AMILOIDOSI

PATOGENESI E CLASSIFICAZIONE DELL’ AMILOIDOSI

L’amiloidosi deriva da un errato assemblaggio delle proteine che diventano insolubili, si aggregano
e si depositano sotto forma di fibrille negli spazi extracellulari. Nell’amiloidosi vengono meno i
meccanismi deputati dalla degradazione intracellulare delle proteine, causandone l’accumulo con
l’assemblaggio improprio all’esterno delle cellule.

Le proteine amiloidi sono classificate in due categorie:

1. Proteine normali con tendenza al ripiegamento improprio, per cui si aggregano se prodotte
in eccesso;
2. Proteine mutate e strutturalmente instabili, inclini all’assemblaggio aberrante.

L’amiloidosi può essere sistemica (generalizzata) oppure localizzata, se i depositi interessano un

singolo organo.

L’amiloidosi sistemica è classificata a sua volta in:

 Amiloidosi primaria, dovuta a disturbi plasmacellulari (gammapatia monoclonale).

L’amiloide è solitamente di tipo AL. Sembra essere legata a proliferazione
monoclonale di plasmacellule che sintetizzano una IgG che forma amiloide. Nei
mielomi difficilmente si sviluppa amiloidosi, ma si ha la produzione di catene leggere
libere riscontrabili nelle urine. La possibilità di sviluppare l’amiloidosi dipende dal
potenziale amiloidogenico della proteina, che dipende dalla sua sequenza
amminoacidica.
 Amiloidosi sistemica reattiva, generalmente formati da depositi di amiloide AA. In
passato era classificata come amiloidosi secondaria perché conseguente a
patologie infiammatorie. Ad oggi è una complicanza dell’artrite reumatoide, altre
connettiviti, malattie infiammatorie intestinali. La produzione di SAA viene stimolata
negli epatociti da parte della IL-6 e IL-1. Se vi è associato un deficit degli enzimi
monocitari deputati dalla degradazione della SAA vi è un’incompleta degradazione
che causa la produzione di AA insolubile.
 Amiloidosi ereditaria, rara, con una distribuzione geografica ben definita. L’esempio
più classico è la febbre mediterranea famigliare che causa un’iperproduzione di IL-1
in risposta ad uno stimolo infiammatorio. È causata dalla mutazione del gene che
codifica per la pirina. Esiste una amiloidosi ereditaria a trasmissione autosomica
dominante con accumulo di amiloide nei nervi periferici; in questo caso le fibrille sono
sempre formate da ATTR.
 Amiloidosi da emodialisi, negli emodializzati cronici con insufficienza renale. È dovuta
all’accumulo di β2-macroglobulina. Le membrane per la dialisi non riuscivano a
filtrarla, ad oggi però i casi si sono notevolmente ridotti.

L’amiloidosi localizzata è limitata ad un singolo organo. Possono produrre masse nodulari oppure
può essere apprezzabile solo all’esame istologico. I depositi nodulari si riscontrano più
frequentemente a livello polmonare, laringeo, cutaneo, vescicale e orbitale.
L’amiloidosi endocrina è caratterizzata da depositi localizzati di amiloide visibili all’esame istologico
in alcuni tumori endocrini (cr. Midollare della tiroide, insulinoma, feocromocitoma, cr gastrico
indifferenziato, isole del Langerhans nei pazienti con diabete di tipo 2). Le proteine amiloidogeniche
sembrano derivate da ormoni polipeptidici o proteine specifiche.

L’Amiloidosi senile, dovuta all’invecchiamento. Si tratta di un deposito sistemico di amiloide negli

anziani intorno alla settima/ottava decade. Interessa prevalentemente il cuore e si associa a
cardiomiopatia. L’amiloide in questa forma deriva da TTR normale. Esiste una forma di amiloidosi
legata all’espressione di una TTR mutata, prevalentemente nella razza nera (con una prevalenza del
4%) e colpisce sia gli omozigoti che gli eterozigoti.

MORFOLOGIA

All’esame microscopico l’amiloidosi è sempre extracellulare ed inizia negli spazi intercellulari.

L’amiloide imprigiona le cellule, accerchiandole e distruggendole nel corso del tempo. Nelle forme
associate alla proliferazione di plasmacellule sono comuni i depositi perivascolari e vascolari.

La diagnosi istologica si effettua con la colorazione rosso Congo, che al microscopio ottico fa
apparire i depositi di amiloide di colore rosso-rosa, mentre al microscopio a luce polarizzata mostrano
una birifrangenza verde mela.

Le amiloidi AA, AL e ATTR possono essere distinte l’una dall’altra con colorazione
immunoistochimiche.

CLINICA

L’amiloidosi ha una prognosi variabile: può essere un reperto istologico totalmente asintomatico
oppure più grave fino ad avere esiti fatali. La severità del quadro clinico, così come i sintomi,
dipendono dalla sede e dall’estensione degli accumuli di amiloide.

Spesso il quadro clinico è aspecifico con astenia, calo ponderale, vertigini, sincope.

 Amiloidosi renale: proteinuria, anche severa fino alla nefrosi. L’obliterazione glomerulare può
portare a insufficienza renale e uremia.
 Amiloidosi cardiaca: può causare uno scompenso cardiaco congestizio ad esordio insidioso.
Possibili disturbi di conduzione, anche fatali. A volte può dare un quadro di cardiomiopatia
restrittiva.
 Amiloidosi gastroenterica: asintomatica o sintomi molto variabili. Malassorbimento, diarrea,
disturbi digestivi.
 Amiloidosi vascolare: causa fragilità vascolare. L’amiloide AL può legarsi al fattore X della
coagulazione, disattivandolo.
SARCOIDOSI

La sarcoidosi è una malattia sistemica da causa ignota che può coinvolgere molti tessuti e organi
diversi.

Sebbene possa presentare diversi quadri clinici, l’interessamento polmonare è prevalente (90% dei
casi). Colpisce generalmente adulti al di sotto dei quarant’anni ma può manifestarsi in tutte le fasce
d’età. È molto più frequente nei neri rispetto ai bianchi.

PATOGENESI

L’eziologia è ancora ignora, ma probabilmente interviene un disturbo della regolazione immunitaria

in soggetti geneticamente predisposti.

