REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA Y CIRUGIA DEL TRAUMA

ERRORES EN EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO PEDIA-

TRICO
INFORME PRELIMINAR
Dres. Fiorentino, Jorge; Huaier, Fernando; Gómez Traverso, Raúl y Cassella, Ricardo
Comisión de Trauma, Unidad 15, Departamento de Cirugía, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez,
Buenos Aires, Argentina.

Sólo aprenderemos de nuestros errores y deficiencias

si nos resistimos a la tentación de olvidarlos...
Claude de Ville de Goyet

RESUMEN: Los parámetros de evaluación que el

Se analizan en forma prospectiva los
errores (E) del manejo inicial prehospi-
talario de 794 pacientes derivados e in-
ternados en forma consecutiva en el
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
(HNRG), por presentar lesiones secun-
darias a traumatismos (código de la
Clasificación Internacional de Enferme-
dades o ICD9-CM del 800 al 959.9) en el
periodo comprendido entre febrero de
1997 a marzo de 2000.
489 eran varones y 305 mujeres
(61,58% y 38,42% respectivamente). El
grupo de edad más numeroso fue el de
12 a 14 años.
Para su manejo se utilizaron las normas
de criterio inicial de tratamiento y re-
animación señaladas en los algoritmos
del manual ATLS, del American College
of Surgeons, con las modificaciones pe-
diátricas de los cursos de emergentolo-
gía y trauma AITP del Programa CAPPA
y SAME-HNRG. Como herramienta de
“triage inicial” se empleó el ITP. Median-
te el uso de la siguiente sistemática se
obvió la creación de un comité de exper-
tos polivalente (jurados) considerando
que las conductas que se alejaban de
las normas preestablecidas debían con-
siderarse (E) de manejo inicial.
siguiente estudio analiza son:
1. Respuesta operativa de la red de
trauma y emergencia (efectivizada
por SAME y por empresas de so-
corro privadas), donde se evaluó
el tiempo empleado para el resca-
te y traslado de las víctimas
2. Características de la población
enrolada
3. Historia clínica de trauma
4. Manejo secuencializado de los
A,B,C,D.
5. Categorización
6. Empaquetamiento / inmoviliza-
ción
7. Mortalidad globalizada.
357 víctimas fueron rescatadas por SA-
ME (desde la vía pública 128, y 229 del
mismo lugar del evento traumático). El
tiempo medio transcurrido entre el des-
pacho y la llegada del móvil al escena-
rio: 10,5 minutos (dispersión entre 8 a
12 minutos), para completar un tiempo
medio de 17 minutos (dispersión entre 8
- 39 minutos) para la realización de la
atención prehospitalaria inicial comple-
ta.

