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DIABETE E CHARCOT

Malattia/neuropatia di Charco: su piede diabetico insensibile:


bone sacket, ossia imbibizione di acqua del tessuto osseo che
diventa assolutamente incapace di sopportare il carico. Se non
correttamente trattato si ha esplosione del calcagno che si porta
dietro talo navicolare e cuboidi (tendenzialmente pre plantarflessi)
con una grossa deformazione residua. Il trattamento prevede:
scarico assoluto dell’arto per 3/6 mesi, mobilizzazione arto e
confezionamento di valva di resina molla e scocca rigida. 3 mesi di
valva, 3 mesi di tutore (total contactcast?). Col procedere del tempo
si prendono misurazioni di temperatura che permettono di valutare
lo stadio della malattia, quando la fase acuta passa si deve
riutilizzare il piede e fare appoggiare tutta la pianta. Finita la fase
cronica si passa alla produzione di calzatura ortopedica. La
calzatura deve assorbire sia forze longitudinali che trasversali per
prevenire la formazione di danni secondari. Di fatto la charcot è una
malattia che spesso prevede amputazione di parte/tutto il piede.
L’amputazione secondo Chopart – è l’amputazione più
prossimale possibile, rimane calcagno e astragalo. I peronei
vengono persi. È una condizione grave che rischia di abbinarsi a
lunghi allettamenti (>6 mesi) con profondi danni residui. I tutori in
commercio sono numerosi anche se la miglior soluzione è la
produzione di tutori su misura. Questa sarà molto alta e non
Feltraggi – non si fanno più
Buchi nelle suole per combattere le ulcere – NO la lesione finisce
nel buco, intorno alla lesione si forma ipercheratosi che è
esattamente la struttura che impedisce la rimarginazione del
tessuto perché impedisce l’afflusso di sangue e nuovi
cheratinoblasti.
Calzature utilizzate nel controllo delle ulcere del piede associate a
diabete. Descrizione sommaria delle lesioni e dei plantari associati a
ogni tipologia di lesione. Accenni al trattamento della lesione:
disinfezione, eliminazione tessuto ipercheratosico, applicazione di
medicinali coadiuvanti la rimarginazione, applicazione di cerotto.
Evoluzione delle calzature che devono avere caratteristiche
specifiche di: comodità, lavabilità, termomodificabilità, …. Slide
Non utilizzare mai calzature tipo ciabatte infradito nel pz diabetico.
Il piede dal punto di vista longitudinale è composto di 3
compartimenti, mediale laterale e centrale. Con l’utilizzo di infradito
si vanno a intaccare due di questi comparti con una piaga che
facilmente si espanderà anche al terzo compartimento con possibile
osteomielite e amputazione,
Charcot (neuropatia) DIVERSO DA Chopart (amputazione fino al
calcagno-talo)

AMPUTAZIONI

Soprattutto a livello transtibiale, e….