 Fattori immunologici
o Accumulo intra-alveolare ed interstiziale di linfociti T CD4+ ed alterazione del rapporto
CD4/CD8 da 5:1 a 15:1. Vi è espansione clonale di cellule T.
o Livelli aumentati di citochine Th1 derivate (IL-2, IFN-γ), che possono causare
espansione clonale dei linfociti T ed attivazione macrofagica.
o Aumentati livelli di citochine nell’ambiente locale (IL-8, TNF, MIP-1α), favoriscono il
reclutamento di cellule T e macrofagi, causando la formazione dei granulomi.
o Deficit della funzione cellulare dendritica.
o Anergia ai comuni test cutanei.
o Ipergammaglobulinemia policlonale.
 Fattori genetici: associazione con determinati genotipi HLA (HLA-A1, B8).

MORFOLOGIA

Si ha la presenza di granulomi non necrotizzanti, costituiti da aggregati di cellule epitelioidi

strettamente raggruppati, spesso con cellule giganti. Rara la necrosi centrale.

Se cronicizzano i granulomi possono essere racchiusi da orletti fibrosi o andare incontro a

cicatrizzazione.

Sono caratteristiche dei granulomi sarcoidei i corpi di Schaumann (concrezioni lamellari compostare
da calcio e proteine) ed i corpi asteroidi (inclusioni stellate, nel 60% dei granulomi). Non sono
patognomoniche di Sarcoidosi.

A livello macroscopico non vi sono grosse alterazioni riscontrabili a livello polmonare. La coalescenza
di più granulomi può produrre piccoli noduli palpabili di dimensioni ridotte (1-2cm), soprattutto lungo
i linfatici, attorno ai bronchi e vasi sanguigni.
SCOMPENSO CARDIACO

Lo scompenso cardiaco (detto anche insufficienza cardiaca congestizia o ICC) è una condizione
comune, progressiva ed a prognosi negativa. Insorge quando il cuore non è più in grado di pompare
quantità di sangue sufficiente a fronteggiare le richieste metaboliche dei tessuti o può farlo soltanto
a spese i un’elevata pressione di riempimento.

Rappresenta la fase terminare di molte forme di cardiopatia cronica. Stress emodinamici acuti,
come un sovraccarico di fluidi, disfunzioni valvolare o infarto acuto del miocardio possono
accelerare un’improvvisa ICC.

In condizioni fisiologiche ci sono diversi meccanismi atti a compensare un’aumentata richiesta di

lavoro del cuore per mantenere adeguata la pressione arteriosa e la perfusione degli organi.

 Il meccanismo di Frank-Starling, per cui maggiori volumi di riempimento dilatano il cuore e

migliorano la contrattilità cardiaca.
 Fenomeni adattativi del miocardio, parliamo quindi di ipertrofia con o senza dilatazione
delle camere cardiache. Il rimodellamento ventricolare rappresenta le complessive
modificazioni molecolari, cellulari e strutturali che si verificano in risposta al danno.
 Attivazione dei sistemi neurormonali:
o Rilascio di noradrenalina dai nervi cardiaci (aumento della frequenza cardiaca,
contrattilità miocardica e resistenza vascolare).
o Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
o Rilascio del peptide natriuretico atriale.
Questi meccanismi fisiologici di compenso funzionano bene in condizioni di perturbazione acuta.

La ICC può derivare:


Da un progressivo deterioramento della funzione contrattile miocardica (disfunzione
sistolica) che si manifesta con una diminuzione della frazione di eiezione (FE)1.

Dall’incapacità delle camere cardiache di espandersi durante la diastole (disfunzione
diastolica) per esempio per ipertrofia ventricolare sinistra, pericardite costrittiva o
amiloidosi.

FISIOPATOLOGIA DELLA IPERTROFIA CARDIACA

L’ipertrofia cardiaca è determinata da un prolungato aumento del lavoro meccanismo per un

sovraccarico di pressione, volume o segnali trofici.

I miociti ipertrofici si presentano con nuclei ingranditi per un aumento della ploidia dovuta ad una
replicazione del DNA in assenza di divisione cellulare.

Nell’ipertrofia da sovraccarico pressorio i sarcomeri vengono prevalentemente assemblati in

parallelo all’asse longitudinale della cellula, espandendo l’area della sezione trasversale dei miociti
nei ventricoli e generando un aumento concentrico nello spessore della parete cardiaca.
Nell’ipertrofia da sovraccarico di volume invece i nuovi sarcomeri sono assemblati in serie il che
determina una dilatazione ventricolare e lo spessore delle pareti può essere aumentato, normale o
ridotto.

Per questo motivo lo spessore parietale non può essere utilizzato per come parametro per la
valutazione dell’ipertrofia cardiaca e si preferisce utilizzare il peso del cuore. È frequente trovare, nei
pazienti con ipertensioni arteriosa, cardiopatia ischemica o stenosi aortica cuori di peso anche due
o tre volte il normale.

L’ipertrofia dei miociti non è però accompagnata da un proporzionale aumento dei capillari che li
nutrono, per cui l’apporto di ossigeno e nutrienti è ridotto rispetto ad un cuore normale a fronte di
aumentate richieste nutrizionali del cuore ipertrofico stesso.

L’ipertrofia è anche associata alla deposizione di tessuto fibroso (fibrosi interstiziali).

La conseguenza di tutte queste modificazioni è che il cuore ipertrofico è vulnerabile allo scompenso
associato all’ischemia, che può essere letale.

EVENTI CHE CONDUCONO ALLO SCOMPENSO CARDIACO

Le modificazioni molecolari e cellulari nei cuori ipertrofici inizialmente consentono un aumento della
funzionalità cardiaca ma successivamente possono essi stessi contribuire allo sviluppo dello
scompenso. Questo può avvenire attraverso:

 Alterazioni del metabolismo miocardico

 Alterazioni della distribuzione intracellulare degli ioni calcio.
 Apoptosi dei miociti.
 Riprogrammazione dell’espressione genica.

Il grado di alterazione strutturale del cuore non sempre riflette la gravità ella disfunzione.

In sede autoptica i cuori dei pazienti con ICC sono generalmente pesanti e dilatati e possono
presentare pareti relativamente sottili; mostrano evidenza microscopica di ipertrofia ma l’entità di
queste alterazioni è estremamente variabile.

L’ipertrofia indotta da un regolare ed intenso esercizio fisico ha diversi effetti a seconda del tipo di
esercizio. Se aerobico tende ad associarsi un’ipertrofia da carico da carico di volume però
accompagnata da un aumento della densità dei capillari e riduzione della frequenza cardiaca a
riposo, tutti effetti positivi.

L’esercizio statico invece è associato a ipertrofia da carico la pressione, più probabilmente correlato
con alterazione dannose.