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87 víctimas fueron transportadas por
empresas de emergencias médicas pri-
vadas (32 desde vía pública). El tiempo
medio transcurrido entre el despacho y
la llegada del móvil al escenario fue de
14 minutos (dispersión 8 a 18 minutos),
para completar un tiempo medio de 24
minutos (dispersión 9 – 47 minutos) pa-
ra la realización de la atención prehos-
pitalaria inicial completa.
172 víctimas fueron trasladadas hasta
el HNRG a través de sistemas de emer-
gencia pertenecientes a la Provincia de
Buenos Aires y la mayoría de las veces
N° niños en los que se detectaron erro-
Etapa
res (E)
A 369
B 82
C 146
D 139
La categorización de las víctimas fue
realizada en 106 ocasiones con ITP me-
nor de 0: 3 pacientes, de 0 a 1: 2, 2 a 3:
9, 4 a 5: 19, 6 a 7: 29, 8 a 9: 34 y de 10
a 12: 10.
93 pacientes (87,73%) fueron categori-
zados por miembros del SAME, 9
(8,50%) por personal perteneciente a la
Provincia de Buenos Aires y 4 (3.87%)
por rescatadores de empresas médicas
privadas.
La exactitud del ITP fue de 91,50%
(97/106 pacientes), con una sensibili-
dad de 0.91 y una especificidad de 0.90.
El resto de los pacientes fueron catego-
rizados en el Departamento de Urgencia
con las siguientes puntuaciones ITP:
menor a 0: 7 pacientes, de 0 a 1: 21, 2 a
3: 31, 4 a 5: 82,
habían sido remitidas desde hospitales
intermedios, razón por lo cual no se tu-
vo en cuenta como variable el “tiempo
invertido” en el transporte y derivación
definitiva.
178 víctimas ingresaron transportadas
por miembros de la comunidad. De los
616 pacientes trasladados por médicos,
42 no traían ningún tipo de registro y
468 registros incompletos. Sólo 106 de-
rivaciones reunieron los datos conside-
rados básicos de la historia clínica
SAMPLE de trauma.
Porcentaje de error
59,90%
13,31%
23,70%
22,56%
6 a 7: 177, 8 a 9: 267 y de 10 a 12: 103.
El empaquetamiento realizado en el sitio
del evento traumático reveló (E) en 108
niños (17,53%) discriminados de la si-
guiente forma: inadecuada fijación a la
tabla espinal de transporte e incorrecto
manejo del ferulado de las fracturas, 58
E (53,70%), utilización de tablas espi-
nales cortas para el tamaño del pacien-
te, 24 E (22,22%), errores por omisión
(falta de colocación de tabla espinal) 15
(13,88%), y E sin clasificar, 11 pacientes
(10,18%).
La mortalidad global fue del 5.79% (46
pacientes).
CONCLUSIONES:El SAME realizó los
transportes primarios más complejos y
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con víctimas más graves. Los tiempos
registrados para la llegada de los móvi-
les y de la atención inicial en campo,
son similares a los internacionalmente
aceptados aunque se deberá adecuar y
mantener el material utilizado para el
rescate de las víctimas pediátricas.
La elevada frecuencia de problemas mé-
dico legales que generan los eventos
traumáticos, hace indispensable que
estos registros deban mejorarse y ser
más completos.
Los porcentajes de errores hallados en
la secuencialización de los A, B, C, D
indican que la fase A, es la que más di-
ficultades presenta. Se debe insistir en
realzar la importancia del ITP como
herramienta básica para la categoriza-
ción prehospitalaria, para que el pacien-
te adecuado sea derivado al lugar
adecuado.
El empaquetamiento prehospitalario,
reveló una cantidad de (E) que requerirá
seguir trabajando más y mejor.
La escasez de autopsias realizadas en la
mayoría de los hospitales pediátricos es
un grave inconveniente para definir las
causas de muerte, dificultando la inter-
pretación científica de la incidencia de
los (E) observados sobre los resultados.
Se hace hincapié en los planes de capa-
citación permanente, no sólo para el re-
curso humano del sistema sino también
para los miembros de la comunidad que
realizaron sin ningún tipo de entrena-
miento, el socorro de una importante
cantidad de pacientes.
Se concluye que la falta de protocoliza-
ción interdisciplinaria en todas las eta-
pas, atenta peligrosamente contra el
concepto de atención integral del pa-
ciente.
Este hospital desde hace más de 3 años
se encuentra abocado a la tarea de re-
forzar las actividades del grupo de
trauma que ha iniciado varias líneas de
investigación, capacitación y trabajo.
INTRODUCCION:
La relación directa entre la hora dispo-
nible para el tratamiento definitivo y la
sobreviva de los pacientes traumatiza-
dos, fue descripta por el Dr. Robert
Adams Cowley, perteneciente a la Uni-
dad de Trauma y Shock de Baltimore,
Maryland (1).
Desde ese entonces, sabemos que los
pacientes que presentan lesiones seve-
ras deberán acceder a un Centro de
Trauma dentro de los valiosos minutos
en que se consume la “hora de oro” (1-2).
Reducir la evaluación y la resucitación a
los pasos más críticos y eficientes, re-
querirá un entrenamiento especializado
con un manejo secuencial y sistemati-
zado a la norma consensuada (1-2).
La normatización de la atención inicial
tiene como objeto principal servir como
herramienta para resolver en forma rá-
pida y efectiva, la mayor cantidad de
situaciones que comprometan la vida y
anticiparse a la aparición de la patología
oculta, potencialmente letal (3-4-5-6-7).
El propósito que intenta alcanzar el si-
guiente estudio, es mejorar la calidad de
la asistencia médica, a través del análi-
sis de los errores observados y la difu-
sión de los algoritmos de atención y tra-
tamiento para las frecuentes víctimas
pediátricas.
Detectar y analizar nuestros errores
como modelo de aprendizaje, será la ba-
se que logrará en un futuro inmediato
mejorar los resultados.
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MATERIAL Y METODOS:
• MODELO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN OB-
SERVADA:
A través de un estudio cerrado y no
comparativo se analizó en forma pros-
pectiva el manejo inicial de 794 pacien-
tes internados en forma consecutiva en
el Departamento de Cirugía y la Unidad
de Cuidados Intensivos del HNRG. To-
dos lo niños ingresados, presentaban
diversos grados de lesiones secundarias
a traumatismos y se excluyeron todos
los casos de abusos sexuales.
• PERIODO DEL ANÁLISIS:
Febrero de 1997 a marzo de 2000.
• RECOPILACIÓN DE DATOS:
Con el objetivo de recopilar y analizar
todos los aspectos del niño traumatiza-
do se desarrolló el Registro de Trauma
del Hospital General de Niños Ricardo
Gutiérrez (RTHNRG) mediante una his-
toria clínica modelo, que luego de ser
confeccionada de manera manual era
ingresada a una base de datos informa-
tizada de trauma (DBase III Plus). Este
registro fue utilizado para la recolección
de los datos que se presentan como re-
sultados de este trabajo y consta de más
de 200 variables que describen todas las
etapas de la historia traumática del pa-
ciente.
• PROTOCOLOS UTILIZADOS EN LA EVALUA-
CIÓN:
Para la realización del siguiente estudio
se utilizaron las normas de criterio ini-
cial de tratamiento y reanimación seña-
ladas en el manual ATLS(2), del Ameri-
can College of Surgeons, con las modifi-
caciones pediátricas de los cursos de
emergentología y trauma AITP del Pro-
grama CAPPA (5-6) y SAME-HNRG(3-8-9).
Como herramienta de “triage inicial” se
empleó el Indice de Trauma Pediátrico
(ITP) (10).
Mediante el uso de la siguiente sistemá-
tica se obvió la creación de un comité de
expertos polivalentes (jurados) conside-
rando que las conductas que se aleja-
ban de las normas preestablecidas, de-
bían considerarse errores en el manejo
inicial (11-12-13).
• PARÁMETROS DE EVALUACIÓN:
1. Respuesta operativa de la red de
trauma y emergencia (efectivizada
por SAME y por empresas de so-
corro privadas), donde se evaluó
el tiempo empleado en el rescate y
traslado.
2. Población enrolada: sexo-edad-
sitio de internación
3. Historia clínica de trauma (SAM-
PLE(1-2-3): Síntomas – Alergias –
Medicamentos – Enfermedades
Previas – Libaciones, última in-
gesta - Eventos que preceden al
accidente)
4. Manejo secuencializado de los
A,B,C,D:
A.-Control mantenimiento de la
vía aérea permeable con pro-
tección de la columna cervical.
B.-Respiración (Ventilación – Oxi-
genación), incluyendo el con-
trol de las heridas torácicas
con amenaza inminente de
muerte.
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C.-Circulación con control de los
sangrados.
D.-Valoración del déficit neuroló-
gico y exposición completa del
paciente con control y preven-
ción de la hipotermia.
5. Categorización.
6. Empaquetamiento/Inmovilización
7. Mortalidad global.
RESULTADOS:
Del total de los pacientes que ingresaron
al HNRG (n: 794) 489 eran varones y
305 mujeres (61,58% y 38,42% respec-
tivamente). El grupo de edad más nu-
meroso fue el de 12 a 14 años, seguido
por el de 9 a 11 años. El paciente más
pequeño admitido, tenía 7 días de vida y
el mayor 17 años. (ver tabla n° 1 y 2)
357 fueron rescatados por SAME, desde
la vía pública 128, y 229 del mismo lu-
gar del evento traumático (domicilio,
escuela, club, etc.).
El tiempo medio transcurrido entre el
despacho del auxilio y la llegada del mó-
vil al escenario, fue de 10,5 minutos
(dispersión entre 7 a 12 minutos), para
completar un tiempo medio de 17 minu-
tos (dispersión entre 8 a 39 minutos)
para la realización de la atención pre-
hospitalaria inicial completa.
87 víctimas fueron transportadas por
500
400
Varones
300 489
200 Mujeres
305
100
0
empresas de emergencias médicas pri-
vadas (32 desde vía pública.) (Ver tabla
n° 3)
El tiempo medio transcurrido entre el
despacho del auxilio y la llegada del mó-
vil al escenario fue de 14 minutos (dis-
persión 8 a 18 minutos), para completar
un tiempo medio de 24 minutos (disper-
sión 9 a 47 minutos) para la realización
de la atención prehospitalaria inicial
completa.(ver tabla n° 3)
172 víctimas fueron trasladadas hasta
el HNRG a través del sistema de emer-
gencia perteneciente a la Provincia de
Buenos Aires y la mayoría de las veces
habían sido remitidas desde los hospita-
les intermedios, razón por lo cual no se
tuvo en cuenta como variable el tiempo
invertido en el transporte y derivación
definitiva.
178 víctimas fueron transportadas por
personas no entrenadas ni capacitadas
para el traslado de heridos (padres –
familiares – vecinos - transeúntes).
226/794 pacientes (28,46%) fueron res-
catados de la vía pública y traídos al
HNRG sin paso previo por ningún hospi-
tal intermedio.
612 niños (77.07%) se internaron en las
diferentes Unidades del Departamento
de Cirugía, y 182 (22,93%) en la Unidad
de Cuidados Intensivos.(ver tabla n° 4)
Tabla n°1: frecuencia por sexo
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300

