Spett.le Azienda U.S.L.

della Romagna
U.O. Impiantistica – Antinfortunistica
Ambito territoriale di Forlì
Via della Rocca 19
47121 – FORLI’

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………….
Nato a …………………………………………………………...il ……………………………………………………..
Residente a …………………………………………………………………(provincia di ………………………….)
Via ……………………………………………………………………………………..……n. ………………………….
Recapito telefonico per eventuali comunicazioni ………………………………………………………………..

CHIEDE
Il rilascio del libretto personale di tirocinio da fuochista, per conseguire, a suo tempo,
l’abilitazione a condurre generatori di vapore.
Chiede inoltre che la consegna del documento avvenga mediante:
 Ritiro presso l’ufficio
 Invio a mezzo servizio postale
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.
445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti e uso di atti falsi e contenenti dati non più
rispondenti a verità e della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento
adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace, sotto la propria
responsabilità

DICHIARA
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

Di essere nato/a a ………………………….……………………………il …………………………………………

Di essere residente nel Comune di ………………………………………………….(provincia di ….………..)
In via …………………………………………………………………..………………………n. ………………………
Di essere in possesso del seguente titolo di studio ………………………………...…………………………..
Conseguito nell’anno scolastico ……………………………..presso la scuola ………………………………..
………………………………………………………………………………..via ………………………………………..
…………………………………………….. città …………………………………..(provincia di .………….....….)
Il dichiarante autorizza il trattamento dei dati personali allo scopo del rilascio del libretto (art. 13 D.L. n. 196/2003).

Data Il dichiarante

……………………………… ……………………………………

Documento di identificazione del dichiarante ______________________________

Rilasciato da _____________________________________________________________
Il funzionario addetto a ricevere la documentazione ________________________

 Se la firma non viene apposta in presenza del funzionario ricevente, occorre allegare
fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
 In caso di minori di anni 18, la dichiarazione deve essere effettuata da entrambi i
genitori.
SIA 25 - 01/08/2017