La ICC, indipendentemente dalla origine, è caratterizzata da diversi gradi di ridotta gittata cardiaca
e dunque ridotta perfusione tissutale, nonché ristagno di sangue nel sistema venoso che può
causare edema polmonare, periferico o entrambi.

SCOMPENSO CARDIACO SINISTRO

Può essere causato da:

 Cardiopatia ischemica
 Ipertensione
 Valvulopatia aortica o mitralica
 Cardiomiopatia primitive

Gli effetti clinici e morfologici dello scompenso cardiaco sinistro sono una conseguenza della
congestione che causa stasi polmonare, della stasi del sangue nelle camere cardiache di sinistra e
perfusione insufficiente dei tessuti a valle.

Il ventricolo sinistro è generalmente ipertrofico, spesso dilatato talvolta in modo massivo. La

dilatazione del ventricolo sinistro causa dilatazione secondaria dell’atrio sinistro con aumentato
rischio di fibrillazione atriale causa di trombosi per ristagno di sangue nell’auricola.
Microscopicamente si ha ipertrofia dei miociti e fibrosi interstiziale.

CLINICA
Inizialmente si ha tosse e dispnea sotto sforzo. Col peggioramento dell’edema polmonare può
comparire ortopnea (dispensa che compare in posizione supina) o dispnea parossistica notturna,
fino alla dispnea a riposo.

Se presente fibrillazione atriale si aggrava la ICC per via della perdita del “calcio” atriale che riduce
del 10-15% il riempimento ventricolare.

La FE è ridotta e l’ischemia renale determina l’attivazione del sistema renina-angiotensina-

aldosterone che determina espansione dei volumi di liquido che aggravano l’edema polmonare in
corso (si osservi un meccanismo fisiologico che contribuisce alla progressione della patologica). Se
l’ipoperfusione renale diventa sufficientemente grave si può avere una iperazotemia prerenale.
L’ipoperfusione cerebrale, invece, può dar luogo ad una encefalopatia ipossica, con irritabilità,
perdita della capacità di concentrazione ed agitazione che può progredire verso lo stato stuporoso
e il coma.

Lo scompenso cardiaco sinistro può essere suddiviso in:

 Scompenso sistolico, caratterizzato da un’insufficiente FE.

 Scompenso diastolico, se il ventricolo sinistro è patologicamente rigido, causa incapacità
del cuore di adattarsi all’aumento delle richieste metaboliche dei tessuti periferici (esempio,
durante l’esercizio fisico). Ogni aumento di pressione di riempimento viene trasmesso in
maniera retrograda al circolo polmonare provocando un edema polmonare ad insorgenza
rapida. Il principale fattore di rischio è l’ipertensione arteriosa, ma possono condurvi anche
diabete mellito, obesità, stenosi bilaterali delle arterie renali. Può essere anche dovuto a
fibrosi cardiache o amiloidosi cardiache (cardiomiopatie restrittive).

SCOMPENSO CARDIACO DESTRO

Lo scompenso cardiaco destro è generalmente causato dallo scompenso cardiaco sinistro, per via
dell’aumento della pressione arteriosa polmonare che si ripercuote sul lato destro del cuore. Lo
scompenso cardiaco destro isolato è raro e dipende da patologie che colpiscono i polmoni e che
causano ipertensione polmonare, perciò viene generalmente denominato cuore polmonare.

In questi casi la congestione polmonare è minima, mentre quella sistemica e portale è marcata.
Determina ipossia dei tessuti periferici, in particolare di rene e polmoni.

È importante sottolineare che però lo scompenso cardiaco destro e sinistro sono spesso associati ed
i pazienti presentano segni e sintomi dell’ICC biventricolare.
CARDIOPATIE CONGENITE

Insorgono a causa dei difetti dell’embriogenesi tra la 3° e l’8° settimana di gestazione. Le anomalie
più gravi sono incompatibili con la vita intrauterina, mentre anomalie delle singole camere o regioni
cardiache sono compatibili con la sopravvivenza del feto.

L’incidenza è pari al 5%, quindi sono tra i difetti più comuni al momento della nascita.

Le cardiopatie congenite possono prendere forma da mutazioni monogenetiche, piccole perdite

cromosomiche e aggiunte o delezioni cromosomiche.

La maggior parte delle varie anomalie strutturali nelle cardiopatie congenite può essere suddivisa in
tre categorie:

 Malformazioni che causano uno shunt sinistro-destro, quando il sangue passa dal lato sinistro
(sistemico) a quello destro (polmonare) seguendo un gradiente pressorio a causa di una
comunicazione anomala. Vi è la possibilità di embolie paradosse (embolie polmonari con la
formazione di emboli nella circolazione arteriosa), perché possono passare dal versante
sinistro al destro tramite il difetto.
 Malformazioni che causano uno shunt destro-sinistro, il contrario.
 Malformazioni che causano un’ostruzione, in presenza di un restringimento anomalo delle
camere, valvole o vasi sanguigni.

SHUNT SINISTRO-DESTRO

 Difetti del setto interatriale (DIA): aperture anomale e stabili nel setto interatriale, causate
dall’incompleta formazione di tessuto, che consentono il passaggio di sangue tra l’altro
destro ed il sinistro. Da non confondere con il forame ovale pervio. Sia il DIA che il FOP
derivano da difetti di formazioni del setto interatriale. Lo shunt è causato dalle ridotte
resistenze vascolari a livello polmonare e la maggiore compliance del ventricolo destro
rispetto al sinistro. Il flusso ematico polmonare e dalle 2 alle 8 volte maggiore. Non diventano
sintomatici prima dei 30 anni.
 Difetti del setto interventricolare (DIV): chiusure incomplete del setto interventricolare. Sono
la forma più comune di cardiopatia congenita. Nel 90% dei casi è interessata la regione del
setto interventricolare membranoso, i restanti al di sotto della valvola polmonare. Danno
manifestazioni cliniche in età pediatrica, la gravità dipende dalle dimensioni del DIV.
L’aumentato flusso nel ventricolo destro porta a ipertrofia ventricolare destra.
 Dotto arterioso pervio (PDA): il dotto arterioso che unisce l’arteria polmonare all’aorta rimane
pervio dopo la nascita. Il PDA produce all’auscultazione un soffio aspro e continuo (a
locomotiva o di Gibson). Shunt di grandi dimensioni possono portare a complicanze ostruttive
nelle piccole arterie polmonare, ipertensione polmonare, inversione del flusso nello shunt e
cianosi per ipossigenazione del sangue sistemico.

SHUNT DESTRO-SINISTRO

 Tetralogia di Fallot (TF): presenta quattro caratteristiche fondamentali.