200

100 198 222

177
102
58 37
0

0 a 2 años 3 a 5 años 6 a 8 años 9 a 11 años 1

Tabla n° 2: frecuencia por edades

Tabla n° 3

N° VICTIMAS - VELOCIDAD DE RESPUESTA - TRANSPORTE PRIMARIO

TIEMPO LLE-
N° PACIEN- GADA TIEMPO AIPH
SISTEMA RESCATE DE
TES
VIA PUBLICA DEL MÓVIL LLEGADA AL
AL ESCENA- HNRG
RIO
X : 10,5 Minu-
tos
357 128 X : 17 Minutos
SAME (7-12 minutos)
(8 – 39 minutos)

X : 14 Minu- X : 24 Minutos
tos
EMPRESAS 87 32 (9 - 47 minutos)
(8 - 18 minu-
PRIVADAS
tos)

HOSPITALES No evaluado No evaluado

172 24
BONAERENSES

No evaluado No evaluado
COMUNIDAD 178 42

TOTALES 794 226

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1000 794
800 612

600

400 182
200

Total Depto. Cirugía UTI

Tabla n°4 : Sitio de Internación

HISTORIA CLÍNICA DE TRAUMA: Filadelfia (14) 186/369 pacientes

(50,40%).
178 niños fueron trasladados al HNRG
por miembros de la comunidad y como 2. Utilización de material inade-
no traían ningún tipo de registro fueron cuado, 121/369 pacientes
excluidos para analizar la variable his- (32,79%) referido principalmente
toria clínica de trauma. al uso de collares cervicales gran-
des que permitían la movilización
616 víctimas fueron trasladadas por cefálica así como también masca-
personal médico, 42 sin datos y 468 con rillas faciales y cánulas orofarín-
registros incompletos. Solamente 106 geas inadecuadas para el tamaño
derivaciones reunieron los parámetros del niño. Los tubos endotraquea-
básicos de la historia clínica de trauma les con manguito insuflable en
(SAMPLE)(1-2) donde se incluía la catego- menores de 8 años y el pequeño
rización de las víctimas. tamaño de los mismos fue recono-
cido como un (E) de manejo relati-
vamente frecuente.
EVALUACIÓN DEL MANEJO SECUEN-
CIALIZADO DE LOS A,B,C,D Y PRE- 3. Omisiones diagnósticas,
SENCIA DE ERRORES SOBRE 616 32/369 pacientes (8,67%) siendo
PACIENTES TRANSPORTADOS POR la obstrucción parcial de la vía aé-
PERSONAL MÉDICO: rea con secreciones y coágulos la
más frecuente.
1. Etapa A: Control y mantenimien-
to de vía aérea permeable con protec- 4. Errores en el manejo de la vía
ción de la columna cervical. aérea 21/369 pacientes (5,69%)
donde la falla más observada fue
En 369 /616 pacientes (59,90%) se pre- la intubación endotraqueal tardía
sentaron (E). con vía aérea no estabilizada o in-
1. Falta de contenedores cefálicos sostenible.
laterales (172) y uso de collar de