Sono per lo più causate da:
1. Vasculopatia
2. Trauma
3. Neoplasia
4. Ipoplasia
5. --?
Dopo l’amputazione il pz viene inserito in classi funzionali (K level)
che vanno da K0 a K4. K0 è il livello di invalidità maggiore e il pz
non può camminare, protesi a bassa richiesta funzionale. K4 il pz è
sportivo o bambino quindi molto attivi con protesi ad alta richiesta
funzionale.
In fase pre-protesica si valuta il moncone del pz e: cute, cicatrice,
trofia mm globale e livello di collaborazione. È indispensabile in qst
fase insegnare le posture corrette al fine di evitare contrazioni della
mm del moncone
Gli atteggiamenti da combattere dei monconi sono :
1. Amputazione transtibiale – Flessione
2. Amputazione transfemorale – flessione e abduzione (per i
monconi corti)
Se non contrastati si hanno retrazioni muscolari con limitazioni del
ROM.
In autonomia consiglieremo quindi pesi elastici e posizione prona,
in palestra invece lavoreremo con: linfodrenaggio del moncone,
bendaggio, rinforzo mm bacino, esercizi in quadrupedia, esercizi in
monopodalica.
Il bendaggio si effettua con calze elasto-compressive e bende/POP.
Con questa dicitura si intende una cuffia in silicone postoperatoria,
molto comoda ma con un difetto: non lascia traspirare i tessuti.
Necessita quindi un’ottima igiene e un uso accorto e attento da
parte del pz. Quando il moncone si è stabilizzato in termini di
temperatura, dimensione, qualità della cuta e della cicatrice etc. si
procede con la prescrizione di una protesi.
I sistemi di ancoraggio tra protesi e paziente sono vari:
 A contatto totale – sistema antiquato e piuttosto sconsigliabile,
si usa in casi estremi.
 Ancoraggio meccanico con liner
 Sistema ipobarico con liner – l’unico difetto è la mancanza di
sensibilità nei confronti della protesi perché corpo e struttura
protesica sono separati dalla cuffia in silicone.
Il sistema ipobarico è piuttosto funzionale e solitamente la metodica
d’elezione, prevede una valvola unidirezionale che espelle l’aria
creando vuoto tra cuffia siliconica e cute del pz così che questa
rimanga adesa. Sono richiesti per questa tecnica almeno 14/15 cm
di moncone perciò non è sempre utilizzabile.
I materiali utilizzati per le cuffie sono:
 Gel di stirene – molto morbido e capace di adattarsi alle
prominenze ossee, utile quando l’amputazione sia a livello
transtibiale
 Poliuretano – cfr sopra
 Silicone
Una volta scelta la protesi e la cuffia si procede alla lavorazione del
calco in gesso.
FASE PROTESICA
Scelta iniziale delle componenti,
Invaso termoformato,
Prima prova.
Quando si produce una protesi di ginocchio si possono selezionare il
nmr di centri di rotazione. Possono essere 1 o 2. Il ginocchio
monocentrico ha movimenti solo lineari che purtroppo si blocca in
modo imprevisto a seguito dei movimenti dell’anca. Il bicentrico
invece “perdona” di più errori di movimento dell’anca così che sono
ridotti gli sblocchi-blocchi di ginocchio involontari.
Talvolta la protesi prodotta non soddisfa le richieste funzionali del
paziente che, magari, era stato valutato come K2 ma, dopo una
buona ripresa postprotesica, si ritrova ad essere K3.
La valva siliconica viene inserita in un “invaso” che può essere più o
meno rigido. Quelli più rigidi possono provocare crampi ma
permettono maggiori sforzi e controllo, per pazienti più sedentari si
opterà per strutture più flessibili e meno performanti.
Le protesi de piede possono essere o piede articolato o non
articolato in carbonio a profili più o meno alti. L’alzarsi del profilo
implica una maggior forza di spinta, fino a protesi di tipo “corsa”
per sportivi.
Sarà necessario insegnare a utilizzare la protesi con training
specifici.
ES. Il paziente diabetico si può trovare in una situazione paradossa.
Di fronte a una malattia di Charcot si possono passare anni interi a
cercare di salvare arti senza funzionalità biomeccanica per una
particolare forma di “accanimento terapeutico”. Ne è l’esempio un
pz diabetico anziano con Charcot di caviglia che dopo 3 anni di
tentativi di ricostruzione e stabilizzazione del piede ha optato per
un’amputazione e innesto protesico. In 15 giorni ha ricominciato a
camminare. Si segue il principio “BACK TO WALK”, con
orientamento funzionale dell’approccio terapeutico.
Vuoto attivo – prodizione di vuoto funzionale nello stelo protesico (a
lvl della tibia ad esempio) per ammortizzare il carico etc (slide)
Anche le ginocchia possono essere idrauliche o pneumatiche, da
preferire sempre seguendo le richieste funzionali del pz. Le
ginocchia elettroniche hanno funzioni diverse. Possono partire liberi
e bloccarsi quando il pz inizia a muoversi. Il rheo knee ha magneti
dispersi in un liquido che si attraggano durante il movimento
aumentando la densità del liquido. Questo aumento viene registrato
da sensori e cip che aumentano e riducono progressivamente la
rigidità del ginocchio. Queste strutture hanno risposte pressoché
istantanee a variazioni di velocità e grado di flessione. Permettono
altissimi livelli funzionali, impostazioni controllabili tramite
bluethoot e possono andare in acqua. I prezzi però variano tra i 24 e
i 60 mila euro.
I piedi dinamici (diversamente da quelli articolati) permettono corsa
e sport di spostamento. Sono più o meno versatili, con risposte
elastiche variabili da “molto secche” col carbonio più rigido a
“elastiche” con la fibra di vetro, che simula maggiormente il passo
reale del pz.
L’osteointegrazione è una tecnica che in Italia ancora non esiste e,
anche nei paesi in cui viene applicata, mancano follow-up a lungo
termine che chiariscano realmente l’effetto sull’osso. Un'altra novità
in questo campo è la protesi bioelettrica. Tale tipo di protesi ha dei
rilevatori di contrazione (fino a 8) che permettono di ricreare i
movimenti della mano tramite contrazione dei muscoli rimanenti.
Rimane vivo nel cervello la rappresentazione dell’arto, si sfrutta la
memoria del movimento residua per muovere una struttura
meccanica. È fondamentale che i muscoli rimanenti siano trofici e
capaci di contrarsi.
La differenza tra la possibilità di camminare e non camminare la fa
soprattutto la componente psicologica del paziente e il suo
desiderio di farcela. Non è l’età né le condizioni di allenamento né
niente (giusto problemi clinici particolari magari cardiaci etc) a
poter fermare una persona. Quando il dottore vuole imporre un
limite si sono verificati tanti casi di persone che si sono opposte e
hanno raggiunto tutti i risultati che volevano e anche di più.