Ambasciata d’Italia

Kampala
FOTOGRAFIA
Domanda di visto per gli Stati Schengen
PHOTOGRAPH
Application for Schengen Visa
Modulo gratuito
This application form is free
1. 1. Cognome / Surname (Family name) (x)
(x) ...........................................
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Surname at birth (Former family name(s)) (x) Spazio riservato
all'amministrazione

3. Nome/i / First name(s) (Given name(s)) (x)

Data della domanda:

4. Data di nascita (giorno-mese-anno) 5. Luogo di nascita / Place of birth 7. Cittadinanza attuale

Date of birth (day-month-year) Current nationality................................... Numero della domanda di
…………………………………….. visto:
.______/______/______ 6. Stato di nascita / Country of birth Cittadinanza alla nascita, se diversa
day /month / year Nationality at birth, if different.....................
……………………………………….. Domanda presentata presso:
Ambasciata/Consolato
8. Sesso / Sex: 9. Stato civile / Marital status Centro comune
Maschile / Male Non coniugato/a /Single. Coniugato/a / Married Fornitore di servizi
Separato/a /Separated Divorziato/a /.Divorced Intermediario commerciale
Femminile /Female Vedovo/a / Widow(er) Frontiera
Altro (precisare) / Other (please specify) __________________________
Nome:

10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà Altro
genitoriale/tutore legale /In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of parental
authority/legal guardian:
Responsabile della pratica:

11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile / National identity number, where applicable: ……………………………………
Documenti giustificativi:
12. Tipo di documento / Type of travel document:
Documento di viaggio
Passaporto ordinario / Ordinary passport Passaporto diplomatico / Diplomatic passport Mezzi di sussistenza
Passaporto di servizio / Service passport Passaporto ufficiale / Official passport Invito
Passaporto speciale / Special passport Mezzi di trasporto
Assicurazione sanitaria di
Documento di viaggio di altro tipo (precisare) /Other travel document (please specify) _____________________________
viaggio
13. Numero del documento di 14. Data di rilascio./ Date of 15. Valido fino al /Valid until 16. Rilasciato da /.Issued by Altro
viaggio / Number of travel iusse ( day /month / year) day /month / year
document: ……………………. _____/_____/_____ _____/_____/_____ Decisione relativa al visto:

17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente / Numero/i di telefono / Telephone Rifiutato
Applicant’s home address and e-mail address: number Rilasciato

A
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current C
nationality VTL
No / No
Sì / Yes Titolo di soggiorno o equivalente / Resident permit or equivalent: n./ _______________. Valido:
19. Occupazione attuale / Current occupation:
dal …………………………..

20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento al…………………………….
Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment

Numero di ingressi:
21. Scopo/i principale/i del viaggio / ..... ...........................................
1
Turismo/Tourism Affari/Business Visita a familiari o amici/Visiting family or friends 2
Multipli
Cultura/Cultural Sport/Sport Visita ufficiale/Official visit
Motivi sanitari/Medical reasons Studio/Study Transito/Transit Numero di giorni:
Transito aeroportuale/Airport transit Di altro tipo (precisare)/Other (please, specify
……………………………….
(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio.
Fields 1 – 3 shall be filled in accordance with the data in the travel document

1
22. Stato/i membro/i di destinazione/Member state(s) 23. Stato membro di primo ingresso/Member State of first entry
of destination ..........................................
...........................................

24 Numero di ingressi richiesti/ Number of entries 25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare il
required numero dei giorni / Duration of the intended stay or transit.
Indicate number of days.......................................................:
Uno/Single entry. Due/ Two entries
Multipli/Multiple entries
26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Shengen visas issued during the past three years:
No/ No
Sì. /Yes Data/e di validità /Date(s) of validity dal/from _____/_____/______ al /to. _____/______/_____ (day / month / year)
27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen
Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa
......
No/No Sì/Yes Data, se nota/Date, if known:…______/______/______ (day / month / year)

28. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale / Entry permit for the final country of destination
Rilasciata da / Issued by.......................................... ………………………………………….
Valida dal/Valid form.....................………………… al/until....………………………………………………..
29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen/Intended 30. Data di partenza prevista dall'area Schengen/ Intended
date of arrival in the Schengen area ______/_____/_____ date of departure from the Schengen area
(day / month / year) ..........................................................