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5. Fallas operativas: (errores de
técnica y juicio) presentes en
9/369 pacientes (2,45%) en donde
se corroboró intubación selectiva
del bronquio fuente derecho, in-
tubación esofágica, inapropiada fi-
jación de los tubos ET, colocación
de cánula orofaríngea cuando no
estaba recomendado su uso. En
una oportunidad se realizó una
traqueostomía sin indicación.
Porcentaje de (E) para la etapa A
(59.90%).
2. Etapa B: Respiración (Ventila-
ción-Oxigenación) incluyendo el control
de las heridas torácicas con amenaza
inminente de muerte.
En 82/616 pacientes (13,31%) se obser-
varon (E).
1. Pacientes en apnea o con respi-
ración inefectiva sin adecuado
apoyo ventilatorio a presión posi-
tiva (bolsa válvula máscara),
34/82 pacientes (41,46%)
2. Falta de administración de oxí-
geno supletorio, 21/82 pacientes
(25,60%).
3. Omisiones diagnósticas en
14/82 pacientes (17,09%) donde
el neumotórax (no hipertensivo) y
el hemotórax (no masivo) fueron
las más frecuentemente observa-
das.
4. Fallas operativas: (errores de
juicio y técnica) 13/82 pacientes
(15,85%) donde las causas rela-
cionadas con la colocación de los
drenajes de tórax en tiempo y
forma
(Indicación de la colocación de la
sonda aspirativa, sitio de la pun-
ción drenaje, material utilizado,
etc.) fueron las más frecuentes.
Porcentaje de (E) para etapa B:
13,31%.
3. Etapa C: Circulación con control
de los sangrados externos.
En 146/616 pacientes (23,70%) se ob-
servaron (E).
1. Falla en el control efectivo de
las hemorragias externas 41/146
pacientes (28,08%)
2. Omisiones diagnósticas, donde
no se reconoció el estado de emer-
gencia hemodinámico, 38/146
pacientes (26.02%)
3. Mal manejo (insuficiente resu-
citación de volumen o retardo en
su inicio expansivo enérgico) y se-
lección de los líquidos utilizados
como expansores intravasculares,
23/146 pacientes (15,75%)
4. Mala interpretación del monito-
reo clínico hemodinámico (falla en
detectar un problema que poste-
riormente se comprobó como cau-
sa agravante del estado clínico del
paciente) 26/146 pacientes
(17,80%)
5. Fallas operativas, donde se in-
cluyeron errores de técnica y de
juicio principalmente relacionados
con los intentos de manejo abs-
tencionista (retardo en la inter-
vención: colocación de drenajes
pleural con hemotórax y pericár-
dico con taponamiento cardíaco) y
complicaciones técnicas de proce-
dimientos (enfisema subcutáneo,
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sangrado, etc.) en 18/146 pacien- paciente con control y prevención de la

tes (12,55%). hipotermia.
Un paciente presentó un neumo- En 139/616 observaciones se constata-
tórax iatrogénico al fraccionarse la ron (E).
pleura mientras se intentaba ac-
1. Falta de categorización neuro-
ceder a una vía venosa central
lógica: 102/139 pacientes,
(vena yugular interna) y en otro
(73,38%)
caso se colocó un tubo de avena-
miento pleural que provocó un 2. Inadecuado control de la hipo-
desgarro hepático. termia por falta de mantas aislan-
tes y/o transporte con ropas
Porcentaje de (E) para etapa C,
húmedas o mojadas: 37/139 pa-
23,70%.
cientes (26,62%)
Porcentaje de (E) para etapa D,
4. Etapa D: Valoración del déficit (22,56%)
neurológico y exposición completa del

Etapa A (Porcentaje de error

400 59,90%)

300
Etapa B (Porcentaje de error
369 13.31%)
200

100 Etapa C (Porcentaje de error

146 139 23.70%)
82
0
n° errores

Etapa D (Porcentaje de error

22.56%)

Tabla n° 5: Errores observados en cada fase del manejo secuencializado A-B-C-D (n: 616 pacientes)

CATEGORIZACIÓN: pletos, 93 (87,73%) fueron transporta-

Solamente 106 historias clínicas de
trauma incluían la categorización inicial
prehospitalaria del paciente con ITP (10-
14-15-16) .
De los 106 niños que fueron derivados
al HNRG con registros de trauma com-
dos por SAME, 9 (8,50%) por el sistema
médico de la Provincia de Buenos Aires
y 4 (3.77%) por empresas médicas de
emergencias y transporte privadas. A
continuación se muestran las puntua-
ciones de ITP con que se calificaron los
pacientes recibidos.

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45
34
29
30
19
15 10
9
3 2
0
< de 0 Oa1 2a3 4a5 6a7 8a9 10 a 12

Tabla n°6 : ITP observado en 106 derivaciones

En 93 casos (casi un 88%) estos regis- Verdaderos positivos / verdaderos posi-

tros fueron confeccionados por personal
médico perteneciente al SAME siendo
casi desconocido por el resto de los sis-
temas de derivación. Considerando el
punto crítico de triage (10) de 8 (punto de
corte donde no debe haber mortalidad
por encima de él) calculamos los si-
guientes resultados:
1.-Exactitud del ITP definida como la
proporción de los pacientes correcta-
mente clasificados en relación al núme-
ro total de víctimas (16): 91,50% - 97 /
106 -
2.-Sensibilidad: Definida como la posibi-
lidad de identificar correctamente a un
niño con lesiones que amenazan su vida
y calculada a través de la siguiente fór-
mula:
tivos + falsos negativos (16) = 0.91
3.-Especificidad: Definida como la pro-
babilidad de que un score ITP identifi-
que correctamente una lesión que no es
amenazante para la vida y calculada a
través de la siguiente fórmula:
Verdaderos negativos / verdaderos ne-
gativos + falsos positivos (16) = 0.90
De los 688 niños que fueron derivados
sin categorizar, 178 ingresaron traídos
por personas sin entrenamiento ni ca-
pacitación (miembros de la comunidad)
y 510 por personal médico.
Sus puntuaciones ITP fueron realizadas
por médicos del Departamento de Ur-
gencia del HNRG con estos resultados:

300 267
250 Tabla n° 7:
200 177 Categoriza-
150 103 ción ITP
82 inicial de
100
21 31 los pacien-
50 7
tes ingre-
0
sados al
> de 0 0a1 2a3 4a5 6a7 8a9 10 a 12 Departa-
mento de
Urgencia del HNRG

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EMPAQUETAMIENTO- INMOVILIZACIÓN 3. Errores por omisión (falta de

En 108/616 pacientes (17,53%) se ob- colocación de tabla espinal de
servaron (E). transporte) 15/108 pacientes
(13,88%)
(La inmovilización cefálica con collares
se evaluó en la fase A por lo cual se ex- 4. Errores sin clasificar: 11/108
cluye al evaluar empaquetamiento cer- pacientes (10,20%)
vical.) Porcentaje de (E) (17,53%)
1. Inadecuada fijación a la tabla
espinal de transporte y ferulado
de fracturas: 58/108 pacientes 60
(53,70%)
40
58
2. Tablas espinales cortas para el 20 34
tamaño del paciente: 24/108 pa- 15 11
0
cientes (22,22%)
Inadecuada fijación a la tabla espinal y ferulado de fracturas