1. DIV
2. Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro (stenosi sottopolmonare)
3. Aorta a cavaliere del DIV
 4. Ipertrofia ventricolare destra

La gravità clinica della TF dipende dal grado di severità della stenosi sottopolmonare. Se
poco grave lo shunt è sinistro-destro, se grave invece lo shunt è destro-sinistro con cianosi per
aumento delle pressioni dovute all’ostacolo al deflusso del sangue dal ventricolo destro
rappresentato dalla stenosi. La cianosi può essere presente alla nascita nella maggior parte
dei neonati con TF. La gravità della stenosi determina anche la gravità dell’ipoplasia delle
arterie polmonari e le maggiori dimensioni dell’aorta.

 Trasposizione delle grandi arterie (TGA): provoca discordanza ventricolo arteriosa. L’aorta
decorre anteriormente ed origina del ventricolo destro e l’arteria polmonare è posteriore ed
origina dal ventricolo sinistro. Il collegamento atrio-ventricolari sono concordanti.
 Atresia della tricuspide: occlusione completa dell’orifizio della valvola tricuspide. La
circolazione è mantenuta da uno shunt destro-sinistro attraverso una comunicazione
interatriale (DIA o FOP), oltre ad un DIV che permette la comunicazione tra ventricolo sinistro
ed arteria polmonare.

LESIONI OSTRUTTIVE

 Coartazione aortica: è un restringimento dell’aorta. Esiste una forma “infantile” con ipoplasia
tubulare dell’arco aortico prossimale a un PDA e una forma “adulta” dovuta da uno
strozzamento eccentrico dell’aorta di fronte al legamento arterioso, distalmente ai vasi
dell’arco aortico.
 Stenosi e atresia polmonare: da origine ad un’ostruzione a livello della valvola polmonare di
gravità variabile (da lieve a grave). Può essere isolata o associarsi a manifestazioni più
complesse come TGA o TF. Normalmente si sviluppa ipertrofia ventricolare destra. In caso di
atresia si associa un VD ipoplastico e un DIA. Il sangue raggiunge i polmoni tramite un PDA.
 Stenosi e atresia aortica: possono verificarsi a livello valvolare, sottovolavolare e
sopravalvolare. È isolata nell’80% dei casi. Nella forma grave l’ostruzione dell’afflusso dal
ventricolo sinistro induce ipoplasia ventricolare sinistra e aorta ascendente con anche
fibroelastosi endocardica ventricolare sinistra. Deve essere presente un PDA per far arrivare il
flusso ematico all’aorta dalle arterie polmonari.
VALVULOPATIE

Si possono manifestare clinicamente con stenosi, insufficienza o entrambi.

 Stenosi: incapacità della valvola di aprirsi completamente ostacolando il flusso anterogrado

del sangue.
 Insufficienza: incapacità della valvola di chiudersi completamente, consentendo un flusso
retrogrado.

Per insufficienza funzionale intendiamo l’incompetenza di una valvola dovuta a deficit di una delle
sue strutture di supporto, l’insufficienza primitiva è invece dovuta ad un difetto primitivo della valvola.

Le conseguenze cliniche della disfunzione valvolare variano in relazione alla valvola coinvolta, al
grado di compromissione, alla tempistica dell’esordio clinico, alla rapidità di sviluppo e alla velocità
e all’efficacia dei meccanismi di compenso.

Alcune condizioni possono aggravare una patologia valvolare (ad esempio, una maggior richiesta
di gittata durante la gravidanza può esacerbare una Valvulopatia).

Stenosi ed insufficienze valvolare spesso provocano alterazioni secondarie, sia prossimalmente che
distalmente la valvola colpita, in modo particolare nel mio cardio. In genere una stenosi valvolare
induce ipertrofia cardiaca con sovraccarico di pressione, mentre l’insufficienza mitralica induce un
sovraccarico di volume. Nelle stenosi, inoltre, il sangue può essere eiettato ad alta velocità durante
la sistole, determinando danni a livello dell’endocardio nel sito d’impatto.

Le anomalie valvolari possono essere congenite o acquisite.

 Stenosi valvolari acquisite: generalmente a causa di lesioni remote o croniche, si manifesta

dopo molti anni.
 Insufficienza valvolare acquisita: dovuta a difetti intrinseci delle cuspidi valvolari o alterazioni
delle strutture di sostegno. Può essere acuta o cronica.

DEGENERAZIONE CALCIFICA V ALVOLARE

È dovuta allo stress meccanico subito dalle valvole che causa un danno cumulativo.

STENOSI AORTICA CALCIFICA

È la più comune di tutte le anomalie valvolari, associata in genere ad un processo di usura e
lacerazione associato all’età che colpisce valvole anatomicamente normali o congenitamente
bicuspidi. La prevalenza è stimata intorno al 2%. Si manifesta clinicamente intorno al 7°-9° decennio
di vita nelle valvole normali, circa 1-2 decenni prima nelle valvole stenotiche bicuspidi.

La calcificazione valvolare è probabilmente legata ad un danno cronico dovuto a iperlipidemia,

ipertensione, infiammazione ed altri fattori simili a quelli coinvolti nell’aterosclerosi. L’anticipazione
dell’esordio nelle valvole bicuspidi è legata al maggiore stress meccanico sopportato da
quest’ultime. Questo danno cronico stimola la deposizione di idrossiapatite.

Macroscopicamente è possibile osservare masserelle calcifiche che protrudono dalle superfici di

efflusso all’interno dei seni i Valsava e impediscono l’apertura delle cuspidi stesse. Il processo
calcifico inizia nella parte fibrosa della valvola sulla superficie di efflusso della stessa, nei punti di
massima flessione cuspide. L’infiammazione è variabile ed è possibile osservare metaplasia ossea.
Non si osserva fusione delle commensure. La valvola mitralica è generalmente normale.

Clinicamente l’ostruzione al deflusso determinata della stenosi determina un aumento del gradiente
pressorio attraverso la valvola che raggiunge valori di 75-100 mmHg nei casi più gravo (area
valvolare di 0.5-1 cm2), mentre le pressioni ventricolari sinistre raggiungono i 200 mmHg o più,
causando ipertrofia ventricolare sinistra concentrica (da sovraccarico di pressione). Il miocardio
ipertrofico tende ad essere ischemico per cui può insorgere angina pectoris. La riduzione della
funzionalità miocardica sistolica e diastolica può portare a scompenso cardiaco ed ICC. L’unico
trattamento possibile è la sostituzione chirurgica della valvola.

