Malattia/neuropatia di Charco: su piede diabetico insensibile:
bone sacket, ossia imbibizione di acqua del tessuto osseo che diventa assolutamente incapace di sopportare il carico. Se non correttamente trattato si ha esplosione del calcagno che si porta dietro talo navicolare e cuboidi (tendenzialmente pre plantarflessi) con una grossa deformazione residua. Il trattamento prevede: scarico assoluto dell’arto per 3/6 mesi, mobilizzazione arto e confezionamento di valva di resina molla e scocca rigida. 3 mesi di valva, 3 mesi di tutore (total contactcast?). Col procedere del tempo si prendono misurazioni di temperatura che permettono di valutare lo stadio della malattia, quando la fase acuta passa si deve riutilizzare il piede e fare appoggiare tutta la pianta. Finita la fase cronica si passa alla produzione di calzatura ortopedica. La calzatura deve assorbire sia forze longitudinali che trasversali per prevenire la formazione di danni secondari. Di fatto la charcot è una malattia che spesso prevede amputazione di parte/tutto il piede. L’amputazione secondo Chopart – è l’amputazione più prossimale possibile, rimane calcagno e astragalo. I peronei vengono persi. È una condizione grave che rischia di abbinarsi a lunghi allettamenti (>6 mesi) con profondi danni residui. I tutori in commercio sono numerosi anche se la miglior soluzione è la produzione di tutori su misura. Questa sarà molto alta e non Feltraggi – non si fanno più Buchi nelle suole per combattere le ulcere – NO la lesione finisce nel buco, intorno alla lesione si forma ipercheratosi che è esattamente la struttura che impedisce la rimarginazione del tessuto perché impedisce l’afflusso di sangue e nuovi cheratinoblasti. Calzature utilizzate nel controllo delle ulcere del piede associate a diabete. Descrizione sommaria delle lesioni e dei plantari associati a ogni tipologia di lesione. Accenni al trattamento della lesione: disinfezione, eliminazione tessuto ipercheratosico, applicazione di medicinali coadiuvanti la rimarginazione, applicazione di cerotto. Evoluzione delle calzature che devono avere caratteristiche specifiche di: comodità, lavabilità, termomodificabilità, …. Slide Non utilizzare mai calzature tipo ciabatte infradito nel pz diabetico. Il piede dal punto di vista longitudinale è composto di 3 compartimenti, mediale laterale e centrale. Con l’utilizzo di infradito si vanno a intaccare due di questi comparti con una piaga che facilmente si espanderà anche al terzo compartimento con possibile osteomielite e amputazione, Charcot (neuropatia) DIVERSO DA Chopart (amputazione fino al calcagno-talo)
AMPUTAZIONI
Soprattutto a livello transtibiale, e….
Sono per lo più causate da: 1. Vasculopatia 2. Trauma 3. Neoplasia 4. Ipoplasia 5. --? Dopo l’amputazione il pz viene inserito in classi funzionali (K level) che vanno da K0 a K4. K0 è il livello di invalidità maggiore e il pz non può camminare, protesi a bassa richiesta funzionale. K4 il pz è sportivo o bambino quindi molto attivi con protesi ad alta richiesta funzionale. In fase pre-protesica si valuta il moncone del pz e: cute, cicatrice, trofia mm globale e livello di collaborazione. È indispensabile in qst fase insegnare le posture corrette al fine di evitare contrazioni della mm del moncone Gli atteggiamenti da combattere dei monconi sono : 1. Amputazione transtibiale – Flessione 2. Amputazione transfemorale – flessione e abduzione (per i monconi corti) Se non contrastati si hanno retrazioni muscolari con limitazioni del ROM. In autonomia consiglieremo quindi pesi elastici e posizione prona, in palestra invece lavoreremo con: linfodrenaggio del moncone, bendaggio, rinforzo mm bacino, esercizi in quadrupedia, esercizi in monopodalica. Il bendaggio si effettua con calze elasto-compressive e bende/POP. Con questa dicitura si intende una cuffia in silicone postoperatoria, molto comoda ma con un difetto: non lascia traspirare i tessuti. Necessita quindi un’ottima igiene e un uso accorto e attento da parte del pz. Quando il moncone si è stabilizzato in termini di temperatura, dimensione, qualità della cuta e della cicatrice etc. si procede con la prescrizione di una protesi. I sistemi di ancoraggio tra protesi e paziente sono vari: A contatto totale – sistema antiquato e piuttosto sconsigliabile, si usa in casi estremi. Ancoraggio meccanico con liner Sistema ipobarico con liner – l’unico difetto è la mancanza di sensibilità nei confronti della protesi perché corpo e struttura protesica sono separati dalla cuffia in silicone. Il sistema ipobarico è piuttosto funzionale e