Tablas espinales cortas

Errores por omisiones

Errores sin clasificar

Tabla n°8 : (n: 108) pacientes con errores de empaquetamiento - inmovilización

MORTALIDAD: (46 pacientes: 5,79%) traumatismos craneoencefálicos seve-

Si bien no fue posible en este informe
preliminar relacionar los errores con las
muertes, observamos que los 46 pacien-
tes que fallecieron tenían puntuaciones
de ITP inicial menor o igual a 4 (muertes
no evitables o muertes potencialmente
esperables).
Dentro de las 46 defunciones se inclu-
yeron también las que se produjeron en
el periodo comprendido entre el trans-
porte primario y la recepción del pacien-
te en el servicio de urgencia.
El total de pacientes con puntuación ITP
por debajo del punto crítico de corte, fue
ros, el cual por sí sólo es un muy impor-
tante factor predictivo de mortalidad (17).
La escasa realización de autopsias no
ha permitido investigar con rigor cientí-
fico la causa definitiva de muerte y por
lo tanto es dificultoso relacionar errores
/ muertes (17).
DISCUSION:
El cuidado de la víctima traumatizada
comienza con la llegada del equipo sani-
tario al lugar del accidente y finaliza con
la recuperación completa del paciente. (1-
3-10-11-12-16-17)

de 321 niños y un importante número La posibilidad de sobrevida está vincu-

de los fallecidos (38/46 82.60%) presen- lada fundamentalmente con el tiempo
taban lesiones combinadas que incluían que transcurre desde el inicio del pro-

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 REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA Y CIRUGIA DEL TRAUMA
blema a la entrega del paciente al hospi-
tal más adecuado para su atención (11-12-
13-20).
Es de fundamental importancia que to-
dos entendamos, que el TIEMPO PER-
DIDO entre el despacho de la unidad
móvil y su llegada al escenario, consu-
ma la menor cantidad de minutos de la
hora de oro (1-2-3-18-21).
Este principio, denominado “la hora do-
rada” fue establecido por Robert A. Cow-
ley y para lograr su objetivo hay que te-
ner presente las palabras establecidas
por Donald Trunkey: “..llevar al paciente
adecuado, en el momento adecuado, al
lugar adecuado (12)...”
En la etapa prehospitalaria lo más im-
portante es reconocer las situaciones
que comprometen la vida, realizando el
transporte primario en un tiempo ideal
en escena, menor a 10 minutos (cargar
y llevar (1)).
En tal sentido, los resultados obtenidos
indican que las empresas médicas pri-
vadas de transporte, responden y des-
pachan los móviles en tiempos algo más
prolongados a los empleados por el SA-
ME. Los tiempos finales de atención ini-
cial prehospitalaria cronometrados des-
de la llegada del móvil al escenario has-
ta el arribo a la Unidad de Emergencia
del HNRG, son también favorables al
sistema público (SAME) aún cuando
realizó los transportes primarios más
complejos y con víctimas más graves.
Las prioridades en la atención del trau-
matizado pediátrico son iguales a las del
adulto (12-13-14--20) y el objetivo más im-
portante en los cuidados del niño trau-
matizado consiste en optimizar el tra-
tamiento médico en todas las etapas de
la atención inicial (1-2-3-5-15-18-19-20-22). Ac-
tuando rápidamente se podrán reducir
las muertes pediátricas prevenibles, se-
cundarias a traumatismos tratados tar-
díamente (1-9-10-11-23-24).
Las principales causas de estas muertes
prevenibles son secundarias a (11-13-25) :
1. Fallas en la obtención de una vía
aérea permeable
2. Diagnóstico tardío de lesiones (es-
pecialmente del sistema nervioso
central)
3. Reanimación inadecuada en pa-
cientes portadores de lesiones tó-
raco-abdominales sangrantes.
4. Pérdida de tiempo en acciones
irrelevantes y desorganizadas en
campo.
Reconocer la importancia de una aten-
ción especializada en trauma infantil, es
el primer eslabón de la cadena de su-
pervivencia (7-13-22).
En un número significativo de pacien-
tes, el tratamiento exitoso del shock re-
quiere de un CIRUJANO INFANTIL en-
trenado en reconocer las lesiones pre-
sentes en cada una de las etapas que
contempla la atención inicial en pedia-
tría, y en este sentido, una derivación
inapropiada deberá considerarse error
por omisión (3-6-12-25-26)
La morbimortalidad que generan los
errores de manejo en esta etapa de
atención, solo será prevenida, reducida
o minimizada con la utilización de algo-
ritmos y conductas que identifiquen cla-
ra y rápidamente los problemas que
comprometen la vida (1-2-3-4-5-6).
HISTORIA CLÍNICA DE TRAUMA/REGISTRO
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La elevada frecuencia de problemas mé- ca de los peligros inherentes a la movili-

dico legales que generan los eventos zación inapropiada de las víctimas.
traumáticos, hace indispensable que
En 616 situaciones el transporte prima-
estos registros sean lo más completos
rio fue efectivizado por personal médico
posible y que su confección involucre a
y a pesar de ello, solamente 106 deriva-
todo el personal de salud interviniente
ciones reunieron los datos considerados
donde la cronología de los datos obteni-
básicos de la historia clínica (SAMPLE)
dos adquiere fundamental importancia
(8).
de trauma. (1-2).

De un total de 794 pacientes, 178 fue-

ron trasladados al hospital por miem- MANEJO SECUENCIALIZADO DE LOS A, B, C,
bros de la comunidad, cifra que consi- D:
deramos muy elevada para víctimas con 1- ETAPA A:
lesiones secundarias a traumatismos en
algunos casos severos. En tal sentido, Los objetivos de esta etapa están dirigi-
este dato puede ser indicador de una dos a detectar y eliminar cualquier for-
falta de conocimiento comunitario acer- ma de obstrucción de las vías respirato-
rias (1-2-3-5-21-25-26-27).

1. Ejecutar maniobras de desplazamiento ascendente del maxilar inferior, de

modo que la base de la lengua se desplace y desobstruya la vía aérea del
niño inconsciente.
2. Aspirar sangre, secreciones, vómitos, etc.
3. Aplicar cánulas naso u orofaríngeas cuando estén indicadas (paciente in-
consciente con respiración espontánea)
4. Ante el fracaso de lograr un adecuado mantenimiento de la vía aérea se
deberán indicar maniobras avanzadas.
5. Evitar movimientos excesivos de la columna cervical puesto que los mismos
pueden convertir una fractura sin lesión medular inicial en una luxofractura
con lesión neurológica.