STENOSI CALCIFICA DE LLA V ALVOLA AORTICA BICUSPIDE CONGENITA

Nella valvola bicuspide congenita (VAB) ci sono due cuspidi di dimensioni diverse e la più grande
ha un rafe mediano derivante dall’incompleta separazione delle cuspidi. Meno frequentemente
sono di dimensioni identiche. Il rafe è spesso sede di calcificazioni. Il decorso clinico è simile a quello
della stenosi sulle valvole aortiche tricuspidi. Frequentemente le VAB sono anche associate ad
anomalie della parete aortica e ciò può portare a dilatazione aortica o dissezione dell’aorta.

CALCIFICAZIONE DELL’ ANNULUS MITRALICO

I depositi calcifici di natura degenerativa nella valvola mitralica si sviluppano solitamente
nell’annulus fibroso. Appaiono come noduli di 2-5mm di spessore, irregolari e duri, talvolta ulcerati,
situati alla base dei lembi valvolari. Generalmente la calcificazione dell’annulus non compromette
la funzionalità valvolare, ma in case eccezionali può condurre a:

 Insufficienza, interferendo con la contrazione fisiologica dell’anello valvolare.

 Stenosi, impedendo l’apertura dei lembi mitralici.
 Aritmie e talvolta morte improvvisa per penetrazione dei depositi di calcio a una profondità
sufficiente a ledere il sistema di conduzione atrioventricolare.

I depositi calcifici possono essere sede di formazione di trombi, con aumentato rischio
tromboembolico.

PROLASSO DELLA V ALVOLA MITRALICA (DEGENERAZIONE M IXOMATOSA)

Nel prolasso della valvola mitralica (PVM) uno o entrambi i lembi sono di consistenza molle e
prolassano, sporgendo come un palloncino nell’atrio sinistro durante la sistole.

Nella maggior parte dei casi l’eziologia non è nota. Eccezionalmente il PVM è associato a malattie
ereditarie del connettivo (come la Sindrome di Marfan).

MORFOLOGIA
L’alterazione anatomica caratteristica nel PVM è la ridondanza intercordiale dei lembi mitralici o di
parte di essi. I lembi possono essere slargati, ispessiti e gommosi. Le corde tendinee possono essere
allungate, assottigliate o rotte e l’annulus può essere dilatato.

Microscopicamente l’alterazione fondamentale riscontrabile istologicamente è il marcato

ispessimento dello strato spongioso con deposizione di materiale mucoso (mixoide). Questa
alterazione è chiamata degenerazione mixomatosa. Si può avere un assottigliamento dello strato
fibroso della valvola.
Altre lesioni secondarie sono:

1. Ispessimento fibroso dei lembi nei punti di maggior attrito reciproco;

2. Ispessimento fibroso liberare della superficie endocardica sinistra a causa dell’attrito o dello
schiocco delle corde tendinee iperestese;
3. Ispessimento dell’endocardio parietale del ventricolo e dell’atrio sinistro per la frizione
esercitata dai lembi prolassati;
4. Formazione di trombi sulla superficie atriale dei lembi o sulle pareti dell’atrio;
5. Calcificazioni focali alla base del lembo mitralico posteriore.

CLINICA
Clinicamente il PVM è generalmente asintomatico. Si può auscultare un click mesosistolico seguito
da un soffio meso-telediastolico. Una minoranza di pazienti può presentare dolore toracico simil-
anginoso (non da sforzo) ed una minoranza dispnea presumibilmente legata a insufficienza
valvolare.

Il 3% dei pazienti sviluppa una delle quattro gravi complicanze:

1. Endocardite infettiva;
2. Insufficienza mitralica;
3. Ictus o altro infarto sistemico per embolia con partenza dai trombi sui lembi valvolari;
4. Aritmie atriali e/o ventricolari.

FEBBRE REUM ATICA E C ARDIOPATI A REUM ATICA

È una malattia infiammatoria acuta immunomediata, multisistemica, che si manifesta generalmente

alcune settimane dopo un episodio di faringite da streptococco β-emolitico di gruppo A.

La cardite reumatica è una manifestazione frequente di FR attiva che può portare ad una
cardiopatia reumatica (CR) cronica caratterizzata da anomalie valvolari.

La CR è l’unica causa di stenosi mitralica.

PATOGENESI
La patologia deriva dalla risposta immune contro lo streptococco, con la produzione di anticorpi e
la presenza di cellule T CD4+ che riconoscono in certi casi antigeni self cardiaci come bersaglio.

MORFOLOGIA
Nel cuore si sviluppano lesioni caratteristiche che sono i corpi di Aschoff, costituiti da focolai di linfociti
T, plasmacellule e grossi macrofagi (cellule di Anitschokow, patognomoniche per la FR). In corso di
FR acuta si può avere una infiammazione globale del cuore (pancardite) e corpi di Aschoff.

Nelle valvole di sinistra si ha necrosi fibrinoide nelle cuspidi o le corde tendinee. Sopra questi focolai
necrotici e lungo le linee di chiusura si trovano piccole vegetazioni denominate verruche. Le lesioni
subendocardiche continuamente sollecitate dal reflusso possono dar luogo ad inspessimenti
irregolari (placche di MacCallum).
La valvola mitralica avrà lembi inspessiti, commensure fuse, accorciamento, ispessimento e fusione
delle corde tendine. La VM è coinvolta in maniera isolata nei due terzi dei casi, insieme alla valvola
aortica in un altro 25%. La stenosi mitralica reumatica presenta calcificazioni e tessuto fibroso tra le
commensure valvolari dando luogo alle tipiche stenosi a “bocca di pesce” o ad “asola”. Una stenosi
mitralica grave può portare alla dilatazione dell’atrio sinistro, ristagno di sangue, trombosi ed
embolia. La persistente congestione polmonare può portare allo sviluppo del cuore polmonare.

ENDOCARDITE INFETTIV A

L’endocardite infettiva (EI) è un0infezione microbica delle valvole cardiache o dell’endocardio

parietale, che causa la formazione di vegetazioni composte da detriti trombotici e microorganismi,
spesso associate alla distruzione dei sottostanti tessuti cardiaci.

Sono nella maggior parte dei casi di origine batterica.

Dal punto di vista clinico si classificano in acute e subacute, questa suddivisione riflette l’andamento
temporale e la gravità della malattia, determinati in gran parte dalla virulenza del microorganismo
infettante e l’eventuale presenza di una cardiopatia preesistente.