solitamente la metodica d’elezione, prevede una valvola unidirezionale che espelle l’aria creando vuoto tra cuffia siliconica e cute del pz così che questa rimanga adesa. Sono richiesti per questa tecnica almeno 14/15 cm di moncone perciò non è sempre utilizzabile. I materiali utilizzati per le cuffie sono: Gel di stirene – molto morbido e capace di adattarsi alle prominenze ossee, utile quando l’amputazione sia a livello transtibiale Poliuretano – cfr sopra Silicone Una volta scelta la protesi e la cuffia si procede alla lavorazione del calco in gesso. FASE PROTESICA Scelta iniziale delle componenti, Invaso termoformato, Prima prova. Quando si produce una protesi di ginocchio si possono selezionare il nmr di centri di rotazione. Possono essere 1 o 2. Il ginocchio monocentrico ha movimenti solo lineari che purtroppo si blocca in modo imprevisto a seguito dei movimenti dell’anca. Il bicentrico invece “perdona” di più errori di movimento dell’anca così che sono ridotti gli sblocchi-blocchi di ginocchio involontari. Talvolta la protesi prodotta non soddisfa le richieste funzionali del paziente che, magari, era stato valutato come K2 ma, dopo una buona ripresa postprotesica, si ritrova ad essere K3. La valva siliconica viene inserita in un “invaso” che può essere più o meno rigido. Quelli più rigidi possono provocare crampi ma permettono maggiori sforzi e controllo, per pazienti più sedentari si opterà per strutture più flessibili e meno performanti. Le protesi de piede possono essere o piede articolato o non articolato in carbonio a profili più o meno alti. L’alzarsi del profilo implica una maggior forza di spinta, fino a protesi di tipo “corsa” per sportivi. Sarà necessario insegnare a utilizzare la protesi con training specifici. ES. Il paziente diabetico si può trovare in una situazione paradossa. Di fronte a una malattia di Charcot si possono passare anni interi a cercare di salvare arti senza funzionalità biomeccanica per una particolare forma di “accanimento terapeutico”. Ne è l’esempio un pz diabetico anziano con Charcot di caviglia che dopo 3 anni di tentativi di ricostruzione e stabilizzazione del piede ha optato per un’amputazione e innesto protesico. In 15 giorni ha ricominciato a camminare. Si segue il principio “BACK TO WALK”, con orientamento funzionale dell’approccio terapeutico. Vuoto attivo – prodizione di vuoto funzionale nello stelo protesico (a lvl della tibia ad esempio) per ammortizzare il carico etc (slide) Anche le ginocchia possono essere idrauliche o pneumatiche, da preferire sempre seguendo le richieste funzionali del pz. Le ginocchia elettroniche hanno funzioni diverse. Possono partire liberi e bloccarsi quando il pz inizia a muoversi. Il rheo knee ha magneti dispersi in un liquido che si attraggano durante il movimento aumentando la densità del liquido. Questo aumento viene registrato da sensori e cip che aumentano e riducono progressivamente la rigidità del ginocchio. Queste strutture hanno risposte pressoché istantanee a variazioni di velocità e grado di flessione. Permettono altissimi livelli funzionali, impostazioni controllabili tramite bluethoot e possono andare in acqua. I prezzi però variano tra i 24 e i 60 mila euro. I piedi dinamici (diversamente da quelli articolati) permettono corsa e sport di spostamento. Sono più o meno versatili, con risposte elastiche variabili da “molto secche” col carbonio più rigido a “elastiche” con la fibra di vetro, che simula maggiormente il passo reale del pz. L’osteointegrazione è una tecnica che in Italia ancora non esiste e, anche nei paesi in cui viene applicata, mancano follow-up a lungo termine che chiariscano realmente l’effetto sull’osso. Un'altra novità in questo campo è la protesi bioelettrica. Tale tipo di protesi ha dei rilevatori di contrazione (fino a 8) che permettono di ricreare i movimenti della mano tramite contrazione dei muscoli rimanenti. Rimane vivo nel cervello la rappresentazione dell’arto, si sfrutta la memoria del movimento residua per muovere una struttura meccanica. È fondamentale che i muscoli rimanenti siano trofici e capaci di contrarsi. La differenza tra la possibilità di camminare e non camminare la fa soprattutto la componente psicologica del paziente e il suo desiderio di farcela. Non è l’età né le condizioni di allenamento né niente (giusto problemi clinici particolari magari cardiaci etc) a poter fermare una persona. Quando il dottore vuole imporre un limite si sono verificati tanti casi di persone che si sono opposte e hanno raggiunto tutti i risultati che volevano e anche di più.