En 369 pacientes se detectaron errores adecuados para su uso en pediatría,

en diferentes categorías, donde la falta
de una adecuada protección de la co-
lumna cervical fue el (E) más observado
en 186 pacientes. Afortunadamente no
hemos percibido que alguno de ellos
haya sido factor multiplicador de mor-
bimortalidad. En 121 oportunidades se
registraron defectos terapéuticos secun-
darios a la utilización de materiales in-
información que sugiere completar y
mantener el equipamiento de las ambu-
lancias. En relación con esta observa-
ción, hemos comprobado una franca
mejoría durante el último período, rela-
cionada con el mejoramiento del equi-
pamiento de los móviles encargados de
los auxilios pediátricos.

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 REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA Y CIRUGIA DEL TRAUMA
En esta etapa de tanta trascendencia
clínica, no se detectaron groseros erro-
res de manejo, entendiendo como tales
a las decisiones clínicas contrarias a la
información disponible al momento de
la decisión, comprobándose luego que la
misma estaba equivocada (12-13) .
2. ETAPA B:
Una vez que la vía aérea ha sido asegu-
rada se debe suplementar con oxígeno a
altas concentraciones. (1-2-3-4-5)
Si el paciente respira espontáneamente
se puede colocar una máscara o cánula
nasal de acuerdo a la tolerancia del ni-
ño, pero si está en apnea o respira de
manera inefectiva se debe aportar oxí-
geno con presión positiva a través de
una bolsa válvula máscara con reservo-
rio (bolsa resucitadora) (1-2-3-4-5)
Los lactantes ventilan principalmente a
través de los movimientos diafragmáti-
cos, por eso aquellas condiciones que
limiten su excursión como lesión directa
del mismo, distensión abdominal, dis-
tensión gástrica por aerofagia o íleo gás-
trico pueden dificultar peligrosamente la
respiración (2-3). Esta situación se puede
solucionar con la colocación de una
sonda oro o nasogástrica. Se debe ob-
servar la mecánica ventilatoria y su fre-
cuencia, palpar el choque de la punta,
evaluar las vibraciones vocales y trá-
quea (muy difícil en niños pequeños),
percutir y auscultar ambos campos
pulmonares.
Es en este momento donde se deben
diagnosticar y comenzar el tratamiento
de lesiones con riesgo de muerte como
neumotórax hipertensivo, neumotórax
abierto, hemotórax masivo, taponamien-
to pericárdico y tórax móvil (25-28-29-).
La observación de los errores operativos
indica que se deberá insistir en la ins-
trucción del personal interviniente en la
evacuación del tórax e incluir más ciru-
janos dentro del equipo de rescate pre-
hospitalario.
3. ETAPA C:
Durante el transcurso de esta etapa el
error que con más prevalencia se obser-
vó, fue la incompetencia para el control
efectivo de los sangrados externos. Los
mismos podrán ser realizados utilizando
vendajes compresivos, especialmente si
existen extensas lesiones en partes
blandas (1-2-3-5-30). Los hematomas frac-
turarios deben ser cohibidos mediante
el uso de férulas inflables (1-2), que ade-
más aportan ventajas como el alinea-
miento de los ejes de los miembros, evi-
tan exposiciones óseas y disminuyen el
dolor por la inmovilización que proveen.
En cuanto a la expansión de volumen y
al mantenimiento de una adecuada
concentración de hemoglobina circulan-
te, se deberá recordar que ninguna me-
dida de sostén tiene posibilidades de
éxito si la hemorragia persiste y no se
detiene (1-2-15-16-19-24).
El objetivo principal será restablecer
una adecuada perfusión tisular. No sólo
se debe expandir el espacio intravascu-
lar sino también el intersticial, además
de mantener los valores apropiados de
hemoglobina. La resucitación hidroelec-
trolítica enérgica realizada durante las
etapas iniciales permite una recupera-
ción completa con mínima morbilidad.
Los valores utilizados para la resucita-
ción expansiva corresponden al 25% de
la volemia efectiva (20 ml/kg) (5-6) y en
61 casos se observaron deficiencias en
reconocer la emergencia hemodinámica
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y cuando se hizo, no fue cuantitativa-
mente suficiente el volumen adminis-
Para reponer un 25% de pérdida en volemia, se requieren 60 ml/kg de una
solución cristaloide, puesto que la misma responde a la regla del 3 a 1.
Recordar que el aporte de cristaloides
tendrá solamente un tercio de efectivi-
dad en rellenar el espacio intravascular
(dos tercios para el espacio intersticial),
comparado con la sangre o con una sus-
tancia análoga (regla 3 a 1) (4-10-11).
Las soluciones con dextrosa no deberán
ser administradas, a menos que se
compruebe una hipoglucemia. La hiper-
glucemia secundaria a su utilización
provoca diuresis osmótica y potenciaría
el desarrollo de la acidosis láctica. (1-3-414-
)
Si bien es difícil estimar la cantidad de
volumen intravascular perdido y las
cantidades de líquidos que requiere un
paciente para su resucitación hemodi-
námica en la etapa de atención inicial,
podemos calcular la gravedad de las
pérdidas de líquidos y sangre basados
en la presentación clínica del paciente a
su ingreso (monitoreo clínico de la
hemodinamia).
Se recomendará tener en cuenta la tasa
de sangrado estimado para cada lesión
exsanguinante, especialmente cuando
se trate de fracturas de fémur y pelvis,
cavidad pleural y abdominal (1-2-4-14-20-22-
28-29-30-31) .
El retroperitoneo puede albergar una
muy importante cantidad de sangre y es
responsable frecuentemente de hemo-
rragia oculta (4-19-24).
En los casos dudosos en donde se eva-
lúa la necesidad de cirugía versus con-
trado.
ducta conservadora, es útil verificar du-
rante la atención inicial, el ritmo y el
volumen de las pérdidas según el si-
guiente axioma: Cuando la hemorragia
provenga de un sector donde el riesgo
de una hemorragia masiva estuviese
presente y pueda comprometer rápida-
mente la vida, por ejemplo corazón, aor-
ta, etc, no se deberán correr riesgos que
no merezcan ser asumidos por ningún
integrante del equipo de trauma, y se
dará por finalizado el periodo de obser-
vación (3-11-24-29-30-31-32-33).
Las punciones centrales yugulares y
subclavias deben contraindicarse pues-
to que interfieren con las maniobras so-
bre la vía aérea y aumentan el riesgo de
neumotórax.
No deberán intentarse punciones femo-
rales en ausencia de pulso femoral o
ante la presencia o sospecha de trauma-
tismo abdominal y-o pelviano (1-2-4)
4. ETAPA D:
A pesar que las lesiones traumáticas
comprometen frecuentemente el sistema
nervioso en la niñez (32-33), del total de
los pacientes admitidos y que fueron
trasladados por médicos, en 139/616
niños (22.56%) se observaron (E) rela-
cionados con esta fase.
Discriminando los mismos vemos que
no habían sido categorizados neurológi-
camente 102/139 pacientes (73,38%) y
se observó una absoluta despreocupa-
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ción terapéutica por controlar y prevenir
la hipotermia (error por omisión) en
37/139 niños (26,62%).
Se deberá seguir insistiendo en difundir
que la capacidad de los niños para tole-
rar el enfriamiento es muy pobre.
La hipotermia altera la hemostasia,
puede causar hipertensión pulmonar,
reduce la frecuencia cardiaca, la tensión
arterial y el flujo cardiaco, aumentando
la resistencia vascular sistémica, y alte-
rando la liberación de oxígeno desde la
hemoglobina a los tejidos (desvía la cur-
va de disociación de la hemoglobina a la
izquierda) (3-14-23).
En tal sentido, se recalca que aunque se
haga un correcto aporte de volumen, se
reducen las probabilidades de supervi-
vencia si no se corrige tal situación.
Por tal motivo, se deberá proteger al pa-
ciente de la injuria térmica, calefaccio-
nando el ambiente, cobijándolo con
mantas e infundiendo soluciones endo-
venosas a temperatura ambiente (20° C
a 25° C) o mejor aún calentadas con mi-
croondas hasta 39° C (1-2-3-14-15).
Los controles clínicos durante la etapa
de atención inicial deberá incluir el re-
gistro de la temperatura corporal con
termómetro industrial para detectar hi-
potermia por debajo de los 35° C.
CATEGORIZACIÓN:
Utilizar una metodología que garantice
una correcta valoración de las lesiones
en el mismo lugar del hecho, es de vital