 Endocardite acuta: causata generalmente da microorganismi altamente patogeni (S.

aureus) che colpiscono una valvola anatomicamente normale provocando lesioni
necrotizzanti e destruenti. Richiedono l’intervento chirurgico oltre la terapia antibiotica.
 Endocardite subacuta: causata da microorganismi meno virulenti che causano infezione
insidiose in valvole alterate anatomicamente, con decorso lungo, minore distruzione e
guarigione possibile anche solo con antibiotici.

PATOGENESI
Alcune condizioni possono predisporre l’endocardite infettiva, come ad esempio la cardiopatia
reumatica, ma possono essere infettate anche valvole normali da microorganismi altamente
virulenti. Altre condizioni predisponenti l’EI sono PVM, la stenosi valvolare calcifica, VAB o difetti
cardiaci congeniti.

L’agente eziologico più comune è lo Streptococcus viridans, mentre quello più virulento è lo S.
aureus, soprattutto nei soggetti che fanno abuso di droghe per via endovenosa. Altre cause sono
batteri del gruppo HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella).

I fattori predisponenti sono quelli correlati all’immissione di microorganismi nel flusso ematico, per cui
infezioni, procedure chirurgiche e odontoiatriche, ago contaminato.

MORFOLOGIA
Il segno distintivo delle EI sono le vegetazioni sulle valvole cardiache. Sono lesioni destruenti,
voluminose e friabili, contenenti fibrina, cellule infiammatorie e batteri. Le valvole più interessate sono
la mitralica e l’aortica. La tricuspide è più interessata nei tossicodipendenti che fanno uso di droghe
iniettive.

Le vegetazioni possono essere singole o multiple, possono erodere il miocardio sottostante creando
cavità ascessuale. Sono inoltre propense all’embolizzazione, portando ad infarti settici o aneurismi
micotici.
Nell’endocardite subacuta le vegetazioni sono associate ad una minore distruzione valvolare.
Possono presentare tessuto di granulazione alla base delle vegetazioni che attestano il processo
riparativo. Possono svilupparsi fibrosi, calcificazione ed un infiltrato infiammatorio cronico.

CLINICA
L’endocardite acuta ha un esordio improvviso e violento con febbre, brividi, debolezza e
spossatezza. Nei pazienti anziani la febbre può essere lieve o assente. Sono presenti soffi nel 90% dei
casi di EI sinistra.

Le complicanze insorgono entro le prime settimane e possono essere una glomerulonefrite da

immunocomplessi, microtromboembolie, le lesioni di Janewey (lesioni dure eritematose o
emorragiche sul palmo della mano o pianta del piede) o i noduli di Osler (noduli sottocutanei nei
polpastrelli) ed emorragie retiniche (macchie di Roth).

VEGETAZIONI NON INFE TTIVE

 Endocardite trombotica abatterica (ETNB), caratterizzata dal deposito di piccoli trombi sterili
sui lembi delle valvole cardiache. Queste lesioni misurano dagli 1 ai 5mm, possono essere
singole o multiple lungo il margine di chiusura di lembi o cuspidi. Sono costituite da materiale
trombotico lassamente adeso alla valvola, non sono invasive e non causano una reazione
infiammatoria. Possono essere sorgente di emboli sistemici. Insorge nei pazienti debilitati, con
cancro o sepsi. Spesso insorge in concomitanza con trombosi venose profonde, embolie
polmonari ed in generale, in stati di ipercoagulabilità sistemica.
 Endocardite in corso di LES (malattia di Libman-Sacks), è una valvulite della mitralica o della
tricuspide caratterizzata da piccole vegetazioni sterili. Sono lesioni piccole, di 1-4mm di
diametro, singole o multiple, di colore rosa ed aspetto verrucoso. Possono essere localizzate
sulla superfice ventricolare delle valvole atrioventricolari, sull’endocardio valvolare, sulle
corde tendinee o sull’endocardio murale di atri e ventricoli. Istologicamente le vegetazioni
sono costituite da materiale fibrinoso eosinofile finemente granulare, contenente rifiuti
cellulari che includono residui del nucleo. Le vegetazioni sono spesso associate ad un’intensa
valvulite caratterizzata da necrosi fibrinoide del tessuto valvolare adiacente.

CARDIOPATI A DA CARCI NOIDE

La sindrome da carcinoide è un disturbo sistemico caratterizzato da arrossamento, diarrea,

dermatite e broncocostrizione legato al rilascio di sostanze bioattive come la serotonina da parte
dei tumori carcinoidi.

La cardiopatia da carcinoide si riferisce alle manifestazioni cardiache provocate da queste sostanze

e si osserva in circa metà dei soggetti con sindrome da carcinoide. In genere l’interessamento
cardiaco compare quando è presente un interessamento epatico da parte delle metastasi. I
mediatori liberati dal tumore raggiungono principalmente il lato destro del cuore dal sistema venoso
e vengono catabolizzati nel letto vascolare polmonare, per cui il lato sinistro è più protetto a meno
di difetti dell’atrio e del ventricolo con shunt destro-sinistro.

MORFOLOGIA
Le lesioni cardiovascolari sono caratterizzate da ispessimenti interni di colore bianco brillante simili a
placche sulla superfice endocardica interna delle camere cardiache dei lembi valvolari. Le lesioni
sono formate da cellule muscolari lisce e fibre di collagene sparse, immerse in una matrice ricca di
mucopolisaccaridi acidi.

COMPLICANZE DA PROTE SI VALVOLARI

Le protesi valvolari possono essere meccaniche o bioprotesi (esempio, valvole aortiche di maiale o
endocardio bovino). Le prime richiedono una terapia anticoagulante a vita, ma difficilmente
richiedono sostituzione, le seconde invece non richiedono terapia anticoagulante ma hanno una
durata limitata nel tempo.

Circa il 60% dei pazienti con protesi valvolari sviluppa entro 10 anni problemi gravi correlati alla
protesi.

 La tromboembolia è il problema principale, specie dei pazienti con valvole meccaniche.

Può essere sia emboli liberati da trombi formatisi sulla valvola che occlusione trombotica
della valvola.
 Il deterioramento strutturale, specie delle bioprotesi che tendono a diventare insufficienti.
 L’endocardite infettiva è una complicanza grave che può insorgere in ogni tipo di valvola.
Le vegetazioni si riscontrato a livello dell’interfaccia protesi/tessuto causando la formazione
di un ascesso anulare che può portare a perforazione paravolvare e reflusso di sangue.
NEOPLASIE CARDIACHE
I tumori primitivi del cuore sono rari, mentre le metastasi cardiache di altri umori sono più comuni.

