ 12, 159-160 SLT ∙ 95, 164-165
Pilocarpina ∙ 87, 92, 95, 103, 107, 110-111, 113, Sperone sclerale ∙ 40, 45, 150
142, 145, 150, 161, 166 Strategia "Dynamic" ∙ 58
PIO ∙ 11-19, 28, 33-35, 37, 38, 44, 75-76, 78, Studi randomizzati controllati sul glaucoma ∙ 15
80-96, 98-109, 112-116, 118-119, 132-138, 140-153, SWAP ∙ 59
156, 158, 160-161, 163-166, 169-174, 176
Pneumotonometro ∙ 34 T
Pressione di perfusione ∙ 81, 133 Tafluprost ∙ 141-142, 145, 151

194
Terapia combinata ∙ 85, 141-142, 158
Terapia con combinazioni fisse ∙ 141, 158
Test di provocazione ∙ 100
Timololo ∙ 141-142, 145, 147, 155-157
Tono-Pen ∙ 35
Tonometri ∙ 33-34, 38, 75
Tonometria ∙ 34-36, 38, 44, 132
Tonometria senza contatto ∙ 34
Tonometria transpalpebrale ∙ 35
TOP (strategia) ∙ 58
Trabecolato ∙ 40, 75, 84, 90-96, 98, 101-103, 105,
109, 115-116, 150, 163-165, 171
Trabeculectomia ∙ 18-19, 102, 104, 106, 109, 170-
172, 175-176
Trabeculoplastica Laser ∙ 15, 18, 85-88, 91-92,
97-98, 112, 116, 137, 155, 164-166
Trabeculotomia ∙ 76, 78, 87-88, 116, 169, 171, 175
Trattamento individualizzato del glaucoma ∙ 133
Trauma oculare ∙ 13, 96
Travoprost ∙ 142, 146, 151
Triggerfish ∙ 35
Tumore intraoculare ∙ 95

V
Valutazione del peggioramento ∙ 63
Van Herick (metodo di) ∙ 47
Variazioni diurne ∙ 33
VFI ∙ 61, 63, 132
Viscocanalostomia ∙ 171

Y
YLPI ∙ 107, 114, 161
Zona Alfa ∙ 51
Zona Beta ∙ 51

195