importancia para permitir realizar una
adecuada derivación (10-16-17-34-35-36-37).
La categorización se basa en calificar
con un puntaje de trauma las lesiones
presentes, y es una de las herramienta
más jerarquizadas dentro del funciona-
miento lógico de las redes de trauma y
emergencia (7-16) .
De un total de 794 pacientes, 178 fue-
ron trasladados al HNRG por miembros
de la comunidad. Los mismos fueron
excluidos del siguiente estudio para
analizar la variable ”categorización” ya
que no poseían datos valorables para
calificar la puntuación ITP.
Preocupa observar que sólo 106 deriva-
ciones se realizaron con historias clíni-
cas de trauma que incluían la categori-
zación de los pacientes con ITP y regis-
tro SAMPLE.
La exactitud del ITP realizado en campo
fue de 91,50% (97 sobre 106), con una
sensibilidad de 0.91 y especificidad
0.90. Si comparamos estas cifras con
otras series, sus resultados son muy
alentadores (10-37-38-39), teniendo en
cuenta las condiciones en que fueron
calificadas las víctimas para definir el
lugar de derivación, gravedad, sobrevida
y pronóstico.
En 93 casos (casi un 88%) estos regis-
tros fueron confeccionados por personal
médico perteneciente al SAME, siendo
desconocidos o no utilizados por el resto
de los sistemas de derivación.
No incluimos el ISS puesto que adjudica
idéntico valor a cada región lesionada y
de esta manera el TEC tiene el mismo
peso que una lesión severa de piel. Asi-
mismo son numerosas las publicaciones
que analizaron la subestimación del ISS
cuando hay lesiones múltiples en una
misma región corporal (17).
A la luz de los siguientes resultados, se
insiste en realzar la importancia del ITP
como herramienta básica para la cate-
gorización inicial. Su importancia radica
en que no sólo predice severidad lesio-
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nal, sino que también identifica a los
niños con inmediato peligro de muerte,
de no mediar una apropiada y oportuna
intervención.
EMPAQUETAMIENTO- INMOVILIZACIÓN:
En 108/616 niños (17,53%) se observa-
ron (E) referidos al inapropiado empa-
quetamiento e inmovilización. La inade-
cuada fijación a la tabla espinal y el fe-
rulado de las fracturas fueron los más
comunes (58 pacientes 53,70%) junto
con el uso de tablas espinales cortas
para el tamaño del paciente, 24 pacien-
tes (22,22%).
La utilización de una tabla espinal corta
no cumple con la función deseada pues-
to que las extremidades sobrepasan la
longitud mayor de la misma y desestabi-
lizan el neuroeje.
Los (E) por omisión (no utilización de la
tabla espinal para el transporte seguro)
fueron vistos en 15 pacientes (13,88%)
constituyendo un grave y peligroso (E)
médico por omisión que puede provocar
o agravar una lesión ya existente.
Se deberá remarcar que todo niño trau-
matizado tiene una lesión de columna
cervical hasta que se demuestre lo con-
trario, por lo que deberá utilizar el collar
de Filadelfia hasta que el especialista en
patología espinal ordene retirarlo.
MORTALIDAD:
La mortalidad fue de 46 pacientes
(5,79%) todos con un ITP inicial igual o
menor de 4 puntos.
El total de pacientes con puntuación
por debajo del punto crítico de corte 8 (5-
10-16-37), fue de 321 niños, poniendo de
manifiesto una elevada cantidad de le-
siones de considerable gravedad.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES FI-
NALES:
El tratamiento de la víctima traumatiza-
da comienza con la llegada del equipo
sanitario al lugar del evento traumático
y en tal sentido es de fundamental im-
portancia que todos reconozcamos que
el TIEMPO PERDIDO consume inexora-
blemente la “hora de oro” (1-11-13-19) .
En la etapa prehospitalaria lo más im-
portante es detectar rápidamente las
situaciones que comprometen la vida,
realizando el transporte primario en un
tiempo ideal en escena, menor a 10 mi-
nutos (1).
Las empresas privadas de transporte
médico, responden en tiempos acepta-
bles a los internacionalmente estableci-
dos (15-28-30-39), teniendo en cuenta que el
número de bases que disponen no son
numerosas.
El SAME realizó los transportes prima-
rios más complejos, con mayor celeridad
y con víctimas más graves, aunque de
acuerdo a lo observado, si bien se ha
mejorado, se deberá seguir manteniendo
adecuada la dotación de materiales pe-
diátricos en los móviles utilizados.
Respecto de la elevada frecuencia de
problemas médico legales que generan
los eventos traumáticos, se hace indis-
pensable que los registros de trauma
sean completos, donde la cronología de
los hechos adquiere vital importancia.
De un total de 794 pacientes, 178 fue-
ron trasladados por miembros de la co-
munidad, cifra que consideramos muy
elevada. Este dato puede ser indicador
de una falta de conocimiento comunita-
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 REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA Y CIRUGIA DEL TRAUMA
rio acerca de los peligros inherentes a la
movilización inapropiada de las vícti-
mas.
El análisis del manejo de los A, B, C, D
reveló que la fase prehospitalaria más
deficitaria, está en íntima relación con el
mantenimiento de la vía aérea y espe-
cialmente con el control de la columna
cervical, registrándose errores en 369
pacientes, sobre en total de 616
(59,90%).
Solamente 106 derivaciones reunieron
categorización con ITP y los datos con-
siderados básicos de la historia clínica
(SAMPLE) revelando una falla que debe
ser solucionada en muy corto plazo. La
categorización cuando estuvo presente,
fue realizada principalmente por perso-
nal perteneciente al SAME. Surge de
esta observación que todavía no se re-
conoce la importancia capital que repre-
senta seleccionar las víctimas mediante
algún criterio racional. Utilizar como
herramienta de triage inicial el ITP per-
mitirá derivar al paciente adecuado, en
el tiempo adecuado al sitio adecuado (12-
40).
El empaquetamiento realizado en el sitio
del evento traumático, reveló errores en
108 pacientes (17,53%) cifra que reque-
rirá seguir trabajando más y mejor.
El total de pacientes con puntuación
por debajo del punto crítico de corte (3-
10-16-37), fue de 321 niños, cifra que
muestra una elevada cantidad de seve-
ras lesiones.
La mortalidad global fue de 46 pacientes
(5,79%), no considerando fundamental
en este informe preliminar, relacionar
los (E) prehospitalarios con los resulta-
dos obtenidos.
La bajísima cantidad de autopsias reali-
zadas en la mayoría de los hospitales
pediátricos, y el secreto de sumario en
los casos intervenidos judicialmente,
constituyeron un grave inconveniente
para definir las causas reales de muer-
tes y un verdadero escollo para la com-
pleta realización de este tipo de análisis.
El propósito que intenta alcanzar este
estudio, es mejorar la calidad de la asis-
tencia médica detectando, mostrando y
analizando nuestros (E) como integran-
tes del sistema, siendo base de susten-
tación para obtener a corto plazo, mejo-
res resultados.
Difundir la protocolización de los algo-
ritmos de atención y tratamiento inicial
para las frecuentes víctimas pediátricas,
debe considerarse tarea prioritaria.
La formación del recurso humano debe
comenzar en el pregrado y ser prosegui-
da durante la residencia médica y los
cursos paralelos, entendiendo que nin-
guna reforma del sistema de salud ten-
drá éxito si no se incluye un fuerte pro-
ceso de capacitación y recapacitación de
los profesionales. Seguir hablando de
inversión, sin trabajar sobre la capaci-
tación de los recursos humanos, es in-
útil.
Saludable iniciativa ha propuesto desde
1998 el Gobierno de la Ciudad de Bue-
nos Aires a través de su Secretaría de
Salud, donde todos los integrantes de la
red de trauma y emergencia deben obli-
gatoriamente tomar cursos de capacita-
ción con validación anual de destrezas,
en talleres de entrenamiento continuo a
cargo de instructores médicos del SA-
ME.
La comunidad requiere también, tanta
dedicación educativa como los médicos,
ya que según las cifras obtenidas en es-
te trabajo, hay una muy importante
cantidad de niños que son transporta-
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 REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA Y CIRUGIA DEL TRAUMA