(*)31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell'albergo o
alloggio provvisorio nello o negli Stati membri/ Surname and first name of the inviting person(S) in the Member State. If
not applicable, give name of hotel(s) or temporary accomodations(s) in the Member
State(s)...................................................................... .................................... .......... ......................................... .

Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle Telefono e fax /./ Telephone and telefax
persone che invitano/albergo/alloggio provvisorio / Address
and e-mail address of inviting person(s)/hotel/Temporary
accomodation(s) ..............................................

(*)32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che Telefono e fax dell'impresa/organizzazione / Telephone and
invita /Name and address of inviting company/organization telefax of company/organization

Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l’impresa/
organizzazione Surname, first name, address, telephone, telefax and e-mail address of contact person in company/organization

(*)33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of travelling and living during the applicant’s
stay is covered
del richiedente/ by the applicant himself-herself
Mezzi di sussistenza/ Means of support:
Contanti/ Cash.
Traveller's cheque/ Traveller’s cheque................................
Carte di credito/ Credit card.
Alloggio prepagato/ Prepaid accomodation
Trasporto prepagato/ Prepaid transport
Altro (precisare)/. Other (please specify):……………….
del promotore (ospite, impresa, organizzazione),
precisare By sponsor (host, company, organization) please
specify
di cui alle caselle 31 o 32/ referred in field 31 or 32
altro(precisare)/ Other (please specify):……………….
Mezzi di sussistenza/ Means of support:..............................:
Contanti/Cash
Alloggio fornito/. Accomodation provided
Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ All expenses
covered during stay
Trasporto prepagato/ Prepaid transport
Altro (precisare)/ Other (please specify:………………..

(*) I familiari dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con l'asterisco (*)
nell'esercizio del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le
caselle n. 34 e 35./The fields marked with * shall not be filled in by family member of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent
ascendent) while exercising the right to free movement. They shall present documents to prove this relationship and fill in fields no. 34 and
35.

2
34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH Personal data of the family member who is an EU, EEA or
CH citizen

Cognome /Surname Nome/i /First name(s)

Data di nascita /Date of birth Cittadinanza /nationality Numero del documento di viaggio o
della carta d'identità/Number of travel
document or ID card

35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH /.Family relationship with an EU, EEA or CH citizen:

coniuge/spouse figlio/a / child

altri discendenti diretti/grand child ascendente a carico/dependent ascendent

36. Luogo e data / Place and date 37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale)/ Signature (for minors, signature of
parental authority/legal guardian)

Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso della tassa corrisposta.
I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused

Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24)/ Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field No.
24):
Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi
sul territorio degli Stati membri/I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to
the territory of Memembers State

Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle
mie impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di
domanda di visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri e
trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di
un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il
quale essi saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli
Stati membri, alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle
condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano,
o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame.
A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione,
dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorità dello Stato membro è responsabile del
trattamento dei dati.

Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la
comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e
che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia
domanda mi informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di
ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autorità di controllo nazionali di tale Stato membro
saranno adite in materia di tutela dei dati personali.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il
respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della
legislazione dello Stato membro che tratta la domanda.
Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto
è soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà
diritto ad indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice
frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora una volta all'atto
dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.

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I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if
applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear
on the visa application form, as well as my fingerprint and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member State and
processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be
entered into, and stored in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa
authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member State, immigration and asylum
authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of
the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions of examining an asylum application and

3
of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member
States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and other serious criminal offences. The
authority of the Member State is responsible for processing the data.

I am aware that I have the right to obtain, in any of the Member States, notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member
State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data related to me processed
unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my
right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of
the State concerned. The national supervisory authority of that Member State will hear claims concerning the protection of personal data.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to
my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the
Member State which deals with the application.
I undertake to leave the territory of the Member State before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of visa is only
one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean
that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5 (1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen
Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member
States

Luogo e data /Place and date Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/
tutore legale)/Signature (for minors, sugnature of parental
………………………….. , _____/_____/_____ (day / month / year) authority/legal guardian)..........................................................................................