TUMORI CARDIACI PRIM ITIVI

MIXOMI
Sono i più comuni tumori primitivi del cuore negli adulti. Sono neoplasie benigne che derivano da
cellule mesenchimali multipotenti primitive. Ci sono sindromi famigliari associate ai mixomi derivanti
da mutazione del gene GNAS1 o mutazioni nulle di PRKAR1A. Insorgono più a sinistra che a destra
con un rapporto 4:1.

Sono tumori generalmente singole, raramente multipli insorgono frequentemente nella fosse ovale
nel setto interatriale. Le dimensioni variano da 1 a più di 10cm e possono essere sessili o peduncolati.
Possono produrre dure masse globose con screziature emorragico fino a lesioni molli, traslucide,
papillari o villose dall’aspetto gelatinoso.

La forma peduncolata è molto mobile e può protrudere durante la sistole attraverso l’apertura della
valvola AV causando un’ostruzione intermittente che causa danni ai lembi valvolari.

I mixomi sono composti da cellule stellate o globose immerse in una abbondante sostanza ricca di
mucopolisaccaridi acidi. Sono presenti peculiari strutture pseudovascolari o pseudoghiandolari,
anche infiammazione e fenomeni emorragici.

LIPOMI
Tumori benigni, ben circoscritti, composti da cellule adipose mature. Possono svilupparsi nel
subendocardio, subepicardio o miocardio. Possono essere asintomatici o produrre ostruzioni valvolari
a palla o aritmie. Sono più frequenti nel ventricolo sinistro, atrio destro o setto interatriale.

FIBROELASTOM A PAPILLARE
In genere sono un riscontro incidentale. Possono embolizzare e divenire clinicamente rilevanti.

Sono di norma localizzati sulle valvole, in particolare sulle superfici ventricolari delle valvole semilunari
e sulle superfici atriali delle valvole atrioventricolari. Le lesioni hanno diametro di 1-2cm e sono
costituite da proiezioni filiformi lunghe fino ad 1cm.

RABDOMIOMA
Sono i più frequenti tumori cardiaci pediatrici, frequentemente scoperti nel primo anno di vita per
via dell’ostruzione al flusso valvolare che possono causare. Spesso sono causati (50% dei casi) da
sclerosi tuberosa, l’altra metà da mutazioni sporadiche.

Si presentano come noduli miocardici grigio-biancastri che possono essere piccoli e possono
raggiungere un diametro di alcuni centimetri. Generalmente multipli e coinvolgono
preferenzialmente i ventricoli, protrudendo nel lume. Al livello microscopico sono composti da miociti
bizzarri, molti ingranditi.
SARCOMA
Sono identici a quelli riscontrati in altre sedi.

EFFETTI CARDIACI DI NEOPLASIE NON CARDIACHE

Le conseguenze patologiche possono essere dovute sia all’infiltrazione diretta del tumore che
l’effetto di mediatori circolanti rilasciati dal tumore. Da includere anche le complicanze
terapeutiche.

I tumori metastatici che più frequentemente possono coinvolgere il cuore sono carcinomi del
polmone, mammella, melanoma, leucemie e linfomi. Possono raggiungerlo sia per diffusione
linfatica, sia per via ematogena, per contiguità o per disseminazione venosa.

Le manifestazioni cliniche sono legate maggiormente alla diffusione al pericardio, con la formazione
di versamenti pericardici o un effetto massa che può ridurre il riempimento cardiaco.

L’infiltrazione diretta (carcinomi broncogeni o linfomi) possono causare incarceramento,

compressione o invasione della vena cava superiore con sindrome della vena cava superiore
conseguente.
VASCULITI

È un termine generico per indicare infiammazione della parete dei vasi. Possono colpire vasi di
qualsiasi dimensione e di qualsiasi organo ma più tipicamente interessano i vasi di più piccolo calibro,
dalle arteriole ai capillari fino alle venule post capillari

I due meccanismi principali responsabili delle vasculiti sono un’infiammazione immuno-mediata e

l’invasione diretta della parete vascolare da agenti infettivi.

VASCULITE NON INFETTIVA

La causa principale di vasculite non infettiva è la risposta immunitaria locale o sistemica. Il danno
immunologico può essere dovuto a:

 Deposizione di immunocomplessi: nei disturbi immunologici sistemici come nel LES, associati
alla produzione di autoanticorpi ed alla formazione di immunocomplessi che si depositano
nei vasi. Raramente è possibile individuare l’antigene responsabile della deposizione degli IC.
La deposizione degli IC è implicata nelle seguenti vasculiti:
o Vasculite da ipersensibilità ai farmaci, i farmaci possono agire come apteni
coniugandosi alle sieroproteine o ai costituenti ella parete dei vasi. Altri possono
comportarsi come antigeni e stimolare direttamente la risposta immunitaria.
o Vasculite secondaria ad infezioni, gli IC si formano a causa della risposta anticorpale
verso antigeni dei microorganismi.
 Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili: questi anticorpi reagiscono con antigeni
citoplasmatici dei neutrofili, più precisamente i costituenti dei granuli primari dei neutrofili, dei
lisosomi dei monociti e delle cellule endoteliali. Gli ANCA più importanti sono, in base alla loro
specificità antigenica sono:
o Anti-proteinasi-3 (PR3-ANCA, in precedenza c-ANCA), diretto verso la proteinasi che
è un costituente dei granuli azzurrofili dei neutrofili.
o Anti-mieloperossidasi (MPO-ANCA, in precedenza p-ANCA), diretti verso la MPA che
è un costituente dei granuli lisosomiali. Gli MPO-ANCA possono essere indotti da vari
agenti terapeutici.

Esiste una stretta correlazione tra il titolo degli ANCA e la severità della patologia, per cu è
suggerito un ruolo patogenetico. Gli ANCA possono attivare direttamente i neutrofili,
stimolando il rilascio di radicali liberi dell’ossigeno enzimi proteolitici sul letto vascolare,
responsabili del danno endoteliale. I bersagli degli ANCA sono normalmente intracellulari ma
possono essere espressi sulla membrana citoplasmatica dei leucociti attivati e/o in apoptosi,
permettendo agli ANCA di interagire con gli stessi.