dos por miembros de la comunidad, sin
ningún tipo de instrucción específica en
primeros auxilios.
Respecto de todos los hospitales que
reciben traumatizados, sería oportuno
que sientan el compromiso de conside-
rarse parte integrante de la cadena sal-
vadora de vida, y que mediante la crea-
ción de los grupos de trabajo de trauma
se mejoren los resultados.
Alentamos a los jefes de los Departa-
mentos de Urgencia para impulsar con
bondadosa firmeza, medidas objetivas
que vayan más allá de la simple dialéc-
tica para implementar acciones dirigidas
a la dolorosa problemática infantil que
enfrentamos.
Trabajemos para estar entrenados,
permanecer calmos y con una actitud
pensante.
El conocimiento adquirido y la preocu-
pación por el enfermo son las herra-
mientas más importantes con las que
contamos (1).
Manos a la obra, tenemos mucho por
hacer HOY MISMO, mañana... puede
que sea tarde.

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AGRADECIMIENTOS:
Al Dr. Marcelo Muro, Director General del SAME, al Dr. Guillermo Fillet Cerviño, Director Mé-
dico del SAME, al Dr. Francisco Olazarri, Jefe de Terapia Intensiva del Hospital de Niños Ri-
cardo Gutiérrez y a las Dras. Mercedes Brunet y Silvana Cascardo del Departamento de Capa-
citación Médica del SAME.
A todos ellos, vaya nuestro agradecimiento por el apoyo y asesoramiento recibido durante la
realización del presente trabajo.

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