Il meccanismo patogenetico delle vasculiti ANCA-associate può essere il seguente:

1. Induzione della formazione degli ANCA da parte dei farmaci o antigeni microbici che
cross-reagiscono oppure, nei soggetti sensibili, la loro produzione è favorito
dall’espressione o rilascio di PR3 e di MPO da parte dei leucociti.
2. Uno stimolo infiammatorio, infettivo o endotossine, inducendo il rilascio di citochine
possono sovra regolare l’espressione superficiale di PR3 e di MPO da parte di neutrofili
ed altre cellule.
3. Gli ANCA interagiscono con queste cellule attivate causando danno diretto oppure
un’ulteriore attivazione (ad esempio, nei neutrofili)
 4. I neutrofili attivati dagli ANCA causano un danno tissutale per il rilascio di del
contenuto dei granuli e di ROS.

Le vasculiti da ANCA sono dette “pauci-immuni” per via dell’assenza di anticorpi e

complemento nelle lesioni vascolari, inoltre non formano IC circolanti.

 Anticorpi anti-cellule endoteliali: sono forse indotti da difetti della regolazione immunitaria e
possono predisporre ad alcune forme di vasculite (Kawasaki).
 Linfociti T attivati

ARTERITE GIGANTOCELL ULARE

È la forma di vasculite più comune negli anziani. È un’infiammazione granulomatosa delle grandi e
piccole arterie, specie delle arterie della testa (classicamente l’arteria temporale). Può causare
cecità permanente se coinvolge l’arteria oftalmica.

È dovuta ad una risposta mediata dalle cellule T dirette verso antigeni della parete vascolare.

Ha un andamento segmentario, i segmenti colpiti hanno un ispessimento intimali, possibile trombosi

e infiammazione granulomatosa della media e frammentazione della lamina elastica.

ARTERITE DI TAKAYASU
Vasculite granulomatosa delle medie e grandi arterie. Causa disturbi oculati e marcato
indebolimento dei polsi (detta anche malattia senza polso). Si manifesta come un ispessimento
fibroso dell’aorta a tutto spessore irregolare ed iperplasia intimale. Colpisce soprattutto l’arco aortico
ed i grandi vasi. Molto simile all’arterite gigantocellulare, a differenza di questa colpisce i soggetti
sotto i cinquant’anni d’età.

POLIARTERIE NODOSA (PAN)

È una forma di vasculite sistemica dell’arterie muscolari di piccolo e medio calibro. Colpisce i vasi
renali e viscerali, risparmiando i polmonari. Nel 30% dei casi i pazienti con PAN hanno una storia di
epatite B cronica. La causa è ignota.

È un’infiammazione segmentale, necrotizzante e transmurale delle arterie di piccolo e medio

calibro. Può essere presente, in fase acuta, necrosi fibrinoide e trombosi luminale.

MALATTI A DI KAWASAKI
È una malattia febbrile che interessa bambini e lattanti associata ad un’arterite dei vasi di grandi,
medie e piccole dimensioni. Predilige le coronarie dove può causare aneurismi che possono
rompersi o trombizzare, causando infarto del miocardio acuto. La patogenesi è ignota. Il danno è
causato da linfociti T attivati e macrofagi. Istologicamente somiglia ad una PAN, ma la necrosi
fibrinoide è meno evidente.

POLIANGOITE MICROSCOPICA (MPA)

Vasculite necrotizzante che colpisce le piccole arterie, capillari e venule. Detta anche vasculite da
ipersensibilità o vasculite leucocitoclastica. Nella MPA le lesioni sono allo stesso stadio evoluito e
distribuite più estesamente. Possono essere coinvolte cute, mucose, polmone, encefalo cuore, tratto
gastrointestinale e reni.
Nella maggior parte dei casi è legata alla presenza di MPO-ANCA. Può esordire a seguito
dell’assunzione di farmaci o infezioni.

Si presenta con necrosi fibrinoide segmentale della media e lesioni necrotizzanti transmurali.

SINDROME DI CHURG-STRAUSS
Vasculite necrotizzante dei vasi di piccole dimensioni classicamente associata ad asma, rinite
allergica, infiltrati polmonari, ipereosinofilia periferica e granulomi necrotizzanti extravascolari.

Le lesioni della CS sono simili a quelle della PAN ma sono accompagnate tipicamente da granulomi
eosinofili. Gli ANCA (per lo più MPO-ANCA) sono presenti in meno della metà dei casi. Coinvolge
cute, sanguinamento del tratto gastrointestinale e nefropatia. Può interessare il cuore
(cardiomiopatia) nel 60% dei casi.

MALATTI A DI BEH ÇET

È una vasculite leucocitoclastica dei vasi di piccolo e medio calibro. Si presenta con una triade
caratteristica: ulcere aftose orali ricorrenti, ulcere genitali ed uveite. Esiste un’associazione con alcuni
aplotipi di HLA (HLA-B51).

POLIANGOITE GRANULOM ATOSA (GRANULOMATOSI DI WEGENER)

È una vasculite necrotizzante caratterizzata dalla triade:

1. Granulomi necrotizzanti delle alte o basse vie respiratorie

2. Vasculite necrotizzante o granulomatose dei vasi di piccolo e medio calibro
3. Glomerulonefriti necrotizzanti, focali, spesso a semilune

Esistono rare forme limitate al tratto espiratorio.

Probabilmente rappresenta una forma di risposta di ipersensibilità mediata dalle cellule-T. Sono
presenti PR3-ANCA NEL 95% DEI CASI.

Le lesioni nel tratto respiratorio sono circondate da granulomi con necrosi centrale a carta
geografica associati a vasculite.

TROMBOANGIOITE OBLITERANTE (M ALATTIE DI BUERGER)

È caratterizzata da un processo infiammatorio, acuto o cronico, a distribuzione segmentale ed
evoluzione trombosante a carico delle arterie di piccolo e medio calibro in particolar modo delle
radiali e delle tibiali. Pu estendersi a vene e nervi delle estremità.

Si riscontra quasi esclusivamente nei forti fumatori prima dei 35 anni di età.

È stato ipotizzato un danno tossico diretto sulle cellule endoteliali da componenti del tabacco oltre
che una risposta immunitaria verso le componenti del fumo del tabacco.

VASCULITE ASSOCIATA AD ALTRE M ALATTIE NON INFETTIVE

Vasculiti con l’aspetto dell’angioite da ipersensibilità o della PAN possono essere associate ad altre
patologie quali l’artrite reumatoide, il LES o il cancro.
VASCULITE INFETTIVA

Possono essere dovute all’invasione diretta di microorganismi, soprattutto batteri (Pseudomonas

aeruginosa) o miceti, in particolare Aspergillus e Mucor. Possono indebolire la parete del vaso
inducendo aneurismi micotici o favorire la formazione di trombi ed infarti.